Общая картина патологических процессов, возникающих на шейке матке. Разница между «истинной» эрозией шейки матки как повреждение слизистой оболочки влагалищной части шейки матки и псевдоэрозией шейки матки.
М.В. Майоров, врач акушер-гинеколог высшей категории (женская консультация городской поликлиники № 5, г. Харьков), член Национального Союза журналистов Украины
«Perspicua vera non sunt probanda» («Очевидное нет нужды доказывать», лат.)
Более чем половине женщин после посещения женской консультации врач сообщает о наличии той или иной патологии шейки матки. Одним из наиболее распространенных заболеваний является эрозия шейки матки (ЭШМ). Диагноз этот с клинической точки зрения не совсем верен, но до сих пор широко распространен. Чтобы лучше разобраться в патологических процессах, возникающих на шейке матке, стоит упомянуть об особенностях ее строения.
В шейке матке различают часть, видимую при осмотре гинекологическим зеркалом — влагалищную часть, и надвлагалищную часть, посередине которой проходит канал шейки матки (цервикальный канал). Влагалищная часть шейки матки покрыта слизистой оболочкой бледнорозового цвета с гладкой блестящей поверхностью; образованной многослойным плоским эпителием. Слизистая канала шейки матки выстлана однослойным цилиндрическим эпителием. Следовательно, слизистая оболочка шейки матки образуется их двух генетически разных типов эпителия; зона, где они граничат между собой, называется переходной зоной. В различные возрастные периоды женщины эта зона располагается в различных местах. У новорожденных девочек переходная зона находится на влагалищной части шейки матки, у девочек до периода полового созревания она перемещается чуть ближе к отверстию канала шейки матки, а у большинства девушек после наступления половой зрелости она размещается у наружного отверстия цервикального канала. У женщин, особенно в преклимактерическом периоде, климаксе и менопаузе зона углубляется в цервикальный канал.
«Истинная» ЭШМ характеризуется повреждением слизистой оболочки влагалищной части шейки матки. Это своего рода ранка на шейке матки, видимая невооруженным глазом при осмотре. Выглядит она как ярко-красное пятно на розовом фоне неповрежденной слизистой оболочки. Чаще всего причиной образования эрозии является воспалительный процесс, различные химические или физические воздействия, гормональные нарушения. «Истинную» эрозию приходится наблюдать нечасто, так как существует она обычно не более двух недель. В дальнейшем, если причина устранена, эрозия полностью заживает. Если заживления не происходит, «истинная» эрозия превращается в псевдоэрозию. Вот именно ее, чаще всего, и обозначают термином «ЭШМ».
Псевдоэрозия представляет собой не до конца (или неполноценно) зажившую ЭШМ. То есть, заживление началось, но, т. к. причинный фактор не был устранен, процесс пошел неправильно. В результате такого «неправильного» заживления, в частности, на шейке матки, кроме ЭШМ, образуются так называемые наботовы кисты (ovulae Nabothi). Наботовы кисты представляют собой закупоренные протоки желез шейки матки, растянутые секретом этих желез, визуально определяемые, как пузырьки, наполненные жидкостью, расположенные под слизистой оболочкой на поверхности шейки матки.
Иногда, если причина возникновения эрозии устранена, может наступить полное излечение. Но чаще процесс заживления эрозии протекает волнообразно, с изменением картины, видимой при осмотре. При длительном течении эрозии шейки матки процессы, постоянно протекающие в клетках поверхностного слоя шейки, могут изменяться, приводя к развитию дисплазии. Если этого не происходит, эрозия шейки матки может существовать сколь угодно долго, клинически никак не проявляясь.
ЭШМ может развиваться также после осложненных родов, абортов и других внутриматочных вмешательств. Нередко образуются разрывы, шейка матки выворачивается кнаружи, и формируется так называемый эрозированный эктропион. Нередко существует «физиологическая» ЭШМ у молодых женщин (до 23 лет), обычно не требующая лечения, а подлежащая только динамическому наблюдению с обязательным цитологическим контролем.
