«Экстренная контрацепция: новое и «незабытое старое»

Проблема регуляции рождаемости. Средства контрацепции. Экстренная контрацепция.

МАЙОРОВ М. В., врач акушер — гинеколог высшей категории, член  Национального Союза журналистов Украины, ЖУЧЕНКО С. И., зав. женской консультацией (Городская поликлиника № 5 г. Харькова)

 Опубликовано в журнале « Провизор», 2010, № 6, с.18 – 21.

«Ea maxime conducunt, quae sunt rectissima»

(«Наиболее полезно то, что наиболее справедливо», Цицерон, лат.).

Проблема регуляции  рождаемости   весьма актуальна  во всём мире. Как известно,  «планирование семьи – это обеспечение контроля репродуктивной функции для рождения только желанных детей» (ВОЗ). Экспертные группы этой авторитетной международной организации указывают следующие цели планирования семьи: исключение нежелательных деторождений, регулирование интервалов между беременностями и времени появления детей в зависимости от возраста родителей и других факторов, определение оптимального числа детей в семье.

Беременность у женщин до 18 и старше 40 лет является нежелательной, так как материнская смертность в возрасте 40 лет в пять, а у первородящих в пятнадцать (!) раз выше по сравнению с возрастной группой женщин 20 — 29 лет. Роды с интервалом менее 2-2,5 лет также  оказывают отрицательное влияние  на здоровье женщины, существенно увеличивая  перинатальную заболеваемость и смертность.

Искусственный аборт в качестве  метода регуляции рождаемости абсолютно неприемлем, так как    нередко сопровождается возникновением ряда серьёзных осложнений: воспалительные процессы гениталий, нейроэндокринные нарушения, последующее бесплодие и др.

Для регуляции репродуктивной функции применяют различные контрацептивные средства:

1.  Механические: а) применяемые мужчинами (презервативы, прерванный половой акт);

б) применяемые женщинами (различного рода шеечные колпачки,   влагалищные мембраны, внутриматочные средства (ВМС).

2.    Химические: различные спермицидные растворы, шарики, свечи, вагинальные таблетки, кре- мы, пасты, аэрозоли местного действия.

3.  Биологические: ритм-метод, температурный метод.

4.  Гормональная контрацепция.

Наряду с так называемой «плановой», т. е. запланированной заранее, в силу целого ряда причин важное  значение имеет и экстренная (посткоитальная, неотложная, «аварийная»,  «пожа- рная»  и т. д.) контрацепция. Экстренная контрацепция (ЭК) – собирательное понятие, объе- диняющее различные виды контрацепции, применение которых в первые 1-3 суток после полового акта предупреждает наступление нежелательной беременности. ЭК, как чрезвычайную меру предохранения от нежелательной беременности, целесообразно рекомендовать женщинам, подвер- гшимся изнасилованию, при наличии сомнений в целости презерватива, его разрыве, протекании спермы, при экспульсии ВМС, неудаче при применении прерванного полового акта, после первого полового контакта и женщинам, редко живущим половой жизнью.

 С этой целью применяют различные спринцевания, термические воздействия (горячие ван- ны), интенсивные  физические нагрузки и др. методы,   практически во всех случаях неэффектив- ные, учитывая тот факт, что, по данным проведенных специальных исследований,  сперматозоиды  обнаруживаются в полости матки уже через 90 — 100 секунд после эякуляции.

Наиболее  действенным и достаточно надёжным  является назначение гормональных препа- ратов в определённых дозах (см. далее) или посткоитальное введение внутриматочного контра- цептива (ВМС), а также так называемое «индуцирование менструации», заключающееся в экстра кции (аспирации) эндометриального содержимого в течение двух недель после задержки менструации (9)

Правда,    экстракцию эндометриального содержимого  вряд ли можно  считать вполне  прие- млемой, так как её  проведение  аналогично  операции прерывания беременности малого срока («мини-аборт»), и к средствам экстренной контрацепции данный метод относится весьма условно.

Введение ВМС (в основном, медьсодержащих) может быть иногда  использовано в качестве метода неотложной контрацепции и приемлемо  для  женщин, которые хотели бы использовать ВМС в будущем  для долговременной  защиты от нежеланной беременности, и  не имеют противопоказаний к применению внутриматочной контрацепции. Если ВМС вводится в течение 5 дней после незащищенного полового акта, это является эффективным методом неотложной контраце- пции (беременеет менее 1 % женщин). Но, учитывая, что введение ВМС посткоитально может быть сложным для  осуществления  (отсутствие условий, наличие противопоказаний – воспалите- льные заболевания гениталий и заболевания, передающиеся половым путём), метод  мало распространён.

В  качестве  оптимального средства неотложной контрацепции наиболее приемлемы и удоб- ны пероральные ТНК  (таблетки неотложной контрацепции). Потенциальный риск при их использовании  гораздо меньше риска возникновения осложнений от последующего искусственного аборта. Для определённого контингента пациенток в ряде ситуаций приемлем только данный метод контрацепции (6).

