Эндоскопия в диагностике и лечении заболеваний, передающихся половым путем

Эндоскопия в диагностике и лечении заболеваний, передающихся половым путем. Заболевания, передающиеся половым путем. Видеоскопическая картина органов малого таза. Динамическая лапароскопия.

А. В. Чайка, Е.Н. Носенко

 Показаниями для проведения эндоскопических вмешательств у женщин, перенесших ЗППП, являются:

• хронические  рецидивирующие  сальпингиты  с  формированием   окклюзии   маточных  труб,   спаечного процесса в малом тазу и/или развитием синдрома тазовых болей, не поддающиеся консервативной терапии;
• гнойно-воспалительные     заболевания      придатков матки (ГВЗПМ);
• трубно-перитонеальное бесплодие;
• эндометриты;
• внутриматочные синехии.

Сальпингиты, возникающие на фоне ЗППП, особен- но — хламидий, чаще протекают в подострои форме с нерезко выраженной симптоматикой. В 40% хла- мидийные сальпингиты протекают бессимптомно  и обнаруживаются  только  при  обращении  больной  к врачу по поводу бесплодия и проведении лапароскопии.  При этом может быть обнаружено тяжелое деструктивное поражение маточных труб, не соответствующее        клинической  картине          заболевания.

Для ЗППП характерно наличие ассоциатов инфекционных агентов в очагах воспаления, в том числе присоединение микоплазм. При этом у большинства больных наблюдается картина серозного сальпингита. В процессе жизнедеятельности микоплазмы вы- рабатывают большое количество аммиака и переки- си водорода. Под воздействием этих химических со- единений в реснитчатых клетках эпителия маточных труб наблюдается цилиопатический эффект. Мерца- тельная  активность  ресничек  уменьшается,  впос- ледствии наступает полный цилиостаз. При прогрес- сировании  микоплазменной  инфекции  происходит деструкция  реснитчатого  эпителия  и  десквамация поверхностного слоя клеток эндосальпинкса, то есть сглаживание рельефа маточных труб.

Длительное  течение  воспалительных  заболеваний придатков матки на фоне ЗППП, клиническая бессимптомность, несвоевременная и некачественная диагностика,  запоздалое и нерациональное лечение, устойчивость микроорганизмов к большинству традиционных антибиотиков приводят к формированию хронических форм заболевания, развитию спаечного процесса  в  малом  тазу,  окклюзии  маточных  труб, развитию  синдрома  тазовых  болей  и  отсутствию эффективности от консервативного лечения. Проведение   лапароскопии   представляет   возможность:

• непосредственной визуализации пораженных органов и уточнения диагноза, степени тяжести и распространенности воспалительного процесса;
• осуществления забора материала для цитологического, культурального, бактериологического исследований непосредственно из очага воспаления, так как имеется выраженное несоответствие между микрофлорой, выявляемой в канале шейки матки/уретре и трубах/яичниках, а также чувствительностью ее к антибактериальным препаратам;
• проведения хирургической коррекции.

Видеоскопическая картина органов малого таза при ЗППП  с  развитием  хронических  аднекситов  имеет характерные  особенности.  Зачастую  наблюдаются облитерация маточных труб и образование сактосальпинксов, преимущественно двухсторонних. Визуа- лизируются не только перитубарные, но и периовариальные спайки, которые в большинстве случаев являются тонкими и плоскостными. Возможно фор- мирование выраженного спаечного процесса в малом тазу с образованием серозоцеле — скоплений перитонеальнои  жидкости,  ограниченных  плоскостными спайками с образованием замкнутых полостей. У женщин с генитальными вирусными инфекциями при лапароскопии могут выявляться множественные прозрачные  или  белесоватого  цвета  везикулезные высыпания размерами от 1 до 3 мм на серозном покрове маточных труб, матки и маточных связок.

При осмотре печени у пациенток, перенесших гонорею или хламидиоз, выявляют рыхлые полупрозрачные лентообразные спайки между верхней поверх- ностью печени и передней брюшной стенкой, а также скопление жидкости в подпеченочном пространстве — так называемый синдром Фитца-Хью-Куртиса.

У  женщин,  реализовавших  репродуктивную  функцию, при наличии хронических рецидивирующих ад- некситов с формированием окклюзии маточных труб, спаечного процесса в малом тазу и/или развитием синдрома тазовых болей, не поддающихся консер- вативной терапии, во время лапароскопии проводит- ся  сальпин-гоовариолизис,  пельвиолизис,  адгезио- лизис и сальпингоэктомия.

