Эффективность комплексной профилактики диабетической остеопатии у пациентов молодого возраста с сахарным диабетом 1-го типа

Оценка эффективности комплексной профилактики диабетической остеопатии у пациентов молодого возраста с сахарным диабетом 1-го типа. Результаты проведенных исследований.

Шепелькевич А.П., Холодова Е. А., Кравчук В.Г. , Жалейка Е.В., Богомазова Е.В., Тол- качев Ю.В.

Белорусский государственный медицинский университет Республиканский центр медицинской реабили- тации 1-я городская клиническая больница г. Минска Республиканская клиническая больница медицинской реабилитации

Изучение особенностей формирования, диагностики и разработки лечебно-профилактических мероприятий при вторичных формах остеопороза, в том числе обусловленных эндокринопатиями, по мнению экспертов ВОЗ, входит в приоритетные научные направления в области остеопороза [1].

Наиболее социально-значимые исходы остеопороза – переломы шейки бедра и позвоночника [2–6]. Резуль- таты эпидемиологических исследований последних лет свидетельствуют о высоком риске переломов осево- го скелета у пациентов с сахарным диабетом (СД) 1-го типа [4, 7–14].

Одним из доказанных предикторов остеопоротических переломов является низкая костная плотность [1, 4, 15–18]. Исследования последних лет свидетельствуют о снижении минеральной плотности кости (МПК) бо- лее чем у 50% пациентов с сахарным диабетом 1-го типа [19–26]. Разработка комплексных мероприятий по профилактике потерь костной массы у пациентов с СД 1-го типа – актуальная задача современной диабетологии [1, 4, 24–26].

Цель исследования – оценка эффективности комплексной профилактики диабетической остеопатии у па- циентов молодого возраста с сахарным диабетом 1-го типа.

Материалы и методы

Клиническое рандомизированное проспективное исследование проводилось на базе кабинета остеопороза отделения эндокринологии УЗ «Республиканская больница медицинской реабилитации», УЗ «1-я городская клиническая больница» г. Минска, ГУ «Республиканский центр медицинской реабилитации и бальнеолече- ния». В ходе исследования проводилась оценка эффективности комплексной профилактики диабетической остеопатии у 55 пациентов молодого возраста с са 1-го типа.

Критерии исключения из исследования: мужчины старше 45 лет; женщины в возрасте старше 40 лет; жен- щины в менопаузе; наличие выраженных стадий хронических осложнений сахарного диабета 1-го типа (диабетическая нефропатия с наличием хронической почечной недостаточности, проведение программного гемодиализа, перитонеального диализа; нейропатическая форма синдрома диабетической стопы с остеоарт- ропатией); наличие заболеваний и синдромов, ассоциированных со снижением минеральной плотности кости; прием препаратов, оказывающих влияние на состояние костного метаболизма; женщины в период беременности, лактации.

Проведено комплексное клиническое обследование пациентов с оценкой антропометрических данных (рост, вес, индекс массы тела – ИМТ), анкетирование (оценка питания, наличие нежелательных явлений). В ходе оценки суточного потребления кальция и витамина D с продуктами питания пациент совместно с врачом- исследователем заполнял индивидуальный вопросник «Обследование состояния питания населения Респу- блики Беларусь» (согласно Приложению 2 к приказу Министерства здравоохранения Республики Беларусь от 13 декабря 2000 г. № 580-А), учитывающий прием продуктов питания в течение последних трех суток. Количественный и качественный состав продуктов питания оценивался согласно альбому порций продуктов и блюд.

 Биохимический анализ крови (мочевина, креатинин, общий белок, холестерин, триглицериды, общая щелоч- ная фосфатаза (ЩФ), кальций общий (Са общий), фосфор неорганический (Р неорг.) выполнялся на автома- тическом многоканальном биохимическом анализаторе HITACHI 911 производства «Roche Diagnostics» (Ге- рмания) с использованием реагентов «Cormay» (Польша).

Определение скорости клубочковой фильтрации (СКФ) проводилось по формуле MDRD (the Modification of Diet in Renal Disease) для мужчин и женщин [27].

