Цукровий діабет та вагітність

Цукровий діабет та вагітність: взаємозв’язок. Особливості перебігу цукрового діабету під час вагітності, пологів та в післяпологовому періоді. Особливості перебігу вагітності, пологів та післяпологового періоду у хворих на цукровий діабет. Особливості розвитку плода та новонародженого при цукровому діабеті у матері. Ведення вагітності у хворих на цукровий діабет. Ведення пологів у хворих на цукровий діабет.

С.К. Літвінов к.мед.н., доцент кафедри акушерства і гінекології №1 Вінницького Національного медичного університету ім. М.І. Пирогова

С.В. Літвінова Обласний клінічний ендокринологічний диспансер м. Вінниця

Перші згадки про діабет, як «стан, який супроводжується  значним  виділенням  сечі»  можна знайти в Папірусі Еберса за 1500 років до н.е.

 Нині на нашій планеті нараховується біля 130 млн. хворих на цукровий діабет. Кожні 12-15 років їх кількість подвоюється. Тобто, до 2025 року загальна кількість хворих на діабет може досягти 300 млн. людей. В Україні відомо про 1 млн. хворих на цукровий діабет.

Цукровий діабет — найбільш значуща не акушерська патологія. Це означає, що жодне інше хронічне захворювання не має настільки частого та вираженого негативного впливу на перебіг вагітності та стан плода, як цукровий діабет. Відповідно,  перинатальна  захворюваність  та  смертність при цукровому діабеті вища, ніж при інших, навіть найважчих  захворюваннях  —  серцевій  недостатності, артеріальній гіпертензії, хронічному гепатиті, гломерулонефриті  та  ін.  Частота  вад  розвитку  у дітей, народжених від матерів, хворих на цукровий діабет, коливається від 6 до 13%, тобто в 2-4 рази вища,  ніж  у  дітей  здорових  матерів.  Найчастіше зустрічаються  наступні  вади  розвитку:  кістковом’язової системи — в 37%, серця та судин — в 24%, аномалії ЦНС — в 14% випадків. Вади, несумісні з життям, зустрічаються в 2,6% випадків. Більшість вад розвитку формуються до 7 тижнів вагітності  внаслідок  декомпенсації  основного  захворювання.

Необізнаність  населення  в  питаннях  планування сім’ї призводить до того, що в приголомшливій більшості випадків жінки з цукровим діабетом звертаються за кваліфікованою медичною допомогою з приводу вже наявної вагітності. Частіше за все, жінка вагітніє на фоні декомпенсації цукрового діабету, а середній термін звернення складає 9-11 тижнів,  тобто  тоді,  коли  процес  органогенезу  та формування плаценти практично завершені.

Планування вагітності у хворих на цукровий діабет  —  єдиний  шлях  зниження  ризику  ускладнень для матері та плода. В цій роботі приймають участь лікарі багатьох спеціальностей (ендокринологи, офтальмологи, генетики, терапевти, акушери-гінекологи, нефрологи та ін.). До вагітності проводиться ретельна санація жінок, які прагнуть до материнства, навчання їх в «школі діабету», лікування судинних ускладнень (лазерна коагуляція та ін.). Жінок з цукровим діабетом, що входять до групи ризику по урогенітальній інфекції (мають в анамнезі запальні захворювання геніталій, сечовивідних шляхів, самовільні аборти, передчасні пологи, мертвонародження та ін.), необхідно обстежувати для виявлення збудника (неспецифічна та специфічна  флора,  в  тому  числі  хламідії,  мікоплазми, вірус простого герпесу, цитомегаловірус та ін.) з наступним лікуванням виявленої патології.

Навчання  хворих  принципам  та  методам самоконтролю  за  перебігом  цукрового  діабету  є одним з найважливіших розділів роботи при плануванні вагітності у цього контингенту жінок. Навчання в «школі діабету» проводиться за спеціально  розробленою  програмою  на  базі  принципів Сент-Вінсентської угоди. Якщо вагітна не буде навчена принципам дієтотерапії, не вмітиме змінюватидозу інсуліну у відповідності до потреб під час вагітності, це може призвести до розвитку декомпенсації діабету у формі кетоацидозу або гіпоглікемічного стану.

