Возможности визуализации паращитовидных желез

Возможности визуализации паращитовидных желез. Паращитовидные железы – описание. Ультразвуковое исследование УЗИ. Сцинтиграфия.

Н.В. Карлович
Республиканский центр медицинской реабилитации и бальнеолечения

Паращитовидные железы (ПЩЖ) были впервые описаны Sandstrom в 1880 г. и по имени открывше­го их ученого были названы тельцами Сандстрёма. Их роль в организме была установлена только в 1923 г., а первая операция по удалению увеличен­ной ПЩЖ у пациента с фиброзным остеитом была произведена в Вене в 1925 г. Для визуализации ПЩЖ и успешного оперативного лечения необхо­димо знание анатомии и эмбриологии.

ПЩЖ (обычно их четыре две верхние и две ниж­ние) развиваются из жаберных карманов. В период внутриутробного развития происходит опускание нижних ПЩЖ из 3-го жаберного кармана, а верхних — из 4-го. Нарушения этого процесса обусловлива­ют вариабельность локализации ПЩЖ. Верхние ПЩЖ обычно выявляются на задней поверхности щитовидной железы (ЩЖ), в средней части верх­них полюсов ЩЖ, приблизительно в 1 см над пере­сечением возвратного нерва и нижней щитовидной артерии. Увеличенные ПЩЖ могут опускаться кза­ди в трахеоэзофагеальный канал. Локализация нижних ПЩЖ более вариабельна, однако наиболее часто они расположены у нижних полюсов ЩЖ. При увеличении нижние ПЩЖ могут обнаруживаться в ткани щитовидной железы или тимуса [13, 20]. В норме ПЩЖ представляют собой овальные одно­родные темные тельца, средние размеры которых, по данным аутопсии, составляют 5х3х1 мм, вес 30-50 мг. При гиперпаратиреозе размеры ПЩЖ увеличиваются до 30 мм и более, а вес от 100 до 7150 мг [6, 13, 22]. Нарушение эмбриогенеза ПЩЖ может привести к формированию добавочных или эктопированных ПЩЖ. По данным аутопсии, доба­вочные ПЩЖ встречаются в общей популяции в 3­5% случаев (от 2,5 до 13%, по данным разных ав­торов), примерно у 3% число ПЩЖ менее четырех [6, 12, 13, 22].

Увеличение ПЩЖ происходит в случае развития первичного (ПГПТ) или вторичного (ВГПТ) гиперпаратиреоза. Характер увеличения и гистологическая картина увеличенных ПЩЖ при ПГПТ и ВГПТ раз­личны. При ПГПТ наиболее часто выявляется мо­ноклональная аденома одной ПЩЖ. При ВГПТ, ос­новными причинами формирования которого явля­ются нарушение фосфорно-кальциевого обмена и дефицит кальцитриола при уремии, чаще происхо­дит гиперплазия всех пЩж, причем морфологиче­ские изменения с течением времени прогрессиру­ют. Ранние изменения включают уменьшение чис­ла стромальных жировых клеток и их частичное замещение расширенными тяжами и очагами шиффовых клеток. Далее эти изменения прогрес­сируют в диффузную поликлональную гиперпла­зию. Поздние стадии характеризуются трансфор­мацией диффузной гиперплазии в узелковую мо­ноклональную пролиферацию. Узелковая гипер­плазия сопровождается очень высокими уровнями ПТГ и выраженными костными симптомами, плохо поддается медикаментозной терапии и требует оперативного лечения [16, 24]. При ВГПТ чаще происходит увеличение всех ПЩЖ, но этот процесс не всегда симметричен. У 30% пациентов возможно неадекватное увеличение ПЩЖ, т.е. уровень ПТГ очень высок, тогда как размеры гиперплазированных ПЩЖ относительно невелики. Неадекватное увеличение может быть объяснено присутствием узелковой гиперплазии или аденоматозных изме­нений, т.е. формированием третичного гиперпаратиреоза [22]. Ряд исследований, выполненных с целью выяснения частоты встречаемости разных мест эктопии ПЩЖ, позволил установить, что при ВГПТ у диализных пациентов частота эктопирован­ных ПЩЖ составляет от 15-20 до 45,7%. Чаще все­го происходит эктопия нижних ПЩЖ, что объясни­мо с точки зрения эмбриогенеза ПЩЖ. Показано, что наиболее частыми локализациями эктопии ПЩЖ являются (в порядке уменьшения): тиреоидная паренхима (33,3%), щитовидно-тимусная труб­ка (18,5%), тимус (14,8%), футляр сонной артерии (7,4%), верхнее средостение (7,4%), по ходу пище­вода (7,4%), латерально к ЩЖ (3,7%), позадиглоточное пространство (3,7%), по ходу возвратного нерва (3,7%) [6]. Во время хирургического вмеша­тельства выявлено, что 3-10% всех опухолей ПЩЖ эктопировано в ткань щитовидной железы [18], а 10-15% в область тимуса [17].

