Экстракорпоральное оплодотворение после 40 лет. Клинико-эмбриологические аспекты

Успех лечения методами вспомогательной репро­дукции. лимиты для лечения возрастных пациентов. Лимиты для лечения возрастных пациентов. Обзор литературы по  мировым исследованиям.

О.Л. Тишкевич, А.Б. Жабинская, Е.В. Алексеева, С.М. Волоханович, Ю.В. Черноморец
Центр вспомогательной репродукции «Эмбрио», Минск, Республика Беларусь

Доступность современных методов контрацепции, стремление к получению образования и карьерные соображения побуждают современных женщин от­кладывать рождение детей «на потом». А посколь­ку с возрастом фертильность снижается, все боль­шему количеству женщин старшего возраста про­водится лечение при помощи вспомогательных ре­продуктивных технологий (ВРТ) после множества неудачных попыток забеременеть самостоятельно.

Успех лечения методами вспомогательной репро­дукции определяется множеством факторов, ос­новные из которых:

• состояние овариального резерва;
• эффективная стимуляция яичников и полу­чение достаточного количества зрелых ооцитов;
• гормональная подготовка эндометрия к им­плантации эмбриона;
• количество и качество переносимых в матку эмбрионов;
• техника переноса эмбрионов в матку;
• адекватная поддержка лютеиновой фазы.

Количество и функциональная компетентность примордиальных фолликулов и герминативных клеток в яичнике составляет его резерв, который, безусловно, имеет значительное влияние на фер­тильный потенциал.

К снижению овариального резерва приводят воз­растные изменения в яичниках, оперативные вме­шательства на них, перенесенные воспалительные заболевания органов малого таза, генитальный эн дометриоз, другие факторы (аутоиммунная, эндок­ринная патология, химио и лучевая терапия).

Возраст женщины  один из ведущих факторов снижения овариального резерва и бесплодия. Ста­рение женщины сопровождается истощением пула примордиальных фолликулов, уменьшением коли­чества ооцитов и снижением их качества изза дез­организации мейотического веретена ооцита, что в дальнейшем ведет к анеуплоидии.

Снижение с возрастом количества ооцитов  не­преодолимый процесс. Женщины обладают огра­ниченным запасом герминативных клеток, который не пополняется. При рождении у девочки имеется около 1 млн оогоний, а к началу полового созрева­ния это число снижается до 300 000. С возрастом истощение запаса ускоряется, и у женщины в воз­расте 3738 лет количество фолликулов достигает 25 000.

Известно, что хромосомная анеуплоидия чаще встречается у женщин старшего возраста. Еще в 30х годах прошлого века была доказана связь ме­жду возрастом матери и риском синдрома Дауна у плода. Встречаемость трисомий среди всех клини­ческих беременностей составляет менее 0,2 % у женщин моложе 25 лет и более 3,5 %  у женщин старше 40 лет [6]. Многочисленные многоцентро­вые исследования, проведенные с помощью мето­дов преимплантационной генетической диагностики при проведении лечения бесплодия методами ВРТ показали, что частота анеуплоидии даже в морфо­логически нормальных и хорошо развивающихся эмбрионах значительно возрастает с возрастом женщины. Кроме того, FISHанализ ооцитов и эм­брионов, полученных в программах ВРТ у пациен­ток старшего возраста, выявляет анеуплоидию бо­лее чем в 50 % случаев [8].

Все это обусловливает, что с возрастом эффектив­ность программ ВРТ драматически снижается, уве­личивается доля «слабого ответа» (рис. 1).

Это особенно заметно при анализе результатов лечения бесплодия методами ВРТ у женщин стар­ше 40 лет.

По данным CentersforDiseaseControl (CDC) в США в 2005 г. частота родов одним живым плодом (singletonlivebirthrate) составила 29 % у женщин 24 лет и лишь 3 %  у женщин 44 лет (рис. 2).