Оценка компенсации углеводного обмена проводилась на основании данных гликированного гемоглобина (НвА1с). Исследование показателей НвА1с выполнялось методом высокоэффективной жидкостной хромато- графии на автоматизированном анализаторе D10 для количественного исследования фракций гемоглобина А1с, А2 и F (США).

Уровни ионизированного кальция (Са2+), оценивались на анализаторе электролитов AVL9180 производства «Roche Diagnostics» (Германия) с использованием реагентов «Roche Diagnostics».

С целью изучения скорости костного обмена оценивались уровни биохимических маркеров костного метабо- лизма: N-MID остеокальцин, СТX (бета-КроссЛапс) методом иммуноферментного электрохемилюминесцентного анализа на иммуноферментной системе MODULAR E 170 производства «Roсhe Diagnostics» с использованием реагентов «Roсhe Diagnostics».

Исследования проводились на базе клинической диагностической лаборатории Республиканского центра медицинской реабилитации и бальнеолечения.

Состояние минеральной плотности кости оценивалось методом двойной рентгеновской абсорбциометрии осевого скелета на денситометре «Sophos L-XRA» (Франция) в области позвоночника (LII–LIV) и шейки бедра. Исследовались показатели минеральной плотности кости (BMD-bone mineral density), г/см2; Z-критерий (Z- score); Т-критерий (Т-score), %. С целью количественной оценки состояния МПК использовались критерии ISCD, 2007 [1, 2].

Статистическую обработку результатов проводили в программе STATISTICA 6.0. Меры центральной тенден- ции и рассеяния данных рассчитывали при помощи методов описательной статистики; количественные па- раметры в зависимости от вида распределения представлены в виде среднего значения (m) и среднего ква- дратического отклонения (SD), либо в виде медианы (Me) и интерквартильного размаха (LQ–UQ). Анализ со- ответствия вида распределения признаков закону нормального распределения проводили с использованием критерия Шапиро–Уилка; при p<0,05 распределение признака считали отличающимся от нормального. Кри- тическим уровнем при проверке статистических гипотез принят p<0,05. Для анализа различий подгрупп, вы- деленных по качественным клинико-диагностическим признакам, использовались непараметрические мето- ды Манна–Уитни, Вилкоксона, Фридмана (ANOVA) и Кендала. Различия считали статистически значимыми при p<0,05.

Результаты и обсуждение

Клиническая характеристика обследованных пациентов с СД 1-го типа, включенных в исследование, представлена в табл. 1.

 Пациенты, включенные в исследование, в ходе первого визита подписывали информированное согласие на участие в исследовании; заполняли индивидуальный вопросник «Обследование состояния питания населения Республики Беларусь»; проходили индивидуальное обучение по вопросам профилактики диабетической остеопатии, включавшее определение возможных причин развития костно-мышечных осложнений диабета, рекомендации по оптимизации инсулинотерапии, самоконтролю, рациональному питанию, комплексу физических упражнений.

С целью оценки эффективности комплексной программы профилактики костных потерь пациенты с СД 1-го типа, включенные в исследование, в ходе рандомизации были разделены на две подгруппы, сопоставимые по возрасту, полу, длительности заболевания, состоянию минеральной плотности кости осевого скелета (табл. 2).

Таблица 2. Клиническая характеристика выделенных подгрупп пациентов с СД 1-го типа

Таким образом, результаты оценки суточного потребления кальция и витамина D с продуктами питания свидетельствуют о его повышении в ходе исследования, не достигающем, однако, рекомендуемых для лиц молодого возраста норм.

Анализ нежелательных явлений. В ходе второго визита жаловались на диспепсию два пациента, на запоры – один из I подгруппы. Во II подгруппе отмечены жалобы на диспепсию у одного пациента, на запоры – у двух, на метеоризм – у одного пациента. В ходе третьего визита жаловались на диспепсию один пациент (во вре- мя второго визита данные жалобы отсутствовали) из I подгруппы и на метеоризм – один пациент из II подг- руппы. Ни один из пациентов досрочно не вышел из исследования.

Полученные результаты анкетирования наличия нежелательных явлений подтверждают хорошую перено- симость комбинированного лекарственного средства карбоната кальция 500 мг и холекальциферола 400 МЕ у пациентов с СД 1-го типа.