Кольпоскоп — прибор со специальной оптической системой, позволяющей рассмотреть изучаемые объекты с увеличением до 30 и более раз. Во время кольпоскопии шейка матки, как правило, обрабатывается специальными растворами (уксусной кислоты, Люголя), что позволяет лучше визуализировать патологию. Если во время осмотра какой-то участок требует более внимательного изучения, производится прицельная (под контролем кольпоскопа) биопсия. Гистологический диагноз максимально точен и позволяет выбрать оптимальную тактику дальнейшего лечения.ние, эксфолиация. Предраковыми состояниями являются дисплазии эпителия — патологические процессы, сопровождаемые гиперплазией, пролиферацией, нарушением дифференцирования, созревания и отторжения эпителиальных клеток (таблица).
Диагностика патологических состояний шейки матки. В первую очередь, это регулярный осмотр гинекологом, который рекомендуется проводить каждые полгода. Уже при простом осмотре можно заподозрить ту или иную патологию шейки матки, кроме того, обязательно 1 раз в год делать мазок с шейки матки для цитологического исследования. По его результатам можно определить контингент женщин, нуждающихся в более полном обследовании, например, в кольпоскопии — процедуре осмотра шейки матки, а при необходимости и наружных половых органов, и влагалища с помощью кольпоскопа. Только расширенная кольпоскопия может помочь поставить точный диагноз заболевания шейки матки и определить его возможную злокачественность. На основании этих первичных данных можно отобрать группу женщин, нуждающихся в более углубленном обследовании.
Также пациентке с патологией шейки матки назначается обследование на инфекционные факторы — для выявления возбудителя воспалительного процесса, который является частым спутником ЭШМ, с последующим противовоспалительным лечением. В последнее время появилась возможность определять методом ПЦРдиагностики наличие и степень онкогенности вируса папилломы человека (ВПЧ).
Лечение ЭШМ, как и других патологических процессов шейки матки, рекомендуют проводить комплексно, с учетом причины возникновения. Необходимо ликвидировать воспалительный процесс, при выявлении специфической инфекции назначают антибактериальную терапию. В настоящее время применяются следующие методы:
медикаментозные и физиотерапевтические методы;
диатермокоагуляция («прижигание» электрическим током);
криодеструкция (метод «замораживания» с использованием жидкого азота);
хирургическая лазерная коагуляция (обработка СО2-лазером непрерывного действия, лазерная вапоризация);
радиоволновая хирургия;
химическая коагуляция лекарственными препаратами.
Медикаментозные методы (в основном, в виде спринцеваний и тампонов с различными мазями) и физиотерапевтические процедуры отличаются длительностью применения и низкой эффективностью. Широко использовавшиеся ранее медикаментозные средства (антибактериальные, ускоряющие процессы регенерации и др.) способствуют развитию пролиферативных процессов, малоэффективны и поэтому не должны применяться. Препараты коагулирующего действия, особенно, ваготил, применялись достаточно широко, однако они не обладали специфичностью к патологическому эпителию, и при коагуляции повреждался нормальный многослойный плоский эпителий. Коагуляция ваготилом была слишком поверхностной, требовала многократных аппликаций (до 8–12), при этом повреждается эпителий влагалища, эпителизация коагулированных участков идет длительно. Все это способствовало развитию множества осложнений, таких как лейкоплакия на месте коагуляции, множественные кисты, появление цервикальной интраэпителиальной неоплазии (ЦИН) при длительно протекающей эпителизации.
Хирургическое лечение предполагает локальное или радикальное оперативное вмешательство, имеющее достаточно высокую эффективность, но, как правило, являющееся травматичным и, зачастую, требующим наличия дорогостоящей аппаратуры. Развитие большого количества осложнений, длительное заживление послеоперационных ран существенно уменьшают положительные результаты использования данных методов. Так, например, широко применяемый диатермохирургический метод лечения иногда приводит к развитию кровотечения, стеноза или стриктуры цервикального канала, эндометриоза, дистоции шейки матки при последующих родах.
