Эндокринология

Эффективность комплексной профилактики диабетической остеопатии у пациентов молодого возраста с сахарным диабетом 1-го типа

Оценка эффективности комплексной профилактики диабетической остеопатии у пациентов молодого возраста с сахарным диабетом 1-го типа. Результаты проведенных исследований.

Шепелькевич А.П., Холодова Е. А., Кравчук В.Г. , Жалейка Е.В., Богомазова Е.В., Тол- качев Ю.В.

Белорусский государственный медицинский университет Республиканский центр медицинской реабили- тации 1-я городская клиническая больница г. Минска Республиканская клиническая больница медицинской реабилитации

Изучение особенностей формирования, диагностики и разработки лечебно-профилактических мероприятий при вторичных формах остеопороза, в том числе обусловленных эндокринопатиями, по мнению экспертов ВОЗ, входит в приоритетные научные направления в области остеопороза [1].

Наиболее социально-значимые исходы остеопороза – переломы шейки бедра и позвоночника [2–6]. Резуль- таты эпидемиологических исследований последних лет свидетельствуют о высоком риске переломов осево- го скелета у пациентов с сахарным диабетом (СД) 1-го типа [4, 7–14].

Одним из доказанных предикторов остеопоротических переломов является низкая костная плотность [1, 4, 15–18]. Исследования последних лет свидетельствуют о снижении минеральной плотности кости (МПК) бо- лее чем у 50% пациентов с сахарным диабетом 1-го типа [19–26]. Разработка комплексных мероприятий по профилактике потерь костной массы у пациентов с СД 1-го типа – актуальная задача современной диабетологии [1, 4, 24–26].

Цель исследования – оценка эффективности комплексной профилактики диабетической остеопатии у па- циентов молодого возраста с сахарным диабетом 1-го типа.

Материалы и методы

Клиническое рандомизированное проспективное исследование проводилось на базе кабинета остеопороза отделения эндокринологии УЗ «Республиканская больница медицинской реабилитации», УЗ «1-я городская клиническая больница» г. Минска, ГУ «Республиканский центр медицинской реабилитации и бальнеолече- ния». В ходе исследования проводилась оценка эффективности комплексной профилактики диабетической остеопатии у 55 пациентов молодого возраста с са 1-го типа.

Критерии исключения из исследования: мужчины старше 45 лет; женщины в возрасте старше 40 лет; жен- щины в менопаузе; наличие выраженных стадий хронических осложнений сахарного диабета 1-го типа (диабетическая нефропатия с наличием хронической почечной недостаточности, проведение программного гемодиализа, перитонеального диализа; нейропатическая форма синдрома диабетической стопы с остеоарт- ропатией); наличие заболеваний и синдромов, ассоциированных со снижением минеральной плотности кости; прием препаратов, оказывающих влияние на состояние костного метаболизма; женщины в период беременности, лактации.

Проведено комплексное клиническое обследование пациентов с оценкой антропометрических данных (рост, вес, индекс массы тела – ИМТ), анкетирование (оценка питания, наличие нежелательных явлений). В ходе оценки суточного потребления кальция и витамина D с продуктами питания пациент совместно с врачом- исследователем заполнял индивидуальный вопросник «Обследование состояния питания населения Респу- блики Беларусь» (согласно Приложению 2 к приказу Министерства здравоохранения Республики Беларусь от 13 декабря 2000 г. № 580-А), учитывающий прием продуктов питания в течение последних трех суток. Количественный и качественный состав продуктов питания оценивался согласно альбому порций продуктов и блюд.

 Биохимический анализ крови (мочевина, креатинин, общий белок, холестерин, триглицериды, общая щелоч- ная фосфатаза (ЩФ), кальций общий (Са общий), фосфор неорганический (Р неорг.) выполнялся на автома- тическом многоканальном биохимическом анализаторе HITACHI 911 производства «Roche Diagnostics» (Ге- рмания) с использованием реагентов «Cormay» (Польша).

