Эндокринология

Метаболический синдром. Диагностика и принципы коррекции

Метаболический синдром. Диагностика и принципы коррекции. Эффективность использования фитопрепаратов Дисменорм и Циклодинон в комплексной схеме лечения метаболического синдрома у женщин репродуктивного возраста с ожирением с целью коррекции выявленных нарушений. Результаты проведенных исследований.

П.Н. Веропотвелян, Республиканский центр медицинской генетики и пренатальной диагностики, г. Кривой Рог, В.С. Лебеденко, Городской клинический родильный дом № 5, г. Одесса, Н.П. Веропотвелян, Н.С. Ельчанинова, А.А. Бондаренко Городской клинический родильный дом № 1, г. Кривой Рог

Резюме. Изучалась эффективность использования фитопрепаратов Дисменорм и Циклодинон в комплексной схеме лечения метаболического синдрома у женщин репродуктивного возраста с ожирением с целью коррекции выявленных нарушений. Обследовано 77 пациенток репродуктивного возраста (от 19 до 35 лет), которые были разделены на 3 группы: первая (основная) группа состояла из 27 женщин, получавших фитопрепараты Дисменорм и Циклодинон и комплексную терапию, которая включала препарат, повышающий чувствительность к инсулину — Сиофор, а также низкокалорийную диету и дозированные физические упражнения (аэробика, ходьба). Во второй группе 25 женщинам назначалась только комплексная терапия. Контрольную группу составили 25 физически здоровых пациенток с нормальной детородной и менструальной функциями и нормальной массой тела, которые практически полностью были сопоставимы по возрасту и социально-экономическому положению. Всем женщинам проводилось расширенное обследование: клиническое, ультразвуковое, рентгенологическое (кроме контрольной группы), гормональное, биохимическое, цитогенетическое  и  антропометрическое.  Терапевтическая  эффективность  при  использоваии фитопрепаратов Дисменорм и Циклодинон в первой группе подтверждена не только клиникой (восстановление ритма менструаций) и данными эхографического мониторинга (ультразвуковые признаки овуляции, наличие полноценных желтых тел), но и нормализацией уровней ЛД/ФСГ, эстрадиола, прогестерона, пролактина, глобулина, связывающего половые стероиды (ГСПС) до референтных величин.

Введение

 Метаболический синдром (МС) характеризуется ожирением, толерантностью к инсулину, повышенным  риском  развития  сердечно-сосудистых  заболеваний,  нарушением  менструальной  функции  и другими  проявлениями  [7].  Наиболее  постоянным симптомом МС является ожирение. Ожирение остается одной из важнейших медицинских, социальных проблем и представляет угрозу для здоровья населения. В экономически развитых странах 25% населения имеют массу тела, превышающую норму более чем на 15%. Согласно данных ВОЗ, 1,7 млрд. человек в мире имеет избыточный вес, а к 2025 году 40% мужчин и 50% женщин будут страдать от ожирения. Факторы развития ожирения имеют широкий диапазон и могут влиять на состояние здоровья пациента как комплексно, так и обособленно. Наиболее распространенными  из  них  являются  генетическая предрасположенность,  особенности  поведения  (переедание,   гиподинамия),   нарушения   эндокринной системы, окружающая среда.

В научной литературе широко обсуждается влияние      ожирения         на        фертильность,                поскольку нарушение обменных процессов приводит к возникновению различных форм нарушений менструальной функции с момента становления первой менструации, так и в активном репродуктивном возрасте.

Клиническими составляющими МС являются ожирение абдоминального типа, инсулинорезистентность  и  компенсаторная  гиперинсулинемия,  дислипидемия, а также гиперурикемия и активация свертывающей системы крови.

Многие проблемы ожирения и метаболического синдрома активно обсуждаются. В частности, не решен вопрос о роли генетической обусловленности инсулинорезистентности как одного из основных патогенетических  признаков  метаболического  синдрома. Согласно отчета Американской     ассоциации      заболеваний сердца (2004), патогенез МС, в первую очередь, связан с ожирением и патологическим распределением жировой  ткани,  а  не  с  инсулинорезистентностью. Однако установлено, что чувствительность к инсулину снижается при увеличении количества жира в организме, так как при нормальной массе инсулинорезистентность  не  проявляется.  Следовательно,  основной причиной распространения МС следует считать эпидемию ожирения [6–9].

У женщин репродуктивного возраста с ожирением менструальный цикл, как правило, нарушен. Как известно, ключевую роль в регуляции репродуктивной  функции  играют  гонадотропные  рилизинггормоны, а гипоталамус, по-видимому, реагирует на изменение уровня эстрогенов. Связь между количеством жировой ткани и содержанием эстрогенов была выявлена в ряде исследований, благодаря которым было обнаружено, что в жировой ткани происходит ароматизация андрогенов и образуется третья часть циркулирующих эстрогенов. Избыток жировой ткани приводит к накоплению в ней стероидов, поэтому  количество  и  активность  циркулирующих  в крови эстрогенов снижается.