Визуализация ПЩЖ не является обязательной процедурой в процессе диагностики гиперпаратиреоза, как первичного, так и вторичного. До последнего времени даже в случае планируемой опе­рации предварительная визуализация ПЩЖ не имела принципиального характера, поскольку из­вестно, что опытный хирург в процессе оперативно­го вмешательства в большинстве случаев (92-98%) может найти все измененные ПЩЖ. В оставшихся 2-8% случаев невозможность выявления ПЩЖ во время операции объясняется их количеством (бо­лее четырех) или эктопией [6, 12, 13, 20]. Споры о целесообразности визуализации ПЩЖ ведутся и в настоящее время. Появляется все больше и боль­ше аргументов в пользу выполнения данной проце­дуры. Во-первых, точная дооперационная визуали­зация увеличенных ПЩЖ позволяет сократить время оперативного вмешательства и размеры операционного поля в связи с отсутствием необхо­димости широкой ревизии областей возможной ло­кализации ПЩЖ. Во-вторых, относительно часто (до 15%) встречаются добавочные и (или) эктопи­рованные ПЩЖ, пропуск которых во время опера­тивного вмешательства может привести к персистенции или рецидиву ВГПТ после операции. Пока­зано, что 1/3 прооперированных по поводу ВГПТ пациентов имеет рецидив в течение 5-летнего пе­риода наблюдения, часть этих случаев может быть предотвращена при точной дооперационной визуа­лизации ПЩЖ [12]. Кроме того, визуализация пЩж производится при одновременном исследовании щитовидной железы, что имеет значение, посколь­ку сопутствующая патология ЩЖ вносит свои кор­рективы в протокол хирургического лечения. До­операционная визуализация ПЩЖ может быть по­лезной при выборе наименьшей ПЩЖ в случае вы­полнения субтотальной паратиреоидэктомии. Так, D. Fuster et а1. показано, что при субтотальной паратиреоидэктомии, если дооперационная локали­зация ПЩЖ не была выявлена, рецидив ВГПТ воз­никает в 19% случаев и составляет 2 и 10%, если при выполнении операционного вмешательства учитываются данные сцинтиграфии и ультрасонографии ПЩЖ соответственно [5]. Эти аргументы особенно значимы в связи с появлением методик малоинвазивной, в том числе эндоскопической, хи­рургии органов шеи.

Важность визуализации ПЩЖ не ограничивается только предоперационной подготовкой. Так, у па­циентов с ВГПТ определение размеров и структуры ПЩЖ в динамике позволяет оценить степень про­грессии ВГПТ, прогнозировать его дальнейшее те­чение и определять тактику ведения пациентов [18, 21, 22]. Визуализация ПЩЖ помогает также пред­сказать успешность применения терапевтических вмешательств и оценивать эффективность меди­каментозной коррекции ВГПТ. Так, М. Fukagawa et а1. показано, что у лиц с ВГПТ и отсутствием увели­ченных ПЩЖ, по данным ультрасонографии, ре­зультаты применения кальцитриола наилучшие, в то время как у пациентов с выявленными ПЩЖ, размеры которых не уменьшились в ходе терапии кальцитриолом, быстро развилась резистентность к медикаментозной терапии, и понадобилось опера­тивное вмешательство [4]. Визуализация ПЩЖ мо­жет быть полезной и при необходимости устано­вить, явился ли ПГПТ причиной почечной недоста­точности, или почечная недостаточность вызвала развитие ВГПТ. В первом случае будет выявляться единичный очаг гиперфункциональной паратиреоидной ткани, во втором случае несколько очагов [12].

