Эндокринология

Щитовидная железа. Операции на щитовидной железе

Щитовидная железа. Операции на щитовидной железе. Классификация операций на щитовидной железе по объему оставленной ткани, разработанная на основе анализа более чем 2 тысяч операций. Обоснование и характеристика ее рубрик, использование которых позволяет адекватно учитывать объем вмешательства, что важно при автоматизированной обработке больших массивов информации.

Комиссаренко  И.В., Рыбаков  С.И.,  Болгов  М.Ю.,  Коваленко А.Е., Лысенко А.Г., Чернышев С.В.  Хирургический отдел Института эндокринологии и обмена веществ им.В.П.Комиссаренко АМН Украины, г.Киев

Реферат. Представлена классификация операций на щитовидной железе по объему оставленной ткани, разработанная на основе анализа более чем 2 тысяч операций. Приведено обоснование и характеристика ее рубрик, использование которых позволяет адекватно учитывать объем вмешательства, что особенно важно при автоматизированной обработке больших массивов информации.

Относительно  недавно  выделившись  в самостоятельную дисциплину, хирургическая эндокринология  является  одним  из  прогрессивно развивающихся разделов хирургии. Тиреоидная патология занимает неоспоримое первое место среди оперативных вмешательств  на эндокринных органах. Печальную лепту в увеличение количества больных с доброкачественными и злокачественными  заболеваниями  щитовидной  железы в Украине внесла авария на Чернобыльской АЭС [3,6,8]. По данным нашей клиники, количество больных, нуждающихся в оперативном лечении по поводу заболеваний щитовидной железы, продолжает ежегодно расти. Все это объясняет повышенный интерес исследователей к этой проблеме, которая имеет много нерешенных вопросов,  требующих  дальнейшего  изучения.  Одним из них является разработка классификации операций на щитовидной железе.

 Попытка любого анализа результатов хирургического лечения неизбежно сталкивается с необходимостью   дифференцированной   оценки произведенных оперативных вмешательств. При лечении патологии щитовидной железы это имеет особое значение, так как объем оставленной ткани  является  одним  из  ключевых  факторов, определяющих  тактику  послеоперационного  ведения и необходимость заместительной терапии тиреоидными гормонами. Предупреждение рецидивов  при  операциях  на  щитовидной  железе  и определение  адекватности  первичной  операции также, одним из основных критериев, включают степень резекции щитовидой железы. Таким образом, необходимость классификации операций на щитовидной железе, отражающей объем вмешательства,  представляется  очевидной.  Обработка больших массивов информации просто немыслима без ее использования.

В бывшем СССР вопросы классификации операций на щитовидной железе поднимали ленинградские   авторы   Е.С.   Драчинская   и   И.С. Брейдо с 60-х годов. В книге “Хирургическое лечение  заболеваний  щитовидной  железы”  (1975 г)[2] выделяются следующие их типы:

  • Удаление (экстирпация) щитовидной железы (тиреоидэктомия)
  • Субтотальная  резекция  щитовидной железы
  • Удаление левой, правой, боковой доли или перешейка
  • Резекция  какой  либо  доли  (или долей) щитовидной железы
  • Энуклеация узла (или узлов) с частичной резекцией доли
  • Энуклеация узла (или узлов)

При этом отмечается, что в практической деятельности часто используются сочетания этих основных  типов,  а  все  особенности,  включая объем оставленной ткани отражаются дополнительно. Подобную классификацию                            приводит А.А.Нарычев  при  описании  методик  хирургического лечения заболеваний щитовидной железы (1971 г.)[5].  Работ, целенаправленно посвященных этому вопросу, в известной литературе нам найти не удалось. Иностранные авторы при описании операций на щитовидной железе используют градацию тиреоидэктомия-гемитиреоидэктомия-резекция [9,10,11,12].

Мы обратили внимание на важность рациональной   классификации   вмешательств   на щитовидной железе при внедрении автоматизации ведения историй болезни, о чем уже сообщали [4]. Настоящая статья подводит итог исследований  в  этом  направлении.  Не  предполагая принципиальной  новизны,  мы,  напротив,  старались учесть весь имеющийся опыт и существующие  среди  хирургов  определения,  видя  своей целью свести их к единому и однозначно толкуемому  перечню,  пригодному  для  использования как  в  повседневной  клинической  деятельности, так и при последующем научном анализе накопленного опыта.

