Щитовидна залоза: доброякісні та злоякісні вогневищні запалення. Порівняльна характеристика доброякісних та злоякісних вогнищевих утворень щитовидної залози. Дослідження новоутворень щитовидної залози. Порівняння особливостей доброякісних та злоякісних новоутворень ЩЗ за даними протоколів УЗД на основі власного реєстру ендокринних хворих.
М. Ю. Болгов, І. В. Комісаренко, Є. А. Шелковий, О. В. Омельчук
Інститут ендокринології та обміну речовин ім. В. П. Комісаренка АМН України, Київ
ВСТУП
Дослідження новоутворень щитовидної залози (ЩЗ) проводять у багатьох напрямках: гістологічному, цитологічному, клінічному та інших. Розуміючи, що у визначенні типу доброякісного новоутворення безперечна перевага належить гістологічному висновку, слід зазначити, що його отримують лише в результаті виконання оперативного втручання, тобто він не може бути предметом обговорення на етапі вирішення доцільності видалення того чи іншого утворення. Саме з цих позицій ультразвукове дослідження (УЗД) є одним з провідних методів виявлення та спостереження новоутворень ЩЗ завдяки вдалому співвідношенню доступності та інформативності (Alexander E. K. et al., 2003).
Внаслідок Чорнобильської катастрофи практично всі мешканці України зазнали впливу опромінення (Лихтарев И. А. и др., 1994; Тронько Н. Д., Богданова Т. И., 1997; Чебан А. К., 2006), тобто становлять особливу когорту, що потребує вивчення як з точки зору розуміння патогенезу впливу малих доз, так і для створення оптимально адаптованих діагностично-лікувальних схем щодо новоутворень ЩЗ.
Досліджень, присвячених вивченню особливостей новоутворень ЩЗ на багаточисленних когортах мешканців України, зокрема за даними УЗД, в літературі ми не знайшли. Таким чином було визначено мету даного дослідження: на основі власного реєстру ендокринних хворих порівняти особливості доброякісних та злоякісних новоутворень ЩЗ за даними протоколів УЗД.
ОБ’ЄКТ І МЕТОДИ ДОСЛІДЖЕННЯ
Дослідження виконано за даними реєстру ендокринних хворих Інституту ендокринології, що налічує близько 70 тис. амбулаторних карт пацієнтів, яких обстежують та лікують в клініці та поліклініці Інституту. Реєстр ведеться за допомогою медичної інформаційної системи TherDep, яка розроблена співробітником хірургічного відділу та впроваджена в багатьох підрозділах Інституту, в тому числі в усіх кабінетах УЗД (Болгов М. Ю., 2006).
Для проведення розрахунку було взято копію бази даних від 30.12.2006 р., яка налічувала на той час 67 318 пацієнтів. Вогнищеві утворення в ЩЗ за даними протоколів УЗД було виявлено у 20 771 пацієнта.
Злоякісний ріст серед них зафіксовано у 1758 хворих (за даними тонкоголкової аспіраційної пункційної біопсії та гістологічними висновками у випадках операцій), що становить 8,5%. Всі інші випадки (19 013 пацієнтів, 91,5%) було віднесено до когорти доброякісних. Зауважимо, що повністю виключити можливість помилкового включення в цю групу злоякісних новоутворень неможливо, наприклад для випадків, коли цитологічне дослідження чи операцію взагалі не проводили. Але в переважній більшості такий розподіл відповідає дійсності, бо згідно з діючим протоколом обстеження пацієнтів на наявність вогнищевого утворення в ЩЗ діаметром 1 см та/або більше вимагає проведення пункційної біопсії з цитологічним дослідженням пунктатів.
Для вивчення за даними протоколів УЗД ЩЗ структурних особливостей вогнищевих утворень та оточуючої інтактної тканини було використано механізм номінацій (Болгов М. Ю. и соавт., 2004). З його допомогою автоматично виявляли ключові словосполучення в тексті протоколів, за якими і проводився розрахунок. Слід зазначити, що самі тексти протоколів УЗД мають стандартизований вигляд завдяки використанню механізму формалізації текстових даних (Болгов М. Ю., Микитенко Д. А., 2006), який, зокрема, дозволяє складати текст протоколу шляхом вибору пунктів відповідних меню. Таким чином стає можливим пошук тих чи інших стандартних фраз, які апріорі позбавлені так званого людського фактору при введенні. Наприклад, за наявності у хворого в протоколі УЗД фрази «Эхоструктура неоднорідна за рахунок осередків кістовидної дегенерації» йому додається номінація «кістовидна дегенерація». Саме такий підхід дав змогу проаналізувати велику кількість даних, що в «ручному» режимі займає багато місяців.