На сегодняшний день с целью визуализации ПЩЖ могут быть использованы различные методы, включая ультрасонографию (УЗИ), сцинтиграфию, компьютерную томографию (КТ) и магнитно­резонансную томографию (МРТ) [2, 12]. Каждая ме­тодика обладает своими преимуществами и недо­статками и имеет различную диагностическую чув­ствительность и специфичность.

Ультразвуковое исследование успешно исполь­зуется для визуализации ПЩЖ с начала 80-х гг. ХХ в. Необходимо отметить, что нормальные ПЩЖ в большинстве случаев не выявляются даже при ис­пользовании современных аппаратов с высоким разрешением и датчиком 10 МГц. Это связано как с малыми размерами желез в норме, так и с тем, что в норме структуру ПЩЖ составляют шиффовы клетки, фиброваскулярная строма и адипоциты. Такая структура обеспечивает ПЩЖ эхогенность, сходную с ЩЖ. Характерную гипоэхогенность ПЩЖ приобретают при формировании аденомы или ги­перплазии, когда количество клеток ПЩЖ начинает преобладать над стромой и жировой тканью [13, 22].

В типичных случаях ПЩЖ сонографически пред­ставляют собой образования округлой или оваль­ной формы, размерами менее 3 см в любом направлении, с ровными четкими контурами, гипоэхогенные, чаще однородной структуры, располо­женные у задней стенки верхних и нижних полюсов ЩЖ [22]. Почти всегда отмечается отсутствие васкуляризации, однако с увеличением размеров ПЩЖ может регистрироваться внутренний кровоток (в 32% случаев при среднем размере желез 21х10 мм) [7]. В случае паратиреоидной аденомы при ис­пользовании допплера можно выявить кровенос­ный сосуд, питающий аденому, который входит в нее в одном из полюсов, образуя дугу. При скани­ровании видна асимметричная периферическая васкуляризация одного из полюсов ПЩЖ в виде ободка [13]. Кальцификация является патогномоничной для образований ЩЖ и практически не встречается в ПЩЖ. Такая картина встречается в большинстве случаев (84,6%) [17]. В остальных случаях визуализируются следующие морфологи­ческие варианты: паратиреоидная киста (0,4%), ки­стозные изменения в солидной опухоли (3,8%), ги­гантские размеры ПЩЖ как минимум один из них превышает 30 мм (4,6%), мультилобулярная кон­фигурация (2,1%), негомогенные железы (2,1%) и кальцифицированные железы (2,5%). Паратирео­идная киста сонографически не отличается от тиреоидных кист и представляет собой эхонегативное образование с толщиной стенки менее 1 мм и дор­зальным усилением сигнала. Кистозные изменения в солидной опухоли выявляются как солидные или гомогенные массы с одним или более эхонегатив­ным участком с дорзальным усилением сигнала. Мультилобулярные железы представляют собой большие гомогенные опухоли с внутренними пере­городками, неоднородные ПЩЖ очаги гипери гипоэхогенности в одном образовании. Необходимо отметить, что в случае гипоэхогенных образований встречаются случаи ошибочной интерпретации со­лидных образований как кистозных [17, 22]. Типич­ная картина увеличенных ПЩЖ у пациента с ВГПТ представлена на рисунке.

Сонографически не представляется возможным отличить аденомы ПЩЖ от их гиперплазии, однако существуют некоторые признаки, позволяющие с той или иной степенью уверенности предположить гистологический тип увеличенной ПЩЖ. Так, в пользу диффузной гиперплазии свидетельствует присутствие нескольких увеличенных ПЩЖ с гипоэхогенной однородной структурой. Для узелковой гиперплазии характерна неоднородная структура железы, менее гипоэхогенная, чем при гиперпла­зии. Наличие аденомы можно предположить в слу­чае единичной неоднородной железы, иногда с мультилобулярной структурой [17, 22]. С. Vulpio et а1. при помощи УЗИ оценивали число ПЩЖ, макси­мальный диаметр, структуру (гипоэхогенная, не­сколько гетерогенная, очень гетерогенная, нодулярная) и характер васкуляризации (нет, незначи­тельная, значительная). Показана корреляция ко­личества ПЩЖ, их максимального диаметра и сонографического образца с уровнем ПТГ. Отмечено, что при диффузной гиперплазии размеры ПЩЖ минимальны, структура однородная, гипоэхогенная, васкуляризация отсутствует, а уровень ПТГ невы­сок. Тяжелый ВГПТ характеризовался гетерогенной структурой ПЩЖ, наличием васкуляризации, при этом максимальный диаметр ПЩЖ превышал 9 мм [23].