Определение скорости клубочковой фильтрации (СКФ) проводилось по формуле MDRD (the Modification of Diet in Renal Disease) для мужчин и женщин [27].

Оценка компенсации углеводного обмена проводилась на основании данных гликированного гемоглобина (НвА1с). Исследование показателей НвА1с выполнялось методом высокоэффективной жидкостной хромато- графии на автоматизированном анализаторе D10 для количественного исследования фракций гемоглобина А1с, А2 и F (США).

Уровни ионизированного кальция (Са2+), оценивались на анализаторе электролитов AVL9180 производства «Roche Diagnostics» (Германия) с использованием реагентов «Roche Diagnostics».

С целью изучения скорости костного обмена оценивались уровни биохимических маркеров костного метабо- лизма: N-MID остеокальцин, СТX (бета-КроссЛапс) методом иммуноферментного электрохемилюминесцентного анализа на иммуноферментной системе MODULAR E 170 производства «Roсhe Diagnostics» с использованием реагентов «Roсhe Diagnostics».

Исследования проводились на базе клинической диагностической лаборатории Республиканского центра медицинской реабилитации и бальнеолечения.

Состояние минеральной плотности кости оценивалось методом двойной рентгеновской абсорбциометрии осевого скелета на денситометре «Sophos L-XRA» (Франция) в области позвоночника (LII–LIV) и шейки бедра. Исследовались показатели минеральной плотности кости (BMD-bone mineral density), г/см2; Z-критерий (Z- score); Т-критерий (Т-score), %. С целью количественной оценки состояния МПК использовались критерии ISCD, 2007 [1, 2].

Статистическую обработку результатов проводили в программе STATISTICA 6.0. Меры центральной тенден- ции и рассеяния данных рассчитывали при помощи методов описательной статистики; количественные па- раметры в зависимости от вида распределения представлены в виде среднего значения (m) и среднего ква- дратического отклонения (SD), либо в виде медианы (Me) и интерквартильного размаха (LQ–UQ). Анализ со- ответствия вида распределения признаков закону нормального распределения проводили с использованием критерия Шапиро–Уилка; при p<0,05 распределение признака считали отличающимся от нормального. Кри- тическим уровнем при проверке статистических гипотез принят p<0,05. Для анализа различий подгрупп, вы- деленных по качественным клинико-диагностическим признакам, использовались непараметрические мето- ды Манна–Уитни, Вилкоксона, Фридмана (ANOVA) и Кендала. Различия считали статистически значимыми при p<0,05.

Результаты и обсуждение

Клиническая характеристика обследованных пациентов с СД 1-го типа, включенных в исследование, представлена в табл. 1.

Таблица 1. Клиническая характеристика пациентов с СД 1-го типа, включенных в исследование

Параметр

Пациенты с СД 1 типа,

n=55, m+SD или

 

Me [LQ–UQ]

Критерий

 

Шапиро–Уилка,

 

p1

Возраст, лет26 [24–29]

<0,001

Соотношение мужчин и женщин

10/17

Рост, м1,67 [1,62–1,75]

<0,001

Масса тела, кг63 [58–69]

<0,001

ИМТ, кг/м222,14 [20,55–24,38]

<0,001

Суточное потребление Са, мг/сут516 [420–603]

0,006

Суточное потребление витамина

D, мкг/сут3,2 [2,45–4,23]

0,02

Длительность СД 1-го типа, лет11 [6–14]

0,42

Возраст манифестации СД 1-го типа, лет16 [12–23]

<0,001

Креатинин, мкмоль/л89,47±15,11

0,08

НвА1с,%8,26±0,44

0,23

СКФ, мл/мин81,77 ±31,92

0,22

Са общий, ммоль/л2,22 ±0,11

0,43

Са2++, моль/л1,02 [0,98–1,04]

