Эпидуральная анестезия и оказание инструментальной помощи при родах

Коллектив авторов: Кеститус Ремаитаз, Ольга Клименко, Мариус Ремаитаз, Аста Моркинайт, Андриус Макас. Название статьи: «Эпидуральная анестезия и оказание инструментальной помощи при родах».

Оригинал размещен в международном научном медицинском журнале (в двухмесячнике) «Medicina» (Volume 51, Issue 2) – выпуск 2, том 51. Этот журнал выходит при поддержке Медицинской ассоциации Литвы, Литовского университета медицинских наук, Вильнюсского университета.

 Ссылка на первоисточник здесь: http://www.sciencedirect.com/science/article/pii/S1010660X1500021X

 Главный редактор – Эдгарас Станкевишиз.

 Аннотация: Оценка влияния эпидуральной анестезии на прохождение родов и ее связь со скоростью оказания инструментальной помощи при родах. Результаты проведенных исследований.

Цель исследования – изучить влияние эпидуральной анестезии на прохождение родов и ее связь со скоростью оказания инструментальной помощи.                        Материалы и методы проведенного исследования. В течение 2007 – 2011  годов было проведено ретроспективное исследование «случай-контроль» с целью определить взаимосвязь между эпидуральной анестезией (EA) и скоростью инструментального родовспоможения (IAD). Исследовались все пациентки, — к которым была применена инструментальная помощь (роженицы, в случае которых использовалась эпидуральная анестезия и инструментальное родовспоможение), а также роженицы, которые не прошли эпидуральную анестезию и инструментальное родовспоможение. Были изучены демографические данные (материнская смертность), основные характеристики беременности и родов, а также краткосрочные неонатальные исходы у новорожденных.

Результаты проведенного исследования. За время проведения исследования у наблюдаемых женщин было принято 7675 вагинальных родов и к 187 пациенткам (2,43%) было применено инструментальное родовспоможение. Вакуум-экстракции были применены к 67 роженицам (2,16%), которые получили эпидуральную анестезию, и еще к 120 роженицам (2,61%)  эпидуральная анестезия не применялась. В среднем, продолжительность первой стадии родов была 510 минут в группе женщин, к которым применялась эпидуральная анестезия (для сравнения, в подконтрольной группе без использования анестезии, но с инструментальным родовспоможением, эта стадия продолжалась до 390 минут) — (P = 0,001). Средний показатель продолжительность второй стадии родов продолжался от 40 до 60 минут, соответственно, P < 0.0005. Намного чаще при родах для усиления сократительной активности матки при слабости родовой деятельности был использован окситоцин (в 80,3% случаях) по сравнению с 58,3% случаями среди женщин из группы контроля (P = 0,003). Не было установлено значительно важной взаимосвязи между использованием эпидуральной анестезии и инструментальным родовспоможением.

Выводы проведенного исследования. Использование эпидуральной анестезии не увеличивает вероятность инструментального родовспоможения, но повышает риск нежелательных неонатальных исходов. Использование эпидуральной анестезии было напрямую связано с увеличением продолжительности первой и второй стадии родов.

Ключевые слова: эпидуральная анальгезия, эпидуральная анестезия, инструментальное родовспоможение, вакуум-экстракция.

1. Введение

Эпидуральная анестезия (EA) чаще всего используется для облегчения и снятия болей у рожениц. В недавнем обзоре Кокрановской базы данных эпидуральная анестезия была признана наиболее эффективным способом управления болями по сравнению с ингаляционной анестезией, опиодными и неопиоидными анальгетическими средствами системного действия, немедикаментозными средствами [1].

Эпидуральная анестезия позволяет достичь максимально высоких результатов при управлении болями во время родов у матерей, а также контролировать общее течение прохождения родов [1] и [2]. Кроме того, помимо хорошего обезболивания, эпидуральная анестезия имеет все преимущества физиологического плана, как для матери, так и для ее ребенка (плода). Например, улучшается общая физиология матери – сердечно-сосудистая и дыхательная система (происходит хорошая вентиляция легких), уменьшатся маточно-плацентарная перфузия и нормализируется кислотно-щелочное состояние крови плода [3], [4], [5] и [6].

Поскольку сегодня эпидуральная анестезия стала широко использоваться в медицинской практике для облегчения родовых болей, между врачами время от времени стали возникать споры о прямой связи между эпидуральной анестезией, инструментальными родовспоможениями и кесаревым сечением. Тем не менее, дальнейшие исследования показали взаимосвязи между эпидуральной анестезией и кесаревым сечением, но споры о влиянии эпидуральной анестезии на скорость инструментального родовспоможения и продолжительность родов, тем не менее, продолжились [7], [8], [9], [10], [11], [12], [13], [14] [15], [16], [17], [18] [19] [20] и [21].

