Диабет 2 типа и сердечно сосудистые заболевания

Структура сердечно-сосудистых заболеваний у больных сахарным диабетом 2 типа, диабетическия кардиомиопатия как особое состояние миокарда. Сахарный  диабет  (СД)  2-го  типа.

А. Г. Обрезан, Р. М. Бицадзе Санкт-Петербургский государственный университет, Медицинский факультет

 Сахарный  диабет  (СД)  2-го  типа  является  одним из  главных  независимых  факторов  риска  сердечнососудистой  патологии,  которая  зачастую  определяет прогноз, в том числе для жизни, у больных данной категории. Сердечно-сосудистые осложнения — причина смерти более 60 % больных СД 2-го типа [1, 2]. Сердечнососудистая  патология  у пациентов  с СД 2-го типа как причина смертности занимает лидирующее место практически во всех станах мира. Риск развития  ишемической болезни сердца (ИБС) у больных сахарным диабетом 2-го типа в 2–4 раза выше, а риск развития  острого инфаркта миокарда — в 6– 10 раз выше, чем в общей популяции больных [3, 4]. При одинаковой  выраженности ИБС у больных с диабетом и без диабета у первых в 2–4 раза повышен риск летального исхода в ближайшем периоде после острого инфаркта миокарда [1, 5–8].

 В 50 – 80 % случаев СД 2-го типа сочетается с артериальной гипертензией  (АГ), что существенно увеличивает риск развития  осложнений [8]. Повышение систолического артериального  давления (АД) на каждые 10 мм рт. ст. у больных с сахарным диабетом увеличивает риск развития сердечно-сосудистых событий на 20 % [10–14]. Наличие АГ при СД повышает риск не только макрососудистых (ИБС, сердечная  недостаточность, инсульт), но и микрососудистых (диабетическая  нефропатия,  ретинопатия)  осложнений.  Поражение  коронарных,  церебральных и периферических  сосудов представляет  собой основу макрососудистых осложнений при СД 2-го типа и во многом определяет  прогноз заболевания.  АГ значительно  увеличивает и без того повышенный риск заболеваемости  и смертности у больных СД.  У пациентов с АГ и сахарным диабетом  2-го типа общая смертность в 4–7 раз выше, чем у пациентов с нормальным артериальным  давлением  и без СД [14]. По данным литературы, АГ может являться как следствием, так, возможно, и причиной  развития  СД 2-го типа [10, 12, 15, 16]. Основным звеном патогенеза артериальной  гипертонии при СД служит повышенная резистентность  тканей к инсулину и обусловленная этим состоянием гиперинсулинемия. В патогенезе артериальной  гипертонии, возникающей  у больных  с инсулинорезистентностью (ИР), принимает участие большое количество факторов.

• Блокирование  вазодилятирующего  эффекта инсулина и развитие гиперинсулинемии активирует ряд механизмов, повышающих тоническое  напряжение  сосудистой стенки. Инсулин блокирует активность Na–Kи Ca–Mg-АТФазы клеточных мембран, что приводит к повышению внутриклеточного содержания Na и Ca. Вследствие накопления  этих электролитов  в стенке сосудов возрастает  чувствительность сосудистых рецепторов  к действию сосудосуживающих факторов.

• Гиперволемия, задержка натрия в организме.

• Повышение уровня ангиотензина II.

•  Активация  нейрогуморальных   систем  (симпатоадреналовой,       ренин-ангиотензин-альдостероновой). Основные    эффекты   активации    ренин-ангиотензинальдостероновой    системы   в   отношении   сердечнососудистой   системы   состоят   в   периферической    и почечно-артериолярной   вазоконстрикции, повышении чувствительности  барорецепторов   и активности  симпатической  нервной  системы, стимуляции  высвобождения  ренина,  альдостерона   и вазопрессина,  а также в увеличении реабсорбции  натрия в почечных канальцах, кишечнике и задержке воды в организме. В результате наблюдается повышение как систолического, так и диастолического  артериального  давления, что опосредуется через  увеличение  объема  циркулирующей крови, минутного объема сердца и общего периферического  сосудистого  сопротивления   (ОПСС).  Последующая структурно-морфологическая    перестройка   резистивных сосудов, включение других механизмов  ауторегуляции сосудистого тонуса приводит к стабилизации АД на высоком уровне.

• Нарушение функционирования  механизмов трансмембранного транспорта ионов.