Для статистичної обробки даних використовували метод визначення частки (проценту) варіант (Урбах В. Ю., 1975).
РЕЗУЛЬТАТИ ТА ЇХ ОБГОВОРЕННЯ
В межах даного дослідження було проаналізовано наявність в протоколах УЗД ЩЗ кістовидних змін, багатовузлового ураження та УЗ-ознак хронічного тиреоїдиту. Ще одним параметром було обрано факт нормальної ехогенності та ехоструктури решти тканини залози (крім наявних додаткових утворень). Крім того, було також проаналізовано випадки окремого визначення вогнищевих утворень (на відміну від позначення їх у вигляді групи з однаковими характеристиками та розмірами тільки «від» і «до»).
Загальну кількість виявлених УЗ-ознак (характеристик) у 20 771 пацієнтів з вогнищевими новоутвореннями ЩЗ наведено в табл. 1. Ізоехогенність та однорідність ехоструктури решти тканини зазначена в таблицях як «Норма в решті тканини». Фактично це означає, що виявлені новоутворення виникли на тлі нормальної (за даними УЗД) тканини ЩЗ. До рубрики «Окремо описані утворення» відносили випадки, коли в пацієнта були додаткові утворення, що описували окремо лікарі, які проводили УЗД. Зрозуміло, що коли було всього одне утворення, то його завжди висвітлювали як окреме. Коли їх було декілька, то їх могли описувати разом (наприклад «множинні, розміром від 10 до 30 мм»). Крім того, лише той лікар, який проводив УЗД, мав змогу описувати кожне додаткове утворення окремо. Зазвичай необхідність в цьому виникає тоді, коли характеристики вузлів відрізняються. Треба також зазначити, що всі характеристики є самостійними рубриками і могли поєднуватись у одного пацієнта.
У табл. 1 наведено також результати статистичного аналізу розподілу характеристик доброякісних та злоякісних новоутворень порівняно з даними за всією когортою новоутворень, що виявило вірогідні зміни за деякими характеристиками як у бік збільшення, так і зменшення. Так, при доброякісних вогнищевих утвореннях вірогідно частіше зустрічається ізоехогенність та однорідність решти тканини. При злоякісних новоутвореннях вірогідно менша відносна частка УЗД-ознак хронічного тиреоїдиту, кістовидної дегенерації, багатовузлового ураження та ізоехогенності і однорідності ехоструктури. Частка окремо описаних утворень вірогідно більша серед злоякісних за аналогічну серед всіх типів вогнищевих утворень.
Розподіл пацієнтів з новоутвореннями ЩЗ за статтю наведено в табл. 2. Перша колонка в ній (дані всіх пацієнтів) порівнюється за статистичним методом частки (відсотка) варіант із даними за статтю. За результатами відзначено вірогідне зниження відносної ваги чоловіків з доброякісними вогнищевими ураженнями та відповідно збільшення їх частки зі злоякісними новоутвореннями.
Результати дослідження розподілу за віковими групами та статтю пацієнтів з доброякісними вогнищевими утвореннями наведено в табл. 3. В ній також висвітлено результати статистичного аналізу за методом частки (відсотка) варіант кожної вікової групи з даними в цілому.
Отримані дані свідчать про вірогідне збільшення відносної частки доброякісних новоутворень серед чоловіків до 30 років та вірогідне її зменшення серед чоловіків 41–60 років. При цьому відносна частка жінок з доброякісними новоутвореннями в усіх вікових групах вірогідно не відрізнялась від даних за всіма пацієнтами.
Аналогічний розподіл пацієнтів зі злоякісними вогнищевими утвореннями за віковими групами та статтю наведено в табл. 4. Вірогідні зміни виявлено частки) та 51–60 років (зменшення). В усіх інших вікових групах чоловіків та в усіх без винятку групах жінок вірогідних змін відносної частки пацієнтів зі злоякісними новоутвореннями не виявлено.
Підсумовуючи дані розподілів за доброякісними та злоякісними новоутвореннями, слід зазначити, що вірогідних змін серед вікових груп у жінок не визначено взагалі. Зміни відносної ваги в окремих вікових групах чоловіків як серед доброякісних, так і серед злоякісних новоутворень мають однакове направлення: збільшення у молодому віці та зменшення у похилому, різницю визначено лише у кількості вікових груп.