2. Материалы и методики

Данное исследование проводилось в отделении перинатологии женского центра. Были изучены все пациентки, пребывавшие в этом центре, начиная с 1 января 2007 года  и заканчивая 24 ноября 2011 года, и к которым была использовано инструментальное родовспоможение. Были проанализированы все регистрационные данные, занесенные в компьютер, а также медицинские записи о пациентках этого отделения женского центра. Все исследуемые пациентки были разделены на две большие группы. Первую, группу эпидуральной анестезии, составили роженицы, к которым была применена эпидуральная анестезия и вакуум-экстракции. Вторую, группу управления и контроля, составили роженицы, к которым эпидуральная анестезия не применялась, но использовались вакуум-экстракции. Эпидуральная катетеры для обезболивания размещались на штампиках L2-L3, L3-L4 или L4-L5 в случаях, когда пациенткам нужно было расширить шейку матки (сделать дилатацию) на три и более сантиметра. Одна доза эпидуральной анестезии (три миллилитра) включала в себя три миллилитра лидокаина (15 мг/мл) и эпинефрин (5 мкг/мл) – их вкалывали каждой из пациенток. Роженицам, впоследствии, вкалывался первоначальный эпидуральный бупивакаин (1 мг/мл) болюсного введения, размером в 10 – 15 миллилитров, вместе с фентанилом (2,5 мкг/мл), с учетом курса 7-10 мл/ч. Также были изучены демографические показатели (материнская смертность), характеристики беременности и родов, применение окситоцина и продолжительности его действия на женщин во время родов.

Вызывали интересы на неонатальные исходы, такие показатели, как вес и рост ребенка при рождении, рН артериальной крови. Принимались во внимание результаты системы быстрой оценки состояния новорожденного для принятия решения про дальнейшие реанимационные процедуры (оценка по шкале Апгара) на первой и пятой минуте жизни ребенка. Учеными был проведен статистический анализ с использованием SPSS для Windows (версия 15). Демографические переменные были оценены с использованием описательной статистики. Оценивалось соотношение шансов в 95% с интервалом для скорости оказания инструментального родовспоможении. Проводился статистический анализ с помощью студент-t-тест, теста Манна – Уитни U и χ2-теста (когда проведение этих тестов было уместным). Все данные представлены в исследовании, как средние показатели ± стандартно допустимый процент погрешности, если не указан другой процент погрешности. Значение P меньше, чем 0,05, считались статистически значимым.

3. Результаты проведенного исследования.

В общей сложности, за все время исследования у наблюдаемых женщин было принято 7675 вагинальных родов и к 187 пациентке (2,43%) были применены вакуум-экстракции. К 3093 роженицам (40,3%) была применена эпидуральная анестезия, тогда как к 4582 роженицам (59,7%) был использован опиоид системного действия, ингаляционная анестезия или же анальгезия (обезболивание). Инструментальное родовспоможение было применено к 67 рожающим женщинам (2,16%), которые получили эпидуральную анестезию, и к 120 рожающим женщинам (2,61%), к которым эпидуральная анестезия не применялась.

Три записи (первый корпус и второй управления) были не изучены по причине отсутствия как таковых медицинских записей (рисунок один).

Рисунок один. Блок-схема исследования. Эпидуральная анестезия, эпидуральная анальгезия; инструментальное родовспоможение, скорость инструментального родовспоможения.

Две исследуемые группы пациенток сравнивались по таким демографическим показателям, как возраст матери, рост, вес, увеличение веса и гестационный возраст. Средний возраст исследуемых женщин равнялся 26 лет, а средний гестационный возраст матерей составлял 38 недель. Женщины, для которых роды проходили впервые, просили сделать им эпидуральную анестезию намного чаще женщин, для которых роды проходили уже не в первый раз, соответственно, эти показатели равняются 54 и 12 (P = 0,041) (таблица один).

Средняя продолжительность первой стадии родов было 510 минут в группе женщин, к которым применялась эпидуральная анестезия. Для сравнения – в контрольной группе первая стадия родов продолжалась от 390 минут (P = 0,001). Средняя продолжительность второй стадии родов была 60 минут (для группы с эпидуральной анестезией) и 40 минут (для подконтрольной группы), соответственно (P < 0,0005). Как показано в таблице два, первая стадия родов статистически значительно продлена у первородящих женщин (не у женщин, для которых роды проходили уже не в первый раз), к которым применялась эпидуральная анестезия. Тем не менее, вторая стадия родов была намного продолжительнее у первородящих матерей и у женщин, для которых роды проходят не в первый раз, — к которым применялась эпидуральная анестезия (P < 0,05) (таблица два). Не было установлено никаких взаимосвязей между использованием эпидуральной анестезией и увеличением скорости оказания инструментального родовспоможения (или = 0,81; 95% ДИ 0,60 – 1,09).

