Артеріальная гіпертензія і цукровий діабет. Аналіз рекомендацій

Артеріальная гіпертензія і цукровий діабет. Аналіз рекомендацій «Цукровий діабет, переддіабет і серцево-судинні захворювання» Європейського кардіологічного товариства (ESC) та Європейської асоціації з вивчення діабету (EASD)

В.А. Скибчик, Т.М. Соломенчук

Львівський національний медичний університет ім. Данила Галицького

ВСТУП

 Цукровий діабет  (ЦД) на сьогодні вважаєт ься однією із найважливіших проблем у всьому світ і. Значне соціальне значення  ЦД полягає у пост ійному збільшенні кількост і хворих на ЦД, зрост анні інвалідизації т а смерт ност і серед цих пацієнт ів, що вимагає величезних фінансових зат рат .

За оцінкою дослідників в усьому світ і сьогодні налічуют ь 195 млн хворих на ЦД.  У найближчий час їх чисельніст ь зрост е до 330 млн, а у 2030 р. досягне 500 млн пацієнт ів. Приблизно у половини хворих ЦД залишаєт ься недіагност ованим упродовж т ривалого  часу внаслідок його асимпт омного  перебігу.  Паралельно  із зрост анням поширеност і сут т т т єво підвищилась і смерт ніст ь внаслідок ЦД, основними причинами якої є інфаркт  міокарда (ІМ) т а інсульт . Виявилося, що пат огенет ичні механізми впливу ЦД на розвит ок кардіальної  пат ології мают ь більшу значиміст ь і вагу, ніж т радиційні класичні факт ори — гіперхолест еринемія, куріння, ожиріння, арт еріальна гіперт ензія (АГ) тощо.

АГ є найчаст ішим захворюванням,  що супроводжує перебіг ЦД. За даними численних досліджень у 65–90% хворих на ЦД відзначают ь АГ,  т обт о у 2–3 рази  част іше, ніж у загальній  популяції (Teuscher  A. et  al., 1989; Salomaa V.V. et al., 1991). Результ ат и дослідження UKPDS (UK Prospective Diabetes Study Group, 1998a, b) свідчат ь, що  ефект ивне  зниження  підвищеного  арт еріального т иску (АТ) призводит ь до 51% зниження ризику макросудинних ускладнень у хворих на ЦД, конт роль за гіперліпідемією — до 36 % зниження смерт ност і у них внаслідок ішемічної хвороби серця (ІХС), а рет ельна корекція рівня глікемії — до 16 % зниження част от и розвит ку ІМ. Тобт о регулювання АТ за своєю ефект ивніст ю щодо покращання прогнозу перебігу ІХС у хворих на ЦД займає пріорит ет не  місце серед  інших профілакт ичних вт ручань. Цю думку т акож підт римуют ь авт ори рекомендацій із ЦД, переддіабет у і серцево-судинних захворювань (CCЗ),   нещодавно   виданих   Європейським   кардіологічним т оварист вом (European Society of Cardiology — ESC) і Європейською  асоціацією з вивчення  діабет у т у (European Association for the Study of Diabetes — EASD) (Ryden L. et al., 2007) .

У  рекомендаціях  ESC і EASD значну увагу приділено  епідеміологічним  і  пат офізіологічним  проблемам, пов’язаним із АГ у пацієнт ів із ЦД, пит анням взаємовпливу цих захворювань на загальний серцево-судинний ризик, визначенню цільового рівня АТ т а вибору гіпот ензивного  засобу у хворих з цією поєднаною пат ологією.

АГ У ПАЦІЄНТІВ ІЗ ЦД ТА СЕРЦЕВО-СУДИННИ Й РИЗИК

Авт ори ост анніх рекомендацій зазначают ь, що АГ виникає вт ричі част іше у пацієнт ів з ЦД порівняно з особами, які мают ь нормальний обмін глюкози (Teuscher A. et al., 1989; Salomaa V.V. et al., 1991).

АГ є факт ором швидкого прогресування  діабет ичної нефропат ії. Ст ійке підвищення АТ у хворих на ЦД прискорює перехід ст адії мікроальбумінурії в ст адію прот еїнурії, призводит ь до прогресуючого зниження клубочкової фільт рації і підвищення  рівня креат иніну в крові. Саме внут рішньоклубочкова  гіперт ензія є основним факт ором прогресування  пат ології нирок при ЦД.