При плануванні вагітності у хворих на цукровий діабет необхідно домагатися стабільної нормалізації обмінних процесів, щоб уберегти плід в період раннього ембріогенезу від пошкоджуючого впливу гіпер або гіпоглікемії.

Необхідно  намагатися  досягти  ідеальної  компенсації за 3-4 місяці до вагітності:

•  Глікемія натще 3,3-5,5 ммоль/л
• Глікемія  через  2  години  після  їжі  —  5,0-7,8ммоль/л
• Концентрація  глікозильованого  гемоглобіну  <6,5%
• Відсутність гіпоглікемічних станів та явищ кетозу.

Доцільно у жінок з цукровим діабетом другого типу, які отримують цукрознижуючі препарати та дієтотерапію, здійснити перехід на інсулінотерапію заздалегідь, тобто на етапі плануванні вагітності.

Особливості перебігу цукрового діабету під час вагітності, пологів та в післяпологовому періоді.

В першій половині вагітності часто спостерігаються епізоди гіпоглікемії, які пов’язані зі зменшенням необхідності в інсуліні під впливом хоріонічного гонадотропіну, рівень секреції якого досягає максимальних величин в І триместрі вагітності. В цьому терміні нерідко виникає і кетоацидоз (так званий «голодний кетоз»), що вимагає зменшення дози інсуліну та підвищення кількості вуглеводів в добовому раціоні жінки.

 Після 35 тижня вагітності потреба в інсуліні знову знижується. Це пов’язано із значним підвищенням функції інсулярного апарату плода і підвищенням утилізації глюкози з крові жінки. В кінці вагітності збільшується частота гіпоглікемічних епізодів, що може бути причиною розвитку дистресу плода.

В перші години після пологів, в результаті елімінації з крові породіллі контрінсулярних гормонів фетоплацентарного комплексу, рівень глікемії значно знижується. Протягом 2-3 днів післяпологового періоду потреба в інсуліні стає меншою, ніж під час вагітності, але з часом рівень глікемії починає зростати, а відповідно зростає і потреба в інсуліні. В кінці першого тижня післяпологового періоду потреба в інсуліні досягає рівня, який був у хворої до вагітності.

Особливості перебігу вагітності, пологів та післяпологового періоду у хворих на цукровий діабет

Перша половина вагітності, як правило, перебігає без ускладнень.

Починаючи з другої половини вагітності частими ускладненнями є:

• Пізній гестоз, на його фоні — мікроангіопатії, ниркова недостатність та крововиливи в сітківку
• Багатоводдя
• Самовільне переривання вагітності та передчасні пологи
• Антенатальна загибель плоду
• Ризик інфікування плода (в зв’язку з кандидозним кольпітом та інфекційними захворюваннями сечовивідних шляхів).

Основні ускладнення під час пологів:

• Передчасне вилиття навколоплідних вод
• Первинна та вторинна слабкість пологової діяльності
• Дистрес плода
• Краніоспінальні  травми  (частіше  за  все  ураження плечового сплетення на рівні С5 та С6 (параліч Дюшена-Ерба) в результаті надмірної бокової тракції голівки плода під час пологів),переломи кісток плечового поясу у дитини, що зумовлено макросомією та диспропорцією між розмірами голівки, плечового поясу плода та тазу жінки

• Значні травми м’яких тканин пологових шляхів жінки.

Основні ускладнення в післяпологовому періоді:

• Затримка інволюції матки та загоєння тканин
• Післяпологові гнійно-септичні захворювання
• Гіпогалактія.