Известный  ученый  профессор  В.Н.  Серов, исследующий  данную  проблему,  в  своих  работах показал, что механизмы формирования МС проявляются под воздействием различных факторов (роды,   аборты,   нейроинфекции,   стрессы,   операции, травмы и др.), нарушается нейроэндокринная регуляция  функции  гипоталамуса.  Поэтому  отмечается множество  диэнцефальных  симптомов  (нарушение сна, аппетита, жажда, головокружение, головные боли, гипертензия и др.), указывающих на центральный (гипоталамический) генез данной патологии.

В  патогенез  МС  включается  несколько  систем:            гипоталамо-гипофизарно-надпочечниковая, гипоталамо-гипофизарная, аутокринная и эндокринная системы висцеральной жировой ткани [6–9, 13]. Следствием нарушения нейроэндокринного контроля функции гипоталамуса является повышение секреции  и  синтезирование  адренокортикотропного  гормона, пролактина; также нарушается цирхоральный ритм выделения гонадолиберина и, соответственно, гонадотропинов в гипофизе. Экстрагонадно синтезирующийся из андрогенов эстрон повышает чувствительность гипофиза к гонадолиберину, что приводит к формированию вторичных поликистозных яичников [6, 8, 13].

Врачей практического здравоохранения особенно интересует характер нарушений менструальной функции (дисфункциональные маточные кровотечения, опсоменорея, аменорея) и ассоциируемая патология:  (гиперплазия  эндометрия,  аденоматоз, поликистозные яичники). Ожирение, наряду с нарушением  менструальной  функции,  приводит  к  бесплодию,  хотя  данные  о  проведении  исследований репродуктивной функции при ожирении достаточно разноречивы [8]. Так, при ожирении более длительный репродуктивный период связывают с более ранним  наступлением  менархе  и  действием  мутации определенного гена на ряд физиологических систем, а также индекс массы тела и репродуктивный статус. Наиболее   неблагоприятным   для   репродуктивной функции является поздний приход первой менструации,  длительный  период  становления  ритма  менструации [11].

Как  известно,  возникновение  галактореи  и бесплодия  может  быть  обусловлено  повышенной секрецией  пролактина  гипофизом.  В  связи  с  этим гиперпролактинемия (-ГП) является наиболее частой патологией   гипоталамо-гипофизарной   системы   и причиной дисфункции яичников и бесплодия [2, 4, 9,12].

ГП наблюдается у 15–30% женщин с вторичной аменореей и почти у 70% пациенток с бесплодием [1, 4, 9]. Согласно данным научной литературы, у 12–45% женщин с бесплодием выявляют функциональную или так называемую идиопатическую ГП с повышенной  секрецией  пролактина  неопухолевого генеза  [1,  3,  14].  Особый  интерес  представляют именно пациентки с МС и функциональной ГП, так как  у  них  чаще  всего  отмечается  нарушение  менструальной функции.

Ожирение    с   нарушением    менструальной функции и ГП является наиболее частым вариантом центральных нарушений. У пациенток с таким диагнозом в период реализации репродуктивной функции повышена вероятность самопроизвольного прерывания беременности. В связи с этим, наряду с регуляцией менструальной функции, необходимо проводить   профилактику   и   лечение   метаболических нарушений [6, 7, 13, 16, 17].

Самым главным принципом лечения МС является  редукционная диета,  направленная  на  снижение  массы  тела.  Расчет  калорийности  производится по определенным схемам, поэтому для восстановления нарушений менструального цикла женщине  достаточно  похудеть  на  10–15%.  Поэтому,  с нашей  точки  зрения,  лечение  должно  быть  комплексным  с  обязательной  коррекцией  массы  тела, направлено на нормализацию менструальной функции  и  восстановление  фертильности,  так  как  длительная стимуляция овуляции путем использования заместительной гормональной терапии у пациенток с МС и ожирением без снижения веса может привести к развитию синдрома преждевременного истощения яичников.

Следовательно, в первую очередь, терапия таких пациенток предусматривает  снижение  массы тела,  а  лечение  нарушений  менструального  цикла вызывает  ряд  трудностей.  Общеизвестно,  что  от правильного выбора лекарственного средства зависит успех лечения. В этом отношении представляет интерес препараты Дисменорм и Циклодинон (Германия) для восстановления гормонального равновесия.

В  состав  растительного  препарата  Дисменорм входят такие компоненты: матричная настойка (Aqnus, castus; Pulsatilla; Rosmarinus officinalis; Apis mellifica) и вспомогательные вещества (лактозы моногидрат,   магния   стеарат,   крахмал   пшеничный). Препарат содержит рациональную  комбинацию четырех  натуральных  ингредиентов,  которые  хорошо дополняют друг друга при нарушениях менструального цикла. Дисменорм регулирует ритм, силу и продолжительность           менструальных            кровотечений, а также ослабляет симптомы, связанные  с  предменструальным синдромом.

