Щитовидная железа: TNM при опухолях щитовидной железы

Щитовидная железа: TNM при опухолях щитовидной железы. Анализ существующих подходов к рубрикации регионарного метастазирования в системе TNM. Результаты проведенных исследований.

Болгов М.Ю., Комиссаренко И.В., Рыбаков С.И., Коваленко А.Е., Лысенко А.Г.,

Чернышев С.В., Омельчук А.В.

Институт эндокринологии и обмена веществ им. В.П.Комиссаренко АМН Украины

Резюме

В статье проведен анализ существующих подходов к рубрикации регионарного метастазирования в системе TNM. На основе анализа 466 операций по поводу рака щитовидной железы, включающих вмешательство на лимфоузлах шеи, предложено несколько видоизменить подгруппы N в международной классификации TNM и определить их следующим образом: Nx недостаточно данных для оценки регионарных лимфатических узлов; N0 нет признаков метастатического поражения регионарных лимфатических узлов; N1 поражение лимфатических узлов метастазами на стороне опухоли: N1a только срединной группы N1b югулярных коллекторов; N2 поражение претрахеальных лимфатических узлов или на противоположной стороне: N2a только срединной группы, N2b югулярных коллекторов. На взгляд авторов такая классификация регионарного метастазирования в системе TNM позволит наиболее полно отразить конкретную клиническую ситуацию, что имеет также важное практическое значение при последующем ведении больного. Предложенные градации соответствуют общему принципу, согласно которому каждая нижеследующая рубрика должна определять более тяжелое поражение, не вызывая необходимости совмещения нескольких у одного больного.

Международная  классификация  злокачественных опухолей по системе TNM прочно вошла в клиническую и научную деятельность подавляющего   большинства   клиник   мира  [1,4,6,10-12]. Очевидны  ее  преимущества,  заключающиеся  в краткости и значительной информационной емкости, что также облегчает последующую статистическую   обработку  [8].  Основываясь   на   общих принципах были разработаны конкретные правила отнесения к той или иной категории для каждой области поражения. Так, в частности, существует рубрикация  TNM  для  рака  щитовидной  железы (РЩЖ).  Раздел  регионарного  метастазирования включает  в  себя  деление  на  соответствующую опухоли сторону и противоположную, что является обычной практикой при описании подгрупп N. Однако расположение щитовидной железы и ее коллекторов  лимфооттока  имеет  свои  уникальные анатомические  особенности.  Срединная  группа лимфоузлов расположена непосредственно около щитовидной железы, тогда как югулярный коллектор  находится  латеральнее  сосудисто-нервного пучка шеи. При этом сама срединная группа представлена  неравнозначным  рядом  подгрупп.  Основными из них являются паратрахеальные с каждой  стороны  и  претрахеальные,  расположенные впереди  трахеи.  Именно  претрахеальная  группа находится собственно по средней линии шеи. Ее поражение  нельзя  отнести  к  стороне  опухоли  и обычно  такие  случаи  приравниваются  к  двустороннему  метастазированию.  Югулярный  коллектор топографически является следующим, более отдаленным лимфатическим барьером, что существующими определениями N никак не отображается. В то же время известно, что наличие метастатического  поражения  югулярных  лимфоузлов является прогностически более тяжелым, чем поражение срединной группы. При проведении последующей  лучевой  и  радиойодтерапии  фактор наличия метастазов в югулярных коллекторах является одним из основных для определении дозовых нагрузок и частоты курсов лечения.

 Основываясь  на  этих  соображениях,  мы провели анализ литературы и собственных клинических данных с целью выработки наиболее рационального подхода к отражению регионарного метастазирования в системе TNM при РЩЖ.

Первый вариант классификации TNM был опубликован в 1978 г. В нем предлагались следующие рубрики для отражения регионарного метастазирования:

N — Регионарные лимфатические узлы

N0       —     регионарные лимфатические узлы не пальпируются

N1       —     пальпируются смещаемые регионарные лимфатические узлы на стороне поражения

N2       —     пальпируются смещаемые регионарные лимфатические узлы на противоположной или с обеих сторон

N3       —     пальпируются несмещаемые регионарные лимфатические узлы

NX       —     оценить состояние регионарных лимфатических узлов невозможно

Степень распространения метастазов

N       —     регионарные метастазы*

N0       —     лимфатические узлы на шее и в передне-верхнем средостении не определяются

N1       —     подвижные увеличенные лимфатические узлы одной анатомической зоны на стороне поражения щитовидной железы

—     подвижные увеличенные лимфатические узлы двух анатомических зон (яремные на стороне поражения щитовидной железы и паратрахеальные либо двусторонние яремные и т.д.)