Для вычисления объема измененной ткани ПЩЖ пользуются следующей формулой [24]: объем ПЩЖ (см³) = n/6xaxbxc; где a, b, с три размера ПЩЖ (см). При объеме менее 0,5 мл ПЩЖ счита­ются малыми, более 0,5 мл большими.

Преимуществами УЗИ являются доступность, низ­кая стоимость и отсутствие лучевой нагрузки. Диа­гностическая чувствительность и специфичность метода, по данным разных авторов, варьирует в широких пределах, составляя 48-90% и 75-95% соответственно [12, 17, 18, 21, 22]. Такая широкая вариабельность чувствительности обусловлена влиянием ряда факторов. Так, чувствительность ультрасонографии выше при ПГПТ, чем при ВГПТ. При ПГПТ диагностическая чувствительность явля­ется максимальной при солитарной аденоме (до 90%), при гиперплазии и двойной аденоме она зна­чительно ниже: 30-40% и 16-40% соответственно [13]. Ложноотрицательные результаты возможны в связи с малыми размерами ПЩЖ или необычной сонографической картиной, варианты которой рас­смотрены выше. Значительно ухудшает диагности­ческую чувствительность УЗИ наличие сопутству­ющей узловой патологии щитовидной железы, ко­торая встречается, по данным E. Gomesetal., в 51,4% случаев [6]. При этом могут быть как ложно­положительные, так и ложноотрицательные ре­зультаты в связи с возможной схожестью сонографической картины увеличенных ПЩЖ и узловых образований ЩЖ (коллоидная киста, аденома, мно­гоузловой зоб), локализованных в местах, типичных для ПЩЖ. Возможна также неправильная интер­претация нормальных анатомических структур (длинная мышца шеи, левая стенка пищевода) [18]. Кроме того, затруднен дифференциальный диагноз ПЩЖ и лимфатических узлов при их локализации в местах, типичных для ПЩЖ [17]. Вышеописанные факторы отчасти носят субъективный характер, по­скольку в значительной мере зависят от опыта спе­циалиста, выполняющего исследование, и от каче­ства ультразвукового аппарата. Подтверждением этому служит тот факт, что чувствительность и специфичность метода, оцененные в 80-90-е г. ХХв., ниже, чем в работах, опубликованных недавно, что связано с прогрессирующим улучшением каче­ства ультразвуковых аппаратов. Так, по данным E. Gomesetal., чувствительность УЗИ составляет 48,3% [6], а в работе S. Takebayashietal. показано, что УЗИ с использованием датчика 7,5-10 МГц поз­воляет выявлять 85-90% нарушений ПЩЖ [22].

Объективной причиной, ухудшающей чувствитель­ность УЗИ, является эктопия ПЩЖ. Причем если при интратиреоидной и некоторых других видах эк­топии определение ПЩЖ затруднено, но все же возможно, то в 10-15% случаев ПЩЖ локализова­ны в местах, недоступных для визуализации с по­мощью УЗИ (ретрофарингеальная, ретроэзофагеальная, ретротрахеальная, медиастинальная обла­сти) [17].

Несмотря на имеющиеся минусы, УЗИ является методом первого выбора для визуализации увели­ченных ПЩЖ как для дооперационного выявления измененных ПЩЖ, так и для оценки степени тяже­сти процесса и эффективности терапевтических вмешательств. В случае несоответствия получен­ных данных УЗИ и других клинико-лабораторных результатов показано применение дополнительных методов.