0,009

Р неорг., ммоль/л1,29 ±0,15

0,51

ЩФ, ЕД/л110,06 ±29,14

0,12

Остеокальцин, нг/мл15,36 [13,23–28,45]

<0,001

бета-СТХ, нг/мл564,25 [542,21–583,14]

<0,001

МПК (LII-LIV): г/см2

Z-критерий

МПК (ШБ): г/см2

Z-критерий

0,98±0,088

–1,02±0,71

0,78 [0,7–0,86]

–1,15 ±1,1

0,42

0,09

<0,001

0,52

Потребление  кальция  с  продуктами  питания,  по  результатам  анкетирования,  в  среднем  составило  516 мг/сут, что вдвое ниже рекомендуемых норм потребления кальция для лиц в возрасте до 50 лет [2,4]. Средний показатель потребления витамина D с продуктами питания составил 3,2 мкг при необходимом 5 мкг в сутки [2,4].

 Пациенты, включенные в исследование, в ходе первого визита подписывали информированное согласие на участие в исследовании; заполняли индивидуальный вопросник «Обследование состояния питания населения Республики Беларусь»; проходили индивидуальное обучение по вопросам профилактики диабетической остеопатии, включавшее определение возможных причин развития костно-мышечных осложнений диабета, рекомендации по оптимизации инсулинотерапии, самоконтролю, рациональному питанию, комплексу физических упражнений.

С целью оценки эффективности комплексной программы профилактики костных потерь пациенты с СД 1-го типа, включенные в исследование, в ходе рандомизации были разделены на две подгруппы, сопоставимые по возрасту, полу, длительности заболевания, состоянию минеральной плотности кости осевого скелета (табл. 2).

Таблица 2. Клиническая характеристика выделенных подгрупп пациентов с СД 1-го типа

Параметр

I подгруппа, n=28

Me [LQ–UQ

II подгруппа, n=27

 

Me [LQ–UQ]

U тест

 

Манна–Уитни

Клинико-анамнестические параметры
Возраст, лет27,5 [25–31,5]24 [23–28]

0,09

Соотношение мужчин и

женщин

9/19

10/17

 Рост, м1,67 [1,61–1,79]1,67 [1,62–1,7]

0,45

Масса тела, кг63 [57–72,5]63 [58–67]

0,66

ИМТ, кг/м221,78 [20,37–24,17]22,39 [20,55–24,46]

0,87

Суточное потребление Са,

мг/сут525 [428–630]465 [365–560]

0,09

Суточное потребление

витамина D, мкг/сут3,45 [2,5–4,94]2,86 [2,35–3,6]

0,23

Длительность СД 1-го типа, лет11 [8–16]

8 [5–12]

0,08

Возраст манифестации

СД 1-го типа, лет16 [12–23]16,5 [13–23,5]

0,79

 

Лабораторные параметры

НвА1с,%8,4 [7,96–8,46]8,26 [7,96–8,45]

0,63

СКФ, мл/мин91,08 [67,16–115]68,3 [43,4–115]

0,77

Креатинин, мкмоль/л89,0 [79–100]90,5 [76–103]

0,92

Са общий, ммоль/л2,21 [2,13–2,29]2,23 [2,15–2,31]

0,61

Са2++, моль/л1,01 [0,97–1,04]1,02 [0,98–1,04]

0,58

Р неорг., моль/л1,3 [1,21–1,34]1,29 [1,21–1,39]

0,78

ЩФ, ЕД/л110,5 [86–132]107 [89–126]

0,98

Остеокальцин, нг/мл15,8 [13,23–25,56]15,23 [13,24–29,56]

0,61

бета-СТХ, нг/мл

562,24

 [523,32–586,54]

564,53

 [546,28–580,15]

0,46

Инструментальные параметры
МПК (LII-LIV):

г/см2

Z-критерий

0,97 [0,91–1,01]

 –1,06 [–1,46/–0,88]

0,97 [0,94–1,04]

–1,16 [–1,33/–0,59]

0,48

0,57МПК (ШБ):

г/см2

Z-критерий

0,77 [0,71–0,86]

 –1,23 [–1,89/–0,21]

0,79 [0,7–0,87]

       –1,21 [–1,71/–0,65]

0,52

           0,91

Пациентам I подгруппы дополнительно давались пояснения по режиму приема комбинированного препарата карбоната кальция (500 мг/сут) и холекальциферола (витамин D – 400 МЕ/сут) в течение 12 месяцев.

