Эхокардиография для чайников, часть 5. Митральный стеноз

Продолжение статьи по эхокардиографии. Клапаны сердца.

Всем привет!  Я продолжаю свой рассказ, который, как я надеюсь, поможет врачам, не являющимся кардиологами, немного разобраться в эхокардиографии.

Наконец-то добрались до самого вкусного – клапанов сердца! Помните, я говорила, что сердце это очень сложный орган? Я твердила об этом в каждой публикации… так вот, забудьте об этом! Чтобы понять клапанные пороки, представьте сердце в виде четырех резиновых мешков. Кровь переливается из одного мешка в другой, между ними – шлюзы. Всё.

Эхокардиография для чайников, часть 4. Диастолическая дисфункция

Возьмём для начала левые отделы сердца – левое предсердие и левый желудочек. Во время диастолы между ними сформировалась разница давления, митральный клапан открылся, кровь перетекла, митральный клапан закрылся. Напомню анатомические особенности: стенки левого предсердия тоненькие, миокарда в них мало. Ещё левое предсердие примечательно тем, что в нем находится синусовый узел, который отвечает за генерацию сердечного ритма. Левое атриовентрикулярное отверстие это большая такая дырка, по площади занимает 4-6 кв.см. Сам митральный клапан по виду напоминает парашют: две эластичные створки, передняя и задняя, которые держатся на стропах-хордах, фиксированных в левом желудочке. Поэтому, когда левый желудочек наполняется кровью, то хорды натягиваются, парашют раскрывается – всё, клапан захлопнут. Левый желудочек, как мы помним, это мощная мышца. Говорят, что систола левого желудочка внешне напоминает выжимание половой тряпки – он не просто укорачивается, но еще и закручивается.

Это была норма. Откуда же берется митральный стеноз? Самая частая причина это ревматизм. Старики говорят, что раньше ревматическим стенозом болели молодые люди по 14-18 лет, но сейчас мы, в основном, видим его у пожилых пациентов, в детстве неоднократно переболевших ангиной. Митральный клапан и весь его подклапанный аппарат (хорды) подвергается вялотекущим фиброзным изменениям: хорды уплотняются, укорачиваются; створки теряют эластичность, сморщиваются. Более того, они начинают срастаться по краям, в так называемых комиссурах. Клапан становится похожим на рыбку из японского сада, которая высовывается из воды и просит хлебушек. Исходных 4-6 кв.см площади может хватить очень надолго, но рано или поздно они кончаются.

Что же происходит в сердце? Согласитесь, через дырку в 1 кв.см очень сложно пропихнуть столько же крови, сколько проходило через 6 кв.см. Только левое предсердие начало переливать кровь в желудочек, как уже всё, систола! Оно думает: ну ничего, в следующий раз перелью остатки! Ан нет, во время следующего сердечного цикла по легочным венам в него притекает новая порция. Поскольку миокарда в стенках левого предсердия мало, оно начинает растягиваться, подчас достигая гигантских размеров. Помнится, в одном эхокардиографическом сообществе объявили конкурс на самое большое предсердие. Победил доктор, приславший фотку предсердия объемом более 700 мл. Это не опечатка! Мне самой нередко приходится видеть предсердия по 400-500 мл. Но и это ещё не все. Когда предсердие растягивается и деформируется, проведение возбуждения по нему начинает давать сбои, поэтому у таких пациентов возникает фибрилляция предсердий, которая со временем переходит в постоянную форму. Такие сокращения куда менее эффективны, чем родные синусовые, поэтому кровь в предсердии застаивается ещё больше. На этом фоне эритроциты начинают слипаться, образовывать сладжи, которые потом становятся тромбами. Чаще всего тромб расположен в ушке левого предсердия – небольшом глухом кармане, где скорость кровотока супер низкая. Но нередко мы находим здоровенные тромбы непосредственно в полости предсердия. Они могут фрагментироваться и вызывать эмболию, либо вообще затыкать митральный клапан… страшное дело!