Женщинам, заинтересованным в сохранении репро- дуктивной функции, проводится сальпингоовариоли- зис,   пельвиолизис,   адгезиолизис   и   пластические операции на трубах, а в случае формирования скле- розированных  сактосальпинксов  —  сальпингоэкто- мия (с согласия пациентки).

Основная цель подобных радикальных операций у пациенток  с  бесплодием  —  обеспечение  успеха проведения экстракорпорального оплодотворения, так как наличие хронических очагов инфекции и пе- риодическое опорожнение вентильных сактосаль- пинксов в полость матки ведет к нарушению про- цессов имплантации и развития эмбриона.

По данным литературы, содержимое сактосальпинк- сов не влияет на развитие бластоцист in vitro, но в больших концентрациях приводит к снижению их ми- тотической активности, то есть, не обладая эмбрио- токсическим  эффектом,  оно  в  умеренной  степени ухудшает процесс развития эмбрионов. Проведение перед экстракорпоральным оплодотворением саль- пингоэктомии  пациенткам  с  трубным  бесплодием улучшает исход данной процедуры.

Гнойно-воспалительные заболевания придатков матки (ГВЗІІМ)

За последние 10 лет увеличился прирост заболева- емости ЗППП, причем прирост у детей и подростков за этот промежуток времени выше, чем прирост во всех        возрастных   группах.           Рост               заболеваемости ЗППП у молодых женщин (подростков) приводит к бесплодию,  хронизации  процесса,  болевому  синд- рому, а в ряде случаев — к развитию ГВЗПМ. Пик заболеваемости  ГВЗПМ  приходится  на  возрастной интервал от 25 до 35 лет. Нередко развитие гнойных воспалительных образований в малом тазу, форми- рование пиосальпинксов, абсцессов яичников, пиоо- варов, тубоовариальных абсцессов являются следс- твием неадекватной, а подчас и запоздалой терапии ЗППП.

Анализ многочисленных культуральных и бактерио- логических исследований непосредственно из очага воспаления показал, что за последние 50 лет прои- зошла смена микробов-возбудителей ГВЗПП (табл. 14.1). В настоящее время практически все исследо- ватели единодушны в том, что ведущим этиологическим фактором развития ГВЗПМ являются ассоциации анаэробно-аэробной флоры и ЗППП.

Таблица 14.1. Этиология ГВЗПМ

Стремительное  развитие  эндохирургии  коренным образом изменило подход к лечению ГВЗПМ. Если раньше острые и хронические гнойные воспалите- льные заболевания придатков матки считались про- тивопоказанием для проведения лапароскопии, то в настоящее время для лечения гнойных аднекситов, даже осложненных пельвиоперитонитом, этот метод применяется в ведущих клиниках мира.

 Аспирация гноя, разделение спаек и удаление пле- нок фибрина, иссечение пиогенной капсулы, санация труб  методом  анте-  и  ретроградной  гидротубации, введение           лекарственных                       препаратов             непо- средственно в очаг инфекции, проведение интрапе- ритонеальной озонотерапии значительно улучшают результаты  комплексной  антибактериальной  тера- пии,  сокращают  сроки  госпитализации,  приводят  к снижению поствоспалительного спайкообразования, уменьшению  количества  рецидивов,  полноценному восстановлению сексуальной и репродуктивной функции женщины.

До недавнего времени тубоовариальные абсцессы лечили  в  «холодный»  период  после  интенсивного курса антибактериальной терапии или при отсутст- вии  положительной  динамики  от  консервативного лечения. При этом объем операции варьировал от удаления трубы, яичника или придатков до гистерэк- томии с придатками даже у молодых нерожавших женщин. Сегодня считается, что лапароскопию нео- бходимо  выполнять  как  можно  раньше,  не  дожидаясь стихания воспаления и отграничения воспалительного процесса спайками. В остром периоде ры- хлые сращения легко лизируются тупым рассоединением  без  значительного  повреждения  серозного покрова органов малого таза, а адгезиолизис не сопровождается  кровотечением.  Длительное  течение воспалительного  процесса  приводит  к  значитель- ным,  часто необратимым изменениям в  придатках матки, формированию плотной пиогенной капсулы, препятствующей       проникновению                                антибиотиков       в очаг инфекции.

