Статья про митральную недостаточность давалась мне с большим трудом. Несколько раз я начинала, но ловила себя на том, что текста получается слишком уж много, и не всё это нужно вдалбливать людям в головы. Ну а тут вдруг подвернулся клинический пример, рассказать про который, как мне кажется, очень важно. Итак, приступим! Напоминаю, что серия публикаций ориентирована на врачей, далеких от эхокардиографии.
Митральная недостаточность… сказать по правде, когда я только начинала работать в кардиохирургии, я ненавидела этот порок. У меня были серьезные проблемы с тем, чтобы «видеть» митральный клапан: выявить наличие недостаточности это одно, оценить её значимость для пациента – другое, а определить, что стало её причиной – третье.
Митральный клапан устроен очень сложно. Во-первых, он имеет две створки – переднюю (более крупную) и заднюю (более мелкую). Задней створке добавляет жесткости фиброзное кольцо – соединительнотканные волокна, расположенные в месте прикрепления задней створки и придающие клапану форму митры (головного убора, в честь которого клапан, собственно, и назван), либо, если вам так больше нравится – форму седла или форму гиперболического параболоида. Более того, к створкам, напоминающим парашют, прикреплены стропы-хорды, исходящие из папиллярных мышц – эдаких разрастаний миокарда левого желудочка. Их роль заключается в том, чтобы створки не выворачивались в полость левого предсердия, когда клапан захлопывается. Всё это в совокупности и образует митральный клапан.
Понятное дело, что если хоть одна структура в этой сложной системе ломается, то функциональность клапана сразу нарушается. Но об этом позже, начнём с азов. Есть у нас два эластичных мешка – левое предсердие и левый желудочек. В диастолу митральный клапан открывается, кровь перетекает из предсердия в желудочек, потом наступает систола, митральный клапан закрывается, кровь течёт в аорту. Но что происходит, если митральный клапан закрывается не до конца? Тогда часть крови проваливается обратно в предсердие: чтобы это сделать, ей не нужно преодолевать никакое сопротивление, ведь между створками митрального клапана, по сути, дырка. И чем больше эта дырка, тем больше крови через неё проходит. А в предсердие, тем временем, натекает новая кровь! Опять наступает диастола, оно снова переливает кровь в желудочек – и новую, поступившую из лёгочных вен, и старую, вернувшуюся из желудочка во время прошлой систолы. Следом наступает новая систола, и так – 60-80 раз в минуту. В итоге, и предсердие, и желудочек перегружаются дополнительным объемом крови, болтающимся по ним туда-сюда. А что делают эластичные мешки, если в них наливать жидкость? Растягиваются. Простите за не совсем корректный пример, но многие из нас в детстве наливали воду в презервативы. Был презерватив маленький, а стал огромный, литр в него спокойно влезал. То же и с камерами сердца: становятся они огромными, растянутыми. Хорошо это для пациента? Да не особо. Во-первых, кровь не идет куда следует, а болтается по сердцу вхолостую. Во-вторых, избыток крови в левом предсердии приводит к застою в лёгочных венах. В-третьих, если из наполненного водой презерватива вылить воду, то к первоначальным габаритам он уже не вернется, так и останется растянутым. То же и с сердцем: дилатация полостей провоцирует фиброз, и если желудочек еще способен существенно сократиться, если устранить причину митральной недостаточности, то предсердие так и останется огромным.
Как же понять, что митральная недостаточность (она же – регургитация) значимая? Диагносты оценивают её по степеням. Кардиохирурги используют три степени, европейские кардиологи – тоже три, а у нас почему-то в ходу четыре. Казалось бы, три, четыре, не велика разница. Но давайте подумаем! Во-первых, говоря о четырех степенях, мы говорим с кардиохирургами на разных языках. Во-вторых, это только кажется, что разницы никакой. Давайте посчитаем: никто ведь не ограничивается циферками 1, 2, 3, 4; все любят промежуточные значения: 0, 0-1, 1, 1-2, 2, 2-3, 3. Это уже не три степени, а семь! Если к этому добавить 3-4 и 4, то их будет девять. Не многовато ли? В итоге, получает кардиохирург заключение, где написано «митральная регургитация 2-3 степени», и сидит себе, голову ломает: то ли резать, то ли пусть пока живёт.