Материалом для анализа послужили более 2 тысяч историй болезни пациентов, оперированных  в  клинике  на  щитовидной  железе  по поводу различных заболеваний и занесенных в базу данных. В течении последних трех лет мы неоднократно адаптировали имеющиеся данные к различным классификационным подходам, что стало возможным благодаря внедрению автоматизации ведения историй болезни [1].

 Прежде  всего  необходимо  остановиться на некоторых неоднозначных терминах, которые использовались и используются при наименовании операций на щитовидной железе. Одним из них является так называемая «расширенная резекция щитовидной железы» при узловых формах зоба.  Данный  термин  подразумевает  широкий захват здоровой ткани вокруг узлов. Такая методика выступает альтернативой энуклеации узлов, которая  не  обеспечивает  необходимой  степени радикальности  и,  поэтому,  в  настоящще  время находит  все  меньше  и  меньше  приверженцев. Однако, этот термин, как видно из его характеристики,  отражая методику проведения  операции, никак не отражает ее объем, который может быть как  минимальным,  так  и  составляющим  более половины железы. Это обстоятельство заставило нас отказаться от использования названия «рас- ширенная резекция» в классификации. Вместе с тем, любую резекцию доли мы выполняем по ме- тодике расширенной резекции в пределах здоро- вых тканей. Иными словами, так как все резекции являются расширенными, указание этого обстоя- тельства  в  наименовании  операции  теряет  ин- формационную ценность и может быть опущено.

Термин  “экономная  резекция”,  который продолжает еще употребляться, не выдерживает критики по тем же соображениям, что и “расширенная резекция”. Кроме того, он отражает менее радикальную  тактику,  что  служит  основанием  к отказу от его использования.

Еще одним широко используемым наиме- нованием является «субтотальная резекция щи- товидной железы». Среди хирургов он ассоции- руется в основном с лечением тиреотоксического зоба. В контексте же объема резекции, этот тер- мин подразумевает оставление “площадок” ткани (культей), рекомендуемый размер которых чаще всего  составляет  от  2  до  6  г.  По  методике О.В.Николаева они формируются на боковых по- верхностях трахеи, по Е.С.Драчинской — в обла- сти верхних полюсов. Мы считаем, что понятие субтотальной резекции вполне может использо- ваться для отражения объема, если его не свя- зывать только с лечением тиреотоксического зо- ба. Собственно техника операций при этой пато- логии  безусловно  имеет  свои  особенности,  но, относительно объема оставляемой ткани, назва- ние  “Субтотальная  резекция  щитовидной  желе- зы” вполне адекватно для операций, при которых послеоперационный объем культей щитовидной железы составляет около 5 г, что соответствует 1/3 веса нормальной доли.

Наиболее  целесообразным  представляется классифицировать операции на щитовидной железе по объему оставленной ткани. При этом объем удаленной может быть весьма различным, информацию о чем должен содержать диагноз (в частности степень для доброкачественного зоба и TNM для злокачественных опухолей). Хотя некоторые наименования исторически тесно связаны с характером патологии, при котором они производятся, этот факт не должен доминировать. Для отражения заболевания и всех его особенностей служит диагноз, а названия операций на щитовидной  железе  рационально  поставить  в соответствие объему вмешательства. При этом избранные  градации  должны,  равномерно  распределяясь по объему оставленной ткани, иметь практическое клиническое значение.

Приводим разработанную классификацию и описание ее рубрик.

 Классификация операций на щитовидной железе по объему оставляемой ткани

 1.      Тиреоидэктомия

2.      Предельно субтотальная резекция щитовидной железы

3.      Субтотальная  резекция  щитовидной железы

4.      Гемитиреоидэктомия и субтотальная резекция контралатеральной доли

5.      Гемитиреоидэктомия   и   резекция контралатеральной доли

6.       Гемитиреоидэктомия

7.      Резекция обеих долей щитовидной железы

8.      Субтотальная резекция доли щитовидной железы

9.      Резекция доли щитовидной железы

10.     Удаление перешейка щитовидной железы (истмусэктомия)

11.     Вскрытие   абсцесса   щитовидной железы

12.     Открытая    биопсия    щитовидной железы

Удаление  перешейка  и  пирамидальной доли производится при любом виде вмешательства кроме вскрытия абсцесса и открытой биопсии. Практическое использование указанных рубрик требует указания стороны (для несимметричных операций) и объема шейной диссекции (для операций при раке щитовидной железы).