Так, в сомнительных случаях возможно выполне­ние тонкоигольной аспирационной пункционной биопсии под обязательным ультразвуковым контролем, поскольку опухоли ПЩЖ в большинстве случаев не пальпируются, локализуются глубоко и окружены нервами и кровеносными сосудами. Паратиреоидные клетки легко идентифицируются в аспирате, что позволяет проводить дифференци­альный диагноз с узловыми образованиями щито­видной железы и лимфатическими узлами. Однако с помощью данного метода практически невозмож­но различить аденому и гиперплазию ПЩЖ. В ра­боте Ь Solbiati et а1. показано, что пункционная биопсия имеет определенную диагностическую и клиническую значимость в случае, когда при УЗИ заподозрено увеличение ПЩЖ с нетипичной лока­лизацией, структурой и эхогенностью или в случае сопутствующей патологии щитовидной железы. Не­которые авторы рекомендуют использовать тонко­игольную аспирационную биопсию во всех случаях плановых оперативных вмешательств по поводу гиперпаратиреоза. Чувствительность метода со­ставляет 81,5%, специфичность 100%, точность 86,5% [18].

Широко используется для визуализации ПЩЖ сцинтиграфия. При этом существует несколько методик выполнения сцинтиграфии ПЩЖ, и до сих пор идут дебаты о том, какая из них наилучшим об­разом позволяет визуализировать ПЩЖ. Методики сцинтиграфии ПЩЖ в первую очередь различаются используемыми радиоизотопными метками, а также могут выполняться по двухфазному протоколу с одной меткой и вычитательному протоколу с двумя метками. Принцип протокола с использованием двух меток основан на том, что в вену последова­тельно вводят два изотопа, после введения каждо­го делают снимок. Поскольку элиминация изотопа из щитовидной и паращитовидной желез происхо­дит с разной скоростью (медленнее из ПЩЖ), при вычитании изображения, полученного при исполь­зовании второй метки, которая накапливается только в щитовидной железе, из первого изображе­ния получают искомое изображение гиперфункциональных паращитовидных желез.

Двухфазный протокол является более простым и экономичным. Его принцип основан на том, что элиминация радиофармпрепарата из гиперфункциональной увеличенной ПЩЖ происходит медлен­нее, чем из нормальной тиреоидной ткани. После внутривенного введения радиофармпрепарата вы­полняют два снимка шеи и верхней части грудной клетки в прямой планарной проекции: через 10-15 мин (ранняя фаза) и через 2-3 ч (отсроченная фа­за). Во время ранней фазы происходит накопление радиоизотопа в тканях щитовидной железы, нор­мальных и измененных паращитовидных железах. В отсроченную фазу накопление изотопа сохраня­ется только в измененных ПЩЖ, поскольку из щи­товидной железы и неизмененных ПЩЖ изотоп до­статочно быстро элиминируется.

Первыми изотопными метками, которые использо­валась для визуализации ПЩЖ, были ²⁰¹ТI и ^99m Тс пертехнетат. Метаанализ 19 исследований, в кото­рых применялась ²⁰¹TI-^99mTc-вычитательная сцинтиграфия, показал, что данный метод позволил визу­ализировать 308 из 675 измененных ПЩЖ, чув­ствительность метода составила 45,6% [1]. В 1989 г.      показано, что сцинтиграфия с ^99тТсmethoxyisobutylisonitrile (^99mTc-sestamibi) имеет большую ценность для локализации ПЩЖ, чем традиционно используемая сцинтиграфия с ²⁰¹Т1^99mТс-пертехнетатом, поскольку ПЩЖ имеют боль­шую аффинность к sestamibi в связи с высоким со­держанием митохондрий и высоким уровнем аэробного клеточного метаболизма [12]. Несмотря на то что в 1995 г. предложена сцинтиграфия с ^99mТс-tetrofosmin для идентификации измененных ПЩЖ, чувствительность которой при ПГПТ соста­вила 95% [10], а при ВГПТ 80,6% [11], в настоя­щее время наиболее часто используется ^99тТсsestamibi. Чувствительность двухфазного протоко­ла с sestamibi варьирует от 60 до 90% [24]. При вы­полнении вычитательной сцинтиграфии в качестве первой метки используют ^99mTc-sestamibi, а второй — ^99m Тс-пертехнетат или ¹²³I, причем предпочти­тельнее использовать ¹²³I. Ряд авторов считает, что вычитательная сцинтиграфия обладает большей чувствительностью, чем двухфазный протокол. Так, показана более высокая чувствительность вычитательной сцинтиграфии по сравнению с двухфазным протоколом у пациентов с рецидивом гиперпаратиреоза [3] и у пациентов с ПГПТ до хирургического лечения [9]. Однако на сегодняшний день данных, подтверждающих преимущества вычитательного протокола, недостаточно. В то же время неудоб­ствами этого протокола, помимо необходимости введения двух меток, являются невозможность по­лучения множественных снимков и возможные ар­тефакты при движениях пациента, а также при вы­читании одного изображения из другого [15]. По­этому в связи с меньшей стоимостью, относитель­ной простотой выполнения и достаточно высокой диагностической чувствительностью двухфазный протокол с ^99m Tc-sestamibi является наиболее по­пулярной методикой сцинтиграфии ПЩЖ [13].