Острый гнойный сальпингит с преобладанием экссудативных процессов выглядит в виде гиперемии и отека маточных труб, из брюшного отверстия маточных труб изливается гной. При подост-ром сальпин- гите  (около  2-х  недель  от  начала  заболевания)  с преобладанием пролиферативного компонента вос- паления появляются желатиноподобные спайки, ко- торые легко разрушаются атравматичным манипуля- тором. Возможно наличие пиосактосальпинкса и/или абсцесса яичника. При длительно текущем рециди- вирующем сальпингите  маточные трубы утолщены на всем протяжении или отдельных участках (нодоз- ный сальпингит), ригидны, с матовым оттенком. Поя- вляются плотные сращения между маточной трубой и яичником, яичником и широкой связкой матки, при- датками и маткой, придатками и петлями кишечника. При периоофо-рите развиваются плоскостные пери- овариальные спайки. У каждой третьей больной на- блюдается окклюзия маточных труб в различных от- делах,  нередко  с  образованием  пиосактосальпинк- сов. При пиосактосальпинксе маточная труба значительно расширена на всем протяжении с запаянным фимбриальным  концом,  ретортообразной  формы. Стенка трубы серо-молочного цвета или гипереми- рована с усилением сосудистого рисунка. Выражен спаечный процесс между органами малого таза.

При рецидивирующем гнойном оофорите наблюдается увеличение яичника и зачастую его кистозное перерождение, наличие плоскостных периовариаль- ных спаек. При наличии единичной или множествен- ных гнойных полостей яичник приобретает округлую форму, увеличивается в размерах. Капсула абсцес- са  утолщенная,  рыхлая  или  плотная,  с  участками локальной гиперемии и усиления сосудистого рисун- ка. Связки яичника утолщены, рыхлые. В большинс- тве случаев яичник частично или полностью покрыт тонкими фибриновыми пленками.

При свежем тубоовариалъном абсцессе спайки ме- жду  яичником,  маточной  трубой,  маткой,  петлями кишечника рыхлые и могут сравнительно легко быть разрушены атравматичным зажимом. При длитель- ном существовании тубоовариальный абсцесс отграничивается от прилежащих тканей плотной капсулой и представляет конгломерат с единой или, чаще, со множеством полостей, заполненных густым сливко- образным гноем. Спайки между органами плотные, трудно разделяемые.

При острых гнойных аднекситах, пелъвиоперито- нитах можно ограничиться однократной лапароскопией, во время которой осуществляют санацию при- датков и малого таза, производят разделение спаек, оставляют дренаж-ирригатор для введения антибиотиков непосредственно в очаг инфекции.

При наличии абсцесса яичника, пиосальпинкса или тубоовариального абсцесса использование методики динамической  лапароскопии  позволяет  осуществ- лять пролонгированную оперативную санацию брюшной полости.

Динамическая лапароскопия — метод визуальной оценки состояния органов брюшной полости и опера- тивного лечения в динамике путем проведения не- однократных лапароскопических вмешательств у од- ного и того же больного в течение нескольких суток. При первой лапароскопии разделяют спайки преи- мущественно тупым путем с использованием аква- диссекции. При наличии пиосальпинкса производят сальпингосто-мию тупым или острым путем, сальпи- нголизис, санацию трубы методом анте- и ретрогра- дной  гидротубации  с  одновременной  оценкой  сох- ранности эндосальпинкса. При полном гнойном рас- плавлении слизистой трубы и выраженных склеро- тических  изменениях  в  ее  стенке  сохранять  трубу нецелесообразно.  При  наличии  абсцесса  яичника производят его пункцию или вскрытие гнойной поло- сти, эвакуацию гноя, многократное промывание по- лости раствором антисептика с добавлением мера- тина, тщательное удаление пиогенной капсулы. Если яичник  имеет  синюшно-багровый  цвет  из-за  выра- женного отека и нарушения микроциркуляции и воз- никают сомнения в жизнеспособности оставленной ткани яичника, то такой яичник следует надсечь. Ес- ли надсеченная ткань яичника кровоточит — значит, кровоснабжение его сохранено,  удалять яичник не следует.

При выполнении органосохраняющих операций при тубо-овариальных            абсцессах     требуется                                   высокая квалификация хирурга, так как адгезиолизис затруднен из-за сложной дифференцировки тканей, их оте- ка, разрыхления и повышенной кровоточивости. Интраоперационно   обязательно   проводится   внутривенная   инфузия   антибиотиков   широкого   спектра действия, так как разрушение спаек, отграничивающих воспалительный очаг, может привести к генера- лизации  инфекции.  В  конце  операции  производят лаваж брюшной полости, включая подпеченочное и поддиафрагмальное пространство и заканчивая об- ластью малого таза. Антисептический раствор вводят небольшими порциями, по 100-200 мл, следя за тем, чтобы он проникал во все анатомические углубления. Ирригируемый раствор немедленно аспири- руют. Накладывают гидро-перитонеум в объеме до 1000-2000 мл с антисептиком.