Казалось бы, что может быть хуже? Но это ещё не предел. Мы обсудили, что происходит в предсердии, а чем же в это время занят желудочек? Казалось бы, ему живется лучше всех: раз крови поступает мало, то и работы мало, сокращайся себе в своё уд�вольствие! Но, к сожалению, это не так: фиброз довольно быстро распространяется и на миокард. Сначала это не очень заметно, но постепенно систолическая функция левого желудочка начинает снижаться. Проще всего это определить, измерив нашу любимую фракцию выброса. Но если она нормальная, то это не значит, что фиброза нет: исследования показали, что миокардиальный фиброз присутствует даже у пациентов с незначительным митральным стенозом. Это не повод делать всем биопсию миокарда, скорее, информация к размышлению, а также предостережение для тех, кто не решается направить своего пациента к кардиохирургу: чем больше оттягивать, тем хуже прогноз.

И теперь немного циферок: что должно обязательно присутствовать в заключении? Во-первых, размер и объем левого предсердия. Индексировать предсердия у пациентов с митральным стенозом относительно площади поверхности тела особого смысла нет, и так понятно, что предсердие с объемом больше 100 мл будет здоровенным. Далее, касательно дополнительных образований: ушко левого предсердия при обычной эхокардиографии видно крайне редко, поэтому не нужно думать, что в нём нет тромба, если об этом не написано в заключении. Также важно, чтобы вам описали размер и объем левого желудочка и фракцию выброса, вычисленную по методу дисков (Симпсона). Во-первых, это даст хоть какое-то представление о выраженности миокардиального фиброза, а, во-вторых, ничто не мешает пациенту иметь одновременно митральный стеноз и ишемическую болезнь сердца.

И, наконец, сам клапан. Почему-то большинство диагностов даёт по клапанам очень скудную информацию. Они объясняют это дефицитом времени и т.п. Это неправильно! Что может быть важнее, чем выявленная и описанная клапанная патология? Гипертрофия миокарда и размеры сердца это хорошо, но давайте признаем, положа руку на сердце: диагностов для того и придумали, чтобы выявлять и оценивать клапанные пороки, и если диагност не хочет/не умеет этого делать, то грош ему цена. Поэтому в заключении должно обязательно присутствовать:
— Описание самого клапана. Как выглядят створки? Какая хуже работает? Много ли на них кальция?
— Площадь клапанного отверстия. Её можно померить как визуально, так и с помощью специальных формул. Я обычно даю два значения, измеренные разными способами. Если клапан имеет площадь 1-1,5 кв.см, то стеноз уже на грани фола. Если же она меньше 1 кв.см, то пациента нужно срочно оперировать.
— Средний градиент давления на клапане. Почему-то все любят пиковый (наибольший) градиент. Его померить легко: тыкнул в одну точечку, машина тебе написала циферку. Но пиковый градиент абсолютно, прям вот на 146% бесполезен! Во всех рекомендациях по всем клапанам используется только средний градиент давления! Поэтому, если вашего диагноста ломает его измерять, идите и предъявите ему по этому поводу. При тяжелых стенозах средний градиент давления превышает 10 мм рт.ст.

Подведём итоги: если в протоколе ЭхоКГ написано, что у пациента изменён митральный клапан, его площадь равна около 1 кв.см, средний градиент давления на клапане превышает 10 мм рт.ст., а левое предсердие значительно увеличено, то такому пациенту прямая дорога к кардиохирургу. Если значения пограничные, то лучше всё равно направить его к кардиохирургу для подстраховки, особенно если пациент плохо переносит физическую нагрузку и у него есть фибрилляция предсердий.

Я наверняка что-то упустила, но на ум пока ничего не приходит. Если у вас есть что добавить, либо у вас появились вопросы, то добро пожаловать в комментарии! В следующий раз расскажу об аортальном стенозе.