N3       —     конгломераты увеличенных лимфатических узлов в одной и двух анатомических зонах с ограничением подвижности

N4       —     неподвижные увеличенные лимфатические узлы в любой из анатомических зон с прорастанием в окружающие ткани и органы.

* За главные анатомические зоны регионарного метастазирования принята вся группа яремных лимфатических узлов, расположенных вдоль внутренних яремных вен на шее (верхние, средние, нижние); преи пара-трахеальные, лежащие впереди и по бокам трахеи; загрудинные — в передневерхнем средостении до уровня дуги аорты; акцессорные — по ходу добавочного нерва и ветвей поверхностной артерии шеи.

Однако и здесь фигурируют клинические признаки. В редакции классификации TNM 1985 г. раздел категорий N выглядит так:

Степень распространения метастазов

N0       —    регионарные метастазы отсутствуют

N1       —    поражены лимфоузлы на стороне поражения

N2       —    двустороннее поражение регионарных лимфоузлов, либо поражение на противоположной стороне, поражение срединных шейных, медиастинальных лимфоузлов

На недавно прошедшем в Киеве VI съезде эндокринологов  Украины  Ernest  L.Mazzaferi  and Richard   T.Closs   при   описании   использованных рубрик TNM указали только NX, N0  и N1  (присутствие  регионарных  метастазов).  Такой  подход, существующий в ряде зарубежных клиник, ведет к максимальному сокращению    информативности классификации.

Анализ собственных данных был проведен на материале 466 операций на щитовидной железе  и  коллекторах  лимфооттока  за  период  1980-2001 гг. Из них 175 дети, 44 подростки, 247 взрослые. В исследуемую группу были включены карциномы всех типов (табл. 1), так как классификация TNM предполагает возможность отражения любого злокачественного процесса. Большинство карцином (86,7%) были папиллярными.

• Срединная   (под и  надперешеечные претрахеальные и медиастинальные);

• Паратрахеальная на стороне поражения;

• Паратрахеальная   на   контралатеральной к опухоли стороне;

• Яремная на стороне поражения;
• Яремная     на     контралатеральной стороне.

В результате изучения протоколов операций          и          патогистологических   заключений      была определена заинтересованность каждой из групп в метастатическом поражении. В табл.2 можно видеть сочетания регионарного поражения лимфоузлов при РЩЖ. Следует отметить, что представленные данные отражают наличие гистологически подтвержденных метастазов. В тех случаях, когда какая-либо группа хирургом не была отправлена отдельным  препаратом  (и,  соответственно,  не описана морфологом), мы не могли фиксировать ее поражение, даже если, исходя из распространенности опухоли, оно было наиболее вероятным.

Приведенная  таблица  позволяет  видеть количество пациентов со всеми возможными парами  сочетаний.  В  частности,  наглядно  демонстрируется преобладание сочетанного поражения паратрахеальных  и  югулярных  лимфоузлов  на стороне опухоли. Наличие метастазов в югулярной  группе  на  контралатеральной  стороне  реже сочетается с поражением срединной группы (равно как и с паратрахеальными на контралатеральной).  Скорее  всего  это  объясняется  не  столько отсутствием  заинтересованности  этих  лимфатических  бассейнов,  сколько  сложностью  их  идентификации при широко распространенном опухолевом процессе.

 Особый интерес представляет количество пациентов  с  той  или  иной  областью  поражения нескольких групп лимфатических узлов (табл.3).

По представленной таблице можно оценить количество случаев различного по распространенности метастазирования РЩЖ. Так, первая  и  вторая  строки  вместе  по  существующей классификации составляют  группу  N1,. В  то  же время очевидно, что поражение только паратрахеальных лимфоузлов на стороне поражения (56 наблюдений)  и  заинтересованность  югулярного коллектора  (182  случая)  являются  различными ситуациями как для хирурга, так и для радиолога.

Изолированное  поражение  претрахеальных лимфоузлов является редкой ситуацией (29 случаев, 6,2%), однако в такие случаи уже необходимо относить к N2. С этим трудно не согласиться, так как многочисленными исследованиями лимфооттока от щитовидной железы показана, если не полная разобщенность русла правой и левой долей, то во всяком случае преимущественная. Однако, между поражением претрахеальной группы и югулярным коллектором контралатеральной  к  опухоли  стороны  также  весьма значительная разница, касающаяся как методов хирургического лечения, так и радиологического, а также прогноза. Принципиальые различия заинтересованности претрахеальной группы и паратрахеального коллектора на  контралатеральной стороне  невелики  и  ими  действительно  можно пренебречь с точки зрения оценки объема регионарного                            метастазирования   в          классификации TNM.