Таблица один. Характеристики материнства и беременности в группах исследования.

Все указанные данные – это средние показатели ± стандартно допустимый процент погрешности, если не указан другой процент погрешности.

Таблица два. Продолжительность первой и второй стадии родов относительно применения эпидуральной анестезии у женщин, для которых роды проходили в первый раз, и у женщин, для которых роды проходили не в первый раз.

Все приведенные в таблице данные указаны, как медиана (межквартильный диапазон).

Пациенткам, которые просили эпидральную анестезию, чаще всего вкалывался окситоцин: в 80,3% случаях женщинам группы с эпидуральной анестезией по сравнению с 58,3% случаями (женщинам подконтрольной группы), соответственно (P = 0,003). Как показано в таблице три, нет статистически значимых различий между группами исследований в отношении веса, роста, рН артериальной крови и результатами по системе быстрой оценки состояния новорожденного для принятия решения про дальнейшие реанимационные процедуры (оценка по шкале Апгара).

Таблица три. Характеристики новорожденных в обеих группах исследования.

Все указанные данные – это средние показатели ± стандартно допустимый процент погрешности, если не указан другой процент погрешности.

4. Дискуссия и обсуждение исследуемого вопроса.

Эпидуральная анестезия является одним из самых популярных способов управления болевыми ощущениями и приглушения болевого порога чувствительности. Эта технология не только высокоэффективная, но еще и безопасная. Тем не менее, между учеными и врачами-практиками остаются спорные мнения о существовании взаимосвязи между применением эпидуральной анестезии, кесаревым сечением, продолжительными родами и применением скорости инструментального родовспоможения. Согласно результатам данного исследования, эпидуральная анестезия не увеличивает вероятность применения инструментального родовспоможения, как утверждали другие исследователи в своих выводах в предыдущих докладах и исследованиях [11], [14], [18], [22], [23], [24], [25], [26] и [27].

Для сравнения с результатами данного исследования, авторы упоминают проведенное в  2012 году ретроспективное исследование «случай-контроль» доктора Джуничи [28], который продемонстрировал увеличение скорости применения инструментального родовспоможения (в 6,5% случаях использования вакуум-экстракции по сравнению с 2,9% случаев, P < 0,001) у рожениц, к которым применялась эпидуральная анестезия, по сравнению с теми с роженицами, которые не получили эпидуральную анестезию. Полученные показатели у новорожденных у женщин первой и второй группы в исследовании доктора Джуничи и проведенного авторами данной статьи отличаются несущественно, даже, когда были вызваны спонтанные роды у женщины, применено кесарево сечение и вакуум-экстрации. Тем не менее, нужно отметить, что возраст рожениц значительно отличается в этих исследованиях. В данном исследовании, описанном в этой статье, ученые изучали больше молодых женщин (возрастом 26,5 ± 5,5 по сравнению с женщинами, возрастом 32,2 ± 6,3, которых наблюдал доктор Джуничи). Возраст матери может быть потенциально важным фактором, влияющим на окончательный результат исследования.

Системный обзор проводился в 2011 году Анимом-Сомуахом [19], в который входило 23 рандомизированных контролируемых исследований (РКИ) с 7935 женщинами, к которым была применена эпидуральная анестезия, проводились немедицинские вмешательства или же не было использовано никакое из обезболиваний. Было установлено, что увеличение вероятности скорости применения инструментального родовспоможения связано с использованием эпидуральной анестезии (RR = 1,42; 95% CI, 1,28 – 1,57). Тем не менее, ограничения, касательно данного обзора, следует отметить в том, как проанализированные рандомизированные и контролируемые испытания различаются в соотношении с характеристиками участников исследования, протоколами управления прохождения родов и эпидуральной схемой. Кроме того, во время исследования использовались высокие и низкие концентраций местных анестетиков для эпидуральной анестезии, а также поддержание стадии родов и прекращения ее, что на втором этапе исследования было засчитано в тот же анализ. Эти факторы могли оказать влияние на результат заключенной стадии родов, требования рожениц уменьшить болевой порог, результаты и, особенно, продолжительность родов, и скорость применения инструментального родовспоможения.

