Роль микронутриентов в терапии и профилактике осложнений сахарного диабета

Роль микронутриентов в терапии и профилактике осложнений сахарного диабета. Микронутриенты при сахарном диабете. Основные причины,  усугубляющие  гиповитаминоз при сахарном диабете. Потребность в микронутриентах при сахарном диабете. Состав     и      форма     выпуска      витаминно–минерального комплекса. Применения препарата АЛФАВИТ Диабет. Результаты проведенных исследований.

Ших Е.В., Петунина Н.А.

Основные причины,  усугубляющие  гиповитаминоз при сахарном диабете (СД)

В современных условиях проживания при обычном  питании  дефицит  микронутриентов  в  организме практически неизбежен. Причин несколько. Основная состоит в том, что потребность в них эволюционно сформировалась в условиях, когда человек  в  день  затрачивал  (и  потреблял)  5000 ккал, а сейчас энергетические затраты среднего человека составляют 2500 ккал. Потребляя в два раза меньше пищи, он недобирает половину не- обходимого  количества  микронутриентов.  Даже сбалансированный рацион питания является де- фицитным по основным микронутриентам на 20–30%.

По данным Института питания РАМН, на террито- рии нашей страны дефицит витаминов группы B выявляется в 30–40% случаев, β–каротина – бо- лее чем в 40% случаев, а частота выявления де- фицита витамина C достигает 70–90%. В целом ситуацию можно охарактеризовать как массовый круглогодичный полигиповитаминоз [7].

Положение усугубляют широкое распространение вредных  привычек  (курильщикам  требуется  дополнительно 35 мг витамина С), несовершенство пищевых технологий (потеря 80–90% витаминов группы В на пути от зерна до хлеба), загрязнение среды обитания (повышенный расход витаминов–антиоксидантов),     геохимические     особенности (низкое содержание йода в воде) [7].

У пациентов с хроническими заболеваниями присутствует ряд факторов, отягощающих полигипо- витаминоз, что приводит к необходимости постоянной  коррекции.  К таким  факторам  относятся:

• нарушение всасывания витаминов при заболеваниях желудочно–кишечного тракта и общих заболеваниях,  приводящих к его  поражению (например, при СД, заболеваниях сердечно–сосудистой системы и др.);
• однообразное лечебное питание;
• пожилой  возраст;
•  длительный  прием  ряда  лекарств.

Дефицит  витаминов  и  минеральных  веществ  у больных СД – вполне обычное явление. Развивающиеся при данном заболевании поражения желудочно–кишечного  тракта,  а  также  необходимость соблюдения соответствующей диеты приводят к снижению поступления витаминов и минеральных веществ с пищей, нарушению их усвоения и обмена.

Потребность в микронутриентах при СД

Потребность в микронутриентах при СД не только не снижается, но, напротив, возрастает. В первую очередь это относится к витамину В1, который играет важнейшую роль в обмене углеводов в нерв- ной ткани, микроэлементам цинку и хрому, необ- ходимым для образования активной формы инсу- лина, а также к антиоксидантам, которые предот- вращают окислительное повреждение клеточных мембран, усиливающееся при диабете.

Липоевая (тиоктовая) кислота является мощным природным   антиоксидантом, она инактивирует пероксид водорода, синглетный кислород, гидрок- сильный радикал, нитрооксидный радикал, гипохлорную кислоту, пероксинитрит и проявляет интактность в отношении пероксильного и суперок- сидного радикала.

В 1966 г. клиницисты Германии впервые начали использовать  α–липоевую  кислоту  для  лечения диабетической полинейропатии, потому что име- лись наблюдения о ее низком уровне у этой категории пациентов. Эффективность применения α – липоевой кислоты при диабетической полинейропатии  доказана  в  ходе  многочисленных  крупномасштабных исследований – ALADIN I–III, DEKAN, ORPIL, SYDNEY, NATHAN II. Метаанализ результатов этих испытаний, включающий данные 1258 больных СД, с высокой степенью достоверности показал, что кратковременное внутривенное введение тиоктовой кислоты в течение 3 нед. уменьшает симптомы диабетической полинейропатии, а пероральный прием препарата в течение 4–7 мес. обеспечивает уменьшение симптомов диабетической  полинейропатии  и  кардионевропатии.  Данные об эффективности и профиле безопасности позволяют рассматривать α–липоевую кислоту как препарат первой линии патогенетически ориентированной терапии диабетической полинейропатии [23].