••  Дисфункция  эндотелия   (нарушения  эндотелийзависимой  и эндотелий-независимой   релаксации;  повышение тромбогенности эндотелиальной  выстилки).

• Повышение уровня лептина.

 СД ускоряет развитие  атеросклероза,  который служит морфологической   основой  ИБС и цереброваскулярных   заболеваний    [17–20].  Эндотелиальная   дисфункция выявляется  на  ранних  этапах  атерогенеза   и характеризуется   нарушением        эндотелий-зависимой релаксации   сосудов.  Причиной  дисфункции  эндотелия служит снижение  оксида  азота  (NO). Именно NOпродуцирующая  функция  эндотелия  является  наиболее ранимой при СД. Метаболические и гемодинамические нарушения, происходящие при СД, подавляют синтез молекулы NO и ускоряют ее распад. NО модулирует ряд физиологических процессов: уменьшает агрегацию тромбоцитов, ингибирует экспрессию молекул адгезии на поверхность  эндотелия,  подавляет  пролиферацию и эмиграцию гладкомышечных клеток сосудов, играет ключевую роль во взаимодействии  клеток эндотелия и циркулирующих в крови лейкоцитов, влияет на проницаемость эндотелиальных клеток для липопротеинов  и других атерогенных молекул [18, 21].

В характерные  для атеросклероза  биохимические и морфологические   изменения  вовлечены  главным образом субэндотелиальные  клетки сосудистой стенки. В них происходит внутриклеточное  накопление  липидов с атерогенными свойствами, что стимулирует интенсивную при атеросклерозе   пролиферативную  активность клеток с активным синтезом колагена и глюкозамингликанов. Формируется густая коллагеновая сеть с осевшими в ней липидными компонентами, в результате  чего сосуд  становится  более  подверженным  спазму,  который  является  важным патогенетическим  механизмом ИБС. По мере накопления липидов в стенке сосудов нарушается целостность эндотелия, могут возникать изъязвления и разрывы фиброзного покрова атеросклеротической бляшки, приводящие  к образованию  тромбоцитарных агрегатов, микротромбообразованию   в сосудистом русле [15, 18, 22, 23].

Воспаление играет важнейшую роль на разных этапах атерогенеза.  Это относится к прикреплению  и миграции лейкоцитов сквозь эндотелий, что сопровождает повреждением  сосуда. Выброс хемокинов  и миграция моноцитов в «критическую» область атеросклеротической бляшки, повышение склонности бляшки к разрушению во время воспаления — очевидные этапы процесса развития  атеросклероза.  Цитокины могут стимулировать  в гладкомышечных клетках экспрессию гена, вызывающего разрушение коллагена и разрыв фиброзной «шапочки» бляшки. Они повышают содержание  в крови  таких маркеров  воспаления,  как С-реактивный белок, активируют коагуляцию и ухудшают липидный профиль [18].

В   последние   годы  считается,  что  инсулинорезистентность является независимым фактором риска развития атеросклероза  [24, 25]. Однако точный механизм, посредством которого ИР ускоряет развитие атеросклероза, остается неясным. Влияние гиперинсулинемии  и инсулинорезистентности  на развитие  атеросклероза   в значительной  степени связано с воздействием  на процессы  свертывания  крови.  Отмечаются отклонения  в системе гомеостаза, характеризующиеся гиперкоагуляцией и депрессией,  что может способствовать  внутрикоронарному  тромбозу, увеличением  агрегации  тромбоцитов, снижением  фибри-нолитической  активности, повышением синтеза и активности ингибитора активатора тканевого плазминогена-1  (PAI-1) [9, 26]. Также отмечается  уменьшение  способности  эритроцитов  к деформации  в кровотоке,  их гиперагрегационная   активность, нарастание гиперфибриногенемии.

Важное место при этом отводится нарушениям функциональной  взаимосвязи  между метаболитами  арахидоновой кислоты — простациклином  и тромбоксаном. Тромбоксан   (активная   форма   А2), вырабатываемый главным образом тромбоцитами, является мощным стимулятором  агрегации  тромбоцитов  и оказывает  вазоконстрикторное  действие. Проста-циклин, синтезируемый в основном интимой сосудов (эндотелием), обладает, напротив, выраженной антиагрегационной  активностью и вызывает дилятацию коронарных  артерий. Есть мнение, что при нарушении динамического равновесия между тромбоксаном  и простациклином  формируются тромбоцитарные  агрегаты, усугубляются расстройства коронарного  кровообращения,  прогрессирует  ИБС и ее осложнения [15, 22, 23].