Причини розвит ку АГ при ЦД 1-го і 2-го т ипу подібні, однак  част от а окремих  її варіант ів різнит ься залежно від т ипу діабет у. У хворих на ЦД 1-го т ипу основною причиною АГ є діабет ична нефропат ія.  Її част ка ст ановить 90 % серед  всіх інших причин (Walker  W.G. еt al., 1987). У цих хворих підвищення АТ відзначаєт ься, як правило, через  10–15 років від почат ку ЦД і збігаєт ься за часом з появою прот еїнурії, т обт о ознак діабет ичного ураження нирок (Feener E.P., King G.L., 1997). У хворих на ЦД 2-го т ипу в 70–80% випадків АГ є наслідком есенціальної гіперт ензії, яка передує  розвит ку ЦД. Тільки у 30 % хворих на ЦД 2-го т ипу вона розвиваєт ься внаслідок ураження нирок. Як правило, т акі пацієнт и мают ь надлишкову масу т іла, порушення ліпідного обміну, ознаки порушеної т олерант ност і до вуглеводів. Підвищення АТ на фоні інших ендокринопат ій у хворих на ЦД відзначают ь рідко: не част іше ніж в 10% випадків. Слід вказат и, що у пацієнт ів з ЦД 1-го т ипу част іше підвищуєт ься діаст олічний АТ, що зумовлено  первинним  ураженням судин нирок із розвит ком вт оринної АГ. Нат оміст ь при ЦД 2-го т ипу част іше підвищуєт ься сист олічний АТ.

 В епідеміологічному дослідженні Framinghаm  Study було продемонст ровано, що за наявност і т ільки одного ЦД смерт ніст ь хворих від коронарної пат ології підвищуєт ься в 4 рази, інсульт ів — в 3–4 рази, порівняно з популяцією хворих, які не хворіют ь на ЦД. При приєднанні до діабет у АГ цей показник підвищуєт ься в 5–7 разів. Розвит ок діабет ичної нефропат ії на її фоні підвищує коронарну смерт ніст ь в 37 разів (Wilson  P.W. et al., 1991). Мет ааналіз численних досліджень проблеми АГ показав, що підвищення АТ на 6 мм рт . ст . підвищує ризик розвит ку інсульт у на 40%, ІМ на 20%. Дані фінського дослідження Finnish Prospective Study т акож довели, що у хворих на ЦД із підвищеним АТ ризик мозкового інсульт у підвищуєт ься у більш ніж 3–4 рази (Hu G. et al., 2005). Саме т ому поєднання АГ i ЦД прогност ично дуже несприят ливе.

От же, ризик виникнення серцево-судинних  ускладнень у пацієнт ів із ЦД і АГ сут т т т єво підвищений. Цей ризик може бут и ефект ивно знижений за допомогою раціональної гіпот ензивної т ерапії (клас І, рівень доказовост і В).

ЦІЛЬОВИЙ РІВЕНЬ АТ У ПАЦІЄНТІВ ІЗ ЦД І АГ

У хворих на ЦД, незалежно від т ипу, при наявност і АГ гіпот ензивна т ерапія повинна бут и особливо  «агресивною» з мет ою досягнення зниження АТ нижче 130/80 мм рт . ст . (клас І, рівень доказовост і В).

Такий  цільовий  рівень  АТ  базуєт ься  на  результ ат ах Брит анського дослідження UKPDS-33 (1998) т а HOT (Hypertension Optimal Treatment) (Hansson L. et al., 1998), які засвідчили  іст от не зниження  розвит ку різних ССЗ, зокрема  інсульт у т а пат ології нирок у пацієнт ів з «агресивним», а не  звичайним,  т ерапевт ичним  принципом конт ролю гіперт ензії.

В  дослідженні  UKPDS-38  показано,  що  інт енсивна  гіпот ензивна  т ерапія  знижує  част от у діабет ичних ускладнень  на  24  %,  смерт ніст ь,  пов’язану  з  діабет ом, — на 32 %, інсульт у — на 44 %, ймовірніст ь мікросудинних ускладнень  — на 34%.  Крім  т ого,  виявлено зменшення част ки хворих з прогресуючою рет инопат ією (на 34 %), мікроальбумінурією (на 29 %) і погіршенням гост рот и зору (на 47 %).