 Янтарная кислота в числе прочих своих эффектов оказывает инсулинотропное действие, т.е. обладает  способностью  усиливать  как  синтез,  так  и секрецию инсулина. Причем данные эффекты не опосредуются клеточными рецепторами, а проис- ходят вследствие включения янтарной кислоты в метаболизм  клетки.  Стимуляция  секреции  инсулина клетками обеспечивается за счет активации фермента Na+/K+–аминотрансферазы и не зави- сит  от  концентрации  глюкозы  во  внеклеточной среде. Таким образом, инсулинотропное действие янтарной  кислоты  более  физиологическое,  чем действие  непосредственных  стимуляторов  экзоцитоза  (производных  сульфонилмочевины),  дли- тельное  неконтролируемое  применение  которых может способствовать истощению инсулинпроду- цирующей способности клеток [24]. С другой сто- роны, янтарная кислота снижает проявления ин- сулинорезистентности  тканей  посредством  воз- действия на цикл Кребса: уменьшает концентра- цию в крови недоокисленных продуктов метабо- лизма – лактата, пирувата, аминокислот, неэсте- рифицированных жирных кислот, цитрата, а также ацетоацетата. Это приводит к компенсации мета- болического  ацидоза при  диабете,  восстановле- нию кислородтранспортной функции гемоглобина и чувствительности тканей к инсулину.

В  литературе  опубликованы  данные  исследова- ний, показывающие, что включение в состав тера- пии пожилых пациентов с СД биологически актив- ных  добавок,  содержащих  янтарную  кислоту,  в течение месяца на фоне прежней гипогликемизи- рующей терапии привело к появлению отчетливой тенденции к снижению как тощаковой, так и пост- прандиальной гликемии [6].

Значительную роль в патогенезе СД 1 и 2 типа, и особенно  в  патогенезе  сосудистых  осложнений СД,  в  настоящее  время  отводят  перекисному окислению липидов и избыточному образованию свободных радикалов, приводящих к структурным и функциональным изменениям липидов мембран клеток [20].

В связи с этим одним из направлений лечения СД является назначение антиоксидантов [1,3].

Витамин С (аскорбиновая кислота) восстанавливает ионы металлов, входящих в состав многих ферментов, и выполняет антиоксидантную функцию,   устраняя   свободные   радикалы.   Являясь элементом антиоксидантной защиты,  витамин  С предохраняет липиды от перекисного окисления. У больных СД содержание аскорбата в сыворотке и плазме крови снижено, хотя имеется повышенная потребность в нем в связи с использованием витамина С в реакциях, направленных на ликвидацию избытка свободных радикалов [1,9].

У больных СД аскорбиновая кислота снижает ско- рость  образования  катаракты  и  окислительных процессов в хрусталике [1,3]. Содержание вита- мина С в плазме крови больных диабетом коррелирует  с  уровнем  HbA1c  [18].  Окислительный стресс коррелирует с ухудшением секреции инсулина, а терапия витамином С прерывает повреждающее действие свободных радикалов, уменьшает       степень          проявления   инсулиновой            резистентности [3].

Витамин Е. Терапия витамином Е больных СД со- провождается   улучшением   у   них   показателей фибринолитической    активности,    уменьшением гиперкоагуляционных  свойств  крови,  снижением скорости гликозилирования липопротеидов низкой плотности и прогрессирования атеросклероза [17].

Результаты    экспериментальных    исследований показали, что витамин Е предупреждает развитие диабетических осложнений [13,19]. У детей, страдающих СД 1 типа, длительный (3 мес.) прием витамина Е в суточной дозе 100 МЕ вызывает достоверное  уменьшение  содержания  малонового диальдегида  и  гликозилированного  гемоглобина при одновременном повышении содержания глутатиона в эритроцитах [10].

Наиболее   выраженными   среди   эссенциальных микроэлементов   антиоксидантными   свойствами обладает селен. Он является компонентом одного из  основных жизненно необходимых ферментов антиоксидантного  действия  –  глутатионперокси- дазы.  Обладая   антиоксидантными   свойствами, селен оказывает противодиабетическое действие, а у экспериментальных животных селенат – неорганическая  форма  селена,  обладает  свойством инсулиномиметика [15,16,22].

При любом течении СД, и особенно при длитель- ной и тяжелой декомпенсации заболевания, развиваются нарушения в обмене водорастворимых витаминов (тиамина, пиридоксина, рибофлавина, никотиновой  и  пантотеновой  кислот)  и  соответствующих    коферментов     (тиаминпирофосфата, НАД,  кофермента  А  и  др.).  В  периферической нервной системе недостаток коферментов приво- дит к нарушению окислительного фосфорилиро- вания и нарастанию дефицита энергии, при этом накапливаются пировиноградная и молочная кис- лоты, страдает целостность миелиновой оболочки периферических нервных окончаний [3].

 Витамины В1, В6 и В12 являются нейротропными, обеспечивают           физиологическую    структуру                             и функцию нервных клеток и препятствуют их повреждению при СД [3].