Во время 2-го и 3-го визитов пациенты заполняли индивидуальный вопросник «Обследование состояния питания населения Республики Беларусь» и анкету по оценке наличия нежелательных явлений.

Кроме того, в качестве контрольных параметров для оценки эффективности профилактических мероприятий в обеих подгруппах исследовались: состояние минеральной плотности кости осевого скелета (LII-LIV и шейки бедра) через 12 месяцев; лабораторные показатели: содержание Са общего, Са ионизированного, Р неорганического, ЩФ общей, остеокальцина,   -СТХ (  -КроссЛапс) через 6 и 12 месяцев наблюдения.

Динамика показателей потребления кальция и витамина D с продуктами питания у пациентов I и II подгрупп с СД 1-го типа через 6 и 12 месяцев представлена на рис. 1–4.

Полученные данные свидетельствуют об увеличении суточного потребления продуктов, содержащих каль- ций и витамин D, в обеих выделенных подгруппах через 6 и 12 месяцев, однако оно ниже рекомендуемых для лиц молодого возраста норм.

Кроме того, при проведении сравнительного анализа суточного потребления кальция (500,0 [410,0–600,0] vs 530,0 [440,0–645,0], Р=0,13) и витамина D (3,6 [3,0–4,0] vs 3,65 [2,9–5,05], P=0,69) между показателями I и II подгрупп через 12 месяцев наблюдения достоверных различий не выявлено (рис. 5, 6).

 1 

Таким образом, результаты оценки суточного потребления кальция и витамина D с продуктами питания свидетельствуют о его повышении в ходе исследования, не достигающем, однако, рекомендуемых для лиц молодого возраста норм.

Анализ нежелательных явлений. В ходе второго визита жаловались на диспепсию два пациента, на запоры – один из I подгруппы. Во II подгруппе отмечены жалобы на диспепсию у одного пациента, на запоры – у двух, на метеоризм – у одного пациента. В ходе третьего визита жаловались на диспепсию один пациент (во вре- мя второго визита данные жалобы отсутствовали) из I подгруппы и на метеоризм – один пациент из II подг- руппы. Ни один из пациентов досрочно не вышел из исследования.

Полученные результаты анкетирования наличия нежелательных явлений подтверждают хорошую перено- симость комбинированного лекарственного средства карбоната кальция 500 мг и холекальциферола 400 МЕ у пациентов с СД 1-го типа.

Динамика показателей минеральной плотности кости осевого скелета (на основании критерия Вилкоксона) у пациентов выделенных подгрупп с сахарным диабетом 1-го типа представлена на рис. 7, 8.

Отмечено повышение показателя минеральной плотности кости в области позвоночника (LII-LIV, 0,97 [0,91–1,01] vs 1 [0,97–1,1], Р<0,001) у пациентов I подгруппы, а во II подгруппе выявлено снижение данного показателя в динамике (0,97 [0,94–1,04] vs 0,97 [0,94–1,02], Р=0,006). Данные минеральной плотности кости в обла- сти шейки бедра исходно и через 12 месяцев наблюдения не имели достоверных различий как в I, так и во II подгруппе пациентов.

При сравнении показателей минеральной плотности кости осевого скелета I и II подгрупп через 12 месяцев наблюдения выявлены достоверно более низкие показатели в области позвоночника (LII-LIV) у пациентов II подгруппы (1,0 [0,97–1,1] vs 0,97 [0,94–1,02], Р=0,043) (рис. 9).