Як показали  результ ат и  дослідження  HOT  (Hypertension Optimal  Treatment,  1998), зниження  діаст олічного АТ менше 80 мм рт . ст . дост овірно знижувало ризик серцево-судинних  ускладнень  (на 48,5 %), част от у смерт ност і від серцево-судинних  ускладнень (на 63 %) і загальну смерт ніст ь (на 41%), у порівнянні з діаст олічним АТ менше 90 мм рт . ст . (Hansson L. et al., 1998).

Зниження АТ  нижче 130/80  мм рт .  ст .  (ідеально  — нижче 125/75) рекомендовано   хворим  на ЦД у поєднанні з прот еїнурією, зниженою клубочковою фільт рацією і вираженою нефропат ією. Слід пам’ят ат и, що у т  т аких пацієнт ів значне зниження АТ на почат ку лікування може спричинит и підвищення рівня сироват кового креат иніну. Однак у т ривалій перспект иві обрана «агресивна» т акт ика покращує ниркову функцію. На жаль, у повсякденній клінічній практ иці у більшост і хворих на ЦД т а АГ не вдаєт ься досягт и бажаного рівня АТ.

ТЕРАПЕВТИЧНА СТРАТЕГІЯ

Серед основних завдань  гіпот ензивної т ерапії пацієнт ів з ЦД т а АГ слід виділит и т акі: 1) зниження АТ і попередження  його негат ивних наслідків; 2) покращання ниркового  т а серцево-судинного  захист у; 3) зниження серцево-судинного  ризику.

Значна кількіст ь досліджень із включенням хворих на ЦД довела,  що найбільшу корист ь, пов’язану із раціональною гіпот ензивною т ерапією, от римано в основному за рахунок пост ійного конт ролю АГ. При цьому авт ори  об’єднаних рекомендацій   зазначают ь, що для зниження АТ однаково  важливі як раціональна  фармакот ерапія, т ак і зміна способу жит т т т я. Перш ніж призначит и гіпот ензивні лікарські засоби, у пацієнт ів із ЦД в обов’язковому  порядку  слід відкоригуват и немедикамент озну част ину т ерапії (дієт а, корекція  маси т іла, опт имізація  рухового  режиму  т ощо). Однак переважно немедикамент озні мет оди лікування є недост ат німи для адекват ного конт ролю рівня АТ (досягнення його цільового  рівня). Переважна  більшіст ь пацієнт ів із ЦД т а АГ пот ребуют ь фармакологічного вт ручання, яке т акож має свої особливост і.

З  мет ою  попередження    серцево-судинних   кат аст роф у хворих на ЦД для досягнення  бажаного рівня АТ вже на почат ку т ерапії необхідно призначат и комбінацію декількох гіпот ензивних засобів (клас I, рівень доказовост і А).

ВИБІР ГІПОТЕНЗИВНО ГО ЛІКА РСЬКО ГО ЗАСОБУ У ПАЦІЄНТІВ З ЦД І АГ

У  перших  з низки  багат ьох відомих досліджень  із включенням  підгруп хворих  на ЦД ефект ивніст ь гіпот ензивних засобів порівнювали з плацебо. Переконливі дані щодо необхідност і заст осування гіпот ензивних засобів з мет ою сут т  євого зниження ризику виникнення ССЗ от римано в плацебоконт рольованих  дослідженнях HOT, SHEP (Systolic Hypertension in the Elderly Program) (Curb  J.D.  et  al.,  1996), Syst-EUR  (Systolic Hypertension in Europe Trial Investigators)  (Tuomilehto  J. et al., 1999); HOPE (Heart   Outcomes   Prevention   Evaluation   Study Investigators,  2000), INDANA Steering  Committee  (Lievre M. et al., 2000). У цих дослідженнях діурет ики, ант агоніст и кальцію, блокат ори бет а-адренорецепт орів, інгібіт ори ангіот ензинперет ворюючого фермент у (АПФ) виявились значно ефект ивнішими у хворих на ЦД і АГ, ніж плацебо.