Отримані дані стосуються порівняння вибіркових характеристик вогнищевих новоутворень ЩЗ, взятих з протоколів УЗД. Їх головною цінністю є те, що вони стосуються багатотисячної когорти мешканців України. Переважна більшість існуючих досліджень виконується на окремих групах пацієнтів, яких відбирають за тією чи іншою ознакою з метою детального вивчення. Зазвичай такі дослідження стосуються десятків чи сотень випадків. Наявність реєстру ендокринних хворих, який вже понад 10 років працює в Інституті ендокринології в режимі реального часу, дала змогу виконати дослідження порівняння деяких характеристик серед всіх пацієнтів, яким робили УЗД ЩЗ протягом 7 років. Загальна їх кількість становила понад 20 тис. Таким чином, результати дослідження наближаються до епідеміологічних, хоча, безумовно, не є такими в повному розумінні. Фактично йдеться про дослідження госпітально-амбулаторного регістру. Ще однією особливістю дослідженої когорти (98,8% — мешканці України) є вплив малих доз опромінення внаслідок Чорнобильської катастрофи (Тронько Н.Д. и соавт., 2002; Чебан А.К., 2006), що можливо розглядати як один з чинників вікових та інших особливостей.
Наявність УЗ-ознак тиреоїдиту серед пацієнтів з доброякісними вогнищевими новоутвореннями становила майже 15% та тільки 7,3% серед пацієнтів зі злоякісними (табл. 1). Для порівняння зазначимо, що розповсюдженість хронічного тиреоїдиту серед корінних мешканців Києва становила 15,6%, тоді як серед контрольної групи (неопромінених) їх було 4,1%, що вірогідно відрізнялось (p<0,001) (Чебан А.К., 2006). Таким чином, можна стверджувати, що наявність ознак хронічного тиреоїдиту у хворих нашого реєстру (мешканців усієї України) з доброякісними новоутвореннями відповідає розповсюдженості його серед мешканців Києва, які внаслідок Чорнобильської катастрофи отримали середню дозу опромінення ЩЗ на рівні 0,038 Гр для дорослих (Шандала Н.К. и соавт., 1991). Відзначено , що аналогічний відсоток випадків хронічних тиреоїдитів (15%) було виявлено у когорті мешканців в йододефіцитному регіоні (медіана добової екскреції йоду з сечею 10,6 мкг/дл) в Бразилії ( Tomimori E. et al., 1995).
Значне зменшення відносної частки УЗД-ознак хронічного тиреоїдиту серед пацієнтів зі злоякісними новоутвореннями щонайменше свідчить про відсутність кореляції між цими типами патології. Враховуючи, що йдеться про обробку лише протоколів УЗД, на відміну від встановлення клінічного діагнозу, висновок про наявність зворотного зв’язку здається передчасним, залишаючи місце лише припущенню.
Ознаки кістовидної дегенерації в тканині ЩЗ чи додаткових утвореннях було зафіксовано майже у 40% серед пацієнтів з доброякісними вогнищевими утвореннями та лише у 23,3% випадків злоякісних новоутворень (p<0,001 при порівнянні з когортою в цілому). Фактично цей відсоток висвітлює частоту наявності кістовидної дегенерації серед випадків виявлення доброякісних та злоякісних новоутворень в ЩЖ. Для порівняння наведемо такі дані: серед 221 випадку видалення вогнищевого утворення в Колумбії кістозні зміни виявлено в 32% (de los Santos E.T. at al., 1990); за даними J. Woestyn (1985), серед обстежених 300 умовно здорових пацієнтів виявлено за даними УЗД 19% пацієнтів з додатковими утвореннями та 6% з кістозними змінами, що в середньому відповідає сполученню цих ознак у кожному третьому випадку, тобто близько 33%. Подібних даних по Україні в літературі не знайдено. Таким чином, питання залишається відкритим: чи має підвищений відсоток наявності кістовидної дегенерації у пацієнтів з доброякісними вогнищевими утвореннями ЩЗ зв’язок із впливом малих доз опромінення, зокрема ізотопами йоду? При цьому наявність ознак кістовидної дегенерації у пацієнтів зі злоякісними новоутвореннями вірогідно нижча (p<0,001) за відсоток її наявності у пацієнтів зі всіма типами вогнищевих утворень. Можливо, це пов’язано з переважанням солідного компоненту папілярних карцином серед зафіксованих у мешканців постраждалих внаслідок Чорнобильської катастрофи територій (Тронько Н.Д., Богданова Т.И., 1997).
