Эндокринология

Гипотиреоз у пожилых людей

Синдром гипотиреоза у пожилых людей: описание. Терапия  гипотиреоза  у пожилых пациентов. Табличные данные.

Синдром гипотиреоза  является одним из наиболее распространенных  состояний, после сахарного  диабета 2 типа, в практике врача–эндокринолога.  По данным различных авторов, частота манифестного гипотиреоза в популяции достигает от 0,2 до 2%. В то же время субклинический  (латентный, скрытый, «молчащий») гипотиреоз диагностируется в 5–10 раз чаще. Он выявляется у 7–10% женщин и 2–3% мужчин. По статистике, ежегодно 5% случаев латентного гипотиреоза  переходит в манифестный. Согласно данным крупномасштабного  исследования  Whickham Suvery,  частота вновь  выявленных больных манифестным гипотиреозом  среди  женщин составила 4,1 на 1000 в год, а среди мужчин – 0,6 на 1000 в год. В таблице 1 представлены данные некоторых европейских эпидемиологических исследований.

 Если рассматривать  когорту пожилых пациентов, то в возрастной  популяции лиц старше 60 лет гипотиреоз выявляется у 6–12%. Несмотря на длительную историю – еще в 1873 году Gull W.W. впервые описал микседему, а через  100 лет, в 1973 г., Everd D. выдвинул современную концепцию гипотиреоза,  согласно которой  одной из наиболее  сложных групп пациентов остаются больные гериатрической  практики. Во многом это связано с большим количеством и тяжестью сопутствующих патологий,  необходимостью  медикаментозной   коррекции данных состояний, а также общим психосоматическим статусом пациента.

Наиболее часто у пожилых пациентов верифицируется первичный гипотиреоз, обусловленный следующими факторами:

• субтотальной или тотальной струмэктомией в анамнезе (вне зависимости от причин оперативного  вмешательства);

• тиреостатической терапией;

• радиойодтерапией  тиреотоксикоза или лучевой терапией области шеи не тиреоидной патологии;

•   применением   медикаментозных   препаратов   (к ним относятся амиодарон, йодид калия, длительное накожное   нанесение   йодсодержащих   антисептических средств и др.);

• наличием атрофической формы аутоиммунного тиреоидита в анамнезе;

• состоянием йодного дефицита;

• курением  (активное или пассивное  курение, особенно при наличии повышенного титра антител инициирует более быстрое развитие  гипотиреоза  за счет содержания в табачном дыме тиоцианидов, оказывающих зобогенный эффект и т.д.);

•  трудно  классифицируемыми  факторами  (например, гипотиреоз может выявляться у лиц с гипонатриемией неясного генеза, повышенным содержанием  креатининфосфокиназы, лактатдегидрогеназы,  макроцитозом или анемией и т.д.).

Клиническое значение гипотиреоза у пожилых больных определяется  следующими группами факторов:

• медленное  и постепенное  развитие  и нарастание симптоматики, незаметное как для самого пациента, так и для окружающих;

•  множественность  и «маскообразность»  проявлений гипотиреоза  (рис. 1), что пролонгирует  время диагностического поиска и, как следствие, более  позднее начало медикаментозной  коррекции, а также развитие осложнений;

• многообразие  симптоматики с вовлечением  в процесс  практически  всех  органов  и  систем  организма (табл. 2).

4 

 Несмотря на кажущееся многообразие  симптоматики, диагностика гипотиреоза, особенно у пожилых больных, представляет трудности. Это обусловлено преобладанием у данной когорты пациентов симптомов со стороны  какой–либо  определенной   системы.  По данным ряда исследователей, в первый год от начала развития патологии правильный диагноз верифицировался  у 34% пациентов, а у 9% больных до начала адекватной  терапии проходит более 10 лет, что обусловлено неправильной трактовкой самим пациентом своей болезни. В связи с вышеуказанными трудностями при клинической верификации гипотиреоза, особенно  у пожилых пациентов, наиболее информативным методом является лабораторное исследование. На рисунке 2 представлен  алгоритм лабораторной  диагностики первичного гипотиреоза.

Маркером  сниженной секреторной  функции щитовидной  железы  является  повышение  уровня  ТТГ,  как правило, значения  ТТГ и Т4 находятся в логарифмической зависимости (так, даже при минимальном  снижении Т4 отмечается многократное  увеличение  ТТГ). При вторичном гипотиреозе  снижаются уровни как ТТГ, так и Т4, в ряде случаев для дифференциальной  диагностики между первичным  и вторичным гипотиреозом  проводится проба с тиролиберином.

При клиническом обследовании  пациентов важное значение   имеет  ультразвуковое   исследование   щитовидной железы. Значимыми изменениями  для диагностики гипотиреоза  и выбора лечебной тактики являются следующие:

• аплазия или гипоплазия щитовидной железы;

• эхографические  признаки аутоиммунного тиреоидита;

• диффузные или узловые изменения и др.

