Акушерство и гинекология

«Эндометриоз: что нового?» (Новации тактики и терапии)

Эндометриоз – теории объяснения патогенеза. Классификации. Тенденции.

Опубликовано в журнале  «Современная фармация», 2011, № 10, с. 52 – 62.

МАЙОРОВ М. В., ЖУЧЕНКО С. И.. ( Харьковская городская поликлиника № 5),

канд. мед. наук ЧЕРНЯК  О. Л. (кафедра перинатологии и гинекологии ХМАПО), ГОЛУБОВА М. А. (Департамент охраны здоровья Харьковского горсовета), врачи высшей категории.

 «Plus        est in re, quam in    existimatione mentis» («Большое значенеие имеет реальное положение дел, нежели представление о нём», лат.).

 «Эндометриоз – загадочное заболевание, бросающее вызов клиницистам». Это выражение P.Lu  et S. Ory (1995),  весьма  полно   определяет спектр трудностей, стоящих перед  врачами, которые занимаются различными  аспектами  этого  воистину загадочного и сложного  заболевания, являющегося одним из  наиболее распространённых в  практической деятельности гинеколога.

С момента  первого описания  эндометриоза  (ЭМ), сделанного в середине   IX   века, осведомлённость врачей значительно   возросла,  и в настоящее время  ЭМ диагностируется  достаточно  часто. В  структуре  гинекологической  заболеваемости ЭМ  занимает третье место — после воспалительных заболеваний и лейомиомы матки. Несмотря на  совершенствование  методов  лечения, частота  ЭМ продолжает нарастать.

Термином  ЭМ  определяется наличие  функционально  активных эндометриальных  желез и стромы, размещённых эктопически, то есть за пределами  и   вне полости матки. По опре- делению  В. П. Баскакова, являющегося одним из крупнейших в мире специалистов данной  патологии, «эндометриоз  — это гормонально  зависимое заболевание, развивающееся на фоне  наруше- ния  иммунного  гомеостаза, сущность  которого  заключается  в разрастании  ткани, сходной по своему строению  и функции  с  эндометрием, но  находящейся  за  пределами границ  нормаль- ного  расположения слизистой оболочки матки».

Существует несколько теорий, объясняющих  патогенез   ЭМ. Эмбриональные и дизонтоге- нетические теории базируются на том, что ЭМ  развивается из смещённых участков зародышевого материала, из которого в процессе эмбриогенеза формируется, в частности, эндометрий. Теории эндометриального происхождения свидетельствуют о развитии ЭМ  из элементов эндометрия, смещённых в толщу стенки матки, яичников, маточной трубы, других отделов полового аппарата и за его пределы. Прорастанию эндометрия в толщу стенки способствуют нарушение баланса поло- вых гормонов, хирургические вмешательства и др. факторы. Хирургическая травма эндометрия может вызвать попадание элементов слизистой оболочки полости матки с током крови и лимфой в другие органы и ткани. Метастатические теории происхождения  ЭМ  доказывают развитие  послед- него в результате метаплазии эмбриональной брюшины или целомического эпителия. Теория рет- роградной менструации  заключается в том, что во время менструации происходит заброс менстру- альной крови с клетками эндометрия в маточные трубы и брюшную полость, где,  при определен- ных условиях,  клетки могут начать циклически функционировать. Согласно теории целомической метаплазмии,  участки ЭМ возникают вследствие перерождения мезотелия яичников. Не исключе- на также роль теории эмбриональных остатков: эмбриональные клетки парамезонефрического про- тока в прямокишечно-влагалищной области могут дифференцироваться в эндометриоидную ткань.

Несмотря на обилие теорий, многие вопросы патогенеза  ЭМ  не выяснены до настоящего времени. Однако определены пусковые механизмы заболевания: стресс, неправильное питание, общесоматические заболевания, внутриматочные вмешательства,  нарушение функций желез внутренней секреции, инфекции половых органов.

Факторами риска  ЭМ  являются укороченный (менее 21 дня)  и удлинённый (более 28 дней) менструальный цикл, удлинённый период менструации (6 дней и более) , раннее её начало,  наличие ЭМ у матери и сестёр, употребление алкогольных напитков один и более раз в неделю, использование вагинальных тампонов,   отсутствие родов или одни роды в анамнезе, частые аборты, частые  половые связи с разными партнёрами, тяжёлый физический труд и занятие спортом во время  менструаций, а также все то, что осложняет свободное выделение менструальной крови из полости матки, и может способствовать ее попаданию через маточные  трубы  в брюшную полость.

В ряде работ последних лет обсуждаются дополнительные факторы риска развития ЭМ (Ду- боссарская З. М.. 2006): нарушение функции поджелудочной железы и печени, воспалительные заболевания внутренних гениталий, приводящие к ановуляции или недостаточности функции жел- того тела, внутриклеточные патогены (вирусные, хламидийные, уреаплазменные), хирургические вмешательства на матке, в том числе,  кесарево сечение, консервативная миомэктомия и операции на придатках,  стрессовые ситуации, анаболическое действие гормональных препаратов, ухудшение экологической ситуации.

Истинную  частоту  заболевания   ЭМ определить    довольно  трудно, т. к. принято  считать, что  окончательный диагноз  устанавливается  лишь  при лапароскопии  или  лапаротомии. В различных исследованиях частота ЭМ  колеблется  от 1  до 50 %, в зависимости  от контингента обследованных.

