Эндометриоз

Эндометриоз выявляется у 70-90% женщин с различными симптомами боли (дисменорея, диспареуния и/или хроническая тазовая боль).¹ По ряду причин определение характеристик связанной с эндометриозом боли и влияния на нее различных методов лечения представляет значительные трудности. Многие клиницисты и пациентки полагают, что тяжесть боли при эндометриозе определяется выраженностью поражений. Однако эта причинная взаимосвязь до сих пор остается загадкой, потому что характерные для эндометриоза симптомы боли могут встречаться у женщин без этого заболевания и интенсивность болевых проявлений не всегда коррелирует с тяжестью поражений. Базовые механизмы боли при эндометриозе до конца не изучены, во многом вследствие субъективной оценки интенсивности болевых ощущений и тенденции к вовлечению в них ноцицептивных отделов нервной системы на различных уровнях.

С диагностической и клинической точки зрения особые трудности представляет хроническая тазовая боль (ХТБ) − синдром, включающий дисменорею, диспареунию, дисхезию и дизурию, а также мышечную и висцеральную тазовую боль.¹ Известно, что боль, связанная с нарушением функции кишечника и мочевого пузыря, часто встречается при эндометриозе и при этом может быть более интенсивной по сравнению с болью у пациентки с другими заболеваниями.²

Висцеральный синдром при эндометриозе

В ходе опроса участниц датского когортного исследования (610 женщин с диагностированным эндометриозом и 751 женщина контрольной группы) с помощью специального опросника (EHP-30 questionnaire) были подтверждены уже известные данные, а именно, то что следующие симптомы чаще встречаются у пациенток с эндометриозом ³:

Тазовая боль (не связанная с менструацией);
Боль при мочеиспускании (дизурия);
Боль при дефекации (дисхезия);
Нерегулярные маточные кровотечения;
Запоры или диарея;
Тошнота или рвота;
Чувство усталости / отсутствие энергии (анергия).

Однако впервые было выявлено наличие специфического комплекса висцеральных проявлений со стороны органов брюшной полости: пять из вышеприведенных семи симптомов встречались в 10 раз чаще у женщин с эдометриозом по сравнению с женщинами контрольной группы (22,7% vs. 2,7%).³ Эту корреляцию авторы определили, как «висцеральный синдром», редко встречающийся у женщин с болью, не связанной с эндометриозом.

Действительно, многие женщины с эндометриозом жалуются на боль при мочеиспускании и/или дефекации в отсутствии явных поражений и/или заболеваний этих органов. Вероятным биологическим объяснением наличия неспецифической тазовой боли, дизурии и/или дисхезии, а также не менструальной тазовой боли, запоров и/или диареи у некоторых женщин с эндометриозом является развитие нарушений функционирования нервных путей кишечника и мочевого пузыря. Клиницист должен всегда рассматривать возможность наличия эндометриоза у женщин с жалобами на неопределенную тазовую боль, особенно, если отмечается тенденция к цикличности болевых ощущений.

Эндометриоз: как прогрессирует боль

Тазовые нервы передают болевые импульсы, находящиеся под модулирующим влиянием воспалительных и не воспалительных реакций в очаге эндометриоидного поражения (ноцицептивная боль) или в результате повреждения самого нерва (нейропатическая боль) в вышестоящие отделы нервной системы. Появляется все больше доказательств, указывающих на тесное взаимодействие между периферическими тазовыми нервами, провоспалительным перитонеальным микроокружением и центральной нервной системой (ЦНС) в генерировании боли и на всех этапах пути ее передачи.^4,5 Гипотеза раздражения и/или инвазии нервов была подтверждена во многих исследованиях, показавших повышение экспрессии фактора роста нервов (ФРН) в очагах эндометриоза, потенцирующее развитие нейропатической боли.^6,7 Понятно, что растущие эндометриоидные очаги нуждаются в дополнительном кровоснабжении и активизация неоангиогенеза на молекулярном уровне также может способствовать усилению боли.⁶

Таким образом, ноцицептивная боль постепенно приводит к формированию нейропатической боли, конечным этапом которой является центральная сенситизация (повышение болевой чувствительности), являющаяся важным механизмом формирования ХТБ.⁸Характерное для эндометриоидных поражений персистирование болевого раздражителя в течение длительного времени может приводить к ощущению боли в тех областях, из которых очаги эндометриоза уже удалены (по типу «фантомных» болей).⁷

Своевременное начало лечения ключ к профилактике ХТБ

Получены многочисленные клинические и экспериментальные доказательства в пользу мощного анальгетического воздействия диеногеста в дозе 2 мг/сут (Визанна) — единственного прогестагена, столь же эффективного в низкой дозе, как и аналоги гонадотропин-рилизинг гормонов (аГнРГ), однако превосходящего их по профилю безопасности и переносимости.^9-11 Успешные результаты лечения Визанной объясняются уникальным комплексным воздействием препарата на все ключевые звенья патогенеза эндометриоза (антипролиферативный, антиангиогенный, противовоспалительный и иммуномодулирующий эффекты), являющиеся генераторами и модуляторами боли и источником образования многочисленных биологически активных веществ на локальном уровне.^12,13 Как упоминалось выше, одним из ключевых звеньев формирования боли при эндометриозе является повышение экспрессии ФРН в эндометриоидных очагах и диеногест эффективно ингибирует его образование, как и важнейших провоспалительных цитокинов и ростовых факторов.¹⁴