Особливості розвитку плода та новонародженого при цукровому діабеті у матері

Цукровий діабет жінки негативно  впливає на розвиток плоду, особливо в жінок з лабільним перебігом захворювання при частих епізодах гіпоглікемії  та  кетоацидозу. Нерідко  формуються  два симптомокомплекси — діабетична ембріопатія та фетопатія.

До діабетичної ембріопатії відносять вади розвитку, які формуються в ембріональному періоді,   найчастіше   —   це   вади   розвитку   кістковом’язової,   серцево-судинної   системі,   хвостового відділу  хребта,  вертебральна  дисплазія,  аненцефалія.

Діабетична    фетопатія     розвивається    в більш пізньому періоді та обумовлена порушенням гормональних процесів в системі мати-плацентаплід в поєднанні з хронічною гіпоксією. Проявляється наступними ознаками: кушингоїдний тип, порушення функції життєво важливих систем організму дитини, метаболічні зміни, затримка процесів адаптації в ранньому неонатальному періоді.

У жінок, цукровий діабет яких характеризується стабільним перебігом, частіше народжуються діти з великою масою тіла (діабетична макросомія). При виражених ангіопатіях та лабільному перебігу захворювання мають місце порушення в мікроциркуляції матково-плацентарного кровообігу і діти народжуються з діабетичною мікросомією.

Ознаки діабетичної фетопатії при УЗД:

• Збільшення швидкості щотижневого приросту середнього діаметра живота плода до 3,6 мм чи більше
• Збільшення швидкості щотижневого приросту середнього діаметра грудної клітки плода до 3,4 мм чи більше
• Підвищення погодинної екскреції сечі плодом до 7,6 мл чи більше, що призводить до багатоводдя
• Подвійний контур голівки та тулуба.

Основною   причиною   загибелі   новонароджених є дихальна недостатність, яка виникає на фоні ателектазу легенів і хвороби гіалінових мембран.

Ведення вагітності у хворих на цукровий діабет

Ведення вагітності у хворих на цукровий діабет здійснюється в умовах амбулаторного та стаціонарного спостереження. Вагітні з цукровим діабетом повинні бути госпіталізовані в стаціонар під час вагітності тричі. В першому триместрі — для вирішення  питання  про  можливість  виношування вагітності, розробки плану ведення, прогнозування можливих ускладнень, корекції дози інсуліну.

 Протипоказання до вагітності (до  12 тижнів):

• Діабетична      нефропатія     IV-V     ст.     по Mogensen
• Клінічні прояви діабетичної макроангіопатії (ішемічна хвороба серця, ішемія нижніх кінцівок)
• Прекома (кома) в першому триместрі вагітності
• Концентрація  глікозильованого  гемоглобіну в І триместрі > 10%.

Критерієм  компенсації  вуглеводного  метаболізму під час вагітності є:

• Глікемія натще 3,5-5,5 ммоль/л
• Глікемія через 2 г після їжі —5,0-7,8 ммоль/л
• Концентрація  глікозильованого  гемоглобіну< 6,5%
• Відсутність гіпоглікемій та явищ кетозу.

При  наявності  таких  показників  глікемії  у матері, ризик ускладнень у дітей наближається до рівня ускладнень в популяції. Компенсація цукрового діабету у вагітних досягається за допомогою дієти, інсулінотерапії та дозованого фізичного навантаження.

В другому триместрі вагітності показана госпіталізація в 22-24 тижні для корекції дози інсуліну, обстеження з метою уточнення стану плода та виявлення ранніх ознак акушерських ускладнень. Згідно Наказу МОЗ України № 144 показами для переривання вагітності в пізньому терміні є тяжка форма цукрового діабету з прогресуванням діабетичної  нефропатії  (неконтрольована  гіпертензія, ниркова недостатність).

В  третьому  триместрі  вагітності  здійснюється динамічне спостереження за станом плода (УЗД 1 раз на 2 тижні, кардіотокографія 1 раз на тиждень). Госпіталізація у відділенняпатології вагітності проводиться в терміні 33-34 тижні. При стабільному перебігу цукрового діабету та відсутності акушерських ускладнень, до пологова госпіталізація може бути проведена в більш пізні терміни, але не пізніше 36 тижнів вагітності.