 Так, наприклад, у багат оцент ровому рандомізованому плацебо-конт рольованому  дослідженні HOPE (2000), в якому вивчали вплив інгібіт ора АПФ раміприлу на розвит ок серцево-судинних ускладнень у хворих на ЦД 2-го т ипу, в групі лікованих ним пацієнт ів (n=3577) (порівняно з т ими, хт о от римував  плацебо)  част от а первинної кінцевої т очки знизилась на 25 %, ІМ — на 22 %, інсульт у — на 33 %, серцево-судинної смерт і — на 24 %, реваскуляризації — на 17 %, розвит ку нефропат ії — на 24 %. Також  відзначено  дост овірне  зниження  ризику розвит ку ЦД на 30,2 % і част от и розвит ку ССЗ на 43,6 % (Yusuf S. et al., 2000).

У  подальших вивченнях  порівнювалась  прот ект ивна ефект ивніст ь окремих гіпот ензивних засобів. Результ ат и свідчат ь, що у хворих на ЦД з підвищеним АТ найефект ивнішими щодо зниження серцево-судинного  ризику і поліпшення прогнозу виявились лікарські засоби, які  блокуют ь  ренін-альдост ерон-ангіот ензинову   сист ему (Estacio R.O. et al., 1998; Tatti P. еt al., 1998; Niskanen L.  et  al.,  2001) Так,  у дослідженні  BENEDICT  (Brusegan Bergamo  Nephrologic  Diabetes  Complications  Trial) інгібіт ор АПФ мав значну перевагу над ант агоніст ом кальцію у зменшенні мікроальбумінурії у хворих на ЦД 2-го т ипу,  що надзвичайно  важливо  для покращання  прогнозу  і   зниження   ризику  серцево-судинних   ускладнень  (Ruggenenti  P. et  al., 2004). В  іншому дослідженні LIFE  (Losartan  Intervention  For Endpoint reduction  in hypertension Study,  2002) у хворих  на  ЦД,  яким призначали  ант агоніст и  рецепт орів  ангіот ензину  II  (АРАII)  лозарт ан, ризик  розвит ку первинної  кінцевої т очки (серцево-судинна  смерт ніст ь + інсульт   + ІМ) знизився на 24,5 % (р=0,031), смерт і внаслідок серцево-судинних причин — на 36,6 % (р=0,028), внаслідок усіх причин — на 38,7 % (р=0,002), порівняно  з групою осіб, які приймали   блокат ор   бет а-адренорецепт орів   (ат енолол). Лозарт ан у пацієнт ів з АГ т а ЦД позит ивно впливав на клінічний   перебіг   захворювання,    знижуючи   ризик серцево-судинних ускладнень, смерт і і кількост і госпіт алізацій (Lindholm L.H. et al., 2002).

На основі результ ат ів проведених  досліджень було зроблено  висновок  про  т е, що інгібіт ори  АПФ мают ь кардіопрот ект ивну і нефропрот ект ивну дію, через  що збільшуєт ься т риваліст ь і покращуєт ься якіст ь жит т т т я хворих  на ЦД. Згідно із сучасними  даними, інгібіт ори АПФ рекомендуют ь призначат и всім хворим із наявною або скрит ою діабет ичною нефропат ією незалежно  від т ипу ЦД і рівня сист емного АТ. Доза інгібіт ора АПФ підбираєт ься індивідуально для т ого, щоб підт римуват и рівень АТ у межах 125–130/75–80 мм рт . ст .

Авт ори об’єднаних рекомендацій  ESC і EASD свої висновки базуют ь т акож на керівних принципах відомих у світ і організацій із вивчення ЦД. Однією із авт орит ет них організацій, яка визначає  т акт ику ведення  хворих на ЦД, безперечно  є Американська діабет ична асоціація (АДА, American Diabetes Association /ADA). В ост анніх наст ановах АДА (2007) зазначено:

• інгібіт ори АПФ т а АРА-ІІ повинні бут и заст осовані у хворих на ЦД для лікування мікроі макроальбумінурії (за винят ком вагіт них жінок) (рівень доказовост і A);

•  немає  досліджень  цілеспрямованого   порівняння інгібіт орів АПФ т а АРА-ІІ. Однак є клінічні дослідження кожного з цих препарат ів, що підт верджуют ь наст упне:

• у пацієнт ів із ЦД 1-го т ипу з АГ т а будь-яким ст упенем альбумінурії інгібіт ори АПФ сповільнюют ь прогресування нефропат ії (рівень доказовост і A);

• у пацієнт ів із ЦД 2-го т ипу з АГ т а мікроальбумінурією АРА-ІІ довели свою ефект ивніст ь у сповільненні прогресування макроальбумінурії (рівень доказовост і A).