Основным активным компонентом Циклодинона является прутняк. Допаминергические эффекты препарата вызывают снижение продукции пролактина, то  есть  устраняют гиперпролактинемию.  Повышенная концентрация пролактина вызывает нарушение секреции гонадотропинов, в результате чего могут возникать нарушения при созревании фолликулов, овуляции в стадии желтого тела, что приводит к дисбалансу уровней эстрадиолом и прогестероном. Такой дисбаланс половых гормонов вызывает менструальные нарушения, а также мастодинию. В отличие от эстрогенов и других гормонов, пролактин оказывает  прямое  стимулирующее  воздействие  на пролиферативные  процессы  в  молочных  железах, усиливая образование соединительной ткани и вызывая дилятацию молочных протоков. Снижение содержания  пролактина  приводит  к  нивелированию патологических  процессов  в  молочных  железах  и купирует  болевой  синдром,  устраняя  недостаточность желтого тела. Ритмичная выработка и нормализация  показателей  соотношения  гонадотропных гормонов  приводит  к  нормализации  второй  фазы менструального цикла за счет того, что устраняется эстрогенопрогестероновый дисбаланс путем влияния на гипоталамо-гипофизарную регуляцию.

 Цель  исследования  —  изучить  эффективность использования фитопрепаратов Дисменорм и Циклодинон  в  комплексной  терапии  МС  у  женщин репродуктивного возраста с ожирением с целью коррекции выявленных нарушений.

Материал и методы исследования

Под наблюдением находилось 77 пациенток в возрасте 19–35 лет, которые прошли комплексное обследование  традиционными  методами:  клиническое,   ультразвуковое,   рентгенологическое   (кроме контрольной группы), биохимическое, гормональное, цитогенетическое и антропометрическое.

Для оценки состояния эндокринной системы определялись  концентрации  гонадотропных  гормонов  ЛГ,  ФСГ,  пролактина  и  стероидных  гормонов (эстрадиол, прогестерон). С целью выявления нарушений   углеводного   обмена   использовался   пероральный 2-часовой глюкозотолерантный тест (ГТТ) с определением уровня глюкозы в венозной крови и диагностикой нарушенной толерантности (НТГ). Также натощак на фоне ГТТ определяли уровень иммунореактивного инсулина (ИРИ).

Все гормональные исследования проводили на автоанализаторе «Ummulite 1000» (США). Исследование 17-ОКС и 17-КС ДГЭА проводили на спектрофотометре  1251  (Беларусь).  Определение  концентрации  17-гидрооксипрогестерон  проводили  методом ИФА на приборе «Униплат 2000» (Россия).

Биохимические     исследования     включали определение липидного спектра крови: общего холестерина, холестерина липопротеинов высокой плотности  (ХСЛПВП)  и  низкой  плотности  (ХСЛПНП), триглицеридов (ТГ), которые осуществляли с помощью  автоматического  биохимического  анализатора «Vitalab Flexare» (Нидерланды).

Характер ожирения устанавливали на основании тщательного собранного анамнеза и данных лабораторных исследований.

Всем  женщинам  обязательно  проводилась комбинированная  высокоразрешающая  трансабдоминальная  и  трансвагинальная  эхография  органов малого таза (конвексные датчики с частотой 2–5 МГц и 5–9 МГц) с помощью УЗ_систем экспертного класса  «HDI-3000»,  «ATL/Philips»  (США),  «Voluson  730 Pro»,  «GE/Kretztechniк»  (США/Австрия);  выборочно проводилась сономаммография (датчик с частотой 5 и 12  МГц).

С целью выяснения вероятной роли наследственных факторов в возникновении ожирения применяли клинико-генеалогический                    метод      исследования. Наличие ожирения у 2-х и более родственников I–II степени родства рассматривалось как внутрисемейное накопление. Семейная частота ожирения определялась по всем трем степеням родства. С помощью прямого генетико-корреляционного анализа по методу Falconer (1965) в модификации Smіth (1970) определялись коэффициенты корреляции по исследуемому признаку, исходя из чего были рассчитаны показатели наследуемости.

Комплексное лечение включало фитопрепарат Дисменорм (по 1 таблетке 3 раза в день сублингвально, а также 1 раз за полчаса до еды, медленно рассасывая) и Циклодинон (по 1 таблетке 1 раз в день без перерыва в период менструации). Также в комплексная  терапия  предусматривала  низкокалорийное  питание,  дозированные  физические  упражнения (аэробика, ходьба), препараты, повышающие чувствительность  к  инсулину  (Сиофор  —  по  500 мг/сут. в 2 приема).

Общий курс комплексной терапии составлят 120 дней. Следует отметить, что Сиофор относится к группе производных бигуанидов. Метморфен оказывает  влияние  на  углеводный  обмен,  активизируя утилизацию глюкозы в мышечной и жировой тканях и последующее ее окисление. Кроме того, Метморфен способствует угнетению глюконеогенеза в печени и тормозит всасывание глюкозы в кишечнике.