По    локализации   ЭМ  делят  на  две  группы:     генитальный  (96 %)    и  экстрагенитальный (4 %). Генитальный ЭМ,  в  свою  очередь,  подразделяют  на внутренний  и  наружный. К внутреннему генитальному относят  ЭМ  матки (аденомиоз)  и фаллопиевых труб, к  наружному генитальному  — ЭМ яичников, влагалища, наружных половых органов, промежности, влагалищ- ной  части  шейки матки,  круглых маточных связок, ретроцервикальный  ЭМ  и др.

Экстрагенитальный ЭМ  проявляется  наличием  патологического  процесса  в кишечнике, брыжейке, сальнике, мочевом пузыре, пупке, паховом канале, конечностях, лёгких, послеоперационных рубцах и  других органах.

 По глубине проникновения в миометрий различают четыре степени распространения диффузной формы ЭМ  матки (аденомиоза):

I степень — прорастание эндометриоза на небольшую глубину;

II степень — распространение процесса до середины толщины  миометрия; III степень — вовлечение в патологический процесс всей стенки матки;

IV степень — вовлечение в процесс париетальной брюшины и соседних органов.

Гистологическое     строение   ЭМ  характеризуется  сочетанием  железистого  эндометрио- подобного  эпителия и цитогенной  стромы, Характерной  гистологической особенностью  ЭМ яв- ляется отсутствие  вокруг  него          соединительнотканной капсулы, вследствие  чего обнаруживае- тся  способность к  инфильтрирующему проникающему росту в  окружающие органы  и  ткани с деструкцией  последних (за  счёт  ферментативной активности  эндометрия). В  области  перешей- ка  и в  стенке тела матки ЭМ  может иметь  диффузный  характер, но чаще  его  очаги  наблю- даются  в  виде  узлов  или  кистозных образований, которые обычно развиваются в яичниках, реже – в  послеоперационных рубцах, стенках влагалища, вульве, в области пупка. Изредка  наблюдаю- тся  кистозные  формы  ЭМ  матки, маточных труб, в лёгких, почках и стенке кишки.

Макроскопически  ЭМ  может иметь  форму узлов, инфильтратов без чётких  контуров или кистозных образований, наполненных геморрагической или густой коричневой  («шоколадной») жидкостью. Размеры узлов варьируют от величины просяного зерна до нескольких сантиметров в диаметре. На разрезе в узлах видны полости в виде ячеек или щелей, заполненных жидкостью вышеуказанного характера. Консистенция узлов плотная, вследствие развития вокруг очагов и гнёзд эндометриоидной ткани инфильтративно-рубцовых изменений из — за проникновения в ткани менструальноподобных кровянистых выделений, протеолитических и липолитических ферментов, выделяемых очагами  ЭМ, а также продуктов деструкции тканей, образующихся в зоне активного ЭМ.

Важной особенностью ЭМ   является возможность    врастания  в  любую ткань, в любой ор- ган: стенку кишки, мочевой пузырь, мочеточник, брюшину, плевру и даже костную ткань (!).  Враста- ние ЭМ в стенку мышечного органа (кишки, мочевого пузыря) сопровождается утолщением его сте- нки за счёт  разрастания желез эндометрия, стромы и соединительнотканной реакции.  Баскаковым В. П. (1966, 1979) отмечена способность ЭМ к распространению его частиц в другие ткани во время операций,  в результате разрыва эндометриоидных кист, а также гематогенно и лимфогенно.

Речь идёт о способности ЭМ  к метастазированию, то есть распространению элементов эндометриоза из его очагов. Отсутствие  вокруг очагов ЭМ соединительнотканной капсулы, способность к инфильтрирующему росту в окружающие ткани и метастазированию, ускорение разраста- ния после нерадикального удаления сближают  ЭМ с опухолевым процессом (Баскаков В. П., 1990). По мнению многих авторов, ЭМ относится к группе опухолевидных процессов дисгормональной природы, способных к малигнизации. Злокачественному превращению  может подвергнуться генитальный и экстрагенитальный ЭМ  в любом возрасте, особенно, при его распространённых формах.

 Средний возраст больных, которым ставится диагноз  ЭМ, 25 — 30 лет, однако, нередко ЭМ диагностируется и  у подростков с синдромом альгодисменореи и (или) хронической боли в области малого  таза.

ЭМ    утяжеляет     проявления   таких заболеваний, как  геморрой, проктит, парапроктит, та- зовый тромбофлебит, туберкулёз, воспалительные процессы внутренних гениталий и др. В свою очередь, обострение, например, аднексита способствует активизации ЭМ. Ряд экстрагенитальных заболеваний: гепатит, холецистит, грипп, ОРЗ, обострение язвенной болезни желудка и 12- перстной кишки, гастродуоденита и проч. могут провоцировать обострение ЭМ.

Существенное значение ЭМ  имеет в ургентной клинике как причина «острого живота» со всеми характерными клиническими проявлениями: приступообразные боли сопровождающиеся то- шнотой, рвотой, обморочные состояния, перитонеальные симптомы.

Клиническая картина

Как правило, ЭМ  выявляют в репродуктивный период, поскольку существует зависимость между развитием эндометриоидных очагов и гормональным фоном женщины. Наибольшее количество жалоб пациентки предъявляют перед началом и во время менструации; после прекращения кровотечения состояние обычно улучшается. Основным симптомом ЭМ является боль,  локализа- ция  которой зависит от расположения эндометриоидных разрастаний. При генитальном  ЭМ паци- ентки могут предъявлять жалобы на боль в спине и пояснице, боль во время полового акта и дефе- кации, болезненные позывы на мочеиспускание.