Показання  до  термінової  госпіталізації  вагітних, хворих на цукровий діабет:

1. Погіршення стану хворої та підвищення рівня глікемії

2. Прогресування судинних ускладнень

3. Виникнення ускладнень вагітності

4. Поява ознак діабетичної фетопатії

5. Вперше виявлений під час вагітності цукровий діабет.

Ведення пологів у хворих на цукровий діабет

Питання  про  оптимальний  термін  розродження необхідно вирішувати в кожному випадку індивідуально. Оскільки при цукровому діабеті відмічається   запізніле   дозрівання   функціональних систем плода, то оптимальними є пологи в термін. Приєднання пізнього гестозу, дистресу плода або антенатальна загибель плода в анамнезі є показаннями для розродження таких жінок в більш ранні  терміни  (34-36  тижнів).  При  терміні  вагітності менше 34 тижнів дострокове розродження проводиться тільки при явній загрозі життю матері. Методи розродження вибирають індивідуально.

Показання до планового кесарського розтину:

1. Діабетична ретинопатія з наявністю свіжих крововиливів в сітківку

2. Прееклапсія середнього та важкого ступеню

3. Дистрес плоду

4. Сідничне передлежання

5. Маса плода більше 4000 г

6. Багатоплідна вагітність

7. Анатомічно вузький таз

8. Рубець на матці.

Протипоказаннями  до  планового  кесарського розтину є діабетичний кетоацидоз, прекома та кома.

В інших випадках перевага віддається розродженню через природні пологові шляхи.

При розродженні до 34 тижнів вагітності, з метою  прискорення  дозрівання  легенів  у  плода, вводять амброксол 1000 мг на 400 мл фізіологічного розчину протягом 5 днів. При відсутності амброксолу  профілактика  дистресу  плода  проводиться дексаметазоном по 6 мг в/м кожні 12 годин протягом 2 днів.

Підготовка шийки матки  до  пологів  здійснюється за рахунок піхвового введення простагландинів Е2, що призводить до її швидкого дозрівання, а іноді й до виникнення пологової діяльності.

При підготовленій шийці матки до пологів родозбудження  потрібно  починати  з  амніотомії  з послідуючим в/в крапельним введенням окситоцину (5 ОД) в 400 мл фізіологічного розчину.

Знеболення пологів здійснюють за допомогою епідуральної анестезії.

Протягом  пологів  необхідно  забезпечити моніторне спостереження за станом плода, рівнем глікемії у матері (кожну годину), проводити профілактику слабкості пологової діяльності. Для корекції глікемії підчас  пологів  використовують  інсулін короткої дії, а також 5% або 10% розчин глюкози. Мета інсулінотерапії під час пологів — підтримання глікемії в межах 4,5-7,5 ммоль/л.

Якщо перший період пологів продовжується більше 8 годин і не передбачається його закінчення в найближчі 2 години, пологи потрібно закінчити шляхом кесарського розтину.

 Виведення голівки плода необхідно проводити між двома потугами, тоді проходження плечового поясу плода по родовому каналу буде співпадати з наступною потугою. При народженні крупного плода може виникнути ускладнення при виведенні  плечового  поясу  —  дистонія  плечиків,  яка зустрічається з частотою 16 випадків на 1000 пологів при масі новонароджених більше 4000 г.

У лікаря є приблизно 5 хвилин для безпечного народження дитини при дистоції плечиків. При її діагностиці була розроблена мнемонічна послідовність «5П + 2П».

