Акушерство и гинекология

Эпидуральная и спинальная анестезия и общий наркоз при плановом кесаревом сечении. "За" и "против"

Виды анестезии — общий наркоз и регионарные методы.

 Несмотря на длительный срок использования при Кесаревом сечении регионарные и общие мето- ды анестезии до сих пор научно не исследованы с точки зрения безопасности для крообращения в головном мозге плода и сохранности целостности ЦНС плода во время использования каждого из этих видов наркозов при КС.

В настоящее время в акушерстве используется множество различных способов анестезии, что у будущих мам появляется сомнение, а можно ли вообще родить без обезболивания и, конечно, как это может отразиться на роженице и малыше?

Самые серьёзные виды анестезии — общий наркоз и регионарные методы.

ОБЩАЯ АНЕСТЕЗИЯ:

А. ЭНДОТРАХЕАЛЬНЫЙ НАРКОЗ С ИСКУССТВЕННОЙ ВЕНТИЛЯЦИЕЙ ЛЕГКИХ (пациент дышит ингаляционым анестетиком – специальным газом,который вызывает глубокий сон и полное обезбо- ливание. Длительность — столько, сколько необходимо при конкретном объеме вмешательства).

КОГДА: (используется):

1. Экстренное кесарево сечение

2. Есть противопоказания к регионарным методам

3. Большой объём оперативного вмешательства

4. Отсутствие необходимых условий для проведения регионарной анестезии

ПЛЮСЫ:

1. требуется мало времени на подготовку — что удобно в самых экстренных случаях ( считанные ми- нуты)

2. ниже риск неудачи по сравнению с регионарными методами

3. субъективно легче переносится роженицей ( женщина «засыпает»)

4. глубину наркоза легче контролировать

5 . Хороший контроль легочной вентиляции у роженицы (при эндотрахеальном методе наркоза )

6. Современные галогенсодержащие газы для общего наркоза не оказывают вредного влияния на гемодинамику роженицы и плода. Артериальное давление и сердцебиение у роженицы и плода во время такого наркоза остаётся стабильным, в пределах нормы.

Повышение АД и особенно снижение АД у роженицы и у самого плода, могут вызвать гипоксию плода и нарушение кровообращения в головном мозге плода с развитием Перинатальной гипокси- ческо-ишемической энцефалопатии. Что после рождения ребёнка приведёт к проблемам в разви- тии ЦНС.

МИНУСЫ:

1. Риск аспирации (рвоты и попадания рвотных масс в дыхательные пути).

2. Иногда повышение артериального давления и нарушение сердечного ритма при введении в гор- ло трубки, ларингоскопа.

3. Высокий процент развития дыхательной депрессии у новорожденного (при использовании старых ингаляционных средств для общей анестезии). Шкала Апгар была предложена в 1952 году канадс- кой анестезиологом Апгар для оценки состояния новорожденного после Кесарево сечения, которое в то время проводилось под общим наркозом старинными газами,после такого наркозановорожден- ный рождался иногда настолько сонным, что самостоятельно дышать начинал не сразу после перерезания пуповины, иногда за ребёнка приходилось дышать некоторое время через маску до его полного пробуждения.Профессиональные действия неонатологов и реаниматологов позволяли из- бежать гипоксии и повреждения ЦНС у новорожденного.

Б. Второй способ общего наркоза — ВНУТРИВЕННЫЙ НАРКОЗ (лекарство вызывающее глубокий сон и обезболивание вводится внутривенно, длительность 10- 70 минут в зависимости от вида и дозы анестетика).

КОГДА:

1. Ручное отделение плаценты , а также необходимость в оперативном вмешательстве при приращении плаценты

2. Необходимость в кюретаже матки ( инструментальное выскабливание после родов и после абор- тов более 5-6 недель)

3. Ушивание значительных разрывов промежности ,влагалища , шейки матки , иногда даже стенок прямой кишки после родов

МИНУСЫ:

внутривенных видов общего наркоза — это высокий риск повреждения анестетиком клеток ЦНС плода, неустойчивость гемодинамики (колебания АД и пульса) у роженицы и плода, что так же чревато повреждением ЦНС плода, длительной общей заторможенностью новорожденного и угнетения у него дыхания.

От применения внутривенного общего наркоза при КС из-за этих осложнений в большинстве роддомов отказались.

РЕГИОНАРНАЯ АНЕСТЕЗИЯ.

КОГДА:

1. В родах для обезболивания схваток и лечения некоторых нарушений родовой деятельности

2. Наиболее предпочтительный (для анестезиологов) метод обезболивания при кесаревом сечении

3. Если необходимость в кесаревом сечении возникла у роженицы при уже проведенной эпидура- льной анестезии — в этом случае нет необходимости делать анестезию заново или прибегать к общему наркозу

ПЛЮСЫ:

1. Нет необходимости в интубации трахеи

2. Минимальные риски развития гипертензии (повышенного артериального давления ) у роженицы, что позволяет успешно использовать данный вид анестезии у рожениц с поздними гестозами, сопровождающимися повышенным давлением.