Тобт о, крім інгібіт орів АПФ, для лікування при АГ у хворих на ЦД 2-го т ипу як препарат и вибору можут ь заст овуват ись АРА-ІІ. Три великі дослідження — IDNT (Irbesartan in Diabetic Nephropathy  Trial), IRMA-2 (Irbesartan in Type 2 Diabetes  with  MicroAlbuminuria), RENAAL  (Reduction of Endpoints  in Non-insulin-dependent Diabetes  Mellitus With Angiotensin II antagonist  Losartan) — переконливо довели ефект ивніст ь АРА-ІІ у хворих на ЦД 2-го т ипу з АГ т а нефропат ією.

В дослідженні IDNT порівнювали ефект  ірбесарт ану, ант агоніст а кальцію амлодипіну і плацебо у 1715 хворих на ЦД 2-го т ипу т а АГ. Триваліст ь дослідження ст ановила 2,6 років. Ірбесарт ан знижував ризик розвит ку кінцевої т очки на 20 % (р=0,02) у порівнянні з плацебо  і на 23 % у порівнянні з амлодипіном (р=0,006). Лікування ірбесарт аном сповільнювало погіршення ниркової функції на 50 %, знижувало част от у діалізу або т рансплант ації на 26 % у порівнянні з плацебо і на 34% у порівнянні з амлодипіном (Lewis E. J. et al., 2001).

В дослідженні IRMA-2 вивчали ефект ивніст ь ірбесарт ану у хворих на ЦД 2-го т ипу і мікроальбумінурією. 590 хворих от римували ірбесарт ан у дозі 300 або 150 мг на добу або плацебо прот ягом двох років. Част от а розвит ку кінцевих т очок була значно нижчою у групах лікованих ірбесарт аном хворих (5,2 і 9,7 % відповідно) у порівнянні із плацебо (14,9 %). Крім т ого, ірбесарт ан дост овірно част іше знижував прогресування  діабет ичної нефропат ії (на 70 % част іше, ніж плацебо; р=0,0004) (Parving H.H. et al., 2001).

У дослідженні RENAAL, що включало 1513 хворих на ЦД 2-го т ипу із прот еїнурією і підвищеним рівнем креат иніну, порівнювали ефект  лозарт ану (50–100 мг) і плацебо. Дослідження т ривало  3,4 роки. Лозарт ан знижував част от у підвищення концент рації креат иніну у крові на 25 % (р=0,006), розвит ок хронічної ниркової недост ат ност і — на 28 % (р=0,002), прот е не впливав на част от у смерт ност і. Рівень прот еїнурії був на 35 % нижчий у групі хворих, що от римували лозарт ан, ніж у групі плацебо (р<0,001) (Brenner B.M. et al., 2001).

От же, АРА-ІІ  — лікарські препарат и першої лінії, з яких необхідно розпочинат и лікування АГ у хворих на ЦД 2-го т ипу з діабет ичною нефропат ією, мікроальбумінурією, прот еїнурією (American  Diabetes  Association,2007).

 Крім позит ивного ренопрот ект орного  ефект у, АРАІІ  дост овірно  зменшуют ь  гіперт рофію  лівого  шлуночка, покращуют ь його  діаст олічну функцію, сповільнюют ь ремоделювання  арт ерій, мают ь церебропрот ект орні власт ивост і т ощо.

Таким чином, у схему раціональної гіпот ензивної т ерапії у пацієнт ів із ЦД т а АГ обов’язково повинні включат ись лікарські засоби — інгібіт ори ренін-ангіот ензинової сист еми (клас I, рівень доказовост і А). Цілеспрямований конт роль мікроальбумінурії т а АТ, що досягаєт ься у першу чергу внаслідок заст осування ефект ивних доз інгібіт орів АПФ т а АРА-ІІ, дост овірно знижує част от у мікроі макроваскулярних  ускладнень ЦД 1-го і 2-го т ипів (клас І, рівень доказовост і А).

Хоч експерт и ESC i EASD наголошуют ь, що у хворих на ЦД для досягнення  бажаного  рівня  АТ  вже на почат ку т ерапії необхідно призначат и комбінацію декількох гіпот ензивних середників, прот е на конкрет них лікарських  засобах  увагу не  акцент уют ь. Також  авт ори об’єднаних рекомендації не дают ь відповіді на пит ання як лікуват и АГ у пацієнт ів на ЦД, якщо інгібіт ори АПФ і АРА-ІІ прот ипоказані.