Витамин  В1  (тиамин)  играет  ключевую  роль  в энергообеспечении  организма.  При  нарушениях углеводного  обмена,  наблюдаемых  при  СД,  по- требность в этом витамине возрастает, и созда- ются условия для развития его дефицита. У жи- вотных с экспериментальным диабетом высокие дозы тиамина предупреждают развитие диабети- ческой кардиомиопатии за счет подавления пути биосинтеза гексозамина [12].

Возрастание   потребления   белка,   на   практике наблюдаемое у больных СД, приводит к увеличе- нию потребности в витамине В6 [3].

Витамин H (биотин) оказывает инсулиноподобное действие, снижает уровень глюкозы в крови. При СД наблюдаются нарушение обмена и недостаточность биотина [3].

При СД необходимым является восполнение де- фицита не только витаминов, но и микроэлементов  (цинка,  хрома,  магния,  марганца и др.), по- скольку их недостаток крайне неблагоприятно отражается на состоянии больного.

Цинк стимулирует синтез инсулина, входит в со- став его кристаллов, которые локализуются в сек- реторных гранулах клеток островков поджелудоч- ной железы [1,3,7]. Цинк стимулирует неспецифи- ческий иммунитет, барьерные функции кожи, что очень важно для больных СД, которые склонны к частым инфекционным заболеваниям, инфициро- ванию ран.

Трехвалентный хром рассматривается как один из необходимых микроэлементов при терапии СД 2типа, поскольку он усиливает действие инсулина и выступает  в качестве  фактора  толерантности  к глюкозе [11]. Дефицит хрома усугубляет инсулинорезистентность – один из основных механизмов развития СД 2 типа, тогда как его дополнительный прием отдельно или в совокупности с такими антиоксидантами,  как  витамины  С  и  Е,  вызывает уменьшение   уровня   глюкозы   в   крови,   уровня HbA1c и инсулинорезистентности [14]. Ряд иссле- дователей  показали,  что  повышенный  уровень глюкозы в крови усиливает выведение хрома из организма, вызывая снижение его уровня у паци- ентов, страдающих СД. Полезным качеством хро- ма является снижение тяги к сладкому, что помо- гает больным СД соблюдать диету с ограничени- ем углеводов, имеющих сладкий вкус [5,20].

Марганец  активизирует  мишени–лиганды,  участ- вующие   в   синтезе   инсулина,   глюконеогенезе. Установлено, что дефицит марганца вызывает СД 2 типа, ведет к развитию такого осложнения, как стеатоз печени [3].

Растительные экстракты

Основным   действующим   веществом    экстракта черники (Vaccinium myrtillus) являются антоцианины.    В условиях    двойного    слепого    плацебоконтролируемого   клинического   исследования   у больных с диабетической ретинопатией установ- лено, что препараты, содержащие антоцианины, при регулярном приеме в течение 4 мес. у 77–90% испытуемых   (по   оценке   пациентов)   вызывают улучшение  зрения.  Улучшение  подтверждалось объективными методами оценки зрения (офтальмоскопией и флуоресцентной ангиографией).

С целью снижения уровня холестерина и сахара в крови, нормализации обмена веществ в целом в антидиабетических фитосборах часто применяют- ся одуванчик лекарственный (Taraxacum officinale) и лопух большой (Arctium lappa).

За счет содержания полисахаридов (инулин) экс- тракты лопуха и одуванчика влияют на углевод- ный обмен путем увеличения отложения гликогена в печени и стимуляции инсулинообразующей функции поджелудочной железы [2,4].

Состав     и      форма     выпуска      витаминно–минерального комплекса

Для пациентов, страдающих СД, важно не просто подобрать  витаминно–минеральный комплекс, содержащий компоненты, благотворно влияющие на углеводный обмен, но и обеспечить их макси- мальное         всасывание   и                  фармакодинамический эффект.  Наиболее  часто  в  состав  витаминно– минеральных комплексов включают кальций, маг- ний, железо, медь, йод, селен, цинк и марганец. Взаимоотношения     между                   этими элементами складываются непросто: часть из них конкурирует с другими на путях всасывания, некоторые нахо- дятся в антагонистических отношениях на уровне рецепторов.  Для  оценки  реальной  клинической значимости биологического синергизма и антаго- низма  необходимо  учитывать:  «конкуренция  за всасывание» обозначает, что один элемент, в вы- сокой концентрации поступивший с пищей и водой, мешает абсорбироваться другому элементу (поступившему в меньшей концентрации).

 В настоящее время накоплено достаточно много информации, позволяющей            достоверно    утвер- ждать, что существует ряд синергических взаимо- действий витаминов и макроэлементов, без учета которых  невозможно  создать  эффективные  при терапии          отдельных     патологий      витаминно– минеральные комплексы.

