Сахарный диабет и сердечно–сосудистые осложнения: возможно ли прервать порочный круг?

Сахарный диабет и сердечно–сосудистые осложнения: возможно ли прервать порочный круг? Сахарный диабет и сердечно-сосудистые осложнения: взаимосвязь. Тенденции. Схемы.

Бирюкова Е.В.

 Сахарный диабет (СД) 2 типа – это тяжелое прогрессирующее заболевание, связанное с развитием  как  микро–,  так  и  макрососудистых осложнений. Распространенность СД в мировой популяции, составляя 2,8% в начале нынешнего столетия,  по  прогнозам  экспертов,  обещает  к 2025 г. достигнуть уже 6,3%, при этом вероятно, что 2/3 пациентов умрут от сердечно–сосудистых заболеваний.  Больные  СД  2  составляют  около 90% от общего числа больных диабетом. Медико–социальное и экономическое значение СД 2 не ограничивается лишь количеством случаев заболевания,  наибольшую  опасность  представляют поздние  осложнения  заболевания,  ведущие  к ранней  инвалидности,  преждевременной  смертности   (прежде   всего   сердечно–сосудистой)   и ухудшению соматического здоровья пациентов.

 Наряду  с  постоянно  растущей  распространенностью  заболевания  свой  вклад  в  рост числа сосудистых осложнений СД 2 и высокую смертность  вносят  неудовлетворительное  лечение, низкая приверженность пациентов к нему, а также часто неадекватные и неэффективные режимы терапии. Ясно, что ранняя и эффективная профилактика микро– и макрососудистых осложнений требует оптимального лечения заболевания − с достижением и длительным поддержанием целевых метаболических показателей − с момента его дебюта и далее в течение всей жизни пациента:  ведь  к  моменту  постановки  диагноза СД 2 уже у половины больных выявляются два и более осложнений. Это, к сожалению, сегодня не реализуется в полной мере.

В  настоящее  время  важность  и  значимость  гликемического  контроля  в  эффективном лечении СД 2 и профилактике развития осложнений заболевания не вызывает сомнений. Но область исследований СД 2 постоянно расширяется,  и  в  реальной  клинической  практике  врачей интересуют  ответы  на  ряд  принципиальных  вопросов,  касающихся  повышения  эффективности лечения пациентов:

– до какого предела следует стремиться снижать уровень HbA1c (с учетом его нормативных показателей у лиц без СД);

– какая оптимальная величина HbA1с будет соответствовать наименьшему риску микро– и макрососудистых осложнений СД 2;

–  каковы  преимущества  более  жесткого гликемического контроля − HbA1c < 6,5%, и безопасен ли он в сравнении со стандартным лечением.

Эти вопросы в первую очередь касаются терапевтических подходов для типичных и часто встречаемых на практике пациентов с СД 2 с длительным течением заболевания, с тяжелыми сосудистыми осложнениями и/или факторами высокого риска их развития.

До    недавнего    времени    существовали неоднозначные,  иногда  противоречивые  мнения по данным вопросам. В целом ситуация прояснилась после завершения исследования ADVANCE, одной из основных задач которого как раз и явилось изучение преимуществ интенсивного гликемического контроля − HbA1c < 6,5% − в снижении риска микрососудистых (развитие и прогрессирование нефропатии и ретинопатии) и макрососудистых  осложнении  (инфаркт  миокарда,  инсульт, сердечно–сосудистая смертность). Существенно, что в исследовании ADVANCE приняло участие 11 140 пациентов с СД 2 из разных стран мира, в том числе России, т.е. это самое крупномасштабное из всех проведенных исследований в области диабета. В исследовании приняли участие пациенты,   которые   наблюдаются   эндокринологами каждый  день  –  это  пациенты  (средний  возраст 65,8 лет) с длительным течением СД 2 (в среднем более  8  лет),  имеющие  факторы  высокого  кардиоваскулярного риска, причем 32% из них перенесли сердечно–сосудистые события.

В исследовании ADVANCE уровень HbA1c снижался постепенно в группе интенсивного контроля – терапия основывалась на Диабетоне МВ – в среднем до 6,5% (была достигнута поставленная цель), напротив, у пациентов в группе стандартного  лечения  этот  показатель  составил  в среднем  7,3%.  Значения  HbA1c,  которые  были достигнуты  к  концу  первого  года  наблюдения  в группе  интенсивной  терапии,  удерживались  на этом       уровне на        протяжении     всего           периода наблюдения – в течение 5 лет (рис. 1).

В  соответствии  с  предложенной  схемой титрования дозы на момент завершения периода наблюдения   большинство   пациентов   (70%)   в группе  интенсивного  контроля  получали  Диабетон МВ в дозе 4 таблетки в сутки утром во время завтрака.  Включение  в  схему  терапии  дополнительных  пероральных  сахароснижающих  препаратов (ПССП) и инсулина проводилось лишь после  достижения  максимальной  дозы  Диабетона MВ (120 мг/сут.) в случае невозможности снижения HbA1c до целевого значения 6,5%: 74% пациентов принимали Диабетон  MВ в  комбинации с метформином, 19% – с глитазоном и 40% – с инсулином.  Эти  данные  демонстрируют  важность увеличения дозы Диабетона МВ с целью проявления всего спектра эффективности препарата.

 В  ходе  5–летнего  наблюдения  в  группе интенсивного  контроля  по  сравнению  с  группой стандартного  контроля  было  достигнуто  достоверное снижение основных микро– и макрососудистых осложнений на 10% (p=0,013).