Симптомы    ЭМ   весьма разнообразны,  и не существует ни одного патогномоничного имен- но для этого заболевания. Наиболее часто наблюдаются синдромы альгодисменореи, гиперполи- менореи, так называемый «синдром хронической боли в области малого таза», дискомфорт в обла- сти прямой кишки, диспареуния, невынашивание беременности, бесплодие.

По данным проведенных исследований,  ЭМ выявлен у 70 — 71 % женщин, жалующихся на боль в области малого таза, у  71 – 76 % – с дисменореей, у 44 % – с диспареунией и у 15-20 % – с бесплодием.

Симптомы эндометриоза (Бенюк В. А. и соавт., 2007)

Считается, что характер жалоб определяется локализацией эндометриоидных очагов, хотя интенсивность болей далеко не всегда коррелирует с тяжестью заболевания. Изредка ЭМ сочетае- тся с обструкцией желудочно  — кишечного тракта или дизурическими расстройствами. Циклические кровохарканья или даже развитие  пневмоторакса  (гемоторакса) во время менструации встречаются при диссеминации  ЭМ в лёгкие

Подтверждение диагноза

Влагалищное исследование, осмотр с использованием зеркал и трансвагинальная ультрасо- нография позволяют определить у больных ЭМ  умеренное увеличение и болезненность матки, фиксированный или нефиксированный ее загиб, образование чувствительных узелков в заднем своде влагалища, увеличение и болезненность маточных труб и яичников.

Характерным для  ЭМ     является выявление при  пальпации узловатых образований вдоль утолщённых крестцово – маточных связок, которые хорошо определяются при ректальном или ком- бинированном ректо — вагинальном исследовании на задней стенке матки  и в заднем дугласовом (прямокишечно — маточном) пространстве. Облитерация «дугласова кармана» с фиксацией матки в retroversio свидетельствует о распространённости патологического процесса. Вовлечение в процесс яичников проявляется их тяжистостью или увеличением, если сформировались  «шоколадные ки- сты». Аденомиоз (внутренний  ЭМ), то есть прорастание эндометрия в миометрий, проявляется увеличением  и  размягчением  матки, часто неравномерным. Однако,  эти симптомы зачастую могут отсутствовать.

При подозрении на ЭМ  стандартное клиническое обследование должно быть направлено на установление степени распространенности и поражения мочевыводящих путей и кишечника, иск- лючение онкологической патологии и включать: цитологическое исследование мазка с шейки матки на атипические клетки, кольпоцервикоскопию, пробу Шиллера, УЗИ органов малого таза с исполь- зованием трансвагинального и брюшностеночного (секторальных) датчиков; при необходимости – экскреторную урографию, цистоскопию, ирригоскопию, ректороманоскопию; гистологическое исследование материала, взятого при гистероскопии или фракционном диагностическом соскобе, рентгенографию поясничного отдела позвоночника (при необходимости), определение онкомаркеров (СА125, СА-19-9), консультацию специалистов (терапевта, хирурга, невролога, уролога, психотерапев- та); при необходимости – проведение УЗИ молочных желез и  маммографии.

 Обследование завершается интерпретацией полученных результатов исследования, форму- лировкой окончательного диагноза, планированием дальнейших лечебно-диагностических мероп- риятий в условиях специализированного лечебного учреждения. В дальнейшем, по показаниям, проводятся лапароскопия с хромотубацией, гистероскопия, компьютерная томография органов ма- лого таза, определение содержания гормонов в крови (фолликулостимулирующего гормона (ФСГ), лютеинизирующего гормона (ЛГ), пролактина, эстрадиола, прогестерона), оценка состояния иммун- ного гомеостаза, маркеров апоптоза и др.

На основании результатов обследования, установления диагноза и основных клинических проявлений заболевания, а также возраста больной, соматической патологии, степени поражения гениталий и вовлечения в процесс смежных органов определяется тактика и объем лечебных мероприятий.

Достоверный диагноз ЭМ  может быть установлен только квалифицированным врачом пос- ле эндоскопического исследования с последующим гистологическим подтверждением. Характерной гистологической особенностью ЭМ           является наличие переполненных гемосидерином макрофагов, а также сочетание железистого эндометриоподобного эпителия и цитогенной стромы. Отсутствие вокруг патологического очага соединительнотканной капсулы свидетельствует о его способности к инфильтрации в окружающие органы и ткани с деструкцией последних.

Дифференциальный диагноз

Перед выбором тактики лечения  ЭМ  необходимо провести дифференциальную диагностику с рядом заболеваний, имеющих подобную клиническую картину.

Для ранней диагностики  ЭМ, наряду с анализом клинических данных, использованием ульт- развукового, эндоскопического и магнитно — резонансного исследования, весьма перспективным яв- ляется метод выявления опухолевых антигенов. Наиболее широко используемым диагностическим маркером является опухолевый антиген СА — 125. Этот высокомолекулярный гликопротеин может быть определен иммунными методами с помощью моноклональных антител. По данным литературы, у 95 – 97 % здоровых женщин уровень СА-125 не превышает 35 Ед/мл.