Так, например, известно, что витамин С оказывает сберегающее  действие  на  витамин  Е,  является протектором редуктазы фолиевой кислоты. Анти- оксидантное действие витамина Е потенцируется при сочетании с аскорбиновой кислотой, ретинолом. Метаболизм витамина Е тесно связан с се- леном. Действие этих антиоксидантов синергично.

Накопленные данные по взаимодействию микронутриентов привели к созданию качественно новых витаминно–минеральных комплексов, в которых  суточная  доза  принимаемых  витаминов  и элементов разделена на несколько таблеток. Со- став каждой таблетки учитывает положительные и отрицательные взаимодействия между этими ве- ществами в процессе их производства, хранения и усвоения в организме.

Разделение комплекса на несколько приемов позволяет также максимально учесть хронофармако- логические  аспекты  биологической  доступности отдельных компонентов. Так, известным является факт, что йод лучше всасывается в первой поло- вине дня, предпочтительным является вечернее введение витамина D в организм. Максимальное поступление в костную ткань кальция также отмечается во второй половине дня.

Динамика изменения уровня витаминов у пациентов  с  СД  на  фоне  применения  препарата АЛФАВИТ Диабет

Измерение уровня витаминов С, Е, В1, В6 прово- дилось у 40 пациентов старше 18 лет, страдающих СД 2 типа. В исследование были включены пациенты в возрасте от 40 до 75 лет с длительностью СД 2 типа от 1 года до 10 лет, у которых са- хароснижающая  терапия  проводилась  исключи- тельно сахароснижающими препаратами, без ис- пользования инсулинотерапии. Первая группа па- циентов (20 человек) получала только сахаросни- жающую терапию, вторая группа (20 человек) – сахароснижающую терапию         и          витаминно– минеральный комплекс АЛФАВИТ Диабет. Период наблюдения составил 4 нед.

У всех пациентов во время каждого визита контролировали       показатели    углеводного  обмена: оценивали значения гликемии натощак и через 2 ч после еды, определяли уровень гликозилирован- ного гемоглобина до начала исследования и по его  завершении.  Также  проводили  определение концентрации витаминов Е, С, В1, В6 до и после терапии. Количественное определение витаминов группы В  (тиамин,  пиридоксин)  проводили  методом ВЭЖХ (прибор Shimadzu). Определение витамина С в плазме крови – методом Фармера и Эйбт.  Динамика  изменения  содержания  витами- нов  в  плазме  крови  пациентов  с СД  2  типа  на фоне терапии с применением и без применения витаминно–минерального комплекса представлена на рисунке 1.

 Заключение

Современные исследования показывают необхо- димость         включения     витаминно–минеральных комплексов в терапию СД. Ликвидация у больных СД дефицита витаминов, обладающих антиокси- дантными  свойствами,  восстановление  количества микронутриентов, необходимых для нормализации метаболических процессов в организме, употребление  экстрактов  лекарственных  растений, положительно влияющих на углеводный об- мен, являются важными компонентами профилактики развития осложнений СД.

Накопленные данные по взаимодействию витами- нов и минералов привели к созданию качественно новых витаминно–минеральных комплексов, в ко- торых суточная доза принимаемых витаминов и минералов разделена на несколько таблеток. Со- став каждой такой таблетки разработан с учетом рекомендаций ученых по раздельному и совместному приему витаминов и минералов. Таким ком- плексом  является  АЛФАВИТ  Диабет.  Он  может быть рекомендован больным СД в составе комплексной  терапии  с  целью  коррекции дефицита витаминов и минеральных веществ, характерного для данной группы пациентов.

Литература

1.  Балаболкин М.И., Клебанова Е.М. Витаминно–минеральные комплексы в комплексной терапии сахарного диабета и его сосудистых осложнений // Клиническая эндокринология. – 2006. – № 2.

2.  Булаев В.М., Ших Е.В., Сычев Д.А. Современная фитотерапия. – М.: МЕДпресс–информ, 2011.

3.  Ваганова М.Е. Роль витаминов в лечении сахарного диабета // Клиническая эндокринология. – 2009. – №1.

4.  Вайс Р.Ф., Финтельманн Ф. Фитотерапия: Руководство. – М.: Медицина, 2004. – 534 с.

5.  Забелина В.Д. Дефицит витаминов у больных сахарным диабетом – пути компенсации // Consilium provisorum. – 2004. – Т. 5. – № 5.

6.  Один В.И., Беликова Т.В., Пушкова Э.С. Сахарный диабет у пожилых: соединения янтарной кислоты в лечении диабетической нейропатии // Успехи геронтологии. – 2002. – Т. 3. – С. 263.