Тиреоидэктомия. Данное вмешательство подразумевает удаление всей щитовидной железы.   Технически   это   может   быть   выполнено экстра и  субфасциально.  Выполнение  первого типа  вмешательства  более  опасно  в  связи  с риском  повреждения  паращитовидных  желез  и возвратных гортанных нервов, однако обеспечивает   необходимую   онкологическую   радикальность  и  возможность  проведения  радиойодной диагностики и лечения при высокодифференцированных  карциномах.  Напротив,  при  лечении доброкачественного многоузлового или рецидивного зоба нет необходимости тщательного удаления всей ткани щитовидной железы. В таких ситуациях  обычно   хирург  стремится  оставить макроскопически неизмененную ткань, если таковая имеется, а при необходимости тиреоидэктомии она выполняется субфасциально, как и при лечении хронических тиреоидитов. С точки зрения объема оставляемой ткани и последующей функции   тиреоидэктомия   остается   операцией, при которой удаляется вся щитовидная железа. В практической   деятельности   используется   еще термин  “Окончательная  тиреоидэктомия”,  отражающий повторное вмешательство, необходимое после нерадикальных операций при раке щитовидной железы.

 Предельно субтотальная резекция щитовидной железы. Объем этой операции находится между субтотальной резекцией, при которой оставляются культи ткани около 5 г с каждой стороны и тиреоидэктомией, когда макроскопически определяемой ткани нет. Чаще всего такая ситуация  возникает  при  многоузловых  зобах  с почти полным поражением щитовидной железы. В  этом  случае,  когда  у  хирурга  нет  оснований предполагать   озлокачествление,   там,   где   это возможно,  оставляются,  минимальные  кусочки ткани на капсуле железы (их размер обычно не превышает 0,5 см).

Субтотальная     резекция    щитовидной железы.  По  объему  вмешательства  этот  тип операции подразумевает формирование культей с общим объемом около 10 г (обычно две по 5). Безусловно, большинство субтотальных резекций производятся при диффузном тиреотоксическом зобе, но это не аксиома. Так, например, наличие злокачественной  опухоли или многоузловое поражение могут послужить основанием к выполнению тиреоидэктомии при тиреотоксикозе, а иногда субтотальный объем резекции необходим при эутиреоидных формах зоба.

Гемитиреоидэктомия. Собственно гемитиреоидэктомия тоже может быть выполнена по экстраили субфасциальной методике, но в подавляющем  большинстве  оказывается  субфасциальной, так как экстрафасциальное ее проведение  не  может  иметь  смысла  ввиду  наличия противоположной   доли.   Редким   исключением являются ситуации, когда, из-за невозможности окончательно     подтвердить    или      опровергнуть наличие злокачественного роста во время операции, приходится допускать возможность повторного  вмешательства  (окончательной  тиреоидэктомии). Тогда при выполнении гемитиреоидэктомии ее совершают экстрафасциально. На практике же оказывается, что сам факт наличия злокачественного  процесса  обычно  выясняется  при получении результата экспресс-гистологического анализа, то есть после проведения гемитиреоидэктомии, а значит тип ее определяется дооперационной настроенностью хирурга. Так или иначе, относительно  объема  оставляемой  ткани,  эти операции могут считаться идентичными.

Гемитиреоидэктомия   и   субтотальная резекция контралатеральной доли. Как следует из названия этот термин соответствует полному удалению одной доли и резекции противоположной с оставлением около 5 г ткани железы, что  соответствует  половинному  объему  субтотальной резекции.

Гемитиреоидэктомия  и  резекция  контралатеральной  доли. В отличие  от предыдущего типа вмешательства, в данном случае подразумевается   удаление   меньшего   количества ткани контралатеральной доли. Следуя логике он должен быть более 5 г.

Резекция обеих долей щитовидной железы.  Обычно  эта  операция  выполняется  при наличии доброкачественных узлов в обеих долях, когда с обеих сторон хирург оставляет более 5 г (1/3 нормального объема доли).