Высокий уровень СА — 125 в сыворотке крови определяют при ЭМ, а также при циррозе пече- ни, остром панкреатите, раке желудка и миоме матки. Поэтому диагностика ЭМ с помощью данного теста без полного комплекса лабораторно — инструментальных исследований не правомерна, одна- ко бесспорную ценность имеет мониторинг концентрации СА — 125 в сыворотке крови пациенток для определения динамики заболевания, тактики последующего лечения и его эффективности.

Опухоль — ассоциированным является также углеводный антиген СА 19-9. Несмотря на невысокую чувствительность данного маркера для диагностики  ЭМ, одновременное исследование содержания СА — 125 и СА 19 — 9 позволяет улучшить диагностику заболевания. Большой диагности- ческий интерес представляет также определение уровня воспалительных маркеров – интерлейкина— 6 в сыворотке крови и фактора некроза опухоли в перитонеальной жидкости.

 Трактовка определения в крови опухолевых маркеров с целью дифференциальной диагностики ЭМ:

• СА (Саnсег аntigen) 19-9 – повышение уровня, в среднем, до 30 Ед/мл;

• СЕА (Саnсег Еmbryonic antigen) – повышение уровня;

• СА 125 – повышение уровня, в среднем, до 28 Ед/мл, в некоторых случаях —  значительно;

• СА 72-41– повышение уровня.

«Маски»  эндометриоза  (Дубоссарская З. М., 2006)

Диагностическая стратегия

Разнообразие клинических проявлений  ЭМ и отсутствие патогномоничного именно для этого заболевания симптома определяют сложную диагностическую задачу в практической деятельности гинеколога. Наиболее часто  отмечается так называемый синдром хронической боли в области ма- лого таза. По рекомендации Американской ассоциации акушеров и гинекологов, в диагностике  ЭМ большое значение имеет последовательное исключение других причин боли этой локализации. Выявленные при тщательном гинекологическом исследовании узловые образования вдоль утол- щенных крестцово — маточных связок, увеличение и фиксация матки в ретроверсии, тяжистость или увеличение яичников заставляют лишь предположить наличие ЭМ. Лабораторные тесты и магнит- но-резонансное исследование также не имеют достаточной диагностической точности. Поэтому «золотым стандартом»  в диагностике ЭМ является лапароскопия, которая позволяет выявить и оценить распространенность заболевания, а также установить его стадию.

 Чаще всего эндометриоидные очаги локализуются в яичниках, заднем дугласовом простран- стве, широкой связке матки, прямой и сигмовидной кишке, мочевом пузыре и терминальном отделе мочеточников (структуры перечислены в порядке уменьшения частоты локализации) . Эндометрио- идные  очаги имеют различный вид, поэтому для правильной диагностики очень важным является наличие опыта  у эндоскописта. Кроме классических  тёмно-синюшных мелких рассеянных очагов могут быть выявлены белые, красные или пузырчатые  прозрачные  имплантаты, белые или желто- ватые папулы, геморрагические очаги, узловатые имплантаты,. а также фиброзные (прошедшие обратное развитие) участки ( P.Y.Lu,  S.J. Ory, 1995 ) .

Во время исследования очень важно установить стадию заболевания; наиболее часто в на- стоящее время для этого используют классификацию Американского общества фертильности (AFS).      Установление     стадии  ЭМ облегчает объективную оценку  эффективности терапии и сравнение результатов различных методов лечения. После установления стадии заболевания ле- чебную тактику индивидуализируют соответственно целям терапии. Большинство больных можно распределить на   три    основные   группы:  ЭМ  с наличием бесплодия, при наличии  болевого си- ндрома или без него; ЭМ  с болевым синдромом (при отсутствии бесплодия ) при желании пациент- ки сохранить детородную функцию;  ЭМ  с болевым синдромом при нежелании больше иметь детей.

Такое распределение  пациенток помогает сконцентрировать внимание на основной цели лечения.  Кроме лапароскопии в практических условиях с диагностической целью широко применя- ется            ультрасонография  (УЗИ). По данным Львовского перинатального  центра (Верниковский И., 1997), сонографический диагноз почти всегда подтверждается при проведении гистероскопии, ла- пароскопии и гистологическом исследовании препаратов после гистерэктомии. Использование ва- гинального датчика даёт возможность чётко установить специфические изменения стенок матки при наличии аденомиоза: структура миометрия ячеистая, с мелкими гиперэхогенными точечными участкам.

Лечение ЭМ представляет довольно сложную задачу. Наряду с хирургическим лечением широко используются лекарственные средства, которые позволяют бескровно «удалить»  или вызвать атрофию (исчезновение) очагов эндометриоза в любом органе. Используются гормональные средства, на фоне которых тормозится выделение яичниковых гормонов, которые стимулируют ежемесячные циклические разрастания и отторжение (менструация) эндометрия и, соответственно, эндометриодных образований.

 Лечение ЭМ должно быть комплексным, дифференцированным, а также учитывать возраст больной, ее отношение к восстановлению репродуктивной функции, особенности личности локали- зацию, распространенность и тяжесть течения процесса,  сочетание с воспалительным процессом, его последствия (рубцово-спаечные процессы), гиперпластические процессы эндометрия и деструктивные изменения в яичниках и матке.

Основные этапы неоперативного и хирургического лечения ЭМ завершаются реабилитаци- онным лечением, цель которого — устранение остаточных нарушений, восстановление трудоспособности и других видов социальной активности.