В настоящее время, особенно для нерожавших женщин, предпочтительными являются консервативные методы лечения. В этой связи большой практический интерес представляет препарат для лечения разнообразной патологии шейки матки Солковагин, производимый швейцарской фирмой «Солко Базель».
Состав и характер терапевтического действия препарата значительно отличается от существующих в настоящее время лекарственных средств. Солковагин — оригинальное сочетание органических кислот и цинка с азотной кислотой в оптимальной пропорции, оказывающее «прижигающий» эффект. Механизм его действия обусловлен морфофункциональным отличием эктопического цилиндрического и многослойного плоского эпителия. Цилиндрический эпителий шейки матки гораздо более восприимчив к фиксирующему действию Солковагина, чем многослойный плоский эпителий, что позволяет достичь избирательного девитализирующего влияния на измененные ткани шейки матки без повреждения здоровых тканей. При этом глубина фиксирующего воздействия препарата на ткани достигает 2,5 мм, что достаточно для разрушения патологически измененных участков, но не приводит к грубым повреждениям подлежащих тканей. Солковагин предназначен только для местного применения.
Показаниями для лечения Солковагином являются следующие патологические состояния:
эктопия цилиндрического эпителия влагалищной части шейки матки, без деформации последней;
законченная (ovulae Nabothi) и незаконченная зона доброкачественной трансформации;
железистые полипы шейки матки;
послеоперационные гранулемы.
Методика лечения Солковагином чрезвычайно проста, не требует наличия дорогостоящей аппаратуры, специальной подготовки женщины; терапию препаратом можно проводить амбулаторно в обычном гинекологическом кабинете. Лечение практически безболезненно, курс лечения состоит из двух аппликаций. Пациентке предварительно проводят общепринятое в подобных случаях обследование, включающее анализ выделений, цитологическое исследование соскоба из цервикального канала и шейки матки, кольпоскопию, бимануальное исследование, исследование крови на наличие сифилиса (реакция Вассермана), ПЦР исследование на ВПЧ.
Шейку матки обнажают зеркалами, выделения слизистой оболочки шейки матки удаляют ватным тампоном. Для лучшей визуализации границ поражения шейку матки обрабатывают небольшим количеством 3 % раствора уксусной кислоты. Ватным тампоном на деревянной палочке, пропитанным раствором Солковагина, дважды с интервалом 1–2 мин обрабатывают зону поражения, после каждой обработки меняя тампон.
При применении препарата наблюдается неодинаковое воздействие на различные типы эпителия шейки матки. При нанесении на эктопический цилиндрический эпителий (цервикальная эктопия и зона трансформации) и субэпителиальную строму (эрозия шейки матки) происходит их немедленная (в течение нескольких минут) девитализация и фиксация in vivo. С другой стороны, многослойные клеточные структуры плоского эпителия влагалищной части шейки матки и вагинальной слизистой оболочки, являющиеся более резистентными к воздействию Солковагина, остаются практически неповрежденными. Девитализация и фиксация измененной ткани происходит в течение нескольких минут и сопровождается возникновением желтовато-белого или серого окрашивания ткани. Это явление нельзя классифицировать как прижигающее действие кислот, в обычном представлении, поскольку девитализированный (некротизированный) эпителий остается на своем месте в инициальной фазе и образует собой защитный слой, который отслаивается через несколько дней, благодаря спонтанному росту под ним новых клеток плоского эпителия в виде нежной эпителизирующейся поверхности.
После проведенного лечения возможно появление скудных слизистых и слизистосерозных выделений, наличие которых обусловлено отторжением струпа и эпителизацией. Процесс заживления длится обычно 3–4 нед.; иногда бывает достаточной лишь одна аппликация препарата. Контрольный осмотр, проводимый через 4–10 дней, позволяет предварительно оценить эффективность лечения; при наличии сохранившихся участков эктопии целесообразна повторная аппликация. Если после четвертого курса лечения Солковагином отмечается частичная или неполная эпителизация, следует использовать альтернативные методы лечения.