Так же, как и при УЗИ, чувствительность сцинти­графии выше при ПГПТ и зависит от размеров уве­личенных желез. У пациентов с ПГПТ чувствитель­ность ¹²³1 и ^99m Tc-sestamibi-вычитательной сцинти­графии составляет 94%, при ВГПТ она несколько ниже 80%. При ПГПТ максимальная диагностиче­ская чувствительность отмечена в случае солитарной аденомы (88%), при гиперплазии и двух адено­мах диагностическая чувствительность, как и при УЗИ, значительно ниже: 44 и 30% соответственно [13]. Более низкая чувствительность при ВГПТ обу­словлена тем, что первично гиперплазированные ПЩЖ по размерам обычно меньше, чем аденомы.

А чем больше число измененных ПЩЖ и меньше их вес, тем меньше вероятность их визуализации при сцинтиграфии [12, 16]. Так, чувствительность двухфазного протокола с sestamibi в случае боль­ших ПЩЖ составляет 90%, а малых ПЩЖ 40,7%

[24]    . Васкуляризация желез, которая присутствует в случае аденомы, несколько повышает вероятность их выявления при сцинтиграфии [12]. Радиофарм­препарат, в частности sestamibi, аккумулируется в оксифильных клетках, которые содержат много ми­тохондрий и количество которых увеличивается при узелковой гиперплазии, поэтому повышенный за­хват данного изотопа ПЩЖ позволяет предполо­жить наличие узелковой гиперплазии [16]. При ис­следовании пациентов с уремией и ВГПТ показано, что чувствительность двухфазного протокола с sestamibi для визуализации узелковой гиперплазии значительно выше и составляет 76,2%, в то время как для диффузной 28,6% [16]. Однако, несмотря на различия в визуализации ПЩЖ при аденоме и гиперплазии, точно дифференцировать различные гистологические типы увеличения ПЩЖ не пред­ставляется возможным [12, 16].

Как и в случае УЗИ, ложноположительные резуль­таты сцинтиграфии наиболее часто связаны с со­путствующим многоузловым зобом, а ложноотрица­тельные с малыми размерами ПЩЖ [19, 20]. Несомненным преимуществом сцинтиграфии перед УЗИ является возможность визуализировать экто­пированные ПЩЖ, включая эктопию в средостение [13]. Кроме того, результаты сцинтиграфии позво­ляют косвенно судить об уровне ПТГ, поскольку за­хват ^99m Tc-sestamibi пропорционален функциональ­ной активности ПЩЖ, отражением которой являет­ся уровень ПТГ. Для оценки степени тяжести ВГПТ Р. Ambrosoni et а1. предложен тест подавления: по­сле однократной внутривенной инъекции 2 мкг кальцитриола в случае ВГПТ средней степени тя­жести через 2 недели ПЩЖ не будут выявляться сцинтиграфически (положительный тест). При тя­желом ВГПТ подобного подавления функциональ­ной активности не будет, что говорит о необходи­мости ПТЭ или инъекции этанола [2].

Преимуществом сонографии является возможность более точно определить анатомическую локализа­цию увеличенной ПЩЖ по отношению к ЩЖ [13]. Кроме того, в случае ВГПТ чувствительность УЗИ одинакова как для узелковой, так и для диффузной гиперплазии, в то время как при сцинтиграфии лучше выявляется узелковая гиперплазия [16].