В лечении наружного  ЭМ  более эффективна комбинированная терапия — сочетание хирургического вмешательства и гормонотерапии.

Возможности терапии непрестанно  расширяются,  поэтому врачу нередко приходится стал- киваться с определёнными трудностями при выборе оптимальной тактики. Необходимо направить лечение на достижение конкретной цели, учитывая желание пациентки. Традиционно лечение бес- плодия при начальной и умеренной стадиях ЭМ начинают с выжидательной тактики. Естественно, это не означает полного отказа от лечения, например, альгодисменореи или нарушений овуляции.

Выжидательная тактика не оправдана при лечении распространённых форм ЭМ (3-я и 4-я стадии по классификации      AFS), при бесплодии, резко выраженном болевом синдроме или их сочетании. В настоящее время предпочтение отдаётся комбинированному медикаментозному и, при наличии показаний, хирургическому лечению больных ЭМ.

К    абсолютным     показаниям      для     хирургического   лечения      ЭМ  следует  отнести:

эндометриоидные кисты яичников, Э. послеоперационного рубца и пупка, ретроцервикальный ЭМ, отсутствие выраженного эффекта от медикаментозной терапии, проводимой непрерывно в течение

6 месяцев, вовлечение в патологический процесс других органов и систем организма с нарушением их функции (кишечник, мочевые органы и др.), гнойное воспаление придатков матки, поражённых ЭМ,         выраженный спаечный процесс, являющийся основной причиной бесплодия.

Относительными     показаниями   к хирургическому лечению ЭМ являются: непереносимость применяемых лекарственных препаратов, сочетание ЭМ  с аномалиями половых органов, миомой матки, подлежащими оперативному удалению.

Хирургическое лечение может быть консервативным и радикальным. Консервативное хирур- гическое лечение ЭМ призвано сохранить или улучшить репродуктивную функцию путём разруше- ния или удаления эндометриоидных очагов (иссечение, электрокоагуляция, лазерная коагуляция) с сохранением репродуктивных органов. Указанные процедуры проводятся  во время лапаротомии или лапароскопии. Часто одновременно проводятся дополнительные вмешательства:  разъединение сращений, фиксация матки и яичников, пластика маточных труб и т. д., иногда с применением микрохирургической техники.

 По литературным данным, особых преимуществ лапароскопической хирургии перед традици- онной при лечении бесплодия не выявлено. Радикальным       хирургическим  лечением тяжёлого бо- левого синдрома при ЭМ  является  абдоминальная экстирпация матки с придатками (тотальная абдоминальная гистерэктомия по зарубежной терминологии). Этот метод рекомендуется пациент- кам, у которых медикаментозное и консервативное хирургическое лечение оказались неэффективными, и которые согласны на потерю репродуктивной функции  в  результате  органоуносящей операции. После экстирпации матки с придатками с максимально возможным удалением эндомет- риоидных очагов болевой синдром исчезает у 90 % пациенток.

При наличии показаний,  методом выбора является хирургическое лечение. Оптимально и наиболее перспективно устранение болевого синдрома с сохранением или улучшением репродук- тивной функции пациенток. С этой целью во время лапароскопии или лапаротомии удаляют очаги ЭМ с последующей денервацией. Так, по данным проведенных исследований, положительные ре- зультаты получены после лапароскопического иссечения очага в сочетании с пересечением крест- цово-маточных связок или пресакральной неврэктомией. Для хирургического лечения при  ЭМ яич- ника применяют лапароскопическую цистэктомию или лапароскопический дренаж с электрокоагу- ляцией. Данные рандомизированного клинического исследования свидетельствуют о лучшем исхо- де при использовании лапароскопической цистэктомии.

Ретроспективный анализ состояния женщин через 10 лет после экстирпации матки с маточ- ными трубами показал рецидив ЭМ  и болевого синдрома в 10 % случаев, после экстирпации матки — в 62 %. Поэтому в настоящее время после оперативного удаления очага наиболее эффективным является противорецидивное назначение агонистов гонадотропин-рилизинг-гормона.

Медикаментозная терапия при эндометриозе  (Mounsey A. L.,2006) 

Гормональная терапия эндометриоза ( Бенюк В. А., 2007)

Медикаментозная терапия

является основным методом лечения  ЭМ. Эндометриоидные  имплантаты содержат рецепторы к прогестерону, эстрогенам и андрогенам, что объясняет клиническую эффективность гормональной терапии. Принципы гормонального лечения ЭМ,  способствующего развитию гипотрофических и атрофических процессов в эндометриоидных очагах, основаны на снижении гиперактивности сис- темы  гипоталамус – гипофиз — яичники. Наиболее часто в настоящее время применяются эстроген— гестагенные препараты с усиленным гестагенным компонентом (комбинированные оральные кон- трацептивы – КОК) по контрацептивной схеме, и «чистые» гестагены – в основном, в непрерывном режиме, в течение 6 – 12 месяцев и более.