В ост анніх своїх рекомендаціях  АДА (2007) зазначає, що пацієнт ам із ЦД, у яких інгібіт ори АПФ т а АРА-ІІ прот ипоказані, для конт ролю за рівнем АТ можут ь бут и використ ані  недигідропіридинові    ант агоніст и   кальцію, блокат ори  бет а-адренорецепт орів  т а  сечогінні. Використ ання  недигідропіридинових   ант агоніст ів  кальцію може зменшуват и альбумінурію в діабет ичних пацієнт ів, включаючи і вагіт них.

Згідно із сучасними рекомендаціями  для корекції АГ у хворих на ЦД не пот рібно прагнут и досягнення максимальної дози лише одного ант игіперт ензивного препарат у. Слід відразу призначат и комбіновану т ерапію двома, а за необхідност і й т  рьома-чот ирма лікарськими засобами різних груп. В дослідженні HOT т ільки у 26% пацієнт ів для  цього  заст осовувалася  ант игіперт ензивна монот ерапія. Решт а 74% пот ребували призначення комбінованого лікування (Hansson L. et al., 1998).

Для досягнення цільового рівня АТ у хворих на ЦД за необхідност і до інгібіт орів АПФ і АРА-ІІ додают ь сечогінні лікарські засоби. При цьому обов’язково  конт ролюют ь функцію нирок і рівень калію у крові.

Експерт и  АДА  чіт ко  визначили   роль  ант агоніст ів кальцію у хворих на ЦД із АГ. Так,  авт ори АДА зазначают ь, що заст осування цих препарат ів для почат кової т ерапії сповільнення нефропат ії подібне до плацебо, т обт о є неефект ивним. В основному для лікування АГ і нефропат ії у хворих на ЦД недигідроперидинові   ант агоніст и кальцію можут ь додават ися до інгібіт орів АПФ або АРА-ІІ (рівень доказовост і В).

В рекомендаціях АДА звернено  увагу на ведення вагіт них із ЦД і АГ. Цільовий рівень АТ у вагіт них із ЦД і хронічною АГ визначено  як 110–129/65–79  мм рт . ст . Саме т акий рівень АТ корисний для здоров’я вагіт ної і плоду. Більш низький рівень може призводит и до збільшення вираженост і ембріональної  пат ології. Інгібіт ори АПФ т а АРА-ІІ прот ипоказані вагіт ним для лікування АГ, оскільки спричиняют ь ембріональне  ушкодження. У вагіт них можна використ овуват и т акі гіпот ензивні засоби, як мет илдопа, лабет алол, клонідин і празозин. Пост ійна т ривала  т ерапія  сечогінними  засобами  під час  вагіт ност і призводит ь до зменшення об’єму мат еринської плазми, внаслідок чого зменшуєт ься і живлення плоду.

ДІАБЕТОГЕННІ ЕФЕКТИ ГІПОТЕНЗИВНИХ ЛІКАРСЬКИ Х ЗАСОБІВ

Відомим є факт , що деякі гіпот ензивні засоби виявляют ь негат ивний мет аболічний вплив і навіт ь можут ь спричинят и порушення  т олерант ност і  до  глюкози чи розвит ок ЦД — дослідження ALLHAT (Antihypertensive and  Lipid-Lowering Treatment  to  Prevent Heart Attack Trial) т а HOT (Hansson L. et al., 1999; ALLHAT Officers and Coordinators for the ALLHAT Collaborative Research Group. The  Antihypertensive  and  Lipid-Lowering Treatment  to Prevent Heart Attack Trial, 2002). Насамперед  це прит аманно для блокат орів бет а-адренорецепт орів і сечогінних лікарських засобів. В т   ой же час препарат и вибору при лікування хворих на ЦД т а АГ — інгібіт ори АПФ і АРА-ІІ — є мет аболічно нейт ральними і не погіршуют ь вуглеводний обмін (Mancia G. et al., 2006). Щодо блокат орів бет а-адренорецепт орів т а сечогінних препарат ів, т о вони не повинні заст овуват ися на почат ку лікування АГ у пацієнт ів із мет аболічним синдромом або порушеною т олерант ніст ю до глюкози. Зовсім інший підхід до їх заст осування у пацієнт ів з АГ т а діагност ованим ЦД. В цьому випадку блокат ори бет а-адренорецепт орів і сечогінні можут ь використ овуват ися без значних заст ережень як част ина т ерапевт ичної ст рат егії, спрямованої на зниження АТ і запобігання його ускладнень. У пацієнт ів із діагност ованим ЦД т а АГ, які належат ь до кат егорії високого серцево-судинного  ризику,  зниження  АТ є більш важливим  для  прогнозу,  ніж гіпот ет ичне  виникнення незначних мет аболічних порушень (European Society of Hypertension-European  Society of Cardiology Guidelines Committee, 2003).