Все женщины, участвующие в исследование, были  разделены  на  3  труппы.  Первая  (основная) группа состояла из 27 больных, которые, кроме традиционной терапии, получали фитопрепараты Дисменорм и Циклодинон. Во вторую группу были включены 25 женщин, проходивших общепринятый курс терапии. В контрольную группу были зачислены 25 фенотипически здоровых женщин с нормальной детородной, менструальной функцией и массой тела без галактореи, которые практически полностью были           сопоставимы        по                     возрасту             и     социальноэкономическому положению. Через каждые 30 дней проводилась оценка морфогрифических параметров. Определялись индекс массы тела (ИМТ), окружность талии и бедер и их соотношение, характер менструального цикла, а также концентрация пролактина в сыворотке крови.

Критерии включения в исследование:

•  отмена  в  течение  4_х  месяцев  и  более, предшествующих  проводимому  обследованию,  гормонотерапии и других медикаментов, влияющих на уровни половых стероидов и пролактина;

• отсутствие сопутствующей эндокринной патологии (нарушение функции щитовидной железы);

• исключение рака молочной железы, эндометрия или других гормонозависимых опухолей;

 • исключение беременности;

•  наличие  маточных  кровотечений  невыясненного генеза;

• непереносимость препаратов.

Результаты исследований и их обсуждение

Нарушение  менструального  цикла  по  типу олигоменореи   было   отмечено   в   обеих   группах наблюдения: в первой — у 17 (62,9%) из 27 больных, во второй — у 14 (56,0%) из 25. Развитие вторичной олигоменореи (типичного проявления ГП), как правило, относят к дебюту неопухолевого генеза. Полученные данные согласуются с другими исследованиями, у которых частота ее достигала 58,1% [2, 9, 12].

Согласно  тестам  функциональной  диагностики  и  УЗИ,  овуляторные  циклы  наблюдались  у 23,7% обследованных первой группы и 29,3% — второй,  у  остальных  больных  была  диагностирована недостаточность  лютеиновой  фазы  и  ановуляция.

Согласно данных анамнеза, установлено, что у всех пациенток было нарушение менструального цикла и галакторея на фоне прогрессирующей прибавки массы  тела  после  воздействия  различных  стрессовых факторов.

Вследствие   нарушения   нейроэндокринной регуляции  гипоталамуса  у  52  пациенток  первой  и второй  групп  наблюдения  отмечалось  множество диэнцефальных симптомов: головная боль по типу мигрени — у 9; головокружение, слабость и жажда — у 7, предменструальные боли и нагрубание молочных желез — у 23, психоэмоциональные нарушения — у 7, вегетативно-сосудистые расстройства — у 6. Основной  жалобой  было  нарушение  генеративной функции: первичное бесплодие отмечено у 17 женщин, вторичное — у 27, невынашивание беременности — у 8.

При  изучении  преморбидного  фона  у  всех пациенток с МС превышения количества перенесенных заболеваний относительно данных в популяции отмечено не было. У пациенток первой группы избыточная масса тела при ИМТ 27 кг/м2 была зафиксирована у 16 (59%) пациенток; у 11 (41%) ИМТ колебался в пределах от 28 до 47,5 кг/м2; ожирение І степени выявлено у 13 (48%) больных, ІІ степени — у 9 (33%), ІІІ степени — у 5 (18,5%).

Во второй группе избыточная масса тела при ИМТ 26 кг/м2 отмечалась у 18 (73%) пациенток; у 7 (28%) ИМТ колебался от 29 до 46,5 кг/м2, ожирение І степени выявлено у 12 (48%) больных; ІІ степени — у 9 (36%), ІІІ степени — у 4 (16%).

У  большинства  больных  первой  и  второй групп (77,7%) величина индекса, отражающего соотношение   окружности   талии   к   окружности   бедер (ОТ/ОБ)  превышала  значение  0,9,  что  свидетельствует о наличии абдоминального типа ожирения.

Изучение причин нарушения менструального цикла у женщин с первичным бесплодием в обеих группах  явились  различные  стрессовые  ситуации, начало половой жизни, не связанное с любовью и прием  оральных  контрацептивов,  а  при  вторичном бесплодии  —  роды,  выкидыши  и  артифициальные аборты.

В  процессе  изучения  основных  гормональных     параметров,    характеризующих        стероидную функцию          яичников             и     пролактин-секретирующую функцию  аденогинофиза,  были  получены  данные, позволившие   определить   повышение   базального уровня пролактина от 677 до 977 м МЕг/л у 31(60%) из 52 больных обеих групп наблюдения. У остальных пациенток — 21 (40%) — данный исходный параметр достигал 1117–1377 м МЕg/л. Исследование проводилось на 2–4_й день цикла и повторно — на 14–16 день  менструального  цикла.  Согласно  полученным данным,  достоверных  различий  исходного  уровня пролактина в І и ІІ фазах менструального цикла у обследованных выявлено не было (р>0,05).