В первые сутки после эндохирургического лечения очевидный регресс экссудативного компонента вос- палительной реакции сочетается с ярко выраженной активизацией пролиферативных процессов. Спайки образуются уже в первые часы после повреждения брюшины.  Чем  глубже  травма  и  больше  площадь поражения  брюшины,  тем  выраженнее  спаечный процесс. При значительной травме серозного покро- ва через 2-3 суток могут сформироваться довольно плотные  сращения.  В  таких  случаях  необходимо проведение динамических лапароскопии ежедневно или максимум через день, начиная с первых суток после первого вмешательства. Спайки остаются ры- хлыми, травмированные поверхности не кровоточат при адгезиолизисе. При этом быстро стихают воспа- лительные явления, активно идет регенерация ме- зотелия. Во время динамических лапароскопии про- изводится  удаление  пленок  фибрина,  разделение рыхлых спаек, дополнительное иссечение пиогенной капсулы  и  некротических  тканей,  так  как  по  мере стихания воспаления и спадания отека более четко обозначается  граница  между  тканями.  Часто  при проведении  первой  оперативной  лапароскопии  по поводу тубо-овариальных абсцессов не удается по- лностью разделить спайки между трубой и яичником, иссечь  пиогенную капсулу и фиброзные сращения из-за выраженного отека тканей. После каждого сеа- нса динамической лапароскопии накладывают  гид- ро-перитонеум физиологическим раствором натрия хлорида с добавлением антисептиков, антибиотиков. При стихании воспаления целесообразно заменить физиологический  раствор  декстраном.  Количество динамических лапароскопии может варьировать от 3 до 9. Такая лечебная тактика позволяет полностью купировать воспаление, спаечный процесс, добиться полного заживления травмированных участков брю- шины без образования спаек, сохранить органы, а следовательно, и репродуктивную функцию женщины.

•  более точная препаровка тазовых структур бла- годаря оптическому увеличению лапароскопа;
•  более  полное,  чем  при  лапаротомии,  удаление гноя и некротических масс из полости таза;
•  более  тщательное  и  точное  орошение  верхней части брюшной полости путем направления жидкости через наконечник для диссекции/ирригации;
•  минимальное  интраоперационное  кровотечение благодаря  использованию  точечной  биполярной коагуляции и аквадиссекции, а также в результате повышенного внутрибрюшного давления за счет пневмоперитонеума;
•  сниженный риск перфорации кишечника благода- ря более точной визуализации границ тканей;
•  укорочение периода выздоровления;
•  снижение интенсивности тазовых болей и риска бесплодия благодаря уменьшению тазовых спаек.

Трубно-перитонеальное бесплодие

Лапароскопия играет ведущую роль в диагностике, лечении и реабилитации женщин с ЗППП и развити- ем перитонеального и трубного бесплодия.

В большинстве случаев спайки при перитонеальном бесплодии  являются  бессимптомными  и  случайно обнаруживаются при оперативном вмешательстве, а симптоматичны они менее чем в 30% случаев.

Из-за разнообразия характера и локализации спаек в малом тазу и брюшной полости единая общеприня- тая классификация спаечного процесса в малом тазу отсутствует.

Наиболее часто приводятся в литературе классифи- кация аднексальных спаек Американского общества фертильности   (AFS,   1988)   (табл.   14.2)   и   клас- сификация спаечного процесса в брюшной полости — A.A.W. Peters (1992).

Таблица 14,2. Классификация  аднексальных спаек Американского общества фертильности (1988)

Если фимбриальный конец маточной трубы полнос- тью закрыт спайками, то это равнозначно 16 баллам.

Классификация  AFS учитывает локализации спаек (яичники, маточные трубы), характер спаек (пленча- тые, плотные), степень прикрытия органов, окклю- зию маточных труб, что оценивается в баллах (табл.14.2).

По сумме баллов различают минимальную (0-5 бал- лов), среднюю (6-10 баллов), умеренную (11-20 бал- лов) и тяжелую степень (21-32 балла) спаек в обла- сти  придатков  с  каждой  стороны.  После  этого  по придатку, наименее затронутому спайками, прогно- зируют степень восстановления генеративной функ- ции.  Прогноз  зачатия  с  последующим  рождением живого ребенка при минимальных спайках является отличным (> 75%), при средних спайках — хороший (50-75%), при умеренных — средний (25-70%), при тяжелых — плохой (< 25%).

A.A.W. Peters и соавт. (1992) модифицировали клас- сификацию спаек в брюшной полости — B.M.L. Ka- pur и соавт. (1967).