Это было раз, теперь будет два. Мало просто написать, какая у пациента степень регургитации, нужно еще и указать, в чём причина. Что с клапаном? Пролапс? Отрыв хорды? Эндокардит? Отрыв головки папиллярной мышцы? Смещение точки кооптации одной из створок? Фиброз створок? Дилатация фиброзного кольца? Или это из выносящего тракта левого желудочка митральный клапан заливает? Наверняка я что-то забыла… если хотите узнать об этом подробнее, почитайте про классификацию Карпентье (Карпантье). Многие подумают: да зачем всё это? Если регургитация значимая, то всё равно кардиохирурги будут у себя ЭхоКГ повторять, сами разберутся. Повторять-то будем, да, но для этого к кардиохирургам надо сперва попасть! Вот тот самый пример, который я обещала:
В кардиологию поступила молодая женщина (чуть старше 50 лет) с направительным диагнозом «кардиомиопатия». Что для этой болезни характерно? Значительное увеличение полостей сердца, низкая систолическая функция левого желудочка и значимая митральная недостаточность. Всё это у неё имелось, ей выставили диагноз и лечили консервативно – при кардиомиопатии единственный вид хирургического лечения это пересадка сердца. Стало хуже – отправили в больницу для стабилизации. Но наши кардиологи уже знают, что такие вещи нужно перепроверять, поэтому отправили её к нам в кардиохирургию на повторную ЭхоКГ. И что же мы видим? Да, полости большие. Да, фракция выброса низковата, но не 20-30%, как бывает при КМП. Да, есть тяжелая митральная недостаточность, но! У пациентки есть совершенно очевидный отрыв хорды от задней створки митрального клапана, который у неё до этого просто не описали. Тут уже разговор совсем другой: её успешно прооперировали, и самочувствие сразу улучшилось, никакая пересадка сердца ей не нужна. Казалось бы, всё обошлось, но что было бы, если бы она так до нас и не дошла? Молодая женщина, которой вполне реально было помочь, умирала бы мучительной смертью из-за невнимательности диагноста.
И завершить свой рассказ хочу перечислением тезисов, которые мне хотелось бы донести до читателей. Я не всё обсуждала в тексте выше, но все они важны:
— Если ваш диагност пишет ту или иную степень недостаточности, всегда уточняйте, из скольких это, из трех или из четырёх.
— Тяжелая митральная недостаточность ВСЕГДА сопровождается значимым увеличением левых отделов сердца. Если этого нет, то недостаточность либо острая, и пациент ваш сейчас задыхается в реанимации, либо в заключении ошибка.
— В заключении должна быть указана не только степень выраженности митральной недостаточности, но и её причина.
— Тяжелая митральная недостаточность сопровождается легочной гипертензией, увеличением правых отделов сердца и трикуспидальной недостаточностью. Мы это ещё не проходили, но вы наверняка это встречали в заключениях, поэтому не упомянуть это я не могу.
— После хирургической коррекции тяжелой митральной недостаточности фракция выброса левого желудочка нередко падает. Это обусловлено тем, что желудочек больше не болтает туда-сюда кровь, а выталкивает её в аорту, это для него значительно сложнее. Если порок «давнишний», то фракция выброса так и останется сниженной, причиной тому миокардиальный фиброз.
— И, наконец, самое важное: верьте своим ушам! Тяжелая митральная недостаточность очень громко шумит. Если вы слышите громкий шум, а при эхокардиографии ничего не находят, пусть смотрят внимательнее! Я лично своим собственным глазам не особо верю, если сердце шумит, а значимой недостаточности я не вижу. Значит, надо корячиться, пока не найду, откуда шум. Более того, у пациента с тяжелой митральной недостаточностью обязательно будут жалобы. Он не прискачет в ваш кабинет, словно горный козлик, он вползёт, изнемогая от одышки. То, что он отрицает одышку, ещё не говорит, что у него её нет, он просто к ней привык.
Ох, всё равно получилось многабукаф. Спасибо, что дочитали до конца! Вопросы, жалобы, заявления, предложения жду от вас в комментариях. Следом у нас идёт аортальная недостаточность, но я уже даже боюсь давать какие-то гарантии относительно того, когда я про неё напишу. Надеюсь, что ближе к праздникам стану посвободнее.
Всем успехов!
Комментировать