При  среднем  уровне  пролактина  (677–897 мМЕг/л)  у  57,9%  обследованных  женщин  ГП  была устойчивой, у 42,1% — транзиторной (р>0,05). У этих больных после сна (по сравнению с бодрствованием) отмечалось  повышение  содержания  гормона  в  1,4 раза по сравнению с исходным уровнем и не отличалось  от  показателей  в  контрольной  группы.  Таким образом, результаты исследования пролактина свидетельствуют об отсутствии органических изменений и новообразований в гипофизе.

При  рентгенологическом  исследовании  молочных  желез  более  чем  у  50%  пациенток  групп наблюдения  была  выявлена  дисгормональная  гиперплазия  молочных  желез  (диффузно-фиброзная мастопатия с преобладанием железистого компонента).

Для исключения опухолевого генеза ГП проводилась        магнитно-резонансно-томографическое обследование,  благодаря  которому  у  1  больной  с функциональной ГП был обнаружен так называемый синдром турецкого пустого седла, у остальных женщин патологии не выявлено.

При изучении глазного дна и полей зрения у 49 пациенток групп наблюдения и у 25 женщин контрольной группы патологии не было обнаружено (за исключением 3 женщин с функциональной ГП, у которых отмечалась слабая близорукость обоих глаз).

При анализе данных родословной пациенток первой и второй групп у родственников пробанда І–ІІІ степени  родства  в  3–4-м  поколениях  (мать,  отец, сестры, братья, бабушка, дедушки, тети, дяди, племянницы,  племянники)  в  27  случаях  установлено ожирение, причем в 21 (79%) из них — по материнской линии. При исследовании родословной женщин контрольной группы у родственников пробанда І–ІІІ степени родства ожирение  обнаружено  только в  1 случае.

В     результате     генетико-корреляционного анализа во всех группах были получены показатели фенотипических корреляций (r) и наследуемости (h). В первой группе они составляли: r — 0,28, h — 0,59; во второй группе — 0,41 и 0,82 соответственно, в контрольной — 0,07 и 0,14 (р<0,01), что свидетельствует о  наследственной отягощенности у женщин второй группы. При этом в первой группе значение генетической компоненты было умеренным, а в контроле — очень низким.

 При анализе исходных средних показателей углеводного  обмена  у  пациенток  первой  и  второй групп с ожирением было выявлено достоверное повышение уровня глюкозы в сыворотке крови натощак и через 2 после нагрузки глюкозой, а также концентрации инсулина натощак и через 2 часа по сравнению с такими в контроле (р < 0,001). Нужно отметить, что ни у одной женщины не было обнаружено увеличения гликемии натощак выше нормы, при этом отклонения от нормативных показателей в ходе проведения ГТТ в виде НТГ наблюдались у 21 (40%) больных.

При  анализе  исходных  показателей  липидного  обмена  у  пациенток  первой  и  второй  групп наблюдения   отмечалось   достоверное   повышение уровней ОХС, ТГ и ХСЛПНП (р<0,001) по сравнению с такими в контрольной группе.

Дислипопротеидемия (ДЛП) наблюдалась в подавляющем  большинстве  случаев:  у  21  (77,8%) пациенток  первой  группы  и  у  19  (76%)  —  второй. Анализ  индивидуальных  параметров  жирового  обмена показал, что у 19 (70%) больных первой и у 17 (68%) второй групп наблюдалась гиперхолестеринемия (ХС>5,2 ммоль/л), у 9 (33,3%) и 7 (28%) соответственно — гипертриглицеридемия (ТГ>2,2 ммоль/л), у 18        (66,6%) и          16        (64%)      —     гипо-альфалипопротеидемия (ХСЛПВП<1,4 ммоль/л), у 16 (59%) и 14 (56%) — повышение ХСЛПНП. Кроме того, в обеих группах наблюдения отмечалось повышение концентрации ЛГ (12,77±2,27 мМЕл) по сравнению с такой в  контрольной группе  (4,05±2,27  мМЕ/л) при одинаковых сходных уровнях ФСГ.

Индекс ЛГ/ФСГ в  первой и второй группах достоверно            превысил         контрольные   показатели (р<0,05), а у 9 (33,3%) женщин первой и у 7 (28%) второй групп оказался выше почти в 2,7 раза., что лишних  раз  свидетельствует  о  наличии  синдрома поликистозных яичников (СПКЯ) у этих женщин. Также в ходе исследования было выявлено более низкое  содержание  глобулина  (в  первой  группе  —32,7±12,07 нмоль/л, во второй — 33,5±12,07 нмоль/л) по сравнению с таким в контроле (65,0±5,5 нмоль/л; р<0,001).

Уровень эстрадиола у обследованных пациенток был резко снижен при I и ІІІ степени ожирения, а также при ановуляции. При этом содержание прогестерона было снижено при всех степенях ожирения. Анализ гормональных показателей обеих групп с ИР по сравнению с пациентками, имеющими нормальную  чувствительность  к  инсулину,  обнаружил достоверно более высокое содержание ЛГ и более низкое — эстрадиола, ГСПС. Эти данные результаты согласуются с работами других авторов [13].