К сожалению, далеко не всегда удается устранить все имеющиеся очаги заболевания, которые в послеоперационном периоде могут явиться причиной персистирования боли. С другой стороны, попытка полного хирургического удаления очагов эндометриоза любой ценой, особенно при инфильтративной форме заболевания, может представлять значительные технические трудности и привести к тяжелым осложнениям. Диеногест можно использовать во многих клинических ситуациях, как до операции, особенно в тех случаях, когда хирургическое лечение противопоказано или несет существенные риски, так и после нее.

Заключение

Многие эксперты полагают, что характерная для эндометриоза существенная задержка с постановкой диагноза (в среднем, на 7 лет) может определяться тем, что врачи не уделяют должного внимания неопределенным болевым ощущениям и не связывают их с этим заболеванием.² Недостаточное понимание сложного патогенеза боли при эндометриозе, включая развитие висцерального синдрома и центральной сенситизации, приводит к серьезным последствиям для женщин (годы невыносимой боли, снижение качества жизни и продуктивности в работе, существенные затраты на лечение).¹⁵

Следует помнить, что при длительном течении заболевания хирургическое и медикаментозное лечение с целью купирования боли могут оказаться неэффективными или симптомы быстро рецидивируют даже без возобновления роста очагов заболевания. Не стоит ожидать пока боль «поселится в голове» у женщин с эндометриозом, а начинать лечение боли как можно раньше, чтобы предотвратить неблагоприятные последствия формирования синдрома хронической тазовой боли.

На правах рекламы

Ознакомьтесь с инструкцией

Источники:

Treatment of pelvic pain associated with endometriosis: a committee opinion. The Practice Committee of the American Society for Reproductive Medicine. Fertil Steril 2013;17:88–94
Nnoaham, Hummelshoj L, Webster P, .et al. Impact of endometriosis on quality of life and work productivity: a multicenter study across ten countries. Fertil Steril 2011;96(2):366-73
Hansen, Kesmodel US, Baldursson EB, et al. Visceral syndrome in endometriosis patients. Eur J Obstet Gynecol Reprod Biol 2014;179:198–203
Anaf V, Simon P, El Nakadi I, Fayt I, Simonart T, Buxant F, et al. Hyperalgesia, nerve infiltration and nerve growth factor expression in deep adenomyotic nodules, peritoneal andovarian endometriosis. Hum Reprod 2002;17:1895-1900
Morotti M, Vincent K, Brawn J, et al. Peripheral changes in endometriosis-associated pain. Hum Reprod Update 2014;20(5):717-736.
Wang G, Tokushige N, Markham R, Fraser IS. Rich innervation of deep infiltrating endometriosis. Hum Reprod 2009;24(4): 827–834.
Stratton P, Berkley KJ. Chronic pelvic pain and endometriosis: translational evidence of the relationship and implications. Hum Reprod Update 2011; 17(3): 327–346
Vincent K. Pelvic pain in women: clinical and scientific aspects. Curr Opin Support Palliat Care 2011;5:143–1495
Cosson M, Querleu D, Donnez J, et al. Dienogest is as effective as triptorelin in the treatment of endometriosis after laparoscopic surgery: Results of a prospective, multicenter, randomized study. Fertil Steril. 2002;77(4):684–692
Strowitzki T, Marr J, Gerlinger C, et al. Dienogest is as effective as leuprolide acetate in treating the painful symptoms of endometriosis: A 24-week, randomized, multicentre, open-label trial. Hum Reprod. 2010;25(3):633–641
Harada T, Momoeda M, Taketani Y, et al. Dienogest is as effective as intranasal buserelin acetate for the relief of pain symptoms associated with endometriosis – a randomized, double-blind, multicenter,controlled trial. Fertil Steril. 2009;91(3):675–681
Shimizu Y, Mita S, Takeuchi T, et al. Dienogest, a synthetic progestin, inhibits prostaglandin E2 production and aromatase expression by human endometrial epithelial cells in a spheroid culture system. Steroids 2010;76:60–6
Miyashita M, Koga K, Takamura M, et al. Dienogest reduces proliferation, aromatase expression and angiogenesis, and increases apoptosis in human endometriosis Gynecol Endocrinol 2014; 30(9): 644–648
Mita S, Shimizu Y, Sato A, et al. Dienogest inhibits nerve growth factor expression induced by tumor necrosis factor-α or interleukin-1β. Fertil Steril 2013;101(2):595-601.
Simoens S, et al. The burden of endometriosis: costs and quality of life of women with endometriosis and treated in referral centres. Hum Reprod 2012;27:1292-9