Общим механизмом  медикаментозной посткоитальной контрацепции является  подавление или отдаление овуляции, нарушение процесса оплодотворения, транспорта яйцеклетки, имплантации и дальнейшего развития эмбриона. Проведение посткоитальной контрацепции наиболее целесообразно в течение первых 24 — 72 часов после полового контакта (желательно, как можно раньше), так как при возможном наступлении оплодотворения с 7-го дня зачатия повышается про- дукция хорионического гонадотропина, стимулирующего функцию жёлтого тела беременности, поэтому прервать развитие эмбриона в более поздние сроки намного труднее.

 Одной из первых предложенных много лет назад   схем посткоитальной контрацепции был приём диэтилстильбестрола (ДЭС) в дозе 25 мг  2  раза в день в течение 5 дней. С этой целью та- кже применялись большие дозы эстрогенов, в частности, этинилэстрадиол (микрофоллин) – по 5 мг/сут. в течение 5 дней. Побочные явления при приёме данных препаратов в виде тошноты и рвоты,  часты и нередко довольно выражены, поэтому  целесообразно  одновременное назначение противорвотных средств (церукал, реглан, мотилиум, перилиум).

Любые препараты ЭК    нельзя использовать в качестве постоянного метода контрацепции.

Из-за возможного тератогенного действия в случае неудачи ЭК и возникновении беременности, последняя должна быть прервана.

Распространённым средством ЭК является применение метода Альберта Юзпе (1974), за- ключающееся в двукратном (с перерывом 12 часов)  назначении 200 мкг этинилэстрадиола и 1 мг левоноргестрела —   не позднее   72 часов       после полового акта. Противопоказания: тромбоэмбо- лии в анамнезе, тяжёлые заболевания печени, кровотечения неясной этиологии, рак молочной железы,  эндометрия и других локализаций.  Также нежелательно использование метода ЭК женщинам старше 35 лет, особенно много курящим, при наличии выраженного ожирения и стойкой артериальной гипертензии.

Более  эффективным  и безопасным является применение «чистых» гестагенов, в частности, левоноргестрела  — дважды  по 0, 75 мг (венгерский препарат Постинор) с перерывом 12 часов —  в течение не более, чем 72 часа после полового контакта.

Левоноргестрел – синтетическое соединение, структурно родственное норэстистерону, проч- но и избирательно связывающееся с рецепторами прогестерона и проявляющее биологическую активность. Это наиболее сильно действующий из 19-норстероидов, с  более длительным период полураспада, поэтому его биологическая активность составляет 100 %.  Левоноргестрел не дает эстрогенного эффекта и оказывает незначительное андрогенное действие на организм женщины, обладает наиболее выраженным сродством к рецепторам прогестерона. Это и объясняет его наи- более выраженное гестагенное действие, в частности,  на эндометрий. Гестагены подавляют ми- тотическую активность клеток эндометрия, вызывают раннюю секреторную его трансформацию, что препятствует имплантации оплодотворенной яйцеклетки. Кроме того, гестагены способствуют снижению сократительной активности маточных труб за счет снижения сократительной активности и порога возбудимости мышечных клеток, чем объясняется один из механизмов ЭК – нарушение транспорта яйцеклетки. Гестагены оказывают ингибирующее влияние на секрецию гонадотропных гормонов и как следствие – предотвращают овуляцию (1).

В 1998 г. под эгидой ВОЗ было проведено рандомизированное контролируемое исследова- ние применения левоноргестрела в сравнении с методом Юзпе для ЭК. Эффективность левонор- гестрела оказалась выше таковой метода Юзпе – соответственно 98,9 и 96,8 %. Переносимость левоноргестрела также  была лучше, чем метода            Юзпе:

Учитывая, что интерес к методам ЭК возрос,  в последние годы продолжалась разработка эффективных методов и схем приема гормональных препаратов. На основании проведенных исследований был разработан режим приема левоноргестрела – 1,5 мг однократно.   Это стало основанием для создания препарата Эскапел, содержащего 1,5 мг левоноргестрела в одной таблетке, что обеспечивает отличный контрацептивный эффект и большую надежность предупреждения беременности. Эскапел можно эффективно применять в качестве препарата первого выбора для ЭК как альтернатива аборту.

 Эффективность и безопасность одномоментного приема левоноргестрела в дозе 1,5 мг, со- держащейся в Эскапеле, подтверждены результатами исследования ВОЗ, в котором приняли участие более 4 тыс.женщин   из 14стран               мира.

При соблюдении рекомендуемого режима дозирования левоноргестрел не оказывает сущес- твенного влияния на факторы свертываемости крови, обмен жиров и углеводов . При перораль- ном приеме левоноргестрел быстро и полностью абсорбируется из желудочно-кишечного тракта. Максимальная концентрация левоноргестрела в сыворотке крови после приема 1 таблетки Эска- пела достигается через 2 ч. . Если в течение 3 ч после приема таблетки возникла рвота, эффективность Эскапела сни- жается. После применения данного средства следует использовать барьерные противозачаточ- ные средства, например презерватив, вплоть до следующей менструации. Следует избегать по- вторного применения таблетки Эскапела во время одного и того же менструального цикла во из- бежание его нарушений. У женщин, в анамнезе которых имеются эктопическая беременность, во- спалительные заболевания органов малого таза, применение левоноргестрела может послужить дополнительным фактором риска возникновения внематочной беременности.