Ст рат егія заст осування мет аболічно нейт ральних лікарських засобів знайшла своє обгрунт ування у нещодавно закінченому  дослідженні  ASCOT (Anglo-Scandinavian Cardiac Outcomes Trial). Його результ ат и засвідчили іст от не зниження первинної кінцевої т очки на 13 % (част от а виникнення ІХС) у пацієнт ів із АГ без наявност і ІХС, але з т рьома факт орами ризику (вік, ЦД, куріння) при заст осуванні  мет аболічно  нейт ральних  лікарських  гіпот ензивних засобів — блокат ора кальцієвих каналів амлодипіну т а інгібіт ора АПФ периндоприлу,— порівняно з особами, які приймали блокат ор бет а-адренорецепт орів ат енолол і т іазидний діурет ик (Williams  B. et al., 2006).

ЛІТЕРАТУРА

ALLHAT   Officers  and   Coordinators  for  the   ALLHAT Collaborative  Research  Group. The  Antihypertensive  and Lipid-Lowering Treatment  to  Prevent Heart Attack  Trial

 American  Diabetes  Association  (2007)  Standards   of medical care in diabetes  — 2007. Diabetes Care, 30 (Suppl.1): S4–S41.

Assmann   G.,   Cullen  P.,   Schulte   H.  (2002)  Simple scoring scheme  for calculating  the risk of acute  coronary events  based  on the 10-year follow-up of the prospective cardiovascular    Munster   (PROCAM)   study.   Circulation,105(3): 310–315.

Brancati  F.L.,  Whelton  P.K.,  Randall  B.L.,  Neaton J.D., Stamler J., Klag M.J. (1997) Risk of end-stage  renal disease in diabetes  mellitus: a prospective  cohort study  of men screened  for MRFIT. Multiple Risk Factor Intervention Trial. JAMA, 278(23): 2069–2074.

Brenner  B.M.,  Cooper  M.E.,  de  Zeeuw  D., Keane W.F., Mitch W.E., Parving H.H., Remuzzi G., Snapinn S.M., Zhang Z., Shahinfar S.; RENAAL Study Investigators (2001) Effects of  losartan   on  renal  and   cardiovascular   outcomes   in patients  with type 2 diabetes  and nephropathy. N. Engl. J. Med., 345(12): 861–869.

Curb J.D., Pressel S.L., Cutler J.A., Savage P.J., Applegate W.B.,  Black H., Camel G.,  Davis B.R.,  Frost P.H.,  Gonzalez N., Guthrie G., Oberman  A., Rutan G.H., Stamler J. (1996) Effect  of  diuretic-based   antihypertensive treatment  on cardiovascular disease  risk in older diabetic  patients  with isolated  systolic  hypertension.  Systolic Hypertension  in the  Elderly Program  Cooperative  Research  Group.  JAMA,276(23): 1886–1892.

Estacio R.O.,  Jeffers  B.W.,  Hiatt  W.R.,  Biggerstaff S.L., Gifford N., Schrier R.W. (1998) The effect of nisoldipine  as compared    with   enalapril   on   cardiovascular   outcomes in  patients   with   non-insulin-dependent  diabetes   and hypertension. N. Engl. J. Med., 338(10): 645–652.

European Society of Hypertension-European Society of Cardiology Guidelines  Committee  (2003) 2003 European Society of Hypertension-European  Society of Cardiology guidelines for the management of arterial hypertension. J. Hypertens., 21(6): 1011–1053.

Feener  E.P.,  King  G.L.  (1997) Vascular  dysfunction  in diabetes mellitus. Lancet, 350(Suppl. 1): SI9–SI13.