Рис. 1. Связь возраста, частоты наступления беременности и доли «слабого ответа» в программах VF [4]

Рис. 2. Эффективность свежих недонорских ВРТ циклов у женщин 40 лет и старше (% – pregnancies, live births, singleton live births) в США в 2005 г. [2]

ПодобныеданныеприводитHuman Fertilization and Embryology Authority (HEFA). Великобритания. За период 19922005 гг. частота родов живым плодом (livebirthrate) на начатый цикл IVFсоставила 7,6 % у пациенток 4044 лет и лишь 0,9 % у женщин 45­49 лет. В 2008 г. на конференции EuropeanSocietyofHumanReproductionandEmbryology (ESHRE) Dr. Sullivanпредставила статистику результатов экст­ракорпорального оплодотворения (IVF) в Австра­лии у женщин 45 лет и старше за 20022005 гг. Из 1101 начатого цикла IVF639 (58 %) завершились переносом эмбрионов, 21 женщина забеременела, и только 6 беременностей завершились родами живым плодом. Частота родов живым плодом на цикл составила 0,5 %, на ЕТ  0,9 % [2].

С возрастом достоверно увеличивается риск пре­рывания беременности. Так, по данным HEFA, час­тота прерывания беременностей после IVFсостав­ляет:

• в возрасте 30 лет  10,5 %;
• в возрасте 35 лет  13,1 %;
• в возрасте 40 лет  22,7 %;
• в возрасте 43 лет  40,7 %.

Беременность после 40 лет  это беременность высокого риска. Течение беременности у женщин старшего возраста сопряжено с риском спонтанных абортов, хромосомных аномалий плода, прежде­временных родов, недоношенностью и низким ве­сом плодов, а также с высокой частотой осложне­ний беременности и родов. Кроме того, высок риск перинатальной и материнской смертности [7].

Возможности повышения эффективности лечения бесплодия после 40 лет весьма ограничены. Это: адекватная оценка овариального резерва, совер­шенствование протоколов стимуляции, преимплан тационная генетическая диагностика ооцитов и эм­брионов, донорство ооцитов.

Проведение ВРТ у женщин старше 40 лет продол­жает оставаться актуальной темой этических деба­тов и научных дискуссий. Главные вопросы этих дискуссий:

• Проводить ли лечение, если эффективность близка к нулю?
• Приемлемо ли этически проводить лечение только тем, у кого хороший шанс на успех?

В странах Евросоюза существуют определенные лимиты для лечения возрастных пациентов.

Britain’sNationalInstituteforHealthandClinicalExcel­lence (NICE) рекомендует проводить IVF, только если эффективность лечения составляет более 10 %. В Бельгии установлен возрастной лимит для проведения IVF  43 го да. Во многих федеральных землях Германии страховые компании не оплачи­вают лечение пациенткам старше 40 лет.

Демографические тенденции современного разви­того общества в полной мере проецируются и на ситуацию в Беларуси. В настоящее время Респуб­лика Беларусь характеризуется целым рядом нега­тивных демографических тенденций, одной из ко­торых является изменение возрастной структуры рожающих женщин. По рангу значимости когорта женщин, рожающих в возрасте 2024 лет, занимает первое место, обеспечивая около 43 % всех ро­дившихся. Наблюдается снижение рождаемости в возрасте до 20 лет, что, в основном, связано с бо­лее поздним вступлением как в первый, так и в по­вторные браки  в ряду ранжирования эта группа женщин занимает третье место (11,8 % рождений). Второе место в ранге занимают женщины в возрас­те 2529 лет, рожающие около 29 % всех детей. Затем идет когорта женщин 3034 лет (11 % рож­дений). Возрастные группы 3539, 4044, 4549 лет занимают низкие ранговые места в возрастной структуре рождаемости и в совокупности обеспечи­вают 5,2 % рождений. Однако суммарно число де­тей, рожденных от матерей в возрасте после 30 лет, возросло и достигло 17 %. Есть основания предполагать, что данная тенденция будет сохра­няться.

По данным нашего Центра, доля пациенток старше 36 лет в программах ВРТ составляет 31 %, а доля пациенток старше 40 лет  7,2 % без тенденции к снижению.

Целью нашего исследования явилась оценка эффективности программ ВРТ у пациенток разных возрастных групп, в особенности у женщин старше 40 лет.

Мы провели два последовательных ретроспектив­ных исследования.