Атеросклероз при сахарном диабете имеет ряд особенностей [26, 27]:

• начинается  на 8 –10 лет раньше  по сравнению  с теми, у кого диабет отсутствует;

• распознается  еще на стадии нарушения толерантности к глюкозе;

• значительно быстрее прогрессирует  и протекает в более тяжелой форме;

• атеросклеротическое  поражение носит двусторонний полисегментарный  характер, чаще локализуется  в сосудах среднего диаметра.

Вопросы диагностики и этногенеза  аритмий сердца у больных сахарным диабетом стоят в первых рядах актуальных проблем диабетологии и кардиологии. При СД возможны различные расстройства  сердечного  ритма и проводимости: синусовая тахикардия, синусовая брадикардия, синусовая аритмия, периодически возникающий нижнепредсердный  ритм, частичное нарушение внутрижелудочковой и внутрипредсердной  проводимости. Наличие СД 2-го типа сопровождается  большей  частотой прогностически   неблагоприятных   аритмий.   Хроническая фибрилляция предсердий  (ФП) и пароксизмальная ФП, желудочковые  экст-расистолы (ЖЭ) высоких градаций и их сочетание [27, 28]. Исследования, направленные на изучение нарушений ритма и проводимости  сердца, принимают новые обороты по мере развития качественно новых диагностических технологий и накопления знаний в области аритмологии и диабетологии. Важнейшим механизмом  возникновения  и прогрессирования   нарушений сердечного  ритма считается диабетическая  автономная нейрокардиопатия. Среди многочисленных факторов, обусловливающих риск возникновения  аритмий сердца у больных СД, диабетическая кардиомиопатия заслуживает особого внимания.

 СД, вне зависимости от ИБС и артериальной  гипертензии,  является  причиной  непосредственного   поражения сердечной  мышцы — диабетической  кардиомиопатии, приводящей  к нарушению функции левого желудочка и развитию сердечной  недостаточности  [9, 22,29, 30]. В настоящее время известно, что поражение миокарда при СД 2-го типа определяется  не только атеросклеротическим  поражением  коронарных  артерий,  но и наличием  специфических  изменений,  свойственных «поздним»  осложнениям   диабета   (микроангиопатия, нейропатия). Это поражение получило название диабетической кардиомиопатии.  Диабетическая  кардиомиопатия не имеет специфических признаков  и часто протекает без субъективной симптоматики.

В соответствии с рекомендациями  рабочей  группы ВОЗ  под  кардиомиопатией   понимают патологическое состояние  часто неизвестной  или неясной  этиологии, проявляю-щееся   кардиомегалией   и  сердечной   недостаточностью. Первичная кардиомиопатия  — это патология миокарда,  развивающаяся  независимо  от внешних факторов и проявляющаяся нарушением как структуры, так и функции миокарда.  Кардиомиопатию  подразделяют на застойную (конгестивную, или дилатационную), гипертрофическую (с обструкцией или без нее) и облитеративную (рестриктивную). При сахарном диабете нарушения функций миокарда  могут характеризоваться  признаками,  наблюдающимися  при  всех перечисленных видах кардиомиопатии,  однако наиболее часто встречается  кардиопатия,  сочетающая черты рестриктивной и гипертрофической.

Патофизиологически    диабетическая    кардиопатия представляет  собой  изменения  сосудов сердца  в виде микроангиопатии. При этом нарушается микроциркуляция с мор-фологическими  и функциональными изменениями миокарда [9, 22]. Особое значение придают нарушениям биоэлектрической  активности миокарда, снижению его сократительной способности и развитию декомпенсации миокарда. Таким образом, у больных с диабетической кардиомиопатией  создаются все условия для возникновения  нарушений ритма и проводимости  сердца. При оценке связи между длительностью диабета и аритмиями сердца не выявляется прямая зависимость, однако число и тяжесть аритмий зависят от тяжести диабета и степени выраженности кардиомиопатии. При оценке вариабельности  сердечного  ритма имеется  прямая  зависимость между выраженностью патологических изменений в миокарде и снижением вариабельности  сердечного ритма, что является неблагоприятным  фактором возникновения нарушений ритма и проводимости сердца, в том числе жизнеугрожающих аритмий [31, 32].

