Рак надпочечников. Опыт лечения

Рак надпочечников. Опыт лечения. Опыт лечения пациентов со злокачественными опухолями надпочечных желез. Результаты лечения 257 больных со злокачественными опухолями надпочечников, которые проходили лечение в Институте эндокринологии и обмена веществ им. В. П. Комиссаренко АМН Украины в 1968-2002 гг. (23,2% всех больных с опухолями надпочечников, наблюдаемых в Институте).

Введение

В последние годы значительно возрос интерес к опухолевым заболеваниям надпочечников. При использовании современных методов топической  диагностики  (ультразвуковое  исследование, компьютерная (КТ) и магнитно-резонансная томография)  опухоли  надпочечников  часто  диагностируют  случайно.  Размер  опухоли  в  диаметре  составляет от нескольких миллиметров до 20 см и более. Последние, как правило, бывают злокачественными. Такие опухоли называют инсиденталомами надпочечников. Особенно актуальной и зачастую трудноразрешимой задачей является дифференциация доброкачественных и злокачественных инсиденталом  для  определения  тактики  последующего лечения. Выявление гормональной активности опухоли одно из прямых показаний для оперативного лечения независимо от размеров опухоли или  признаков  злокачественности  (Griffing   G.T.,1994).

В течение последних 15 лет стало очевидно, что опухоли надпочечников являются распространенной  патологией.  Их  часто  диагностируют при  проведении  обследования  по  поводу  других заболеваний   (хронический   гепатит,   хронический панкреатит,   мочекаменная   болезнь).   Приблизительно у 1% лиц в общей популяции обнаруживают опухоли надпочечника от 1 см и более в диаметре (Hamberger B., 2001).

Частота развития опухолей надпочечников по  данным  аутопсии  составляет  от  1,4  до  9% (Hedeland H. et al., 1968; Abecassis M. et al., 1985), а по данным КТ от 0,4 до 4,4% (Glazer H.S. et al.,1982; Belldegrun A. et al., 1986; Herrera M.F. et al., 1991;Kloos    R.T.     et    al.,    1995).    Гормональнонеактивные опухоли надпочечников чаще обнаруживают у людей пожилого возраста одинаково часто  у  мужчин  и  женщин.  Большинство  подобных опухолей                  являются   доброкачественными   (Prinz R.A. et al., 1982). Цель нашей работы анализ результатов лечения больных со злокачественными опухолями  надпочечников  (ЗОН)  для  выработки наиболее  оптимальной  тактики  ведения  данной категории больных.

Объект и методы исследования

В  хирургической  клинике  Института  эндокринологии и обмена веществ им. В.П. Комисаренко АМН Украины в 19682002 гг. проходили лечение 1106 больных с опухолями надпочечных желез; у 257 (23,2%) из них диагностированы ЗОН. В структуре хирургической патологии надпочечников доля ЗОН  составляет  14,2%.  В  составе  исследуемой группы было 152 женщины и 105 мужчин; индекс Ленца  Бауэра  равнялся  1,45.  Обращает  на  себя внимание возраст больных: 65 (25,2%) пациентов в возрасте  до 20 лет; 84 (32,7%) 2140;  71  (27,6%) 4160; 37 (14,3%) более 60, то есть данную патологию выявляют одинаково часто у больных разного возраста.  У  129  пациентов  обнаружена  опухоль левого надпочечника; у 127 правого; у 1 опухоль обоих надпочечников. Всем больным для выявления возможной гормональной активности опухоли и ее метастазов проводили лабораторные исследования:  уровня  катехоламинов  и  ванилилминдальной  кислоты,  11 и  17-оксикортикостероидов,  17кетостероидов в суточной моче; уровня кортизола, адренокортикотропного гормона (АКТГ), альдостерона, ренина в крови. В целях дооперационной топической диагностики опухоли, регионарных и отдаленных метастазов, распространенности процесса, операбельности опухоли проводили ультразвуковое             исследование,    рентгенографию    грудной клетки,  КТ  и  магнитно-резонансную  томографию. Более  детальное                 исследование     регионального распространения        опухоли           осуществлялось         при оперативном   вмешательстве   и   гистологическом исследовании удаленного материала.