В первое исследование включены 403 полных цик­ла IVFи IVF+ инъекция сперматозоида в клетку (ICSI). Возраст пациенток составил 1948 лет. Они были распределены по группам: 1925, 2630, 31­35, 3640, 4148 лет. Стимуляция яичников прово­дилась по «длинному» протоколу (аГнРГ  диферелин, Ipsen; рекФСГ  ГоналФ, Serono; фоллико стимулирующий гормон (ХГЧ)  Прегнил, Organon). Оплодотворение in vitroпроводилось по стандарт­ной методике. Перенос эмбрионов в матку прово­дили на 3й день после получения ооцитов. С це­лью поддержки лютеиновой фазы использовали пероральные и интравагинальные гестагены (Ду фастон, Solvay Pharma; Утрожестан, Besins Int.) и хорионический гонадотропин человека (ХГЧ) (Пре­гнил, Organon).

По данным проведенного исследования эффектив­ность овариальной стимуляции напрямую зависит от возраста женщины. С возрастом требуется при­менение больших дозировок гонадотропинов для достижения адекватного ответа яичников в про­граммах ВРТ. При этом количество зрелых фолли­кулов и получаемых нормальных ооцитов снижает­ся (табл. 1).

Таблица 1
Клинико-эмбриологическая оценка результатов IVF в зависимости от возраста пациенток.
Результаты овариальной стимуляции

С возрастом снижается частота нормального опло­дотворения и нормального развития эмбрионов invitro(рис. 3).

Частота наступления беременности напрямую за­висит от возраста пациенток и снижается в 3,3 раза с увеличением возраста от 19 до 48 лет (с 46,6 до 14,0 %) (рис. 4).

Наиболее актуальной и интересной нам показалась оценка результатов ВРТ у женщин старше 40 лет.

С этой целью нами проведено дополнительное ис­следование в данной возрастной группе.

В исследование включено 140 свежих недонорских циклов IVFи IVF+ICSIи 41 цикл IVFс донорскими ооцитами. Возраст женщин составил 4150 лет. Пациенток распределили по группам 4142, 4344, 45 лет и старше. В исследование включены жен­щины с базальным уровнем ФСГ < 25 IU/L(недо­норские циклы). На 3й день менструального цикла в протоколе стимуляции оценивалось количество антральных фолликулов (AntralFollicleCount AFC). Протоколы стимуляции яичников  длинный (аГнРГ  Диферелин + рекФСГ  ГоналФ + ХГЧ  Прегнил). Протокол подготовки эндометрия к пере­носу эмбрионов (в циклах с донорскими ооцитами) — Прогинова, Schering + Дуфастон + Утрожестан. Оплодотворение in vitro осуществляли по стан­дартной методике. Перенос эмбрионов в матку проводили на 3й день после получения ооцитов. Поддержка лютеиновой фазы проводилась с ис­пользованием гестагенов (Дуфастон + Утрожестан) и ХГЧ (Прегнил).

Клиникоэмбриологические результаты недонор­ских циклов IVF представлены в таблице 2 и на рис. 5.

В группах пациенток не получено достоверных раз­личий в оцениваемых параметрах (базальный ФСГ, доза рекФСГ, число ооцитов и число нормальных ооцитов, показатели нормального оплодотворе­ния). Выявлена тенденция снижения с возрастом количества и доли эмбрионов высокого качества  Grade1.

Рис. 3. Сравнительная оценка оплодотворения у пациенток разного возраста

Рис. 4. Частота наступления беременности у пациенток разных возрастных групп

Таблица 2
Клинико-эмбриологическая оценка результатов ЭКО у пациенток старше 40 лет

Частота наступления беременности с возрастом драматически снижалась, и составила 18,8 % в возрастной группе 4142 лет, 15,4 %  в группе 43­44 лет, 6,5 %  в группе 45 лет и старше. При этом частота родов живым плодом составила 9,4 % в первой группе, 10,3 %  во второй и, что важно, 0 % —   у женщин 45 лет и старше.

Наиболее интересны и красноречивы результаты ^ с донорскими ооцитами по сравнению с недо­норскими циклами ^ у женщин старше 40 лет. Частота наступления беременности в группе ^ с донорскими ооцитами составила 56,1 %, частота родов живым плодом  39,0 %, в то время как в группе недонорского ^  16,4 и 8,5 % соответст­венно (рис. 6).