 Исходя из вышеизложенного мы предлагаем  несколько  видоизменить  подгруппы  N  в международной  классификации  TNM  и  определить их следующим образом:

Nx недостаточно данных для оценки регионарных лимфатических узлов;

N0  нет признаков метастатического поражения регионарных лимфатических узлов;

N1  поражение лимфатических узлов метастазами на стороне опухоли:

N1a только срединной группы

N1b югулярных коллекторов

N2   поражение претрахеальных лимфатических узлов или на противоположной стороне:

N2a только срединной группы

N2b югулярных коллекторов

На наш взгляд такая классификация регионарного метастазирования в системе TNM позволит наиболее полно отразить конкретную клиническую  ситуацию,  что  имеет  также  важное практическое значение при последующем ведении больного. Предложенные градации соответствуют   общему   принципу,   согласно   которому каждая нижеследующая рубрика должна определять  более  тяжелое  поражение,  не   вызывая необходимости совмещения нескольких у одного больного.

Все данные получены и обработаны при помощи компьютрной программы ведения базы данных пациентов “Surgical Department”, созданной в институте (http://www.therdep.alfacom.net).

Список литературы

Гешелин С.А. TNM-классификация злокачественных опухолей и комплексное лечение онкологических больных // Здоров’я, Київ, 1996, p.184.

Пачес А.И., Пропп Р.М. Рак щитовидной железы // «Медицина» Москва, 1984, с. 320.

Пачес А.И., Пропп Р.М. Рак щитовидной железы // М.: Центр внедрения достижений науки и техники, Москва, 1995, с. 370.

Пинский С.Б., Дворниченко В.В., Белобородов  В.А.  Опухоли  щитовидной  железы  //  Иркутск, 1999, с. 320.

Романчишен А.Ф.      Клиникопатогенетические          варианты         новообразований щитовидной железы // Наука, С.-Петербург, 1992, с. 260.

Шлюмберже М., Пачини Ф. Опухоли щитовидной железы // Nucleon, Париж, 1999, с. 345.

Gerard-Marchant R. The classification of thyroid cancers according to the TNM system // Ann Radiol (Paris), 1977, v. 20, N 8, p. 700-702.

Loh  K.C.,  Greenspan  F.S.,  Gee  L.,  Miller T.R., Yeo P.P . Pathological tumor-node-metastasis (pTNM)  staging  for  papillary  and  follicular  thyroid carcinomas: a retrospective analysis of 700 patients// J Clin Endocrinol Metab, 1997, v. 82, N 11, p.3553-3562.

Mazzaferri E.L., Kloos R.T.. Clinical review128: Current approaches to primary therapy for papillary and follicular thyroid cancer // J Clin Endocrinol Metab, 2001, v. 86, N 4, p. 1447-1463.

Rybakov  S.J.,  Komissarenko  I.V.,  Tronko N.D., Kvachenyuk A.N., Bogdanova T.I., Kovalenko A.E.,  Bolgov  M.Y.  Thyroid  Cancer  in  Children  of Ukraine after Chernobyl Accident // World J Surg,2000, v. 24, N 11, p. 1446-1449.

Tronko M.D., Bogdanova T.I., Komissarenko I.V., Epstein O.V., Oliynyk V., Kovalenko A., Likhtarev I.A., Kairo I., Peters S.B., LiVolsi V.A. Thyroid Carcinoma in Children and Adolescents in Ukraine after the Chernobyl Nuclear Accident. Statiatical Data and Clinicomorphologic Characteristic. // Cancer,1999, v. 86, N 1, p. 149-156.

Trott  K.R., Schoemaker M.J., Takahashi T., Fujimori K., Nakashima N., Ohtomo H., Watanabe M, Satomi S., Simon S.L. Thyroid cancer and thyroid nodules in the people of the Marshall island potentially exposed to fallout from nuclear weapons testing// Radiation and thyroid cancer (by ed. Thomas G., Karaoglou A., Williams E.D.), World Scientific Publishing Co. Pte. Ltd., Singapore, New Jersey, London, Hong Kong, 1999, p. 41-49.