Динамика показателей минеральной плотности кости осевого скелета (на основании критерия Вилкоксона) у пациентов выделенных подгрупп с сахарным диабетом 1-го типа представлена на рис. 7, 8.

Отмечено повышение показателя минеральной плотности кости в области позвоночника (LII-LIV, 0,97 [0,91–1,01] vs 1 [0,97–1,1], Р<0,001) у пациентов I подгруппы, а во II подгруппе выявлено снижение данного показателя в динамике (0,97 [0,94–1,04] vs 0,97 [0,94–1,02], Р=0,006). Данные минеральной плотности кости в обла- сти шейки бедра исходно и через 12 месяцев наблюдения не имели достоверных различий как в I, так и во II подгруппе пациентов.

При сравнении показателей минеральной плотности кости осевого скелета I и II подгрупп через 12 месяцев наблюдения выявлены достоверно более низкие показатели в области позвоночника (LII-LIV) у пациентов II подгруппы (1,0 [0,97–1,1] vs 0,97 [0,94–1,02], Р=0,043) (рис. 9).

Таким образом, результаты динамического наблюдения параметров МПК осевого скелета свидетельствуют об увеличении костной массы в области позвоночника у пациентов молодого возраста с сахарным диабетом 1-го типа и начальной стадией снижения костной плотности, выполнявших комплекс немедикаментозных профилактических мероприятий и принимавших комбинированное лекарственное средство карбонат кальция 500 мг и 400 МЕ витамина D3 (холекальциферола) в сутки в течение 12 месяцев. В то же время отмечена недостаточная эффективность немедикаментозных методов профилактики для предотвращения потерь кос- тной плотности у пациентов молодого возраста с СД 1-го типа.

Динамика показателей фосфорно-кальциевого обмена и костных маркеров представлена в табл. 3.

Таблица 3. Динамика показателей фосфорно-кальциевого обмена и костных маркерову пациентов выделенных подгрупп

 На рис. 12 представлены результаты сравнения содержания Са общего у пациентов I и II подгрупп исходно и через 12 месяцев наблюдения. Полученные данные свидетельствуют о наличии достоверного повышения уровня Са общего у пациентов I подгруппы (2,36 [2,27–2,44] vs 2,23 [2,15–2,3], Р<0,001).

На рис. 13 приведены результаты сравнительного анализа содержания Са общего у пациентов I и II подгрупп через 12 месяцев наблюдения, которые свидетельствуют о наличии более высокого уровня данного показателя в I подгруппе (2,36 [2,27–2,44] vs 2,23 [2,15–2,3], Р<0,001).

Аналогичные тенденции выявлены при оценке динамики содержания Са ионизированного у обследованных пациентов (рис. 14–17):

Данные динамического изменения содержания маркера костной резорбции бета-СТХ у пациентов I и II подг- рупп представлены на рис. 18, 19.

 Сравнительный анализ показателей содержания бета-СТХ у пациентов I и II подгрупп исходно и через 12 мес наблюдения выявил наличие достоверного снижения у пациентов I подгруппы (536,96 [517,74-566,52] vs 565,87 [543,4-577,23], Р<0,001) (рис. 20). Кроме того, отмечено наличие более низкого содержания бета-СТХ у пациентов I подгруппы через 12 месяцев наблюдения в сравнении с пациентами II подгруппы (536,96 [517,74-566,52] vs 565,87 [543,4-577,23], Р=0,02) (бета-СТХ рис. 21):

Таким образом, полученные результаты свидетельствуют о повышении содержания Са общего и ионизиро- ванного, а также о снижении содержания бета-СТХ у пациентов I подгруппы, выполнявших комплексную профилактику, включавшую немедикаментозные и медикаментозные мероприятия. У пациентов II подгруппы содержание Са общего и ионизированного, бета-СТХ не отличалось от исходных данных.