Интересно, что во время проведения ретроспективного исследования с участием с 2072 рожениц, доктор Толедо [29] обнаружил, что женщины, которые испытали боль на первой стадии родов, были более склонны к последующему оказанию им инструментального родовспоможения. Это наблюдение позволяет сделать вывод, что испытуемая женщинами на ранних стадиях боль и более частые требования рожениц применить обезболивания, приводят к увеличению вероятности прохождения у женщины трудных родов и применение оперативного инструментального родовспоможения, чем и можно объяснить связь между эпидуральной анестезией и оперативным инструментальным родовспоможением [30].

Предыдущие исследования показали, что эпидуральная анестезия, действительно, замедляет время прохождения родов [7], [27], [28] и [31] и значительно продлевает продолжительность второй стадии родов [7], [11] и [19]. Тем не менее, утверждения  относительно влияния эпидуральной анестезии на первую стадию родов остаются достаточно противоречивыми. Продолжительность различных родовых стадий была проанализирована в данном исследовании. Полученные результаты показали, что первые и вторые стадии родов были значительно продлены у пациенток, к которым применялась эпидуральная анестезия. Этот вывод подтверждается также результатами, полученными в ходе многих других, аналогичных исследований [7], [10], [27], [28], [31] и [32], в отличие от результатов, полученных доктором Охелем [14], который сообщил, что первая стадия родов не была продлена. Более того, по его мнению, она была даже короче у рожениц, к которым применялась эпидуральная анестезия. Тем нее, определение и характеристики первой родовой стадии у исследователей отличаются, соответственно, продолжительность первой стадии родов может быть разной и отличаться в разных исследованиях.

Стоит отметить, что эпидуральная анестезия использовалась намного чаще, если роды проходили под воздействием окситоцина. Предположительно, фармакологически индуцированные роды проходят намного болезненнее.

Исследователи данной статьи установили статистически значимые расхождения между группами исследования новорожденных по шкале Апгар, как показано в предыдущих исследованиях и систематических обзорах [16], [19], [28] и [33]. Кроме того, не было установлено никаких существенно значимых расхождений в показателе рН артериальной крови у новорожденного, что противоречит результатам других исследований [34] и [35]. Это несоответствие можно объяснять «неоднородность» группы контроля данного исследования, поскольку в нее входили женщины, получавшие опиоид системного действия, ингаляционную анестезию или же, к которым вообще не применялось никакое обезболивание.

Авторы данной статьи считают для себя важным упомянуть о нескольких недостатках и «минусах» данного исследования. Во-первых, любое ретроспективное исследование неизбежно связано со смещением выбора, поскольку женщины, претерпевая родовые боли, и у которых остается большая вероятность оперативного вмешательства во время родов, чаще других просят применить для них эпидуральную анестезию. Эта категория женщин относится к большой группе риска, поэтому, им, наоборот, рекомендована эпидуральная анестезия. Кроме того, использование окситоцина во время схваток не было документально зафиксировано у женщин, которые получили эпидуральную анестезию.

Поскольку окситоцин усиливает сократительную активность матки при слабости родовой деятельности, он может также повлиять на общее прохождения родов.

Во-вторых, большинство из исследуемых рожениц, которые получали эпидуральную анестезию, ранее не рожали (в 81,8% случаях по сравнению с 18,2% случаями). Возможно, это повлияло на общую продолжительность родов, а также на продолжительность отдельных родовых стадий. Анализ в подгруппах у первородящих по сравнению с многорожавшими женщинами, к которым применялась эпидуральная анестезия, показал, что первая стадия родов была намного продолжительнее у женщин, рожавших в первый раз, тогда как у женщин, для которых роды проходили уже не в первый раз, продолжительность родов так сильно не увеличивалась, как у первородящих.

5. Выводы по результатам проведенного исследования.

Согласно данным этого исследования, применение эпидуральной анестезии не оказывает влияние на вероятность инструментального родовспоможения и на риск отрицательных неонатальных исходов. Эпидуральная анестезия напрямую связана с продолжительностью первой и второй родовой стадии. Скорость применения инструментального родовспоможения с использованием окситоцина была значительно статистически выше в группах роженицы, запросивших эпидуральную анестезию для обезболивания. Существует много факторов, влияющих на физиологию рожениц и общее прохождение родов, поэтому, при выборе эпидуральной анестезии врачам следует опираться не только на клинические решения анестезиолога, но и на пожелания, требования пациенток, что также не менее важно.

Конфликт интересов. Авторы отмечают отсутствие конфликта интересов.