Сахарный диабет и инсульт

Сахарный диабет и инсульт. Общее описание инсульта у больных сахарным диабетом. Назначение адекватной антигипертензивной терапии.

Б.Н. Маньковский, Национальная академия последипломного образования имени П.Л. Шупика, г. Киев

Сахарный диабет (СД) представляет собой одну из важнейших проблем современной клини­ческой эндокринологии и медицины в целом, что обусловлено высокой, постоянно увеличивающей­ся распространенностью заболевания и частым развитием сосудистых и неврологических ослож­нений болезни (IDF Atlas, 2009) [12]. Так, на по­следнем Конгрессе Всемирной федерации сахар­ного диабета были представлены новые данные о распространенности СД в настоящее время в мире насчитывается 285 млн людей, страдающих этим заболеванием, а через 20 лет это число воз­растет до 438 млн. Каждый год количество паци­ентов с диабетом возрастает на 7 млн. В Украине, согласно последним данным Министерства здра­воохранения, зарегистрировано более 1,1 млн больных СД. Большинство пациентов (90-95%) страдают сД 2-го типа. Известно, что СД пред­ставляет собой один из ведущих независимых факторов риска развития острых нарушений моз­гового кровообращения (ОНМК). Заболеваемость инсультом у мужчин, болеющих СД, в 1,5-4 раза, а у женщин в 2-6 раз выше, чем у лиц аналогично­го возраста, не страдающих диабетом. У больных СД старше 65 лет инсульт является вторым по ча­стоте встречаемости осложнением заболевания (после ишемической болезни сердца). Популяци­онный риск инсульта, обусловленный СД (то есть число случаев инсульта, которые можно было бы предотвратить при возможности полного излече­ния диабета), составляет 18% у мужчин и 22% у женщин [9]. С другой стороны, распространенность СД среди пациентов с ОНМК составляет 11-43%, что существенно превышает соответствующие показатели частоты встречаемости диабета в об­щей популяции (4-6%). При этом СД фактор рис­ка не только первичных, но и повторных ОНМК [8]. Более того, значение СД как фактора риска разви­тия инсультов возрастает в последние годы. Так, было показано, что за период с 1996/1997 по 2005/2006 гг. число людей, госпитализированных с диагнозом острого нарушения церебрального кро­вообращения на фоне СД, возросло с 6,2% до 11,3% от общего числа пациентов с инсультом [2].

У больных с СД значительно повышен риск заболеваемости ишемическим инсультом. В то же время риск развития геморрагического инсульта у больных СД не отличается от такового в общей популяции (или даже несколько ниже). Соотноше­ние ишемический/геморрагический инсульт у больных диабетом, по данным крупного эпиде­миологического исследования, составило 11 : 1, в то время как в общей популяции 5 : 1. У пациен­тов с СД часто развивается лакунарный инсульт, то есть инфаркт головного мозга размером < 15 мм в диаметре. Именно СД и артериальная гипер­тензия (АГ) основные факторы риска развития лакунарных инфарктов. Важно отметить, что по­добные инфаркты мозга часто протекают клиниче­ски бессимптомно (так называемые немые ин­фаркты). Вместе с тем, повторные лакунарные инсульты могут приводить к выраженным наруше­ниям когнитивных функций, вплоть до формирова­ния деменции, риск развития которой у пациентов с СД значительно повышен. СД приводит не толь­ко к значительному возрастанию риска развития ОНМК, но и сопровождается более тяжелым тече­нием и худшим исходом развившегося инсульта. Так, смертность больных с ОНМК и СД как на гос­питальном этапе, так и в отдаленные сроки наблюдения в 2-5 раз выше, чем у пациентов с инсультом без диабета [8]. Подсчитано, что у муж­чин 16% смертельных случаев, а у женщин 33% в результате инсульта обусловлено именно воз­действием СД и связанных с ним факторов [10].

У 6-40% пациентов с ОНМК отмечается ги­пергликемия. Повышение уровня глюкозы в крови у лиц с инсультом может развиваться вследствие различных причин. Так, повышение уровня глюко­зы в крови может объясняться так называемой реактивной, транзиторной гипергликемией у лиц без диабета в ответ на выраженный стресс. Ги­пергликемия может явиться проявлением ранее диагностированного СД либо представлять собой манифестацию диабета у лиц с ранее не выявлен­ным заболеванием. Хотя у лиц с гипергликемией течение инсульта характеризуется значительно повышенной инвалидизацией и смертностью, непосредственная роль в этом гипергликемии остается неясной. Так, в научной литературе рас­сматриваются две возможности. Гипергликемия может явиться фактором, непосредственно обу­словливающим ухудшение течения инсульта и по­вышение смертности, либо, напротив, представ­лять собой параметр, лишь отражающий тяжесть течения инсульта, его тип и локализацию и не ока­зывающий самостоятельного влияния на течение инсульта [3]. Вместе с тем, возможность улучше­ния течения развившегося инсульта путем интен­сивной коррекции гипергликемии, введения инсу­лина больным в остром периоде инсульта к насто­ящему времени не доказана.

Факторы риска развития инсультов у паци­ентов с СД можно разделить на специфические для данного заболевания (гипергликемия, дли­тельность диабета, наличие микрососудистых осложнений, тип диабета, инсулинорезистентность) и неспецифические (АГ, дислипидемия, ку­рение, наследственная предрасположенность, «повреждающее» значение которых на фоне СД значительно усилено).

На основе результатов крупных интервен­ционных клинических исследований, проведенных с позиций «доказательной медицины», разработа­ны подходы к профилактике развития ОНМК у па­циентов, страдающих СД, включающие назначе­ние следующих лекарственных препаратов: саха­роснижающие, антигипертензивные, гиполипидемические, средства, воздействующие на реологи­ческие свойства крови.