В  случаях  гормональной  недостаточности яичников с гиперандрогенией у 3 (11,7%) пациенток первой и у 3 (11,5%) второй групп отмечался гирсутный синдром.

Также в ходе научной работы было обнаружено повышение содержания 17_КС в плазме крови в обеих группах наблюдения.

После дексаметазоновой пробы было выявлено снижение 17_ОКС, а показатели 17_КС и ДЭА оставалась в пределах референтных величин. При проведении ультразвукового исследования у женщин с ановуляторным циклом первой и второй групп отмечено увеличение размеров яичников в 1,5–3 раза по сравнению с нормативными размерами с наличием  множественных фолликулов  (более  20),  размерами 3–10 мм. Также у 7 женщин первой группы и у 5 — второй яичники были уменьшенных или обычных размеров с единичными мелкими фолликулами. Эти данные результаты согласуются с работами других авторов [5, 8, 9].

Практически  у  всех  женщин  с  ановуляторным циклом в обеих группах наблюдения в динамике циклической  трансформации  эндометрия  по  своей толщине и структуре он соответствовал І фазе цикла, только у 3 женщин первой группы и у 2 второй отмечалась эхокартина, характерная для гиперплазии эндометрия.

В результате цитогенетического исследования с определение количества и структуры хромосом были обнаружены хромосомные аберрации у 2 женщин первой группы (45,Х/46,ХХ) и у 2 второй (46,Х, i [Xq] и 46,Х, del [X], p ter → q26). У всех остальных пациенток  не  было  выявлено  отклонений  относительно  нормального  женского  кариотипа,  включая варианты полиморфизма.

Анализ семейного анамнеза еще раз показал, что у большинства больных с МС прослеживается  наследственная  отягощенность,  при  этом  в обеих группах характерно более выраженное семейное накопление для женщин.

Весьма  вероятно,  что  существенная  часть такого   накопления   обусловлена   общесемейными средовыми факторами, кроме того, могут оказывать влияние сложные генотипсредовые взаимодействия.

У  женщин,  перенесших  гипоталамический синдром в пубертатном периоде и сохраняющих повышенную массу тела в последующие годы, увеличивается риск формирования поликистозных яичников, для которых характерна постоянная ановуляция с начала менструаций. Следовательно, ановуляторная  дисфункция  яичников  приводит  к  нарушению процесса фолликулогенеза. Это возможно при стойком нарушении концентрации величин ЛГ и ФСГ, когда  развивается  гиперплазия  стромы  и  кистозная атрезия фолликулов. Эти данные согласуются с исследованиями других авторов [5, 8–10, 12].

До начала исследования у пациенток определялись   различные   показатели.   Так   у   женщин средний                вес    составлял   96,55±7,2    кг,   ИМТ    —35,77±2,1 кг/м2, окружность талии (ОТ) — 97,87± 5,1 см, окружность бедер (ОБ) — 116,27±5,1 см, индекс ОТ/ОБ — 0,85±0,05; во второй эти величины достигали значений: вес — 96,77±7,2 кг, ИМТ — 34,92±2,1 кг/м, ОТ — 95,68±5,1 см, ОБ — 115,24±5,1, индекс ОТ/ОБ — 0,84±0,05.

После завершения курса терапии (через 120 дней)  в  первой  группе  средний  показатель  массы тела снизился до 85,77±5,5 кг, ИМТ — до 31,44±2,1 кг/м2, а во второй — 86,55±5,5 кг и 31,87±2,1 кг/м2 соответственно (р < 0,001).

 После  проведенного  лечения  у  4  (14,8%) женщин первой группы и у 3 (12%) — второй масса тела не превышала нормативных значений, количество пациенток с ожирением І степени составляло 13 (48%) и 11 (44%) соответственно, в то время женщин с ожирением ІІ и ІІІ степеней соответственно уменьшилось — 3 (11,1%) и 2 (8%) соответственно. Снижение массы тела сопровождалось уменьшением ОТ (в среднем — на 7,9 см, т. е. 7,5% от исходного показателя) и ОБ (на 7,7 см, 6,5% от исходного) в первой группе и на 7,5 (7,3%) и 7,3 (6,4%) см соответственно — во второй (р<0,001). Таким образом, средний индекс   ОТ/ОБ   в   первой   группе   достиг   значения 0,85±0,04, а во второй — 0,83±0,04, при этом абдоминальный типа ожирения сохранился у 21 (77,8%) и 18 (72%) пациенток соответственно.

Вместе  с  улучшением  морфографических показателей у больных отмечались положительные изменения в исходных показателях липидного обмена.  После  проведенной  терапии  в  обеих  группах наблюдалось   достоверное   снижение   содержания ОХС, ХСЛПНП в сыворотке крови.

Гиперхолестеринемия  была  выявлена  у  7 (25,9%) пациенток первой группы и у 5 (20%) — во второй,  гипертриглицеридемию  —  у  5  (18,5%)  и  3 (12%) соответственно, уровень ХСЛПВП остался ниже нормативных показателей у 9 (33,3%) и 7 (28%), уровень ХСЛПНП был выше нормативных значений у 7 (25,9%) и 5 (20%) обследованных.