Випадки багатовузлових уражень за отриманими даними були на рівні 48% серед пацієнтів з доброякісними вогнищевими утвореннями та 36,5% серед пацієнтів зі злоякісними. Таким чином, відсоток множинних вогнищевих уражень серед доброякісних утворень майже в два рази перевищує показник множинного ураження, який отримано при скринінгу дорослої популяції в Фінляндії (Brander A. et al., 1991), де виявлено 27,8% множинних додаткових утворень серед всіх виявлених. Вірогідне зменшення частки множинних уражень серед пацієнтів зі злоякісними новоутвореннями дає підстави для припущення щодо різних патогенетичних механізмів, які призводять до багатовузлових форм зобу та виникнення злоякісного росту.
Нормальна ехогенність та ехоструктура залози у дослідженої когорти хворих була зафіксована в 37,4% випадків серед пацієнтів з доброякісними новоутвореннями та тільки в 17,1% серед пацієнтів зі злоякісними. Це означає, що понад третина доброякісних вогнищевих утворень виникла на тлі незміненої (за даними УЗД) тканини ЩЗ. Зазначимо, що зміни ехоструктури ЩЗ зустрічаються серед популяції від 27,3% (Brander A. et al., 1991) до 39% в йододефіцитних регіонах (Tomimori E. et al., 1995). Відповідно нормальні показники зустрічаються у 61–72,7%. Таким чином, отриманий відсоток УЗ норми решти тканини ЩЗ у пацієнтів з доброякісними вогнищевими утвореннями є майже вдвічі меншим, що свідчить про збільшення кількості дифузних порушень серед дослідженої когорти хворих. Можливо, це є одним із проявів відомих нестохастичних тиреоїдних ефектів Чорнобильської катастрофи (Чебан А.К., 2006).
Значно нижчий відсоток незміненої ехогенності та ехоструктури залози серед пацієнтів зі злоякісними новоутвореннями (p<0,001 порівняно з когортою в цілому) наводить на припущення, що наявність її змін є спотворюючим фактором для виникнення малігнізації. Нормальна ехогенність та ехоструктура вірогідно частіше (p<0,05 порівняно з когортою в цілому) зустрічаються у пацієнтів з доброякісними вогнищевими утвореннями.
Порівняння розподілу доброякісних та злоякісних новоутворень за статтю (табл. 2) доводить вірогідне зменшення частки доброякісних новоутворень та вірогідне збільшення злоякісних серед чоловіків (в обох випадках p<0,001). Це відповідає відомим даним щодо частішого виникнення злоякісного росту саме у осіб чоловічої статі.
Розподіл пацієнтів з доброякісними (табл. 3) та злоякісними (табл. 4) вогнищевими новоутвореннями за віковими групами та статтю доводить наявність вірогідних змін тільки серед чоловіків, при чому ці зміни стосуються вибіркових вікових груп та в різних напрямках. Вірогідне підвищення відсотку спостерігається лише в групі чоловіків до 30 років з доброякісними вогнищевими утвореннями та тільки в групі 21–30 зі злоякісними. Це переважно ті пацієнти, які зазнали впливу опромінення у дитячому та підлітковому віці. Висока чутливість до радіойоду цієї вікової групи як чинник збільшеної частки захворювань ЩЗ, перш за все на злоякісні новоутворення, вже розглядалась в літературі, та підкреслювалось, що співвідношення жінки/чоловіки при цьому вирівнюється. (Лихтарев И. А. и соавт., 1994; Тронько Н. Д., Богданова Т. И., 1997; Комиссаренко И. В. и соавт., 2002). Щодо групи чоловіків 51–60 років, де отримано вірогідне зменшення частки злоякісних новоутворень порівняно з когортою в цілому, то цей факт найімовірніше є «зворотною» стороною збільшення частки хворих молодого віку, аніж особливістю цієї вікової групи.
В цілому проведений аналіз доводить наявність змін низки УЗ-ознак серед пацієнтів з доброякісними та злоякісними новоутвореннями ЩЗ та в різних вікових групах. Наведені дані аналізу госпітально-амбулаторного реєстру є підґрунтям для подальшого вивчення особливостей перебігу вогнищевих утворень, що може допомогти спрогнозувати ті чи інші конкретні випадки.