Показание весьма спорное, поскольку снижение АД от регионарной анестезии может вызвать ещё большие нарушения маточно-плацентарного кровотока и вызвать гипоксию плода.

3. Исключается раздражение дыхательных путей, а также риск занесения инфекции через них.

4. Минимальный риск депрессии новорожденного (дыхание у новорожденного не угнетается, как при общем наркозе старинными газами). Но ЭА и СА вызывают блокаду не только вегетативной нервной системы, АД в нижней половине тела роженицы снижается, что опасно нарушением маточно-плацентарного кровообращения, развитием гипоксии и повреждением ЦНС плода. Для оценки этих нарушений ЦНС новорожденного оценки по шкале Апгар недостаточно, необходима оценка нервной системы в динамики. К концу первых суток, когда развивается отёк участков головного мозга пострадавших от гипоксии, и в следующие несколько дней после рождения.

5. При кесаревом сечении роженица находится в сознании и может сразу увидеть родившегося малыша.

 МИНУСЫ:

1. Требуется большее время подготовки ( капельницы, введение успокоительных)

2. Большая вероятность резкого падения артериального давления (на руках у роженицы), потеря сознания.

3. Неврологические осложнения у женщины (головные боли, боли в позвоночнике ,нарушение чувствительности в нижних конечностях , воспалительные процессы)

4. Весьма жёсткое ограничение по времени при однократном введении (спинальный метод)

ПРОТИВОПОКАЗАНИЯ

1. Наличие инфекции в месте предполагаемой пункции

2. Органические заболевания центральной нервной системы у роженицы

3. Кровотечение

4. Очень низкое артериальное давление

5. Аллергические реакции на анестетики

6. Серьёзные ортопедические нарушения делающие невозможным доступ к межпозвоночному про- странству.

7. Категорический отказ роженицы от данного вида анестезии

Существуют 2 вида регионарной анестезии ЭПИДУРАЛЬНАЯ и СПИНАЛЬНАЯ

ЭПИДУРАЛЬНАЯ АНЕСТЕЗИЯ:

КОГДА:

1. При родах через естественные родовые пути для обезболивания схваток и регуляции аномальной родовой деятельности

2. Экстренное кесарево сечение на фоне уже выполненной в родах эпидуральной анестезии

ПЛЮСЫ:

1. Анестезию можно продлевать столько сколько необходимо, за счёт стоящего в позвоночнике катетера, в который можно добавлять анестетик по мере надобности

2. Удобно для обезболивания в первые сутки после кесарева сечения

3. Меньшая выраженность гипотензии — падения АД измеряемого на руках у роженицы, (на ногах АД измеряли только в очень редких научных исследованиях, и всегда получали снижение АД, часто выраженное, на фоне нормального АД при измерении на руках)

4. Частая депрессия плода ( не только из-за снижения АД у женщины и гипоксии плода, но из-за действия анестетика на АД и ЦНС плода. Поскольку анестетик из эпидурального пространства тут же попадает в кровь женщины и проникает в кровь к плоду. (Об этом анестезиологи предпочитают умалчивать в беседе с роженицей при выборе наркоза.)

МИНУСЫ:

1. Много побочных реакций из-за погрешностей в выполнении ,в том числе и тяжелых

2. Позднее начало действия (качественное развитие анестезии происходит в среднем в течение 15-20 минут от момента введения анестетика) ( зато плод за это время артериальной гипотензии и гипоксии может серьёзно пострадать!)

3. Требует от анестезиолога БОЛЬШОГО ОПЫТА и ВЫСОКОЙ ТОЧНОСТИ

4. При кесаревом сечении может отмечаться недостаточно хорошее обезболивание

СПИНАЛЬНАЯ АНЕСТЕЗИЯ

 КОГДА:

Плановое и экстренное кесарево сечение без угрозы для жизни матери и плода

ПЛЮСЫ:

1. Угнетающее действие препарата на младенца ОТСУТСТВУЕТ (в кровь анестетик из спиномозго- вого канала не попадает).

2. Манипуляция выполняется проще и быстрее, чем эпидуральный метод

3. Гораздо более высокое качество обезболивания и расслабления мышц

4. Быстрое начало действия (3-4 минуты). Вопрос начала действия анестезии очень важен, так как вместе с обезболивание снижается АД в нижней половине тела роженицы и ЦНС плода начинает страдать от гипоксии. При ЭА наступление достаточного обезболивания в среднем до 20 минут.

МИНУСЫ:

1.  Высокий  риск  падения  АД  требует  тщательных  профилактических  мер  (предварительное введение роженице большого объёма жидкости внутривенно перед КС от падения артериального давления у женщины не спасает.

2.  Анестезиологи используют для повышения АД адреномиметики ( эфедрин, мезотон, норад- реналин и др.). Но адреномиметики повысят АД у женщины до нормы, а АД у плода может повысится выше допустимого, что приведёт к спазму сосудов головного мозга и гипоксии. И может закончится повреждением ЦНС.