Следовательно,   после   проведенной   комплексной терапии изменения нормативных показателей липидного обмена произошли с почти одинаковой  достоверностью  в  обеих  группах  наблюдения. Так,  уменьшение  концентрации  ОХС  в  сыворотке крови в первой группе составляло 14%, во второй —13%, уровня ХСЛПНП — 24 и 23% соответственно, что  свидетельствует  о  тенденции  к  уменьшению уровня  ТГ,  холестеринового  коэффициента  атерогенности и повышению содержания ХСЛПВП.

В ходе исследования также отмечались положительные изменения в показателях углеводного обмена. После проведенной терапии уровень гликемии, определяемой натощак, снизился в обеих группах наблюдения, а НТГ не было диагностировано ни в одном случае. У 52 пациенток содержание инсулина натощак также снизилось, а особенно значительно уменьшился инсулиновый ответ на нагрузку глюкозой. В результате, соотношение глюкоза/инсулин, характеризующее  ИР,  при  значении  <6  мг/дл/мк ЕД/мл натощак или через 2 ч после нагрузки глюкозой  отмечалось  у 25 (48%)  женщин,  нормализовалось у 15 (55,6%) обследованных натощак в первой и у 13 (52%) во второй группах и осталось неизменным у 11 (49,7%) и 9 (36%) пациенток соответственно. Полученные данные согласуются с работами других авторов [13].

Итак, на первый взгляд, после проведения комплексной терапии с использованием фитопрепаратов и без такого достоверных изменений показателей  в  группах  сравнения  не  наблюдалось,  при этом   с   одинаковой   достоверностью   отмечалось улучшение исходных показателей (морфограмм, углеводного и липидного метаболизма), а при анализе гормонального профиля были зарегистрированы положительная  динамика  относительно  параметров, характеризующих эндокринный фон пациенток.

Снижение концентрации ЛГ в первой группе (4,07± 2,27 мМЕ/л) по сравнению с таким во второй (10,9± 2,27 мМЕ,л) и контрольной (4,05±2,27 мМЕ,л) достоверно  выравнивало  индекс  ЛГ/ФСГ.  Так,  во второй группе минимальное снижение концентрации ЛГ  наблюдалось  у  4  (16%)  пациенток,  а  индекс ЛГ/ФСГ почти не изменился относительно исходного.

Следовательно, во второй группе соотношение  ЛГ/ФСГ  оставалось  повышенным  у  21  (84%) женщин. При этом соотношение ЛГ/ФСГ у женщин первой группы не было повышенным. Выявленные изменения                    сопровождались   повышением    уровня ГСПС в первой группе (64,9±5,5 нмоль/л), что достоверно  было  близким  к  показателям  контрольной группы (65,0±5,5 нмоль/л), в то же время, как во второй группе содержание ГСПС оставалось примерно на прежнем уровне (32,9 ± 12,07 нмоль/л).

После проведенной терапии уровни половых гормонов нормализовались у всех пациенток первой группы (эстрадиол — 177±27 нг/мл, прогестерон —2,77–22,88 нг/мл), а во второй — только у 3 (12%). Концентрация 17-ОП не имела достоверных различий с исходными показателями.

У  пациенток  первой  группы  как  в  раннюю фолликулярную,  так  и  в  лютеиновую  фазу  цикла средние показатели уровня пролактина снизились до нормальных значений, составив 271–677 и 477–617 мМЕг/л соответственно, в то же время, у 5 (20%) пациенток второй группы концентрация пролактина в фолликулярную и лютеиновую фазу менструального цикла не достигли нормы, а оставались повышенными — 777 и 887 мМЕг/л соответственно. У пациенток второй группы только у 3 (12%) содержание пролактина  достигло  нормальных  значений  как  в  первой фазе (487 мМЕг/л), так и во второй (до 577 мМЕг/л).

Вместе с улучшением гормонального фона отмечались положительные изменения в характере менструального цикла: в первой группе — у 23 (87%) пациенток, во второй — у 7 (29,7%).

Терапевтическая  эффективность   применения комплексной терапии с фитопрепаратами Дисменормом  и  Циклодиноном  в  первой  группе  подтверждена не только клиникой (восстановление ритма менструации) и данными эхографического мониторинга  (ультразвуковые  признаки  овуляции,  наличие полноценных желтых тел), но и нормализацией показателей  индекса  ЛГ/ФСГ,  уровней  эстрадиола, прогестерона,  пролактина,  ГСПС  до  референтных величин.

Анализ проведенных исследований еще раз свидетельствует о том, что женщинам с ожирением свойственны различные метаболические нарушения, проявляющиеся изменениями показателей углеводного, липидного спектра крови и гормонального фона.

Еще в 1988 г. G. Heaven, обобщив данные многочисленных исследований, ввел понятие «синдрома Х», под которым подразумевал метаболические и клинические нарушения, связанные с  ИР и компенсаторной ГИ.