ВИСНОВКИ
1. За даними реєстру ендокринних хворих Інституту ендокринології наявність УЗ-ознак хронічного тиреоїдиту, кістовидної дегенерації та багатовузлового ураження вірогідно нижча серед пацієнтів зі злоякісними вогнищевими новоутвореннями порівняно з даними за всіма типами вогнищевих утворень.
2. Частка випадків нормальної ехогенності та ехоструктури решти тканини ЩЗ вірогідно більша у пацієнтів з доброякісними вогнищевими утвореннями та вірогідно менша за наявності злоякісного росту.
3. Частка доброякісних та злоякісних новоутворень у жінок вірогідно не відрізняється як в цілому, так і за окремими віковими групами, від даних за всіма пацієнтами когорти.
4. Відсоток доброякісних новоутворень у чоловіків вірогідно нижче, а злоякісних вірогідно вище порівняно з загальними даними. За віковими групами найбільша частка спостерігається серед чоловіків зі злоякісними новоутвореннями 21–30 років. Вірогідне підвищення відсотку доброякісних новоутворень чоловіків виявлено в усіх групах до 30 років.
ЛІТЕРАТУРА
Болгов М. Ю. (2006) Автоматизация медицинских учреждений (Руководство пользователя TherDep5). Купріянова, Київ, 464 с.
Болгов М. Ю., Комиссаренко И. В., Демченко Н. П. (2004) Хранение и обработка пользовательских параметров в медицинских информационных системах. Наукові праці IV конференції з міжнародною участю «Інформаційні технології в охороні здоров’я та практичній медицині», Київ, 26–28 травня 2004 р., с.19–20.
Болгов М. Ю., Микитенко Д. А. (2006) Проблема формализации текстовых данных в универсальных медицинских информационных системах. Український журнал телемедицини та медичної телематики, 4(2):171–176.
Комиссаренко И. В., Рыбаков С. И., Коваленко А. Е., Омельчук А. В. (2002) Результаты хирургического лечения радиационно-индуцированного рака щитовидной железы в период после аварии на Чернобыльской АЭС. Хірургія України, 2: 62–64.
Кайро И. А. (1994) Дозы и последствия облучения щитовидной железы жителей Украины. Доклады АН Украины. Серия: Математика, естествознание, технические науки, с. 164–166.
Тронько Н. Д., Богданова Т. И. (1997) Рак щитовидной железы у детей Украины (последствия чернобыльской катастрофы). Чернобыльинформ, Киев, 200 с.
Тронько Н. Д., Богданова Т. И., Эпштейн Э. В., Олейник В. А., Комиссаренко И. В., Рыбаков С. И., Коваленко А. Е., Терещенко В. П., Лихтарев И. А., Кайро И. А., Шпак В. М., Чепурной Н. И. (2002) Рак щитовидной железы у детей и подростков Украины, облученных вследствие Чернобыльской катастрофы (пятнадцатилетний опыт исследования). Международный журнал радиационной медицины, 4(1–4): 222–323.
Урбах В. Ю. (1975) Статистический анализ в биологических и медицинских исследованиях. Медицина, Москва, 295 с.
Чебан А. К. (2006) Нестохастические тиреоидные эффекты Чернобыльской катастрофы. Медицина, Киев,198 с.
Шандала Н. К., Гулько Г. М., Кайро И. А. (1991) Дозы облучения щитовидной железы в результате аварии на ЧАЭС. Информационный бюллетень: Медицинские последствия аварии на Чернобыльской атомной электростанции, Киев, с. 100–105.
Alexander E.K., Hurwitz S., Heering J.P., Benson C.B., Frates M.C., Doubilet P.M., Cibas E.S., Larsen P.R., Marqusee E. (2003) Natural history of benign solid and cystic thyroid nodules. Ann. Intern. Med., 138(4): 315–318.
Brander A., Viikinkoski P., Nickels J., Kivisaari L. (1991) Thyroid gland: US screening in a random adult population. Radiology, 181(3): 683–687.
de los Santos E.T., Keyhani-Rofagha S., Cunningham J.J., Mazzaferri E.L. (1990) Cystic thyroid nodules. The dilemma of malignant lesions. Arch. Intern. Med., 150(7): 1422–1427.
Tomimori E., Pedrinola F., Cavaliere H., Knobel M., Medeiros-Neto G. (1995) Prevalence of incidental thyroid disease in a relatively low iodine intake area. Thyroid, 5(4):273–276.
Woestyn J., Afschrift M., Schelstraete K., Vermeulen A. (1985) Demonstration of nodules in the normal thyroid by echography. Br. J. Radiol., 58(696): 1179–1182.
Комментировать