Результаты и их обсуждение

ЗОН   представляют   собой   неоднородную группу опухолевого поражения надпочечной железы. По результатам гистологического исследования у  194  (75,5%)  больных  установлен  адренокортикальный рак; у 55 (21,4%) опухоль мозгового слоя надпочечников  (феохромобластома);  у  8  (3,1%) больных стромальные опухоли (нейробластома у 3 больных; липосаркома у 2; фибросаркома у 2; злокачественная гемангиоэндотелиома у 1). По клиническим признакам ЗОН разделяют на два варианта: гормонально-активные   (гормонсекретирующие)   у 167  (65%)  и  гормонально-неактивные  у  90  (35%) пациентов. Для первого варианта характерна симптоматика  гиперкортицизма,  определяемая  видом преимущественно   секретируемых   кортикостероидов  (глюкокортикоиды,  андрогены,  минералкортикоиды), а также клиникой артериальной гипертензии с симпато-адреналовыми кризами в случае катехоламинпродуцирующих      опухолей         мозгового слоя надпочечников. Следует отметить, что злокачественные опухоли коры  надпочечников  в большинстве случаев характеризуются смешанным характером секреции. Клиническая картина синдрома Кушинга выявлена у 85 (33,1%), вирильного синдрома  у  23  (8,9%),  гиперальдостеронизма  у  2 (0,8%), синдрома феминизации у 2 (0,8%) больных. Однако в абсолютно «чистом» виде эти синдромы обнаруживали  сравнительно  редко.  Чаще  всего отмечали сочетание симптомов глюкокортикоидного  и  андрогенного  гиперкортицизма  (глюкоандростерома), реже вирильного синдрома с наличием «кушингоидных черт». Гормонально-активные опухоли     мозгового        слоя    надпочечников           (феохромобластома) были обнаружены у 55 (21,4%) больных.

 Гормонально-неактивные ЗОН в начальный период развития, как правило, протекали бессимптомно. После достижения определенных размеров и с появлением метастазов проявлялись общесоматические  и  локальные  симптомы,  характерные для процесса малигнизации (слабость, уменьшение массы тела, гипертермия, изменение показателей крови, боль, нарушения кишечного пассажа и др.).

Диагностика    гормонально-активных    ЗОН включала оценку клинической симптоматики, проведение соответствующих гормональных исследований,  функциональные  пробы  и  использование методов  топической  диагностики.  Предложен  ряд алгоритмов выявления этих новообразований, облегчающих диагностику. Гораздо труднее выполняется поиск гормонально-неактивных опухолей. Нередко  он  осуществляется  методом  исключения, поскольку о надпочечниках как источниках опухолевого  роста  зачастую  вспоминают  в  последнюю очередь.

Из 257 больных с ЗОН регионарные метастазы были обнаружены у 85 (33,1%). Регионарное метастазирование   в   большинстве   случаев   осуществлялось   лимфогенно.   Причем   регионарные метастазы  чаще  выявляли  при  правосторонних опухолях: из 128 больных с ЗОН этой локализации у 47 (36,7%) обнаружены регионарные метастазы; из 130 больных с левосторонними опухолями у 38 (29,7%). Наиболее частые зоны регионарного метастазирования  лимфоузлы  ворот  почки,  паранефральная  и  парааортальная  клетчатка,  мышцы спины.

Отдаленные метастазы чаще имеют гематогенный  путь  распространения  (легкие,  печень, кости позвоночника, таза, черепа, ключица, головной мозг). Однако лимфогенный путь отдаленного метастазирования  играет  не  меньшую  роль  (контралатеральный  надпочечник,  брюшная  полость, малый и большой сальники, поджелудочная железа, надключичные и подмышечные лимфоузлы). Из всех обследованных пациентов отдаленные метастазы зарегистрированы у 36 (14%) больных.