Таким образом, результаты динамического наблюдения параметров МПК осевого скелета свидетельствуют об увеличении костной массы в области позвоночника у пациентов молодого возраста с сахарным диабетом 1-го типа и начальной стадией снижения костной плотности, выполнявших комплекс немедикаментозных профилактических мероприятий и принимавших комбинированное лекарственное средство карбонат кальция 500 мг и 400 МЕ витамина D3 (холекальциферола) в сутки в течение 12 месяцев. В то же время отмечена недостаточная эффективность немедикаментозных методов профилактики для предотвращения потерь кос- тной плотности у пациентов молодого возраста с СД 1-го типа.

Динамика показателей фосфорно-кальциевого обмена и костных маркеров представлена в табл. 3.

Таблица 3. Динамика показателей фосфорно-кальциевого обмена и костных маркерову пациентов выделенных подгрупп

Параметр

Исходно

Через 6 месЧерез 12 мес

Подгруппа

I,

Подгруппа

II,

Р1

Подгруппа

I,

Подгруппа

II,

Р2

Подгруппа

I,

Подгруппа

II,

Р3
n=28n=27n=28n=27n=28n=27

 

Са об- щий,

 

моль/л

2,21

[2,13–

2,29]2,23

[2,15–

2,31]0,612,25

[2,17–

2,31

2,2

[2,18–

2,26]

0,162,36

[2,27–

2,44]2,23

[2,15–

2,3]

<0,001

Са2++,

ммоль/л

1,01

[0,97–

1,04]1,02

[0,98–

1,04]0,58

1,05

[1,02–

1,1]

1,02

[1–

1,05]

0,01

1,1

[1,1–

1,12]

1,02

[0,99–

1,05]<0,001Р неорг., моль/л

1,3

[1,21–

1,34]

1,29

[1,21–

1,39]0,651,29

[1,18–

1,32]

1,3

[1,23–

1,36]

0,391,29

[1,22–

1,32]1,31

[1,24–

1,37]0,49ЩФ, ЕД/л110,5

[86–

132,0]107,0

[89,0–

126,0]0,98112,5

[90,0–

136,0]102,5

[90,0–

120,0]0,58112,5

[89,0–

132,0]

110

[90,0–

121,0]

0,85Остео-

кальцин, нг/мл

15,8

[13,23–

25,56]

15,23

[13,24–

29,56]0,6116,88

[14,61–

27,33]14,35

[12,56–

28,45]0,8316,29

[13,22–

25,84]14,9

[13,0–

29,12]0,82бета- СТХ, нг/мл562,24

[523,32–

586,54]564,53

[546,48–

580,15]0,46544,56

[520,23–

576,18]568,78

[540,36–

581,34]0,06536,96

[517,74–

566,52]565,87

[543,4–

577,23]0,02

P1 – достоверность различий параметров I и II подгрупп исходно

P2 – достоверность различий параметров I и II подгрупп через 6 мес.

P3 – достоверность различий параметров I и II подгрупп через 12 мес.

На рис. 10, 11 отражена динамика содержания Са общего у пациентов I и II подгрупп.

2

 На рис. 12 представлены результаты сравнения содержания Са общего у пациентов I и II подгрупп исходно и через 12 месяцев наблюдения. Полученные данные свидетельствуют о наличии достоверного повышения уровня Са общего у пациентов I подгруппы (2,36 [2,27–2,44] vs 2,23 [2,15–2,3], Р<0,001).

На рис. 13 приведены результаты сравнительного анализа содержания Са общего у пациентов I и II подгрупп через 12 месяцев наблюдения, которые свидетельствуют о наличии более высокого уровня данного показателя в I подгруппе (2,36 [2,27–2,44] vs 2,23 [2,15–2,3], Р<0,001).