П— Прохання про допомогу

П—  Положення  ніг  (гіперфлексія  нижніх  кінцівок)

П— Підмога при народженні передньої ручки

П— Поворот заднього плечика

П— Підмога при народженні задньої ручки

+

П— Промежина (епізіотомія)

П— Положення роділлі (позиція на карачках)

Крім того, завжди слід пам’ятати, що потрібно уникати 4 П:

Не Панікувати

Не Потягувати

Не Підштовхувати

Не Перегинати

Отже,

• Прохання  про  допомогу  —  це,  насамперед, спільні дії з роділлею. Жінка повинна бути повідомлена про ситуацію, яка склалася, та допомагати своїми діями акушеру. По-друге, ручна  допомога  при  дистонії  плечиків,  повинна здійснюватися двома акушерами.
• Положення ніг — гіперфлексія ніг (прийом Мак Роберта). В більшості випадків таке положення роділлі самостійно усуває дистоцію плечиків.
• З метою вклинювання переднього плечика натискають на нього через передню черевну стінку (прийом Маззанті) або шляхом вагінального доступу (прийом Рубіна).
• Народженню  задньої  ручки  може  допомогти прийом вгвинчуючий прийом Вуда.
• Якщо жодна з представлених процедур неефективна при повторному використанні, рекомендують навмисний перелом ключиці або плеча.

Враховуючи ускладнений період новонародженості, грудне вигодовування розпочинають на 4-6 добу.

Гестаційний цукровий діабет

Гестаційний цукровий діабет — порушення толерантності до вуглеводів різного ступеню важкості з первинним виявленням під час вагітності. Згідно останніх даних гестаційний діабет виникає у 3-5% всіх вагітних, частіше за все в другій половині гестації.

Виявлення вагітних з порушеннями вуглеводного обміну проводиться поетапно. Завданням першого етапу є виявлення вагітних з факторами ризику розвитку цукрового діабету. Підвищена вірогідність захворювання визначається при першій явці вагітної в жіночу консультацію.

Фактори ризику виникнення цукрового діабету:

• Ожиріння
• Наявність цукрового діабету в родичів
• Обтяжений  акушерський  анамнез  (мертвонародження, вроджені вади розвитку плода, пологи плодом з масою тіла більше 4000 г, багатоводдя)
• Рецидивуючий кандидоз
• Запальні  захворювання  сечовивідних  шляхів, які часто повторюються.

На другому етапі жінкам групи ризику проводиться скринінговий одногодинний тест з навантаженням 50 г глюкози та для кінцевого діагнозу —3-годинний тест з 100 г глюкози.

Використовувати  2-годинний  тест  з  75  г глюкози для діагностики гестаційного діабету вважається  неправильним,  в  зв’язку  з  тим,  що  цей тест  розроблений  для  невагітних,  а  притаманні вагітності фізіологічні зміни вуглеводного метаболізму в певній мірі змінюють ці нормативи.

Нормальні показники концентрації глюкози у плазмі венозної крові вагітних при 3 годинному тесті зі 100 г глюкози:

• Натще < 5,83 ммоль/л
• 1 год. < 10,55 ммоль/л
• 2 год. < 9,16 ммоль/л
• 3 год. < 8,05 ммоль/л.

Для капілярної крові, відповідно:

• Натще < 5,0 ммоль/л
• 1 год. < 9,1 ммоль/л
• 2 год. < 8,0 ммоль/л
• 3 год. < 7,0 ммоль/л. 

Якщо два чи більше показників перевищують норму, то встановлюється діагноз «гестаційний діабет». При цьому не має значення, як досягається компенсація — за допомогою дієти, чи інсуліну. Не має значення також термін вагітності, в якому виявлений діабет.

Жінок, зі встановленим діагнозом гестаційний діабет, потрібно госпіталізувати до ендокринологічного відділення для додаткового обстеження, визначення  необхідної  дози  інсуліну,  навчанню методів самоконтролю за перебігом захворювання. В подальшому всі вагітні з гестаційним діабетом підлягають ретельному спостереженню та лікуванню,  їх  ведення  та  розродження  проводиться  так само, як і при маніфестному цукровому діабеті.