Наиболее  часто  ЗОН  метастазировали  в печень у 17 (47,2%) и легкие у 15 (41,7%) больных, выявлены также метастазы в кости (позвоночник, кости таза, ключица) у 6 (16,7%) больных, надключичные лимфоузлы у 6 (16,7%), контралатеральный надпочечник у 5 (13,9%), поджелудочную железу у 2 (5,6%), желудок у 1 (2,8%), карциноматоз брюшины у 2 (5,6%) пациентов.

Основным  методом  лечения  является  хирургический;   операция   выбора   адреналэктомия. Оптимальным доступом мы считаем подреберную внебрюшинную люмботомию, которая по показаниям  дополняется  резекцией  XI  или  XII  ребра.  Не следует отказывать в операции больным с опухолями большого размера, поскольку их операбельность  нередко  может  быть  установлена  лишь  в процессе вмешательства. Не является противопоказанием  наличие  регионарных  метастазов,  единичных метастазов в печени, легких, которые могут быть удалены. В целях обеспечения радикальности операции         необходимо    удаление         всей                  паранефральной  клетчатки  соответствующей  половины забрюшинного  пространства,  сохранение  целости капсулы опухоли. Регионарные лимфоузлы удаляются  при  наличии  клинически  выраженных  метастазов. Иногда приходится прибегать к нефрэктомии,   резекции   печени,   поджелудочной   железы, участков диафрагмы, брюшины, плевры. Особенно сложна операция при правосторонней локализации опухоли,  вовлекающей  в  процесс  нижнюю  полую вену.

Особой проблемой является хирургическое лечение          случайно         выявленных                 гормональнонеактивных опухолей. Вопрос об их удалении решается после тщательного клинико-гормонального обследования  и  оценки  факторов  возможной  малигнизации (размеры, структура и пр.)

Из  общего  количества  больных  радикальное удаление опухоли осуществлено 221 (86%). В 11 (4,3%) случаях операция завершилась эксплоративной люмботомией. 7 (2,7%) больным хирургическое  вмешательство  не  проводили,  поскольку процесс  был признан неоперабельным  в  связи с наличием множественных отдаленных метастазов. У 18 (7%) больных были выполнены паллиативные операции резекционного характера (debulking surgery). Рецидив ЗОН развился у 37 (14,4%) пациентов, из них только у 19 радикальное хирургическое вмешательство  было  эффективным.  Остальным больным были проведены паллиативные операции (debulking  surgery)  и  эксплоративные  вмешательства,  при  которых  констатировали  неоперабельность.

 Таким образом, было выполнено 275 оперативных  вмешательств  по  поводу  ЗОН.  Сопутствующая нефрэктомия произведена у 56 (21,8%) больных, резекция хвоста поджелудочной железы 14 (5,4%), печени 5 (1,9%), брюшины, плевры, диафрагмы61 (23,7%).Удаление регионарных метастазов  выполнено  у  79  (30,7%)  пациентов.  В  48 (18,7%) случаях потребовалось наложение швов на нижнюю полую вену. Обязательным является дренирование        операционной раны    вакуумаспиратором. Плевральную полость дренируют по показаниям.

В послеоперационный период наряду с общехирургическими  мероприятиями  осуществляли профилактику и лечение острой надпочечниковой недостаточности  по  схемам,  разработанным  сотрудниками клиники Института. Лечение проводили только  после  удаления опухолей  с  клиническими проявлениями глюкокортикоидного и глюкокортикоидно-андрогенного  гиперкортицизма  Послеоперационная летальность составила 18 (7%) человек.

После         обнаружения         гормональнонеактивной опухоли надпочечника необходимо решить основной вопрос является ли она доброкачественной  или  злокачественной,  что  определяет дальнейшую тактику лечения. Прежде всего, следует изучить  онкологический  анамнез  у  больного для исключения возможного метастатического поражения надпочечника. Если у больного ранее было проведено радикальное вмешательство по поводу  злокачественной  опухоли  вненадпочечниковой  локализации,  то  выявление  изолированной унилатеральной опухоли является одним из наиболее  вероятных  свидетельств  ее  метастатической природы  и  прямым  показанием  для  проведения адреналэктомии независимо от ее размеров.