В последние годы довольно широкое применение получили  антигонадотропины – даназол и его аналоги, являющиеся производными   17-альфа-этинилтестостерона. Даназол (дановал, данол) угнетает секрецию фолликулинстимулирующего  (ФСГ) и лютеинизирующего (ЛГ) гормонов, что до минимума снижает секрецию эстрогена и прогестерона яичниками; это устраняет гормональную «поддержку» эндометриоидных имплантатов. Препарат вытесняет тестостерон из его соединений с глобулинами, что повышает         содержание в крови свободного  тестостерона и усиливает его андрогенный эффект. После 6 мес. применения даназола (суточная доза от 400 до 600 — 800 мг в 3-4 при- ёма) в среднем 90 % женщин с умеренной и средней стадиями ЭМ  ощущают ослабление боли.

Менее эффективен даназол при наличии выраженных сращений в малом тазу. Курс лечения даназолом продолжительностью не менее 6 мес.  даёт значительное улучшение и при тяжёлых формах ЭМ; эффект длится ещё до 6 мес. после окончания курса. Для лечения бесплодия применение даназола является неэффективным.

Следует отметить, что до 80 % пациенток, принимающих даназол, отмечают побочные эф- фекты различной степени выраженности, возникающие, в основном, из-за его андрогенного действия: увеличение массы тела, задержку жидкости, акне, уменьшение молочных желез, атрофический кольпит, приливы, эмоциональная лабильность, приступы обильного потоотделения, головная боль, тахикардия, тошнота, выпадение волос, кожная сыпь, гирсутизм, гипертрофия клитора, огру- бение голоса и др.

С особой осторожностью решается вопрос о назначении даназола при наличии болезней почек, печени, сердца, сахарного диабета (даназол повышает потребность организма в инсулине), а также в тех случаях, когда больная принимает противосудорожные средства или антикоагулянты (даназол проявляет фибринолитическую активность). Значительно лучше переносятся и обладают не менее выраженным лечебным эффектом агонисты гонадотропин -рилизинг-гормона (люлибери- на): нафарелина ацетат (синарел), трипторелин, бусерелин, декапептил-депо, госерелин-ацетат (золадекс), лейпрорелин и  др.,  выпускаемые для внутримышечного (по 3,75 мг ежемесячно, один раз в месяц, курс до 6 мес.) и интраназального  (два раза в день по 200 мг в течение 3 – 6 мес.) применения.

В последнее время в странах Европы достаточно успешно применяют антагонист прогестинов – гестринон (этилноргестринон, неместран). Механизм действия гестринона отличается от ме- ханизма действия агонистов            ГРГ: он не только уменьшает высвобождение гонадотропина и тем самым угнетает синтез стероидов в яичнике, но и проявляет прямое антагонистическое действие непосредственно в эндометриоидной ткани в отношении эстрогенов и прогестерона путём блокирования их рецепторов.

Характерные побочные явления обусловлены андрогенным действием гестринона: акне, жи- рная кожа, задержка жидкости в организме, увеличение массы тела, гирсутизм, огрубение голоса. Из других побочных эффектов возможны транзиторное повышение активности трансаминаз (АЛТ, АСТ), изменение либидо,  «приливы», уменьшение размеров молочных желез, нервозность или де- прессия, изменение аппетита, головная боль, желудочно-кишечные расстройства. Гестринон про- тивопоказан при лактации, болезнях печени, почек и сердца, выпускается в капсулах по 2,5 мг; ле- чение начинают в первый день менструального цикла – назначают внутрь по 2,5 – 5 мг два раза в неделю. Длительность курса лечения 6 –8 мес.

 Многие авторы, учитывая низкую стоимость, достаточно высокую эффективность и меньшее количество побочных эффектов сравнительно с даназолом и его аналогами, рекомендуют начинать лечение  ЭМ с комбинированных оральных контрацептивов (КОК) или  прогестинов  («чистых гестагенов»). К числу последних относятся: норколут (норэтистерон), примолют-нор, ацетомепрегенол, оргаметрил, утрожестан,  дуфастон, назначаемые внутрь по 5 — 10 мг 2 — 3 раза в день с 5-го по 25-й день менструального цикла или в непрерывном режиме; 17-оксипрогестерон капронат  (ОПК) 12,5%- по 2 мл (250 мг) внутримышечно на 16 — 19-й день цикла либо по 1 мл (125 мг) один раз в неделю – всего 20 инъекций; депо-провера (медроксипрогестерона ацетат) – внутримышечно по- 100 — 150 мг каждые две недели (всего 4 раза), затем по 100-150 мг в месяц на протяжении 4-6 мес. Типичными побочными действиями прогестинов являются: прорывные кровотечения, задержка жидкости, отёк молочных желез, депрессия. Побочные явления исчезают после отмены препарата. При прорывных кровотечениях назначают этинилэстрадиол (микрофоллин) по 20 мкг в сутки на протяжении 1-2 нед.

В 1958 г. Kistner R. впервые применил комбинированные оральные контрацептивы (КОК) в терапии эндометриоза. Он предположил, что уменьшение проявлений  ЭМ  при беременности свя- зано с децидуализацией эндометриоидной ткани под действием высокого уровня эстрогенов и про- гестерона. Механизм действия КОК состоит в подавлении выделения гонадотропных гормонов ги- пофизом, замедлении синтеза эстрогенов в яичниках и, как следствие, отмечается прекращение пролиферативных процессов в эндометрии. Длительное (в течение 9 – 12 мес.) применение КОК приводит к инволюции и атрофии железистого эпителия эндометрия, в то время как стромальный компонент подвергается децидуальной трансформации (состояние псевдобеременности). В насто- ящее время предпочтение отдается назначению микродозированных КОК, содержащих менее 30 мкг этинилэстадиола (например, логест, мерсилон, новинет, регулон, силест, жанин), что, не ухуд- шая результатов лечения, снижает вероятность развития побочных эффектов.