Согласно этой классификации различают 4 стадии спаечного процесса:

I     — несколько тонких бессосудистых спаек, легко устраняемых при лапароскопии;

II   — распространенные, тонкие, неваскуляризованные спайки, охватывающие один или несколько органов брюшной полости (матка, придатки, тонкая и толстая кишка, мочевой пузырь);

III — множественные спайки, частично васкуляризо- ванные, охватывающие один или несколько органов брюшной полости приводя к нарушению их функций;

IV — спайки такие же, как и в III стадии, но плотные, васкуляризованные,  охватывающие  серозную  оболочку тонкой и толстой кишки, фиксируя их к брюшине других органов.

• пельвиолизис — разделение и удаление спаек в полости малого таза;

• оментолизис — разделение и удаление спаек с большим сальником;

• адгезиолизис — рассечение, разделение спаек или освобождение от них какого-либо органа брюшной полости и малого таза, а также париетальной брю- шины стенок брюшной полости и малого таза.

Представляется необходимым сделать акцент на том, что спайки следует не только рассоединять, но и иссекать и удалять фиброзные тяжи, так как в  них      могут вегетировать       колонии              ми- кроорганизмов.

В   эти   структуры   плохо   проникают   антибиотики. Именно из этих биотопов инфекта может происхо- дить реинфицирование в очаге воспаления и в окружающих тканях.

Для оценки состояния маточных труб применяют такие эндоскопические методы как хромосальпингос- копия, сальпингоскопия, фаллопиоскопия.

Хромосальпингоскопия (осмотр маточной трубы при тугом наполнении ее раствором метиленовой сини или индигокармина) во время лапароскопии позво- ляет  определить  проходимость  маточных  труб  и уровень их обструкции по заполнению просвета тру- бы окрашенной жидкостью. Отсутствие заполнения маточной трубы вводимой жидкостью говорит о ее непроходимости в интрамуральном или истмическом отделе.

Состояние эндосальшшкса изучают с помощью са- льпингоскопии, производимой через фимбриальный отдел  маточной  трубы  тубоскопом  при  лапароско- пии, или с помощью фаллопиоскопии, осуществляе- мой через устье и маточный конец трубы с исполь- зованием фибролазероэндоскопа при гистероскопии.

Сальпингоскопические данные классифицируют, со- гласно классификации P. Puttemans (1987), следую- щим образом:

I        класс — неизмененные складки;

II      класс — утолщенные элементы складок;

III    класс — местные повреждения (спайки, поли- пы, стриктуры,неспецифические изменения слизистой оболочки);

IV-a класс  —  распространенные  повреждения,  но еще существующие складки;

IV     класс — обширные повреждения с частичным отсутствием слизистой оболочки;

V       класс — полное отсутствие складок.

Класс I и II при сальпингоскопии расцениваются как нормальные; III, IV, V — означают патологические изменения труб.

Состояние слизистой оболочки маточных труб —самый  важный  прогностический  фактор  в  отношении последующего наступления беременности у женщин с трубным бесплодием.

Распространение спаечного процесса внутри маточных труб у этих пациенток не всегда коррелирует с происхождением и распространением спаек в области придатков.

Сальпингоскопия — очень ценный диагностический метод, который может быть рекомендован пациент- кам для решения вопроса о методе лечения беспло- дия — операции или применении вспомогательных репродуктивных технологий. Так, по данным, среди пациенток с бесплодием имели нормальные складки слизистой  только  28,5%  труб,  которые  выглядели нормально при лапароскопии, и только 13,5% пато- логически измененных маточных труб.

Однако сальпингоскопия в отличие от фаллопиоскопии  не  дает  возможности  визуализации  слизистой оболочки трубы в истмичес-ком и интрамуральном отделе.

Фаллопиоскопия  выполняется  при  гистероскопии. После визуализации устьев маточных труб подводят маточную канюлю к устью, после извлечения сталь- ного  мандрена  проводят  катетеризацию  маточной трубы и вводят фаллопиоскоп, после чего проводит- ся осмотр слизистой маточной трубы.

С целью восстановления проходимости и сократите- льной деятельности маточных труб,  нормализации процессов овуляции, воссоздания физиологических топографических взаимоотношений между яичником и маточной трубой рассекают спайки вокруг этих ор- ганов. При этом производят овариолизис — разде- ление и удаление спаек, окружающих яичники; са- льшшголизис — разделение и удаление спаек, окру- жающих маточные трубы; утеролизис (гистеролизис)— разделение и удаление спаек, окружающих матку.

Сальпингоовариолизис  выполняется  либо  в  виде самостоятельной операции, либо в качестве подготовительного этапа для операций на маточной трубе или яичнике.