Стратегия лечения СД 2, основанная на применении Диабетона МВ, привела к достоверному снижению на 14% (р=0,01) микрососудистых осложнений,  что  главным  образом  обусловлено выраженным  снижением  риска  развития  новых случаев  нефропатии  и  ее  прогрессирования  на 21%  (p=0,006).  Следует  учесть,  что  диабетическая нефропатия – это одно из наиболее серьезных и инвалидизирующих последствий заболевания, от которой погибает каждый пятый пациент.

Что касается диабетической нефропатии, то   отмечалось   достоверное   снижение   на   9% (p=0,018) риска микроальбуминурии. Существенно,  что  интенсивная  сахароснижающая  терапия по сравнению со стандартной достоверно снижает на 30% (p<0,001) риск макроальбуминурии – доказанного            маркера           высокого                         сердечно– сосудистого риска.

Такие  результаты  положительно  отразились на прогнозе пациентов: привели к тенденции снижения   сердечно–сосудистой   смертности   на 12% (р=0,12). Хотя снижение риска макрососудистых  осложений,  общей  и  сердечно–сосудистой смертности на момент завершения исследования не достигли статистической достоверности, кривые      кумулятивной  частоты           макрососудистых осложнений на пятом году лечения начали отчетливо расходиться (рис. 2).

Эволюция СД 2 и нарушений углеводного обмена свидетельствуют о том, что макрососудистые осложнения формируются в течение достаточно длительного периода времени. Это позволяет предположить, что на частоте этих тяжелых осложнений эффект лечения сказывается отсрочено  –  для  получения  достоверных  данных  по снижению их риска необходим более продолжительный период наблюдения.

Следует отметить, что в датском исследовании  STENO–2  лишь  по  истечении  срока  13– летнего наблюдения было отмечено достоверное снижение частоты развития сердечно–сосудистых заболеваний (рис. 2). В пользу такого предположения говорят и недавно опубликованные результаты  10–летнего  наблюдения  за  пациентами  в исследовании               UKPDS:         снижение         показателей риска инфаркта миокарда и смерти от всех причин в группе интенсивной терапии достигали статистической значимости в сравнении со стандартной  терапией  только  при  длительном  наблюдении. Следовательно, этот аспект проблемы требует         дальнейшего   клинического   изучения,         и наблюдение пациентов, участвовавших в исследовании ADVANCE, в настоящее время продолжается.

Хорошо   известно,    что    лимитирующим фактором любой сахароснижающей терапии является   гипогликемия.   Стратегия   интенсивного контроля  гликемии,  предложенная  в  исследовании   ADVANCE,         не         сопровождалась высоким риском гипогликемий при одновременном обеспечении  эффективного  гликемического  контроля  у пациентов СД 2: тяжелые гипогликемии наблюдались чрезвычайно редко в обеих группах (0,007% и 0,004% соответственно). Причем число гипогликемий было в четыре раза меньше, чем в исследовании UKPDS, несмотря на более низкий уровень HbA1c, достигнутый у пациентов в ходе исследования ADVANCE.

Важно отметить, что  применение Диабетона МВ позволило безопасно достичь целевого уровня HbA1c у большинства пациентов независимо от различных факторов, включая их возраст, давность  заболевания,  предшествующую  сахароснижающую терапию, исходный уровень HbA1c и индекс массы тела (рис. 3 и 4).

Полученные результаты позволили доказать  клиническую  и  прогностическую  эффективность  Диабетона  МВ.  В  рамках  исследования ADVANCE продемонстрировано, что уменьшение уровня HbA1c на 1% приводило к снижению риска микро– и макрососудистых событий на 26% и 22% соответственно,          к          снижению                                сердечно– сосудистой смертности на 25%, общей смертности на 22%. Следовательно, интенсивная стратегия лечения имеет определяющее значение для снижения риска развития сосудистых осложнений.

Наглядным   подтверждением   сказанного являются  представленные  в  рамках  ежегодного конгресса  Европейского  общества  кардиологов (ESC)  данные  (2008  г.),  свидетельствующие  о превосходстве Диабетона МВ в снижении смертности. Эти результаты были получены в ходе исследования с участием более 8 тыс. больных СД 2  с  тяжелой  сердечно–сосудистой  патологией (перенесенным инфарктом миокарда в анамнезе), которые применяли различные ПСМ и стимуляторы секреции инсулина (глиниды) в виде монотерапии в течение 10 лет. Результаты показали, что среди указанных препаратов только Диабетон МВ уменьшает риск смерти на  13%.  Очевидно,  что для улучшения отдаленного прогноза больных СД 2 снижения только уровня гликемии недостаточно, необходимо учитывать и другие метаболические эффекты сахароснижающих препаратов, что особенно важно для пациентов с СД 2 и ИБС (рис.5).

Большая  медико–социальная  значимость полученных в этом исследовании результатов не вызывает сомнений. Ведь известно, что при СД 2 риск сердечно–сосудистых заболеваний и смертности от них в 2–5 раз превышает популяционный, 80% смертельных исходов обусловлены заболеваниями сердечно–сосудистой     системы. Кроме того, риск смертельного исхода у пациентов  ИБС  без  инфаркта  миокарда  в  анамнезе, имеющих СД 2, такой же, как и у больных, уже перенесших инфаркта миокарда.