Вначале ожирение не было включено в число  обязательных  признаков  метаболического  синдрома,  однако  позже  была  выявлена  взаимосвязь абдоминального ожирения, ГИ и ИР.

У 40 (77%) из 52 пациенток обеих групп был выявлен  абдоминальный  (висцеральный)  тип  распределения жировой ткани. Следует отметить, что висцеральная жировая ткань обладает высокой гормонально-метаболической  активностью,  в  связи  с чем при абдоминальном ожирении чаще возникают нарушения  основных  обменных  процессов,  приводящие  к  возникновению  эндокринных  расстройств [13, 15].

Применение фитопрепаратов Дисменорма и Циклодинона в комплексе с препаратом, повышающим чувствительность к инсулину Сиофором, низкокалорийной диетой и дозированными  физическими упражнениями  является  основным  пусковым  механизмом для нормализации менструальной функции, устранения эстрогено-прогестеронового дисбаланса, снижения  повышенной  секреции  пролактина  путем влияния на гипоталамо-гипофизарнояичниковую систему.

Прекрасным  примером  эффективности  комплексной  терапии  с  включением  фитопрепаратов являются 8 (29,6%) пациенток основной группы, которые ранее были бесплодными, а после проведенной терапии у них наступила беременность, во второй  группе  2  (8%)  женщины  также  забеременели, родили самостоятельно и своевременно.

Таким образом, нормализация гормонального фона, связанная со снижением уровня пролактина,  свидетельствует  о  том,  что  назначение  комплексной  патогенетической  терапии  с  включением фитопрепаратов Дисменорм и Циклодинон является обоснованным методом для лечения МС у женщин с нарушенной  менструальной  функцией  и  гиперпролактинемией.

Литература

1. Бесплодие при так называемой функциональной  гиперпролактинемии  /  Овсянникова  Т.В., Корнеева И.Е., Сперанская Н.В. и др. // Акушерство и гинекология. — 1997. — № 3. — С. 17–20.

2. Дедов И.И., Мельниченко Г.А. Персистирующая галакторея-аменорея. — М., 1985.

3. Дубоссарская З.М. Теория и практика гинекологической  эндокринологии.  —  Днепропетровск,2005. — С. 121–153.

4.  Ендокринна  неплідність,  сучасні  методи діагностики та лікування / Іванюта Л.І., Ракша І.І., Даниленко О.Г. и др. — С. 148–151.

5.  Кан  Н.И.,  Каримова  Д.Ф.  Особенности функционального    состояния        гипофизарнояичниковой системы у женщин с различными формами ожирения //Акушерство и гинекология. — 2001.— № 5. — С. 35–38.

6.  Манухин  И.Б.,  Тумилович  Л.Г.,  Геворкян М.А. Клинические лекции по гинекологической эндокринологии. — М., 2005.

7. Серов В.Н. Метаболический синдром: гинекологические проблемы // Акушерство и гинекология (приложение). — 2006. — С. 9–10.

8.      Серов      В.Н.,      Кан      Н.И.      Клинико_патологические варианты гормональной недостаточности яичников у женщин с метаболическим синдромом // Акушерство и гинекология. — 2004. — № 5.— С. 29–33.

9. Сметник В.П., Тумилович Л.Г. Неоперативная гинекология. — М., 2005.

10. Сольський С.Я. Вплив якості обстеження хворих  з  синдромом  полікістозних  яєчників  на  результати                 лікування    безпліддя:   Зб.   наук.    праць Асоціації акушерів_гінекологів. — К.: Інтермед, 2003.— С. 279–281.

11.  Соціально_гігієнічні  аспекти  та  клінічні фактори у первородящих жінок з ожирінням / Веропотвелян П.М., Стрелкова С.О., Веропотвелян М.П. и др. // ПАГ. — 1995. — № 3. — С. 38–41.

12. Татарчук Т.Ф., Сольский Я.П. Эндокринная гинекология (клинические очерки). — Ч. І. — К.,2003.

13.  Тиканова  В.В.,  Кузнецова  И.В.  Взаимосвязь   и          коррекция        обменно-эндокринных расстройств у женщин с нарушениями менструального цикла на фоне ожирения // Акушерство и гинекология. — 2006. — Т. 6, № 3. — С. 12–17.

14. Dalkin A.C., Marshal J.C. // Endocr. Metab. N. Amer. — 1989. — V. 18, № 2. — P. 259–276.

15.  Speroff,  Glass  R.H.,  Kase  N.C.  —  Baltemore: Williams & Wilkins, 1994. — Р. 583–667.

16. Varali H., Vildiz B.O., Demiral et al. // Human Reproduction. — 2002. — V. 17, № 2. — Р. 289–294.

17.  Wong  J.X.,  Davies  M.J.,  Norman  R.J.  // Obes. Res. — 2002. — V. 10. — Р. 551–554.

Комментировать

Нажмите для комментария

Здравствуйте,
Выйти

Мы на Facebook

Самое популярное