 Особое внимание следует уделять плоскостным пе- риовариальным спайкам, характерным для ЗППП, т. к. они нарушают выход яйцеклетки из проовулиррва- вшего  фолликула.  Спайки  рассоединяют  тупым  и острым  путем  с  применением  при  необходимости для  гемостаза  коагуляции.  Спайки,  в  особенности грубые, после рассечения по возможности иссекают и удаляют из брюшной полости.

Фимбриолизис  выполняют  при  фимозе  (сужении) фимбриального отдела маточной трубы. Для этого производят поверхностную коагуляцию вдоль ради- альных линейных рубцов в месте сращения фимб- рий, поддерживая тугое наполнение маточной трубы раствором метиленовой сини. Затем постепенно бе- режно рассекают прокоагулированные участки.

Салъпингостомия — операция по восстановлению естественного брюшного отверстия маточной трубы. Ее осуществляют при формировании сактосальпинк- сов с отсутствием проходимости маточной трубы в области воронки за счет полного сращения фимбрий с формированием звездчатого рубца. Возможны три варианта  сактосальпинксов:  с  утолщенной,  мягкой стенкой, с сохраненными фимбриями, ввернутыми в просвет трубы (прогноз для наступления беременно- сти благоприятный); с утолщенной, ригидной фибро- зированной стенкой с атрофией фимбрий (прогноз для  наступления  беременности  сомнительный);  с истонченной, просвечивающейся стенкой и атрофи- ей фимбриального отдела (прогноз для наступления беременности неблагоприятный, показана сальпин- гоэктомия). При сальпингостомии после коагуляции стенки трубы в области звездчатого рубца операцию производят аналогично фимбриолизису. На расстоя- нии 0,5-0,7 см от края восстановленного брюшного отверстия  трубы  производят  точечную  коагуляцию брюшинного  покрова  трубы  по  методу  Брюа.  При этом края стомы заворачиваются наружу, что пре- пятствует их склеиванию в послеоперационном пе- риоде.  Возможно  наложение  швов  на  вывернутые края стомы.

Сальпингонеостомия — операция по созданию но- вого искусственного отверстия в ампуллярном отде- ле маточной трубы при невозможности восстановле- ния  ее  естественного  брюшного  отверстия.  После тугого наполнения маточной трубы раствором метиленовой сини в месте предполагаемого рассечения ее стенки, со стороны, противоположной мезосальпинксу, производят линейную коагуляцию биполярным коагулятором на расстоянии 2-3 см вдоль ампу- ллярного отдела маточной трубы. Микроножницами вскрывают просвет  трубы  на  расстоянии  2-2,5  см. Края неостомы выворачивают наружу, либо коагулируя  брюшинный  покров  трубы,  либо  накладывая швы.

Результаты реконструктивно-пластических операций на маточных трубах всегда находятся в прямой за- висимости от длительности и выраженности патоло- гического процесса, а также сопутствующих нейроэ- ндокринных и иммунологических нарушений.

Несмотря на восстановление проходимости, степень функционирования трубы после оперативной корре- кции  варьирует,  так  как  при  длительной  окклюзии возможны атрофия трубного мерцательного эпите- лия, сглаживание рельефа маточной трубы, истон- чение мышечного слоя, развитие гиперпластических процессов в слизистой оболочке трубы, вплоть до аденоматоза и атипической гиперплазии.

По мнению экспертов классификационного комитета по дистальной окклюзии труб Американского общес- тва репродуктивной медицины (ASRM), послеопера- ционное состояние фаллопиевой трубы зависит от ее               интраоперационного          статуса:       диаметра       дис- тального  ампуллярного  сегмента,  толщины  стенки трубы,   присутствия        слизистых     или      ворсинчатых складок в области неостомии, протяженности и типа спаек.

Оценить результаты оперативного лечения по восс- тановлению функции фаллопиевых труб можно то- лько непрямым путем, изучая частоту наступления беременности после оперативного вмешательства и время со дня операции до дня зачатия.

По данным большинства авторов, к сожалению, ре- зультативность        эндоскопического                              восстановления проходимости           маточных       труб                при      трубно- перитонеальном бесплодии у женщин остается не- высокой: беременность наступает лишь у 20% жен- щин,  при  том,  что  восстановление  анатомической проходимости маточных труб происходит в 90-97% случаев.

Так, по сведениям А.С. Гаспарова с соавт., суммарная частота наступления беременности после лечебной лапароскопии с комплексом предоперационной подготовки и послеоперационной реабилитации составляет 21%. При ретроспективном анализе эффективности  эндоскопического  лечения  в  зависимости от состояния маточных труб и степени распространения спаечного процесса выявлено, что при I сте- пени  распространения  спаечного  процесса  восстановление репродуктивной функции произошло в 35% случаев, при II — в 23%, при III — в 12%, при IV сте- пени — в 6% . Авторы пришли к выводу, что при III и IV степени распространения спаечного процесса в малом тазу, а также при окклюзии дистального отде- ла и нарушении складчастости слизистой оболочки маточной трубы эффективность лапароскопического лечения  бесплодия  является  минимальной.  Этой группе бельных для восстановления репродуктивной функции  целесообразно  рекомендовать  экстракор- поральное оплодотворение.