Кроме поражения сосудов изменяется также неврогенная регуляция  сердца  в связи с диабетической  вегетативной  невропатией.   Сердечно-сосудистая   система как никакая другая богата симпатической и парасимпатической иннервацией, поэтому ее нарушение даже в начальных стадиях в первую очередь  отражается именно на деятельности сердца и системы сосудов. Диабетическая кардиальная  нейропатия  включает в себя специфические  поражения   сердечно-сосудистой   системы при сахарном  диабете.  Она характеризуется  постоянной тахикардией, ортостатической  гипотонией, фиксированным  сердечным  ритмом. По данным ряда исследователей  эволюция автономных дисфункций начинается с симпатической  нервной  системы, а потом присоединяются признаки поражения  парасимпатической нервной  системы. Обратного  развития  в данном  процессе  не  описано.  При этом  отмечается  адаптационная рефлекторная  реакция сердечно-сосудистой  системы на воздействие  различных факторов, в том числе на физическую нагрузку, на переход из горизонтального  в вертикальное  положение [4, 9, 22, 33].

Диабетическая  кардиальная   невропатия   сопровождается тахикардией, неэффективные  сокращения  миокарда  приводят  к истощению  энергоресурсов.   Важным патологическим фактором при СД, особенно  в сочетании с ожирением, является гиперкинетический  вариант центральной гемодинамики с увеличением объема циркулирующей крови. Эти изменения сопровождаются повышением преднагрузки и приводят к развитию недостаточности  кровообращения.   Не менее  важный момент — дезинтеграция  функциональной  симпатикоадреналовой,  ренин-ангиотензиновой  и альдостероновой активности. Нарушение водно-электролитного  баланса в организме с задержкой натрия вызывает развитие отечного синдрома [22].

По мнению ряда авторов,  морфологически  при СД отмечаются  диффузное  поражение  миокарда,  его  гипертрофия  и нарушение  сократительной  способности [32, 34]. Степень выраженности гипертрофии левого желудочка коррелирует  с количеством и тяжестью хронических осложнений диабета [32]. Другие авторы считают главным патофизиологи-ческим  признаком поражения миокарда при СД развитие кардиомиопатии со снижением скорости диастолического  расслабления  миокарда [22]. При этом увеличивается  количество коллагена в миокарде,  что сочетается  с нарушением  функции сердечной  мышцы. Рост содержания  коллагена  в сердечной   мышце  приводит  к повышенной  «жесткости» (потеря эластичности) мышц сердца. Это вызывает повышение  диастолического  давления  и уменьшение ударного объема [9, 22].

Среди метаболических расстройств в кардиомиоцитах при сахарном диабете основную роль играет нарушение энергетического  обмена.  Именно поэтому ранние суждения о поражении  сердца  при сахарном диабете  включали  диабетическую  миокардиодистрофию. Изменения в энергообразующей  системе являются, вероятно,  первичными  и запускают механизм  развития миокардиальной   дисфункции. Компенсаторная  гипертрофия миокарда  у больных СД является важным фактором  обеспечения   повышенного  минутного  объема. Гиперфункция  миокарда,  проявляющаяся   увеличением напряжения,  влечет за собой выраженное  повышение потребления  кислорода, ресинтеза АТФ и не менее выраженную активацию синтеза нуклеиновых кислот и белков.  В  процессе  непрерывной   гиперфункции  миокарда  при СД возникает  последовательная   мобилизация энергетических  и структурных резервов   миокардиальных клеток с последующим ранним изнашиванием миокарда и нарушением его функций. Это приводит к развитию и прогрессированию  недостаточности кровообращения,  на ранних стадиях страдает диастолическая функция сердца [20, 22, 30]. Диабетическую кардиомиопатию  следует  рассматривать  в качестве  специфического осложнения  длительно текущего диабета, в основе которого лежат метаболические  факторы, нарушение нервной регуляции (вегетативная нейропатия) и микроангиопатия.

 Хроническая сердечная недостаточность (ХСН) сочетается с СД 2-го типа у 33 % больных [35]. При сахарном диабете ХСН в 2–3 раза превышает таковую у лиц без СД [36]. Ассоциации этих двух патологий существенно отягощает течение  каждой из них. Много-численные данные свидетельствуют о том, что на момент установления диагноза СД 2-го типа у большинства пациентов уже имеются выраженные поражения сердечно-сосудистой системы.  По  результатам   российского   исследования ЭПОХА, наличие  сердечной  недостаточности  — существенный предиктор  развития  в дальнейшем  сахарного диабета. В общей популяции распространенность  СД составляет 2,9 %, а у больных с ХСН III–IV функционального класса — 15,8 %. Патоморфологической  и патофизиологической  основами  развития  ХСН при сахарном диабете  являются: миокардиодистрофия,   структурное ремоделирование   миокарда  и сердца  в целом, макроангиопатия коронарных артерий, нейрокардиопатия.