Медикаментозную терапию антинеопластическим  препаратом     митотаном       отечественного производства  проводили  58  больным.  Препарат назначали курсами в целях профилактики рецидивов  и  метастазов  после  радикальных  операций, для постоянного приема в случаях неполного удаления опухоли или наличия неудалимых метастазов, а также в качестве монотерапии при иноперабельных  опухолях  Применение  митотана  у  большинства пациентов обеспечивало длительный безрецидивный  период  и  значительное   продление жизни после нерадикальных операций или в иноперабельных случаях по сравнению с теми, кто не принимал  препарат.  Методы  лучевой  терапии  и цитостатическая  терапия  общего  профиля  были малоэффективными.

Одним  из  дополнительных  методов  лечения  является  эмболизация  сосудов  опухоли.  Выполненная при опухолях большого размера в предоперационный период она обеспечивает некоторое уменьшение размеров новообразования и интраоперационной кровопотери. Также снижается гормональная  активность  опухоли.  В  иноперабельных случаях данная процедура в разной степени способствовала подавлению гиперкортицизма, торможению роста опухоли и продлению жизни больного.

Выводы

1. ЗОН являются относительно распространенной онкологической патологией, которая характеризуется тяжелым течением, быстрым прогрессированием и рецидивами.

2.   Единственным   радикальным   методом лечения  ЗОН  является  оперативное  лечение  на ранних стадиях. Лучевая и химиотерапия в послеоперационный период эффективны у ряда больных для повышения радикальности вмешательства или в  качестве  паллиативного  лечения  при  неоперабельных  опухолях,  выявлении  отдаленных  метастазов  или  наличии  неоперабельного  рецидива опухоли.

3.Наиболее   оптимальной   операцией   для ЗОН является открытая внебрюшинная люмботомная   адреналэктомия   с   обязательной   ревизией лимфоузлов ворот почки, паранефральной и парааортальной клетчатки, ворот печени, поддиафрагмальных лимфоузлов.

 Литература

1.  Abecassis  M.,  McLoughlin  M.J.,  Langer  B., Kudlow  J.E.  (1985)  Serendipitous  adrenal  masses: prevalence,  significance  and  management.  Am.  J. Surg., 149(6): 783788.

2.  Belldegrun A., Hussain S., Seltzer S.E., Loughlin K.R., Git-tes R.F., Richie J.P. (1986) Incidentally discovered mass of the adrenal gland. Surg. Gynecol. Obstet., 163(3): 203208.

3.  Glazer    H.S.,    Weyman    P.J.,   Sagel   S.S., McLennan B.L. (1982) Nonfunctioning adrenal masses: incidental discovery on computed tomography. AJR Am. J. Roentgenol., 139(1): 8185.

4.  Griffing  G.T.  (1994)  A-I-D-S:  the  new  endocrine  epidemic.  J.  Clin.  Endocrinol.  Metab.,  79(6):15301531.

5.  Hamberger B. (2001) Adrenal tumors: introduction. World J. Surg., 25(7): 904.

6.  Hedeland H., Osterberg G., Hokfelt B. (1968) On the preva-lence of adrenocortical adenomas in an autopsy material in relation to hypertension and diabetes. Acta Med. Scand., 184(3): 211214.

7.  Herrera M.F., Grant C.S., van Heerden J.A., Sheedy P.F., Ilstrup D.M. (1991) Incidentally discovered adrenal tumors: an institutional perspective. Surgery, 110(6): 10141021.

8.  Kloos R.T., Gross M.D., Francis I.R., Korobkin M., Shapiro B. (1995) Incidentally discovered adrenal masses. Endocr. Rev., 16(4): 460484.

9. Prinz R.A., Brook M.H., Churchill R., Graner J.L., Lawrence A.M., Paloyan E., Sparagana M. (1982) Incidental asymptoma