При наличии болей в нижней части живота, появлении обмороков, наличии в анамнезе эктопической беременности, операции на органах малого таза либо их воспаления следует исключить внематочную беременность. Применение препарата, как правило, не нарушает регулярность и но- рмальный характер менструаций. В случае,  когда Эскапел применялся из-за ошибки в регулярной гормональной контрацепции и в последующий 7-дневный перерыв менструация отсутствует, нео- бходимо исключить наличие беременности. Следует помнить, что ЭК не защищает от заболева- ний, передаваемых половым путем.

В некоторых случаях (имеющиеся противопоказания к приёму эстрогенов и эстроген – геста- генных препаратов) возможно применение синтетического антигонадотропного препарата даназола – по 400 — 600 мг два или три раза с интервалом 12 часов.

В качестве средства ЭК    рекомендовалось    применение    мифепристона   (RU-486) – анти- прогестеронового  стероида,  связывающего  рецепторы прогестерона, что  и предотвращает или прерывает процесс подготовки матки к имплантации, обусловленный действием прогестерона. Мифепристон  известен,  как средство для производства «медикаментозного аборта» на ранних сроках беременности (4). Для посткоитальной контрацепции  существовала рекомендация      его применения    в таблетках по 600 мг однократно (1 таблетка) в течение не более 72 часов  после полового сношения,  или по 200 мг  один  раз в день в течение 5 дней во II фазе менструального цикла (с 23-го по 27-й день (включительно) менструального  цикла).

 В последние годы    доказано, что эффективными могут быть и гораздо меньшие дозы. Доста- точно успешно  применяется гинепристон — синтетический стероидный антигестагенный препарат, блокирующий  действие прогестерона на уровне рецепторов и не обладающий гестагенной актив- ностью.  Гинепристон повышает сократительную способность миометрия, стимулируя высвобож- дение интерлейкина-8 в хориодецидуальных клетках и  усиливая  чувствительность миометрия к простагландинам.

В зависимости от фазы менструального цикла, он  вызывает торможение овуляции, изме- нение эндометрия и препятствует имплантации оплодотворенной яйцеклетки. Препарат назнача- ют внутрь в разовой дозе 10 мг (1 таб.) в течение 72 ч после незащищенного полового акта. Для сохранения контрацептивного эффекта следует воздержаться от приема пищи за 2 ч до примене- ния препарата и в течение 2 ч после приема. Гинепристон можно применять в любую фазу менст- руального цикла. Побочные явления: тошнота, рвота, головокружение, головная боль,  кровянис- тые выделения из половых путей, нарушения менструального цикла,  крапивница, чувство диско- мфорта в низу живота, слабость, гипертермия.  Прием Гинепристона в дозах до 2 г не вызывает нежелательных реакций. В случаях передозировки препарата может наблюдаться надпочечниковая недостаточность.

Кроме вышеперечисленных,  для неотложной посткоитальной контрацепции иногда используются и другие препараты модифицированной стероидной и нестероидной структуры. К ним относятся: анордин (17-диолдипропионат) в дозе 7, 5 мг, динодрин (аналог анордина, но сильнее его в 20 раз),  центхроман в дозе 60 мг, ингибитор синтеза прогестерона эпостан (назначают в течение 4-5 дней по 200 мг четыре раза в сутки).

В таблице 1   сгруппированы препараты, применяемые для посткоитальной контрацепции. Применение различных препаратов для экстренной посткоитальной контрацепции нередковызывает различные нарушения менструального цикла, поэтому после очередной менструации следует рекомендовать гормональную контрацепцию в постоянном режиме (при отсутствии к ней противопоказаний). Данные о каких-либо серьёзных осложнениях ЭК в литературе отсутствуют, а эффективность достаточно велика и, по сведениям ряда авторов, составляет 97-99 %.

Приём таблеток ЭК во время еды или с молоком может снизить тошноту, а если в течение 2 часов после приёма всё же возникнет рвота, необходимо принятую дозу повторить.

Таким образом, применение по соответствующим настоятельным показаниям экстренной по- сткоитальной  контрацепции  является  высокоэффективным  методом,  лишённым  существенных побочных явлений и осложнений. Однако, эти методы являются «аварийными»,   разовыми и не должны применяться в течение нескольких менструальных циклов.

Весьма рациональным является переход в дальнейшем  с экстренной на постоянную гормо- нальную контрацепцию,  ибо  всегда «Praestat  cautela quam medelа» («Предостеречь лучше, чем исправлять», лат.).

  Табл.  I

Препараты для посткоитальной неотложной контрацепции

Л И Т Е Р А Т У Р А

1. Бебиева Т. Н. Эскапел – новое решение проблемы в  экстренной гормональной контрацепции // Гинекология, 2007, том 9, № 2.

2. Бэк Уильям-мл. Акушерство и гинекология, пер. с англ., Москва, 1998.

3. Майоров М. В. Контрацепция: современные принципы, методы, препараты // Медицина и…, 1999, № 2, с. 8-14.