Эффективность коррекции гипергликемии как средства предупреждения инсультов до насто­ящего времени не доказана. Так, в исследовании UKPDSбыло обнаружено, что снижение показате­ля гликозилированного гемоглобина на 0,9% было сопряжено с возрастанием риска инсульта на 11%, однако эти различия были статистически недосто­верными [7, 11]. Также не удалось показать воз­можность снижения риска развития инсульта пу­тем коррекции гипергликемии и в завершенных недавно крупных интервенционных исследованиях ACCORD, ADVANCE, VADT. Вместе с тем, нор­мализация показателей гликемии остается важ­нейшим компонентом терапии СД, принимая во внимание многократно доказанную важность под­держания нормогликемии для предупреждения микрососудистых осложнений диабета.

Наиболее эффективным методом сниже­ния риска развития инсульта является назначение адекватной антигипертензивной терапии с целью достижения «целевых» значений артериального давления (АД), которое у больных СД не должно превышать 130/80 мм рт. ст. Показано, что сниже­ние систолического АД на 10 мм рт. ст. и диасто­лического на 5 мм рт. ст. у больных СД приводит к уменьшению риска инсульта на 44% [11]. Эффек­тивность антигипертензивной терапии как метода предупреждения ОНМК у больных СД была много­кратно подтверждена также и в таких крупных ис­следованиях, как Syst-Еиг, Syst-China, SHEP, HOT, HOPE, PROGRESS, ASCOTи др. При этом было показано, что эффективное снижение АД позволя­ет снизить риск развития инсульта у больных СД до уровня, соответствующего аналогичному риску у лиц, не страдающих диабетом. Для нормализа­ции показателей АД применяются препараты пер­вого ряда ингибиторы АПФ, блокаторы рецепто­ров ангиотензина II, диуретики, блокаторы кальци­евых каналов, бета-адреноблокаторы. У пациен­тов с СД весьма часто возникает необходимость назначения комбинированной антигипертензивной терапии, поскольку монотерапия не позволяет до­стичь целевых значений АД [1].

Назначение гиполипидемических препара­тов является, по современным представлениям, обязательным компонентом лечения больных СД с целью предупреждения сердечно-сосудистых осложнений, в том числе инсультов. Так, в иссле­довании HPSназначение симвастатина приводило к снижению риска цереброваскулярных заболева­ний на 24%, а в исследовании CARDSприем аторвастатина способствовал уменьшению риска ин­сульта на 48% в группе пациентов, страдающих СД [5]. В опубликованном метаанализе 14 иссле­дований, в которых изучалась эффективность назначения статинов у 18 686 пациентов с СД, бы­ло установлено, что каждый 1 ммоль/л уменьше­ния уровня липопротеидов низкой плотности при­водит к снижению риска инсульта на 21% [6]. Назначение статинов показано абсолютному большинству пациентов с СД в возрасте старше 40 лет, в том числе с целью первичной и вторич­ной профилактики инсультов.

Важное направление профилактики ин­сультов у больных СД назначение лекарствен­ных средств, воздействующих на реологические свойства крови. Наиболее часто используемым с этой целью препаратом является аспирин, кото­рый рекомендуется принимать всем пациентам с диабетом старше 40 лет, особенно при наличии еще одного фактора риска кардиоваскулярных за­болеваний и при отсутствии противопоказаний к приему препарата. В последние годы часто также используется клопидогрель, который следует назначать лицам, у которых имеются противопока­зания к приему аспирина. Такая коррекция обычно отмечающегося у больных диабетом повышения протромботического потенциала крови приводит к существенному уменьшению риска развития пер­вичных и повторных нарушений мозгового крово­обращения.

Комплексная многофакторная «агрессив­ная» терапия больных диабетом, направленная на коррекцию уровня гипергликемии, АД, дислипидемии, реологических нарушений, позволяет прово­дить эффективную первичную и вторичную про­филактику инсультов у таких пациентов, что было убедительно доказано в исследовании Steno-2 [4].

Литература

7. Сіренко Ю.М., Маньковський Б.М. Ар­теріальні гіпертензії при ендокринних захворюван­нях. К.: Четверта хвиля, 2004. 174 с.
8. Bottle A., Millett C., Khunti K., Majeed A. Trends in cardiovascular admissions and procedures for people with and without diabetes in England, 1996­2005 //Diabetologia. 2009. 52. Р. 74-80.
9. Capes S.E., Hunt D., Malmberg K., Patnak P., Gerstein H. Stress hyperglycemia and prognosis of stroke on nondiabetic and diabetic patients. A sys­tematic overview //Stroke. 2001. 32. P. 2426­2432.
10. Gaede P., Lund-Andersen H., Parving H.H., Pedersen O. Effect of a multifactorial intervention on mortality in type 2 diabetes //N Engl J Med. 2008. 358. P. 580-591.
11. Heart Protection Study Collaborative Group. MRC/BHF Heart Protection Study of choles­terol-lowering with simvastatin in 5963 people with diabetes: a randomized placebo-controlled trial //Lan­cet. 2003. 361. P. 2005-2016.
12. Kearney P.M., Blackwell L., Collins R. et al. Efficacy of cholesterol-lowering therapy in 18,686 people with diabetes in 14 randomised trials of statins: a meta-analysis // Lancet. 2008. 371. P. 117­125.
13. Kothari V., Stevens R.G., Adler A.I. et al. UKPDS 60: Risk of stroke in type 2 diabetes estimat­ed by the UK Prospective Diabetes Study risk engine // Stroke. 2002. 33. P. 1776-1781.