Результаты проведенного проспективного клинического исследования свидетельствуют об эффективности комплексной профилактики диабетической остеопатии, включавшей выполнение немедикаментозных меро- приятий и применение комбинированного лекарственного средства карбонат кальция 500 мг и витамин D3 (холекальциферол) 400 МЕ в сутки в течение 12 месяцев, у пациентов молодого возраста с СД 1-го типа и начальной стадией снижения костной плотности. Эффективность комплексной профилактики диабетической остеопатии подтверждена результатами динамического наблюдения параметров МПК осевого скелета, сви- детельствующими о повышении костной массы в области позвоночника; лабораторных параметров – выяв- лено повышение содержания кальция общего и ионизированного, а также снижение содержания маркера костной резорбции бета-СТХ. В то же время отмечена недостаточная эффективность немедикаментозных методов профилактики для предотвращения потерь костной плотности у пациентов молодого возраста с СД 1-го типа.

 Л И Т Е Р А Т У Р А

1. Kanis, J.A. Assessment of osteoporosis at the primary health-care level / J.A. Kanis on behalf of the World Health Organization Scientific Group – University of Sheffield, United Kindom, 2007.  – 287 p.

2. Клинические рекомендации. Остеопороз. Диагностика, профилактика и лечение /Л.И. Беневоленская [и др.]; под общ. ред. Л.И. Беневоленской, О.М. Лесняк.  – М.: ГЭОТАР-Медиа, 2009.  – 272 с.

3. Руденко, Э.В. Остеопороз. Диагностика, лечение и профилактика / Э.В. Руденко. – Минск, “Белорусская наука”, 2001. – 153 с.

4. Холодова, Е.А. Эндокринные остеопатии: особенности патогенеза, диагностики и лечения: Практ. рук. для врачей / Е.А. Холодова, А.П. Шепелькевич, З.В. Забаровская – Минск: Белпринт, 2006. — 88 с.

5. Некрасова, М.Р. Предикторы развития остеопении при сахарном диабете 1 типа /М.Р. Некрасова, Л.А. Су- плотова // Сахарный диабет.  – 2006.  – № 1.  – С. 58 –61.

6. The Living Skeleton / Edit. C.Roux.  – Wolters Kluwer Health France, 2007.  – 113 p.

7. Strotmeyer, E.S. Middle-aged premenopausal women with type 1 diabetes have lower bone mineral density and calcaneal quantitative ultrasound than nondiabetic women / Elsa S. Strotmeyer [et al.] // Diabetes Care.  – 2006.  – Vol.29, №2.  – P. 306 –311.

8. Некрасова, М.Р. Предикторы развития остеопении при сахарном диабете 1 типа /М.Р. Некрасова, Л.А. Су- плотова // Сахарный диабет.  – 2006.  – № 1.  – С. 58 –61.

9. Kemink, S.A. Osteopenia in insulin-dependent diabetes mellitus; prevalence and aspects of pathophysiology / S.A. Kemink [et al.] // J. Endocrinol. Invest.  – 2000.  – Vol.23, №5  – P. 295 –303.

10. Alexopoulou, O. Bone density and markers of bone remodeling in type 1 male diabetic patients / O. Alexopoulou [et al.] // Diabetes Metab.  – 2006.  – Vol.32, №5, Pt. 1 – P.453 –458.

11. Nicodemus, K.K. Type 1 and type 2 diabetes and incident hip fractures in postmenopausal women / K.K. Nicodemus, A.R. Folsom // Diabetes Care.  – 2001.  – Vol.24, №7. – P.1192 –1197.

12. Miao, J. Elevated Hip Fracture Risk Type 1 Diabetes Patients // J. Miao [et al.] // Diabetes Care.  – 2005.  – №28.  – P. 2850 –2855.

13. Brown, S.A. Osteoporosis: an under-appreciated complication of diabetes / Sue A. Brown, Julie L. Sharpless // Clin. Diabetes.  – 2004. – № 22.  – P.10 –20.

14. Белых, О.А. Состояние кальций-фосфорного обмена у больных сахарным диабетом 1 типа / О.А. Белых, Е.А. Кочеткова // Остеопороз и остеопатии.  – 2005.  – № 1.  – С. 12 –15.

15. Kemmis, K. Diabetes and osteporotic fractures / K. Kemmis, D. Stuber // The Diabetes Educator.  – 2005.  – Vol.31, № 2.  – P. 187 –196.