При воздействии на гипоталамо — гипофизарно-яичниковые связи и непосредственно на очаги ЭМ  преследуется определенная цель: добиться их регресса. Известно, что под действием гормо- нов яичников происходят циклические изменения в эндометрии, а при отсутствии гормонов или не- достаточном их количестве наблюдается атрофия слизистой оболочки матки. Это справедливо и для эктопического эндометрия, хотя в нем циклические изменения менее выражены.

Лечению ЭМ препаратами   КОК  в последние годы уделяется особое внимание,  ввиду его высокой приемлемости и относительно небольшого количества побочных реакций. Рядом исследо- вателей было убедительно показано, что основные побочные эффекты, появляющиеся при приеме КОК, более выражены в свободный от приема препарата 7 — дневный интервал, так как в этот пери- од уровень естественных гонадотропинов повышается. Для уменьшения числа побочных реакций, а также учитывая, что эффект КОК зависит от длительности применения и достигает максимума в конце цикла лечения, была предложена схема пролонгированного приема препаратов.

Непрерывный режим приема КОК, по данным многочисленных исследований, особенно перспективен для использования с лечебной целью, в том числе и для лечения  ЭМ. Ациклические про- цессы минимизируют шанс «миниатюрной» менструации в эндометриоидных гетеротопиях и предо- твращают их распространение при ретроградном забросе во время менструации.

При выборе оптимальной тактики лечения врач нередко сталкивается с определенными трудностями. Это связано с тем, что метод достижения конкретной цели лечения должен быть избран с учетом желаний пациентки. Поэтому в каждом конкретном случае необходима индивидуальная целенаправленная стратегия и тактика.

 Немаловажное значение в комплексном лечении ЭМ  имеет симптоматическая  патогенети- чески обоснованная терапия. Она включает  применение иммуномодуляторов (спленин, левамизол, Т-активин, тималин, амизон, иммунал и др.), антиоксидантов (унитиол, тиосульфат натрия, аскор- биновая кислота, токоферола ацетат), гепатотропных препаратов (карсил, силибор, хофитол, лега- лон, эссенциале, липостабил),  антигистаминных (тавегил, супрастин,  фенкарол) и седативных средств.

Большую роль играет  так называемая рассасывающая терапия с использованием префор- мированных физических факторов (аппаратная физиотерапия), иглорефлексотерапия.  Учитывая имеющийся болевой синдром, целесообразно назначение ингибиторов простагландин-синтетазы (НПВС): ибупрофен, ортофен, индометацин, пироксикам, мовалис, целекоксиб, рофика, диклофенак и др.

Фармакотерапия ЭМ  повышает фертильность и, безусловно, является эффективной для лечения болевого синдрома  Её целесообразно применять как начальную у пациенток с болевым синдромом. Эффект консервативного хирургического лечения без дальнейшей медикаментозной терапии кратковременен. Для пациенток с умеренно выраженной симптоматикой рекомендуются КОК (комбинированные оральные контрацептивы). Прогестины, даназол, аналоги гонадотропин- рилизинг-гормона целесообразно назначать при тяжёлых формах заболевания

Женщинам, у которых болевой синдром не поддаётся медикаментозной терапии и значите- льно ухудшает «качество жизни», целесообразно согласиться с утратой репродуктивной функции, так как единственным эффективным методом лечения в этих случаях является экстирпация матки с придатками. Эту же операцию можно предложить отдельным женщинам в предклимактерическом возрасте, однако, следует иметь в виду, что боли у них могут исчезнуть спонтанно после наступления менопаузы.

Для лечения бесплодия неплохие результаты даёт медикаментозная индукция овуляции и внутриматочная инсеминация, поэтому эти методы рекомендуются после 3-6 мес. выжидательной тактики. При отсутствии эффекта показано применение оплодотворение  in  vitro .

На современном этапе принято считать, что ни один   из  методов лечения  ЭМ не является универсальным для ликвидации всех симптомов этого заболевания. Поэтому в каждом конкретном случае  необходимо выбирать индивидуальную целенаправленную стратегию и тактику.  Не сущес- твует алгоритма, дающего возможность выбрать наиболее целесообразный из множества методов лечения.

Выбор лечебной тактики остаётся, во многом,   эмпирическим и базируется на клиничес- ком опыте врача. Ибо «Rerum omnium magister usus»  («Во всех делах наставник – опыт», лат.).

Ключевые  практические  рекомендации при эндометриозе

 (American Family Physician, 2006, vol. 74, p. 594-600)

Л И Т Е Р А Т У Р А

1. Адамян Л.А., Кулаков В.И. Эндометриозы,  Москва,  М., 1998.

2. Баскаков В.П., Цвелев Ю.В., Кира Е.Ф. Эндометриоидная болезнь,  СПб, , 2002.

3. Баскаков В.П., Цвелев Ю.В., Кира Е.Ф. Диагностика и лечение эндометриоза на современном этапе, СПб.,  1998.

4.  Баскаков В.П. Эндометриозы. Л., 1966.

 5.  Баскаков В. П. Клиника и лечение эндометриоза. Л. –1979, М. —  1990.

6. Бенюк В. А., Усевич И. А. Современный взгляд на лечение эндометриоза // Медицинские аспекты здоровья женщины,  2007, № 1 (4).