В 90-е гг. ХХ в. большинство исследователей схо­дились во мнении, что УЗИ ПЩЖ обладает мень­шей чувствительностью и специфичностью, нежели сцинтиграфия, и очень редко позволяет выявить гиперплазированные ПЩЖ, которые не были визу­ализированы сцинтиграфически [12]. На наш взгляд, при использовании современных ультра­звуковых аппаратов и наличии опытного специали­ста различия в чувствительности этих двух методов могут быть нивелированы.

В ряде работ показано, что одновременное исполь­зование УЗИ и сцинтиграфии увеличивает диагно­стическую чувствительность до 81-98%. Поэтому большинство авторов считают, что наилучшей стратегией дооперационного определения ПЩЖ является использование обоих методов, особенно если применение одного из них не позволяет вы­явить ПЩЖ или размеры визуализированных ПЩЖ не соответствуют уровню ПТГ, а также в случае со­путствующей тиреоидной патологии [5, 8, 13, 14, 19].

Аксиальная компьютерная томография с кон­трастным усилением позволяет достаточно точно оценить размеры и локализацию ПЩЖ как в случае их нормального числа и расположения, так и при наличии добавочных ПЩЖ и их эктопии, в том чис­ле в средостение. Диагностическая чувствитель­ность КТ составляет 46-87% [13, 18]. Недостатками метода являются относительно низкая доступность и высокая стоимость, а также значимая лучевая нагрузка. Кроме того, исследование со стандарт­ным шагом 5 мм возможно только при наличии же­лез весом 5 г и более, ошибка в данном случае не превышает 5%. В остальных случаях необходим более мелкий шаг снимков, что еще больше увели­чивает лучевую нагрузку [21].

Современная методика 4D КТ включает КТ ангиографию с шагом снимков 1 мм и оценкой пер­фузии крови в ПЩЖ в единицу времени. Такая оценка далее может использоваться как суррогат­ный индикатор функции железы. Поэтому наряду с анатомической локализацией преимуществом тако­го исследования является возможность оценить функции ПЩЖ [20].

Использование однофотонной эмиссионной КТ–SPECT (single photon emission computed tomogra­phy) может иметь преимущества для выявления локализации эктопии ПЩЖ в трахео­эзофагеальный желоб. Данный вид эктопии невоз­можно увидеть на УЗИ, а другие планарные мето­дики (сцинтиграфия, КТ) не позволяют точно визуа­лизировать аденому [15].

Магнитно-резонансная томография (МРТ), как и КТ, является хорошим методом визуализации ПЩЖ, включая случаи эктопии. МРТ может быть выполнена вместо КТ в случае аллергии на внутри­венный контраст. Однако следует учитывать, что это наиболее дорогое исследование и по показате­лю цена-качество МРТ уступает другим рассмот­ренным методикам [20]. Используются аксиальные Т1и Т2-взвешенные снимки. Измененные ПЩЖ визуализируются как среднеили низкоинтенсив­ный Т1-сигнал, а на Т2-взвешенных снимках как сигналы высокой интенсивности. На традиционных T2WI четкость изображения зачастую страдает из-за присутствия окружающей жировой ткани. Для того чтобы различить ПЩЖ и жировую ткань, ис­пользуется метод супрессии жировой ткани (STIR) для T2WI [13, 24].

Чувствительность метода составляет от 69 до 95% и зависит от размеров и гистологического типа уве­личенных желез, а также от используемой методи­ки МРТ. В случае больших желез чувствительность достигает 95%, в случае малых 74% [24]. Чув­ствительность метода для визуализации узелковой гиперплазии составляет 76,2%, диффузной 42,9% [16]. Ложноотрицательные результаты наиболее часто связаны с изоинтенсивными аденомами на Т1и Т2-снимках. В этом случае необходимо кон­трастное усиление сигнала. Недостатком МРТ яв­ляется также сложность дифференциальной диа­гностики лимфатических и тиреоидных узлов и уве­личенной ПЩЖ в связи со сходными характеристи­ками сигнала [13, 20].

Как КТ, так и МРТ обычно используется при не­удачной паратиреоидэктомии или в случаях нару­шенной анатомии органов шеи.