Субтотальная резекция доли щитовидной железы. Результатом этой операции (на одной доле) является оставление с одной стороны культи около 5 г.

Резекция   доли   щитовидной   железы. Как  менее  обширное  вмешательство  на  одной доле  щитовидной  железы,  этот  тип  операции обозначает, что объем оставленой ткани превышает 5 г.

Удаление  перешейка  щитовидной  железы. Эта операция выделена как самостоятельная единица для тех случаев, когда только в перешейке определяется небольшой узел и объем резекции каждой из долей не превышает 1/3 (5 г).

Вскрытие абсцесса щитовидной железы и открытая биопсия приведены для полноты описания возможных вмешательств и не являются предметом дискуссии.

Приведенная классификация, как и любая классификация вообще, конечно не может учесть всех возможных особенностей, но должна позволять, в данном случае, любую операцию однозначно отнести в ту или иную группу. Кроме того, что  важно  для  автоматизированной  обработки, смешение типов является плохой практикой, тогда как дополнение к основному наименованию операции позволяет отразить все необходимые детали. Но компьютерная обработка такого (произвольной  формы)  дополнения  весьма  проблематична. Именно поэтому основные типы вмешательств  на  щитовидной  железе  должны  быть представлены рубриками. Использование нашей классификации  делает  наименование  операции одним из содержательных критериев при проведении аналитических исследований.

Авторы  будут  признательны  за  любые конструктивные  замечания  и  предложения  (EMail: < bolgov@usa.net >).

Список литературы

1) Болгов М.Ю., Коваленко А.Е., Лысенко А.Г. Опыт разработки и применения программного  обеспечения  в  хирургии  //  Тезисы  докладов научно-практической  конференции  «Народная  и нетрадиционная  медицина  Украины  на  современном этапе», Киев, 12-13 июня, 1997, с. 111-112.

2)  Брейдо  И.С.  Хирургическое  лечение заболеваний щитовидной железы // «Медицина» Ленинград, 1979, с. 240.

3)  Демидчик  Е.П.,  Цыб  А.Ф.,  Лушников Е.Ф. Рак щитовидной железы у детей // «Медицина» Москва, 1996, с. 208.

4) Комиссаренко И.В., Рыбаков С.И., Коваленко  А.Е.  и  др.  Терминология  операций  на щитовидной железе // Новые технологии в хирургии  (Сборник  научных  работ,  посвященный  75летию кафедры хирургии Киевской медицинской академии                      последипломного   образования    МЗ Украины), 1997, с. 130.

5) Комиссаренко И.В., Рыбаков С.И., Коваленко А.Е. и др. Хирургическое лечение рака щитовидной  железы  (обзор)  //  Эндокринология,1997, т , N 2, с. 64-73.

6) Нарычев А.А. Токсический зоб // «Медицина» Москва, 1971, с. 196.

7) Рыбаков С.И., Комиссаренко И.В., Болгов М.Ю. и др. Тактика проведения оперативного вмешательства по поводу рака щитовидной железы  у  детей  и  подростков  //  Материалы  2-й Международной  конференции  «Отдаленные  медицинские последствия        Чернобыльской           катастрофы, 1998, с. 582.

8) Тронько Н.Д., Богданова Т.И. Рак щитовидной  железы  у  детей  Украины  (последствия чернобыльской                           катастрофы)    //   Чернобыльинформ, 1997, с. 200.

9)  Arce  Recio  S.,  Ortega  del  Alamo  P., Galindo Campillo A.N. и др. Surgery of the thyroid. A review  of  150  cases  //  Acta  Otorrinolaringol  Esp,1992, v. , N 2, p. 113-116.

10) Galloway J.W., Sardi A., DeConti R.W. и др.  Changing  trends  in  thyroid  surgery.  38  years’ experience. // Am Surg, 1991, v. , N 1, p. 18-20.

11) Gertzen H., Biorklund A., Theander C. Thyroid gland surgery in the future // Lakartidningen,1997, v. , N 28, p. 2531.

12) Henry M.C. «Same-day» thyroid surgery: an analysis of safety, cost savings, and outcome. // Am Surg, 1997, v. , N 7, p. 586-589

Комментировать

Нажмите для комментария

Здравствуйте,
Выйти

Мы на Facebook

Самое популярное