7. Беспалова Ж.В., Волков Н.И. Эволюция методов консервативного лечения эндометриоза // РМЖ, 2004. — Т. 6, № 1.

8. Бурлев В.А., Илльясова Н.А., Гаврилова Т.Ю., Адамян Л.В. Дополнительные критерии оценки стадий распространения аденомиоза // Проблемы  репродуктологии – 2006, Т.12,  №3, С. 47-52.

9. Вихляева Е.М., Железнов Б.И. Эндометриоз: Руководство по эндокринной гинекологии. — М.: Мед. инф. агенство, 1997. — С. 487-571.

10. Волков Н.И. Патогенез бесплодия при наружном эндометриозе // Проблемы репродуктологии. — 1999. — №2, с. 56-58.

11.  Грищенко В.І., Щербина М.О., Потапова Л.В. Ендометріоз // Гінекологія. – Харків, Основа, 2003, с. 291 — 307.

12. Дубоссарская З.М., Дубоссарская Ю. А. Репродуктивная эндокринология, Днепропетровск, 2008.

13. Дубоссарская З. М. Актуальные проблемы эндометриоидной болезни // Здоров’я жінки, 2006,  № 2 (2).

14. Дубоссарская З.М. Новые подходы к терапии генитального эндометриоза //  Ліки України, 2003,  № 4, с. 43 — 46.

15. Кира Е.Ф., Ермолинский И.И., Мелько А.И. Эндометриоидная болезнь. Современные принципы лечения. // РМЖ, 2004, Т. 6, № 5.

16. Корсак В.С., Васильева О.Е., Исакова Э.В. Эндометриоз и ВРТ // Проблемы репродуктологии. — 2006. — Т.12,  №3., 41-46 .

17. Кравчук І.І. Проблеми і дослідження етіології і патогенезу ендометріозу // Нова медицина. –2004. — № 2 (13), с. 49 — 51.

18. Майоров М. В. Эндометриоз: загадочное заболевание, бросающее вызов клиницистам //Провизор, 2001, с. 11 – 13.

 19. Майоров М.В. Эндометриоз: современные представления о патогенезе, диагностике и лечении    //  Медицина и … , 2000, № 1, с.9-14.

20. Наказ МОЗ України № 582 від 15.12.2003 р. «Про затвердження клінічних протоколів з акушерської та гінекологічної допомоги».

21. Потапова Л.В. Дифференцированные подходы к терапии больных с эндометриозом // Провизор, 1998, № 6, с.45.

22. Сольський Я. П., Захаренко Н. Ф. До питання про поширеність ендометріозу в сучасних умовах // Жіночий лікар, 2007, № 1, с. 13

23. Чубатий А.І., Сольський С. Я., Семко О.Ф. — Сонографія в діагностиці внутрішнього ендометріозу // Збірник наук.робіт. асоціації акушерів-гінекологів. — Київ, 2003,  с. 326 — 328.

24. Acosta A., Buttram V., Besch P et al. — A proposed classification of pelvic endometriosis //Obstet. Gynecol. — 1973, Vol. 42, №1, — p.19-25.

25. Bruce A. Medical management of endometriosis and infertility //Fert, Steril, 2000, v.73 (№ 1,6),  — P. 1089-1096.

26. Damewood M.D.- Endometriosis and assisted technologis // Проблемы репродуктологии, 2005.

26. Damewood M.D., Shu — Huei Kao, Nsiend — Chiang Huand, Su — Chee et al. — Oxidative Damage and  Mitochondrial DHA Mutations with Endometriosis // Ann N.Y. Acad Sci, 2005: 1042,  P. 186 — 194.

27. Hayata T., Kawashima Y. — Clinopatologic stady of eight cases of uterinе body cancers associated with Endometriosis interna (uteri ne adenomyasis) // Am. J.Оbstet, Gynecol., 1987, №156, P.663 .

28. Guo S.W., Wund V. The prevalens of endometriosis in woman with chronic pelvic pain //Gynecol Obstet. Invest — 2000, A 62 (3). — P.121-130.

29. Fabre V., Camus M., Devroey — Endometriosis and sterility /Rev.Pravt., 1999, № 49 (3), — P. 279-281.

30. Farquhar C.M. Extracts from «clinical evidence» Endometriosis //BMF — 2000, № 320, — P.1449- 1452; № 321, — P. 1077-1080.

31. Ledger W.L. — Endometriosis and іnfertility,1999, № 5, — C.33-40.

32. Lu, Steven J. Ory. Endometriosis:  Current  Management. Mayo  Clinic. Proc.1995 ;70: 453-463.

33.  Nogata T., Orgava S., Kaku N., Amada S. et.аl. — Ovarian endometriosis associated with ovarian carcinoma.//Gyn. Oncology., 2000, № 17,- Р.298-304.

34. Oral E., Plan I., Tustas et al. Prevalence of endometriosis //European Journal, 2003, № 109, P.97-101.

35. Rise V.M. Conventional medical for endometriosis //Ann N.V. Akad.Sci, 2002, № 955 (1). – P 343- 352.

36. Vignali V., Infantino V., Matrone R. et al. Endometriosis: novel etiopathogenetic concept and clinical perspectives. Fertil. Steril 2002; 78 (4): 665-78.

Комментировать

Нажмите для комментария

Мы на Facebook