Меры предосторожности: Солковагин является препаратом, содержащим концентрированные кислоты, поэтому с ним следует обращаться с осторожностью. В случае попадания раствора на кожу наружных половых органов или эпителий влагалища следует немедленно промыть эту зону водой. При попадании раствора на кожные покровы или в глаза следует немедленно их промыть обильным количеством воды и, если возможно, нейтрализующим раствором, например, 1 % раствором натрия гидрокарбоната. Иногда возможно образование кристаллического осадка на дне флакона, что является следствием хранения препарата при более низких температурах, например, во время транспортировки. Кратковременное нагревание флакона (1–2 мин) при 40 °Cприводит к растворению осадка.
Использование Солковагина противопоказано при наличии выраженной клеточной дисплазии и подозрении на злокачественный процесс шейки матки. Препарат не оказывает резорбтивного, следовательно, и системного действия.
Первый контрольный осмотр (кольпоскопия, цитологическое исследование, бактериоскопия) проводят после очередной менструации; следующий контрольный осмотр осуществляют через 3 месяца от момента коагуляции. Выздоровление констатируют по данным кольпоскопии, цитологии и нормализации влагалищной флоры, длительность диспансеризации составляет 3 месяца после полного клинического выздоровления (3).
В условиях женской консультации городской многопрофильной поликлиники в течение ряда последних лет нами осуществлено достаточно широкое использование препарата Солковагин. Лечение проведено 328 пациенткам, преимущественно, нерожавшим (87 %). Общая эффективность метода составила 96,7 %. Один курс лечения (две последовательных аппликации с интервалом 6–10 дней, обычно в 1-ую фазу менструального цикла) проведен у 80,7 % больных, два курса — у 9,2 %; три курса — 4 %; четыре — 2 %. Использование одной аппликации препарата, чаще всего, не приводило к полному излечению.
После каждой аппликации мы на 3–7 дней запрещали пациентке половую жизнь; в дальнейшем (до заживления ЭШМ) рекомендовали использование презерватива. В некоторых случаях рекомендовали введение вагинальных свечей с антибактериальными препаратами и стимуляторами регенерации. Отсутствие полного эффекта отмечалось у 3,4 %, что потребовало применения альтернативных методов лечения (электроэксцизия). Солковагин применялся и для лечения так называемых наботовых кист шейки матки (ovulae Nabothi). Кисты вскрывались, после удаления их содержимого, внутренняя полость обрабатывалась тампоном, смоченным в растворе Солковагина. Таким образом, достигалась полная коагуляция железистой ткани и самой капсулы ovulaе Nabothi.
После применения препарата ни в одном случае не зарегистрировано каких-либо осложнений или клинически значимых побочных явлений. Изредка отмечалось легкое жжение, кратковременные тянущие или спазматического характера боли внизу живота (в основном, у женщин, имеющих в анамнезе альгодисменорею). При изучении отдаленных результатов лечения Солковагином ни в одном случае не выявили рубцовых изменений шейки матки, каких-либо признаков посткоагуляционных изменений структуры эпителия эктоцервикса. У забеременевших впоследствии пациенток не было осложнений, связанных с патологией шейки матки в родах.
Нами отмечен тот факт, что отсутствие адекватного лечения имеющейся к началу лечения урогенитальной инфекции, явно замедляет процесс эпителизации, и часто ведет к рецидивированию ЭШМ.
Исходя из вышеизложенного, следует признать метод лечения Солковагином весьма эффективным, результативным, простым и безопасным, что позволяет успешно применять его в практической деятельности, «Quod erat demonstrandum» («Что и требовалось доказать», лат.). Ибо «Contra factumnon datur argumentum» («Против фактов аргументы бессильны», лат.).
Комментировать