 Эндометрит

Установлена связь между наличием ЗППП и разви- тием эндометрита. Так, хламидии были обнаружены в эндометрии у 41% больных хламидийным церви- цитом и у 21% женщин с хламидийным сальпинги- том. При этом клинические проявления эндометрита у них либо отсутствовали, либо были слабо выраженными.

Острый  эндометрит  при  гистероскопии  имеет  спе- цифические признаки, их определяют в раннюю фа- зу пролиферации. Поверхность стенки матки гипе- ремирована, ярко-красного цвета, стенка легко ра- нима,  при  малейшем  прикосновении  кровоточит, стенки матки могут быть дряблыми. При макрогисте- роскопии на фоне общей гиперемии могут быть вид- ны протоки желез белесоватого цвета («землянич- ное поле»).

Хронический эндометрит на фоне ЗППП в преобла- дающем  большинстве  случаев  имеет  вялое  мало- или  асимптомное  течение,  и  поэтому  может  быть диагностирован только во время гистероскопии и ги- стологического исследования биоптата или соскоба слизистой полости матки. У 50% пациенток репроду- ктивного возраста с хроническим эндометритом раз- вивается очаговая или диффузная гиперплазия эн- дометрия, у 25% — гипоплазия эндометрия. В 10% случаев при хроническом эндометрите отсутствуют признаки ги-пер- и гипоплазии эндометрия. При дли- тельной                  персистенции    хронического    воспаления слизистой полости матки у 15% пациенток репродук- тивного  возраста  могут  визуализироваться  участки слизистой белесоватого цвета, свидетельствующие о фиброзировании эндометрия.

В подавляющем большинстве случаев видеоскопические проявления хронического эндометрита носят мозаичный характер, когда патологически измененные участки слизистой полости матки чередуются с патологически неизмененными. В этом аспекте особую ценность представляет возможность осуществ- ления во время гистероскопии прицельного забора материала  для  проведения  культурального,  бактериологического,  морфологического  исследования  и определения наличия рецепторов к стероидным гормонам.

Следует     отметить,      что      все      клинико-видео- скопические   варианты   хронического   эндометрита (гиперпластический, гипопластический, фиброзный и без   развития   гипер-   или   гипоплазии)   сопровож- даются  очаговой  или  диффузной  эстрогеновой  и прогестероновой рецепторной недостаточностью ра- зличной степени выраженности, что ведет к разви- тию репродуктивных нарушений в виде бесплодия, невынашивания беременности и развития фетопла- центарнои недостаточности во время беременности, а  также  к  неудачным  попыткам  при  применении вспомогательных репродуктивных технологий.

Поэтому у женщин с перенесенными ЗППП и репродуктивными  нарушениями,  особенно  перед  прове- дением экстракорпорального оплодотворения и ин- семинаций, необходимо проведение гистероскопии с обязательным прицельным забором эндометрия для проведения бактериологического, морфологического исследования и определения наличия рецепторов к стероидным  гормонам.  Выявление  инфекционных возбудителей требует проведения общей и местной антибиотикотерапии,                                         наличия    гиперпластических или  гипопластических  процессов  в  эндометрии,  а утрата или снижение стероидной рецепции при хро- нических эндометритах — проведения соответству- ющей гормональной, иммунной, антиоксидантной и нормализующей микроциркуляцию медикаментозной коррекции с целью повышения возможности и качес- тва имплантации плодного яйца.

Внутриматочные синехии

Острые и хронические эндометриты при ЗППП могут приводить к развитию внутриматочных синехий. Гис- тероскопия — основной метод диагностики и лече- ния внутриматочных синехий.

С 1995 года в Европе используется классификация, принятая   Европейской   ассоциацией   гинекологов эндоскопистов, предложенная Wamsteker и de Block.

Согласно этой классификации различают 5 степеней внутриматочных синехий в зависимости от состояния и протяженности синехий, окклюзии устьев ма- точных труб и степени повреждения эндометрия.

I. Тонкие, нежные синехии, легко разрушаются кор- пусом гистероскопа, области маточных труб свободны.

II. Одиночная плотная синехия, соединяющая отде- льные изолированные полости матки, обычно просматриваются устья обеих маточных труб, не может быть разрушена только корпусом гистероскопа.