Многочисленные исследования  доказали, что оптимальным методом лечения  гипотиреоза  является  применение  L–тироксина  в индивидуально  подобранных адекватных дозах. Согласно рекомендациям  американской тиреодологической  ассоциации (2000 г.), даже «пограничные» значения ТТГ от 2,01 до 5,00 мМЕ/л (при наличии антитиреоидных  антител) являются показанием для применения препаратов  L–тироксина, хотя уровень ТТГ,  превышающий  5,00 мМЕ/л, несомненно,  является прямым показанием  для данного вида терапии. В 2001 году D.S. Cooper предложил свой подход к лечению субклинического гипотиреоза (рис. 3).

 Рядом исследований  доказано,  что заместительная гормональная   терапия  L–тироксином  предотвращает переход субклинического гипотиреоза  в явный, клинически выраженный.

Терапия  гипотиреоза  у пожилых пациентов  представляет определенные  трудности:

• организм пожилого человека более чувствителен к влиянию тиреоидных гормонов;

• с возрастом  чаще и быстрее проявляются признаки передозировки   тиреоидными  гормонами, проявляющиеся в том числе нарушениями со стороны деятельности сердечно–сосудистой  системы;

• наличие сопутствующих патологий, нуждающихся в постоянном или курсовом приеме препаратов  и др.

Таким образом, пациенты старшей возрастной группы нуждаются в меньшей  дозе, чем молодые  примерно на 20–40%, что в среднем составляет 0,9 мкг/кг массы тела. Однако у лиц с ожирением  расчет  необходимой терапевтической  дозы необходимо производить на 1 кг «идеальной» массы. Оптимизировать  подбор терапевтической дозы у пожилых пациентов позволяет применение  препарата  Баготирокс (левотироксин  натрия) производства   «Лабораториос  Баго», Аргентина, выпускаемого в дозах 50, 100 и 150 мкг. Баготирокс изготавливается по технологии «флексидоза», которая обеспечивает деление таблетки с сохранением строго определенного количества  действующего вещества в каждой из частей. Это позволяет даже глубоко пожилому человеку с легкостью разделить ее на 4 равные части.

Начальная доза левотироксина  у пожилых не должна превышать  25 мкг в сутки, это обусловлено  минимизацией риска дование уровня ТТГ. Если уровень ТТГ не достигает нормальных значений, доза препарата  увеличивается. Контроль значения ТТГ проводится каждые 3 месяца после начала терапии, а после достижения эутиреоза  – каждые 6 месяцев.

Определенные  трудности представляют пациенты с сочетанными  патологиями: гипотиреозом  и стенокардией. Интересные данные были получены L. Braverman (2000 г. [7]). Так, при заместительной терапии L–тироксином пациентов со стенокардией  напряжения в анамнезе – у 17% пациентов отмечено ухудшение течения кардиальной патологии, у 38% отмечено исчезновение клинических проявлений  – кардиалгии, у 45% не отмечено изменений  в состоянии. Принимая во внимание вышесказанное, целесообразно  при курировании пациентов с сочетанием  стенокардией  (внезависимости от класса и типа) и гипотиреоза придерживаться  следующего:

• начинать терапию необходимо с минимальных доз тиреоидных препаратов,  а титрация дозы должна быть медленной и постепенной, с постоянным контролем как тиреоидного гормонального статуса, так и кардиальных показателей   (оцениваются   динамические   изменения уровней АД и ЧСС, ЭКГ и др.);

• выбор препарата для лечения гипотиреоза должен отвечать безопасности, не должен обладать кардиотоксическими эффектами;

• сочетаемость  с другими препаратами  (табл. 3), что особенно  важно в отношении  пациентов  гериатрической практики;

• при развитии  инфаркта миокарда  необходима  отмена   препарата,   в  последующем   доза   тиреоидных средств должна быть меньше, а контроль гормонального статуса более частым;

•  оптимальными  для лечения  являются препараты левотироксина,  это обусловлено  достаточно  длительным периодом полужизни (табл. 4) и позволяет поддерживать стабильную концентрацию  тиреоидных  гормонов в течение всех суток, при однократном приеме.

Таким образом,  преимуществами  применения  препарата Баготирокс у пожилых пациентов являются следующие:

•  таблетированный   препарат,  выпускаемый  в трех стандартных дозировках – 50, 100 и 150 мкг, которые позволяют выходить на любые инициальные и поддерживающие суточные дозировки;

• препарат удобен для титрации дозы – прямоугольные таблетки с тремя насечками на каждой стороне, что позволяет  разделить  ее  на четыре  равные  части (доступно пожилому человеку) и сохранения  в каждой из частей таблетки точного количества L–тироксина;

•  препарат  обладает  доказанной  терапевтической эффективностью и безопасностью  при достижении целевых показателей лечения.

5

6

Комментировать

Нажмите для комментария

Здравствуйте,
Выйти

Мы на Facebook

Самое популярное