Hansson L., Lindholm L.H., Niskanen L., Lanke J., Hedner T., Niklason A., Luomanmaki K., Dahlof B., de Faire U., Morlin C.,  Karlberg  B.E.,  Wester  P.O.,  Bjorck J.E.  (1999) Effect  of angiotensin-converting-enzyme   inhibition compared  with conventional   therapy   on  cardiovascular  morbidity  and mortality in hypertension: the Captopril Prevention Project (CAPPP) randomised  trial. Lancet, 353(9153): 611–616.

Hansson   L.,   Zanchetti   A.,   Carruthers   S.G.,   Dahlof

B.,  Elmfeldt  D.,  Julius  S.,  Menard  J.,  Rahn  K.H.,  Wedel

H.,  Westerling   S.   (1998)  Effects   of   intensive   bloodpressure  lowering  and  low-dose  aspirin in patients  with hypertension: principal results of the Hypertension Optimal Treatment   (HOT)  randomised   trial.   HOT  Study  Group. Lancet, 351(9118): 1755–1762.

Heart                 Outcomes      Prevention      Evaluation      Study Investigators  (2000) Effects  of ramipril  on  cardiovascular and   microvascular  outcomes   in  people   with  diabetes mellitus:  results  of  the  HOPE study  and  MICRO-HOPE substudy. Lancet, 355(9200): 253–259.

Hu  G.,  Sarti  C.,  Jousilahti  P.,  Peltonen   M., Qiao  Q., Antikainen R., Tuomilehto J. (2005) The impact of history of hypertension and  type 2 diabetes  at baseline  on  the incidence  of stroke  and  stroke  mortality.  Stroke,  36(12):2538–2543.

Lewis  E.J.,  Hunsicker  L.G.,  Clarke W.R., Berl  T., Pohl M.A.,  Lewis  J.B.,  Ritz   E.,  Atkins   R.C.,  Rohde  R.,  Raz   I.; Collaborative Study Group (2001) Renoprotective effect of the angiotensin-receptor   antagonist  irbesartan  in patients with nephropathy  due to type 2 diabetes. N. Engl. J. Med.,345(12): 851–860.

Lievre M., Gueyffier F.,  Ekbom T.,  Fagard  R.,  Cutler J., Schron E., Marre M., Boissel J.P. (2000) Efficacy of diuretics and beta-blockers in diabetic hypertensive patients. Results from a meta-analysis.  The  INDANA  Steering  Committee. Diabetes Care, 23(Suppl. 2): B65–B71.

Lindholm  L.H.,   Ibsen   H., Dahlof  B.,   Devereux  R.B., Beevers G., de Faire U., Fyhrquist F., Julius S., Kjeldsen S.E., Kristiansson  K.,  Lederballe-Pedersen  O.,  Nieminen  M.S., Omvik P., Oparil S.,

Wedel H., Aurup P., Edelman J., Snapinn S.; LIFE Study Group   (2002)  Cardiovascular   morbidity   and   mortality in  patients   with  diabetes   in  the  Losartan  Intervention For Endpoint reduction   in  hypertension  study  (LIFE):  a randomised  trial against atenolol. Lancet, 359(9311): 1004–1010.

Mancia G.,  Grassi G.,  Zanchetti  A.  (2006) New-onset diabetes  and antihypertensive drugs. J. Hypertens., 24(1):3–10.

Niskanen L., Hedner T., Hansson L., Lanke J., Niklason A.;  CAPPP Study  Group  (2001) Reduced  cardiovascular morbidity and mortality in hypertensive diabetic patients on  first-line  therapy   with  an  ACE  inhibitor  compared with a diuretic/beta-blocker-based    treatment regimen:  a subanalysis  of the  Captopril Prevention  Project. Diabetes Care, 24(12): 2091–2096.

Parving H.H., Lehnert H., Brochner-Mortensen J., Gomis

R., Andersen S., Arner P.; Irbesartan in Patients  with Type

2  Diabetes  and  Microalbuminuria  Study  Group  (2001) The  effect of irbesartan  on the  development of diabetic nephropathy   in patients  with type 2 diabetes. N. Engl. J. Med., 345(12): 870–878.

Ruggenenti  P.,  Fassi A.,  Ilieva  A.P.,  Bruno S.,  Iliev  I.P.,