Таким образом,  анализ литературы показывает, что несмотря на успехи в изучении кардиальной  патологии при сахарном диабете, остаются не выясненными многочисленные  аспекты  формирования   и  прогрессирования  сердечно-сосудистых   поражений,  сохраняются многочисленные  разногласия  во взглядах  на возможные причины и механизмы инициации перечисленных нозологических форм, неизменно сопровождающих течения сахарного диабета.

Литература

1.  American   Diabetes   Association;   National   Heart, Lung  and  Blood Institute;  Juvenile  Diabetes  Foundation International;  National  Institute  of Diabetes  and  Kidney Disease; American Heart Association. Diabetes mellitus: a major risk factor for cardiovascular  disease  // Circulation.1999. Vol. 100. P. 1132–1133.

2. Дедов И.И., Александров А.А. Факторы риска ишемической  болезни  сердца  у больных сахарным  диабетом типа 2: роль гиперсимпатикотонии и возможности ее коррекции // Качество жизни: Медицина. 2003. С. 16–21.

3. Заславская Р.М., Тулемисов Е.У., Смирнова Л.В., Айтмагамбетова Б.А. Сосудистые осложнения у больных сахарным диабетом (альтернативные методы диагностики и лечения). М., 2006. С. 34–36.

4.      Балабoлкин  М.И., Клебанова  Е.М., Креминская В.М. Лечение сахарного диабета и его осложнений. М., 2005. С. 274; 356–357.

5. Балаболкин М.И. Диабетология. М., 2000. С. 672.

6.      Дедов И.И., Шестакова М.В., Максимова М.А. Федеральная  целевая  программа  «Сахарный диабет»: Метод. рекоменд. М., 2003. С. 88.

7.      Betteridge   D.J.   Epidemiology   of   the   Cardiac Complications of Type 2 Diabetes Mellitus // Medicographia.2001. Vol. 23. P. 95–99.

8.      Дедов И.И. Сахарный диабет в Российской Федерации: проблемы и пути решения // Сахарный диабет. 1998. № 1. С. 7–18.

9.      Гуревич  М.А. Особенности  патогенеза  и лечения ишемической болезни сердца, сердечной  недостаточности и артериальной  гипертонии у больных сахарным диабетом // Клинич. медицина. 2005. № 1. С. 4–9.

10. Дедов И.И., Шестакова М.В. Сахарный диабет  и артериальная  гипертензия. М., 2006. С. 344.

11. Дедов И.И. Диабет как фактор риска сердечнососудистых заболеваний  // Сердечная недостаточность.2003. № 1. С. 12–15.

12. Мычка В.Б., Чазова Е.И. Сахарный диабет 2 типа и артериальная  гипертония // Сердце. 2004. Т. 3. № 1. С. 13.

13. Остроумова О.Д., Зыкова А.А., Батутина А.М. Лечение артериальной  гипертензии у больных сахарным диабетом и нефропатией: современные  возможности блокады ренин-ангиотензин-альдостероновой    системы // Артер. гипертенз. 2003. Т. 9. № 6. С. 191–195.

14. UK Prospective Diabetes Study Group. Tigbt Blood Pressure Control and Risk of Macrvascular and Microvascular complications  in Type 2 Diabetes: UKPDS 38 // BMJ. 1998. Vol. 317. P. 703 –713.

15.   Ройтберг   Г.Е.   Метаболический   синдром.   М.,2007. С.105 –110; 112–116.

16.   Шевченко  О.П.,  Праскурничий  Е.А.,  Шевченко А.О. Метаболический синдром. М., 2004. С. 142.

17. Токмакова А.Ю., Староверова  Д.Н. Современные методы ранней диагностики диабетической макроангиопатии // Пробл. эндокринол. 2005. Т. 51. № 3. С. 39–40.

18. Чазова  Т.Е.,  Катхурия  Ю.Б.  Сахарный диабет  и сердечно-сосудистые    заболевания:    факторы   риска, клинические особенности, диагностика // Мед. помощь.2001. № 5. С. 28–32.

19. Арутюнов Г.Л. Сахарный диабет и атеросклероз: Какова   оптимальная   стратегия   сдерживания   атеросклеротического  процесса? // Сердце. 2004. Т. 3. № 1. С.36–38.