Таким образом, визуализация паращитовидных же­лез, хотя и не имеет принципиального значения для диагностики гиперпаратиреоза, важна при пла­нировании оперативного вмешательства, для про­гноза дальнейшего течения и выбора стратегии ве­дения заболевания в каждом конкретном случае, а также для оценки динамики болезни и эффективно­сти терапевтических вмешательств. В связи с до­ступностью, дешевизной и отсутствием лучевой нагрузки методом выбора является ультрасонография при условии наличия опытного специалиста и современного ультразвукового аппарата с высо­ким разрешением. При получении спорной сонографической картины, не соответствующей клини­ко-лабораторным данным, показано выполнение сцинтиграфии ПЩЖ. Тонкоигольная аспирационная биопсия, КТ и МРТ являются методами третьего выбора и могут быть использованы при недоста­точной информативности ультрасонографии и сцинтиграфии. Все рассмотренные методы демон­стрируют более высокую диагностическую чувстви­тельность и специфичность при ПГПТ, в случае больших ПЩЖ и при отсутствии сопутствующей патологии ЩЖ.

Литература

1. Adalet I., Hawkins T., Clark F. et al. //Eur. J. Nucl. Med. 1994. Vol. 21. P. 509-513.
2. AmbrosoniP., Olaizola I.,Heuguerot C. et al. //Amer. J. Med. Sci. 2000. Vol. 320. P. 90­95.
3. Chen C.C., Skarulis M.C., Fraker D.L. et al. //J. Nucl. Med. 1995. Vol. 36. P. 2186-2191.
4. Fukagawa M., Kitaoka M., Yi H. et al. //Nephron. 1994. Vol. 68. P. 221-228.
5. Fuster D., Ybarra J., Ortin J. et al. //Eur. J. Nucl. Med. Mol. Imaging. 2006. Vol. 33. P. 467-473.
6. Gomes E.M., Nunes R.C., Lacativa P.G. et al. //Acta Cir. Bras. 2007. Vol. 22. P. 105-109.
7. Gooding G.A., Clark O.H.//Amer. J. Surg. 1992. Vol. 164. P. 51-56.
8. Haber R.S., Kim C.K., Inabnet W.B.//Clin. Endocrinol. (Oxf.). 2002. Vol. 57. P. 241­249.
9. Hindie E., Melliere D., Jeanguillaume C. et al. //J. Nucl. Med. 1998. Vol. 39. P. 1100­1105.
10. Hiromatsu Y., Ishibashi M., Nishida H. et al. //Intern. Med. 2000. Vol. 39. P. 101-106.
11. Ishibashi M., Nishida H., Kumabe T. et al. //Clin. Nucl. Med. 1995. Vol. 20. P. 902­905.
12. Jeanguillaume C., Urena P., Hindie E. et al. //Radiology. 1998. Vol. 207. P. 207-213.
13. Johnson N.A., Tublin M.E., Ogilvie J.B.// AJR.-2007. Vol. 188. P. 1706-1715.
14. Kasai E.T., Silva J.W., Mandarim de Lacerda C.A. et al. //Rev. Esp. Med. Nucl. 2008. Vol. 27. P. 8-12.
15. Lavely W.C., Goetze S., Friedman K.P. et al. //J. Nucl. Med. 2007. Vol. 48. P. 1084­1089.
16. Nishida H., Ishibashi M., Hiromatsu Y.//Endocrinol. J. 2005. Vol. 52. P. 223-228.
17. Randel S.B., Gooding G.A., Clark O.H. et al. //Radiology. 1987. Vol. 165. P. 191-194.
18. Solbiati L., Montali G., Croce F. et al. //Radiology. 1983. Vol. 148. P. 793-797.
19. Sukan A., Reyhan M., Aydin M. et al. //Ann. Nucl. Med. 2008. Vol. 22. P. 123-131.
20. Suliburk J.W., Perrier N.D.//The Oncologist. 2007. Vol. 12. P. 644-653.
21. Takagi H., Tominaga Y., Uchida K. et al. //Ann. Surg. 1983. Vol. 198. P. 74-79.
22. Takebayashi S., Matsui K., Onohara Y. et al. //AJR. 1987. Vol. 148. P. 911-914.
23. Vulpio C., Bossola M., De Gaetano A.//Amer. J. Nephrol. 2008. Vol. 28. P. 589-597.
24. Wada A., Sugihara M., Sugimura K. et al. //Radiat. Med. 1999. Vol. 17. P. 275-282.