П-а.  Синехии  только  в  области  внутреннего  зева, верхние отделы полости матки нормальные.

III. Множественные плотные синехии, соединяющие отдельные изолированные области полости матки, одновременная облитерация области устьев маточных труб.

IV. Обширные плотные синехии с частичной окклю- зией полости матки, устья обеих маточных труб час- тично закрыты.

V-a.  Обширное рубцевание  и фиброзирование  эн- дометрия в сочетании с I или II степенью, с амено- реей или явной гипоменореей.

V-b.  Обширное  рубцевание  и  фиброзирование  эн- дометрия в сочетании с аменореей.

Рассечение синехии I и II типов возможно при про- ведении гистероскопии ножницами и щипцами. При рассечении более плотных фиброзных синехии луч- ше использовать гистерорезектоскоп. Лапароскопи- ческий контроль позволяет избежать травмирования стенки матки и близлежащих органов электрическим током. Каждую спайку постепенно рассекают на не- значительную  глубину  и  тщательно  осматривают освободившуюся полость, постепенно, шаг за шагом, проводят всю операцию. Операции по рассечению синехии относят к высшей категории сложности, их должны выполнять опытные эндоскописты. Вопрос о введении  ВМК  в  полость  матки  после  разделения спаек является спорным. Это нецелесообразно, пос- кольку  инородное  тело  травмирует  эндометрий  и мешает нормальной регенерации тканей. Для улуч- шения и ускорения восстановления эндометрия пос- ле лизиса синехии в настоящее время на 1-2 месяца рекомендуется назначение конъюгированных эстро- генов или эстроген-гестагенных препаратов.

Выводы

Таким образом, эндоскопические методы играют ва- жную роль в диагностике и лечении ЗППП и их осло- жнений. Своевременное их использование высокок- валифицированными   специалистами   способствует повышению эффективности восстановления общего и репродуктивного здоровья пациенток с ЗППП, сни- жает риск и тяжесть осложнений, сокращает сроки лечения и послеоперационной реабилитации.

ЛИТЕРАТУРА

1.  Адамян Л.В., Ткаченко Э.Р. Принципы гистерос- копической  хирургии  (гистерорезектоскопии)  // Эндоскопия  в  диагностике,  лечении  и  монито- ринге женских болезней (гинекология, акушерст- во,  урогинекология,  онкогинекология,  проктоги- некология) / Под ред. В.И. Кулакова, Л.В. Ада- мян. — М.: Пантори, 2000. — С. 484-500.

2.  Борисов А.Е., Цивьян Б.Л., Митин С.Е., Пеше- хонов СИ. Лапароскопические операции при ос- тром животе у беременных // Эндоскопия в диа- гностике, лечениии и мониторинге женских бо- лезней  (гинекология,  акушерство,  урогинеколо- гия, онкогинекология, проктогинекология) / Под ред. В.И. Кулакова, Л.В. Адамян. — М.: Пантори,2000. — С. 672-674.

3.  Воропаева С.Д. Диагностика и лечение хлами- дийной  инфекции  половых  путей  у  женщин  //Акушерство и гинекология. — 1997. — № 5. — С.60-63.

4.  Гаспаров А.С., Волков Н.И., Назаренко ТА., Дуб- ницкая Л.В. Эндоскопия в сохранении и восста- новлении репродуктивной функции (клиническая лекция). — М.: НЦ АгиП РАМН, 2000. — 68 с.

5.  Геворкян МА., Манухин И.Б., Царъкова МА., Ку- харкина О.Б. Ближайшие и отдаленные результаты лапароскопии в лечении синдрома поликистозных яичников // Эндоскопия в диагностике, лечении и мониторинге женских болезней (гинекология, акушерство, урогинекология, онкогинекология, проктогинекология) / Под ред. Кулакова В.И., Адамян Л.В. — М.: Пантори, 2000. — С. 143-145.

6.  Гладчук 1.3. Оперативна ендоскошя в комплекс- ному  лшуванш  жшочо1  безшпдностк  Автореф. дис. … д-ра мед. наук: 14.01.01 / Одеський дер- жав-ний медичний ушверситет. — Одеса, 1999.— 35 с.

7.  Іванюта Л.І., КорнацъкаАГ. Piani методи функ- циональноi діагностики безплщносп у жшок i па- тогенетичне обгрунтування метод1в лшування //Бесплодие.   Вспомогательные   репродуктивные технологии: Сб. науч. тр. симпозиума с между- нар. участием, 23-24 мая 1995 / Под ред. акад. УАННП Ф.В. Дахно. — К.: Ин-т репродуктивной медицины УАННП, 1995. — С. 26-28.