Оценка овариального резерва  один из ключевых факторов успеха лечения бесплодия методами ВРТ.

В качестве маркеров овариального резерва мы ис­пользовали: базальный уровень ФСГ (на 3й день менструального цикла), число антральных фолли­кулов на 3й день цикла (AntralFollicleCountAFC). Наши наблюдения совпадают с выводами ряда за­падных коллег.

Одного ФСГ недостаточно для оценки овариально­го резерва у женщин старше 40 лет. По образному выражению R. Scott, три женщины  29, 39 и 49 лет с идентичными нормальными базальными уровня­ми ФСГ имеют далеко не одинаковый репродуктив­ный потенциал [11]. Подобные выводы на основа­нии своих данных делает I. VanRooij: пациентка в возрасте >41 года с нормальным ФСГ гораздо хуже пациентки <41 года с повышенным уровнем ФСГ [10].

AFCкоррелирует с числом получаемых ооцитов и является хорошим прогностичеким маркером отве­та яичников на стимуляцию. Этот показатель  дос­товерно более лучший маркер «слабого ответа», чем возраст, ФСГ и другие эндокринные маркеры [1, 3]. AFC лучший прогностический критерий от­вета яичников на стимуляцию, чем базальный ФСГ у женщин >38 лет в программах ВРТ [8].

Рис. 5. Результаты IVF у женщин старше 40 лет

Рис. 6. Результаты IVF у пациенток старше 40 лет. Недонорские и донорские циклы

Вывод

Возраст женщины  главный прогностический кри­терий эффективности лечения методами ВРТ. Проведение лечения бесплодия у пациенток старшего возраста со сниженным овариальным ре­зервом требует:

• адекватной оценки величины овариального резерва;
• уменьшения длительности консервативно голечения при бесплодии,учитывая возраст пациенток и фактор величины овариального резерва;
• выбора оптимальной тактики при примене­нии ВРТ для лечения бесплодия и расшире­ние применения ВРТ с донорскими ооцита ми.

Лечение бесплодия после 40 лет продолжает оста­ваться серьезной проблемой для специалистов и актуальной темой этических дебатов и научных дискуссий.

Литература

1. Bancsi L. et al. Performance of basal folliclestimu lating hormone in the prediction of poor ovarian response and failure to become pregnant after in vitro fertilization: a metaanalysis // Fertil. Steril.
2.  V.79.  P. 10911100.
3. Brown S. Fertility in the overforties // Focus Reprod.  2008. V.47.  P. 3034.
4. Chang M. et al. Use of the antral follicle count to predict the outcome of assisted reproductive tech­nologies //Fertil. Steril.  1998.  V.69.  P. 505­510.
5. Copperman A. Antagonists in poorresponder patients //Fertil. Steril.  2003.  V.80.  P. S16 S24.
6. ESHRE Task Force on Ethics and Law 14: Equity of access to assisted reproductive technology //Hum. Reprod.  2008.  V.23.  P. 772774.
7. ESHRE Capri Workshop Group: Fertility and Aging //Hum. Reprod. Update.  2005.  V.11.  P. 261­276.
8. Jacobsson B. et al. Advance maternal age and adverse perinatal outcome //Obstet. Gynecol.
9.  V.104.  P. 727733.
10. Klinkert R. The antral follicle count is a better marker than basal folliclestimulated hormone for the selection of older patients with acceptable pregnancy prospects after in vitro fertilization //Fertil. Steril.  2005.  V.83.  P. 811814.
11. Kuliev A., Verlinsky Y. The role of preimplantation genetic diagnosis in women of advanced reproductive age //Curr. Opin. Obstet. Gynecol.  2003.  V.15.  P. 233238.
12. Van Rooj I. et al. Women older 40 years of age and those with elevated folliclestimulating hor­mone levels differ in poor response rate and emb­ryo quality in vitro fertilization //Fertil. Steril.  2003.  V.79.  P. 482488.
13. Scott R. Diminished ovarian reserve and access to care //Fertil. Steril.  2004.  V.81.  P. 1489­1491.

Данная статья взята из журнала «Гендерна ме­дицина», № 3(09), 2009.