3.  . Ограничение по времени действия (60-70минут), что иногда недостаточно , однако некоторые препараты действуют до 2ч.и более)

4.  . Выше частота развития головной боли у родительницы.

О главном последствие ЭА и СА:

Самым распространённым является снижение артериального давления. Это чревато нарушением плацентарного кровотока и гипоксией, то есть кислородным голоданием у плода.

Кислородное голодание у плода чревато повреждением белового вещества головного мозга ( клеток нейроглии) — ИНФАРКТЫ БЕЛОГО ВЕЩЕСТВА ГОЛОВНОГО МОЗГА.

Такой ребёнок сразу после родов под ЭА или СА получит свои 8-9 баллов (закричит, засосёт — это стволовые рефлексы, ствол головного мозга в родах хорошо защищён от гипоксии и страдает при гипоксии в последнюю очередь. Защищены от гипоксии у плода и нейроны коры головного мозга, так как эти «серые клеточки» до рождения ребёнка находятся в «сонном» состоянии и практически не нуждаются во время родов в питании кислородом и глюкозой.

Нарушения развития ЦНС выявятся позже, может вообще к 2,5-3 годам, когда окажется , что ребё- нок умненький, с хорошим интеллектом, но при этом у него СДВ(СДВГ) ,расстройства поведения аутичного типа, нарушения развития речи . Кто вспомнит или подумает о связи этих нарушений с действием ЭА или СА? Может быть невролог, но никак не анестезиологи, выбравшие безопасное, по их мнению, обезболивание в родах. Безопасное для роженицы и …для анестезиолога.А для ре- бёнка просто «гипоксийка» — переживёт! Подумаешь впоследствии окажется СДВГ, ведь не ДЦП же!

Эпидуральная анестезия, считающаяся относительно безопасной для матери и ребенка, быстро завоевала популярность. Признание к ней пришло гораздо раньше, чем была доказана ее безопасность.

«Эпидурал и спинал» очень понравились анестезиологам и акушерам,и, как, со вмешательством в роды стимуляцией и индукцией, они также сами и проверили безопасность этой анестезии и наркоза на здоровье детей.

А обязаны были проверять неонатологи и акушеры современными ультразвуковыми аппаратами, отследить действие на маточно-плацентарный кровоток и кровообращение в головном мозге плода во время действие Эпидуральной анальгезии и Эпидурального и Спинального наркоза, прежде, чем использовать во время родов и КС.

А после рождения давно обязаны были оценить НСГ, а надёжнее МРТ, состояние ЦНС новорож- денных, и развитие ЦНС хотя бы до года жизни.

Но таких работ нет.

Зато последствия ПЭП ( в виде нарушений развития мышечного тонуса и рефлексов, вегетативной дисфункции и др.) грамотный невролог видит у каждого рождённого после ЭА и СА.

Плюсы современного общего ингаляционного наркоза.

Современные галогенсодержащие ингаляционные анестетики почти безопасны для женщины и безопасны для ребёнка.

Это – изофлуран (форан ), десфлюран (супран), севофлюран (ултран).

По влиянию на церебральный кровоток у плода изофлуран значительно превосходит фторотан и энфлюран (старые газы для общего наркоза), тем, что он не повышает церебральный кровоток, не нарушает его саморегуляцию, не оказывает существенного влияния на внутричерепное и АД давление.

Но по мнению анестезиологов самый безопасный общий наркоз — это наркоз СЕВОФЛЮРАНОМ (ултран), который наиболее часто используется за рубежом для проведения общей анестезии во время кесарева сечения.» Не отмечено какого-либо отрицательного влияния на мать и новорожденного.»-Информация с Русского анестезиологического сервера.

Женщина просыпается через несколько минут после окончания наркоза СЕВОФЛЮРАНОМ, наркозная депрессия у ребёнка проходит так же за считанные минуты, при этом совершенно не повреждая ЦНС.

Но для обывателя и для обычных врачей пропагандируется дешёвая для роддома и комфортная для анестезиолога спинальная и эпидуральная анестезия при КС, а не безопасная для матери и, самое главное, для ребёнка, общая анестезия современными средствами. Средствами дорогими для роддомов, хлопотными для анестезиологов (надо интубировать, дышать за женщину аппара- том, следить за концентрацией ингаляционного анестетика и его действием. Причём вводный нар- коз роженице так же проводится вдыханием СЕВОФЛЮРАНА через маску, внутривенно вводятся только миорелаксанты короткого действия (практически не проникающие через плаценту к ребёнку).

По своему опыту невролога, утверждаю, что дети после планового КС под современным общим ин- галяционным наркозом (не путайте с общим внутривенным наркозом, вредным для плода), по раз- витию ЦНС соответствуют хорошим показателям соответственно возрастным нормам. Дети, рождённые КС под СА имеют худшие показатели, в сравнении с рождёнными КС под современным общим ингаляционным наркозом.

Но чаще и больше всего проблем с развитием ЦНС встречается у детей рождённых КС под Эпидуральной анестезией.

http://www.medlinks.ru

Комментировать

Нажмите для комментария

Медична виставка ГалМЕД

Мы на Facebook