Аналогичные тенденции выявлены при оценке динамики содержания Са ионизированного у обследованных пациентов (рис. 14–17):

Данные динамического изменения содержания маркера костной резорбции бета-СТХ у пациентов I и II подг- рупп представлены на рис. 18, 19.

3

 Сравнительный анализ показателей содержания бета-СТХ у пациентов I и II подгрупп исходно и через 12 мес наблюдения выявил наличие достоверного снижения у пациентов I подгруппы (536,96 [517,74-566,52] vs 565,87 [543,4-577,23], Р<0,001) (рис. 20). Кроме того, отмечено наличие более низкого содержания бета-СТХ у пациентов I подгруппы через 12 месяцев наблюдения в сравнении с пациентами II подгруппы (536,96 [517,74-566,52] vs 565,87 [543,4-577,23], Р=0,02) (бета-СТХ рис. 21):

Таким образом, полученные результаты свидетельствуют о повышении содержания Са общего и ионизиро- ванного, а также о снижении содержания бета-СТХ у пациентов I подгруппы, выполнявших комплексную профилактику, включавшую немедикаментозные и медикаментозные мероприятия. У пациентов II подгруппы содержание Са общего и ионизированного, бета-СТХ не отличалось от исходных данных.

Результаты проведенного проспективного клинического исследования свидетельствуют об эффективности комплексной профилактики диабетической остеопатии, включавшей выполнение немедикаментозных меро- приятий и применение комбинированного лекарственного средства карбонат кальция 500 мг и витамин D3 (холекальциферол) 400 МЕ в сутки в течение 12 месяцев, у пациентов молодого возраста с СД 1-го типа и начальной стадией снижения костной плотности. Эффективность комплексной профилактики диабетической остеопатии подтверждена результатами динамического наблюдения параметров МПК осевого скелета, сви- детельствующими о повышении костной массы в области позвоночника; лабораторных параметров – выяв- лено повышение содержания кальция общего и ионизированного, а также снижение содержания маркера костной резорбции бета-СТХ. В то же время отмечена недостаточная эффективность немедикаментозных методов профилактики для предотвращения потерь костной плотности у пациентов молодого возраста с СД 1-го типа.

 Л И Т Е Р А Т У Р А

1. Kanis, J.A. Assessment of osteoporosis at the primary health-care level / J.A. Kanis on behalf of the World Health Organization Scientific Group – University of Sheffield, United Kindom, 2007.  – 287 p.

2. Клинические рекомендации. Остеопороз. Диагностика, профилактика и лечение /Л.И. Беневоленская [и др.]; под общ. ред. Л.И. Беневоленской, О.М. Лесняк.  – М.: ГЭОТАР-Медиа, 2009.  – 272 с.

3. Руденко, Э.В. Остеопороз. Диагностика, лечение и профилактика / Э.В. Руденко. – Минск, “Белорусская наука”, 2001. – 153 с.

4. Холодова, Е.А. Эндокринные остеопатии: особенности патогенеза, диагностики и лечения: Практ. рук. для врачей / Е.А. Холодова, А.П. Шепелькевич, З.В. Забаровская – Минск: Белпринт, 2006. — 88 с.

5. Некрасова, М.Р. Предикторы развития остеопении при сахарном диабете 1 типа /М.Р. Некрасова, Л.А. Су- плотова // Сахарный диабет.  – 2006.  – № 1.  – С. 58 –61.

6. The Living Skeleton / Edit. C.Roux.  – Wolters Kluwer Health France, 2007.  – 113 p.

7. Strotmeyer, E.S. Middle-aged premenopausal women with type 1 diabetes have lower bone mineral density and calcaneal quantitative ultrasound than nondiabetic women / Elsa S. Strotmeyer [et al.] // Diabetes Care.  – 2006.  – Vol.29, №2.  – P. 306 –311.

8. Некрасова, М.Р. Предикторы развития остеопении при сахарном диабете 1 типа /М.Р. Некрасова, Л.А. Су- плотова // Сахарный диабет.  – 2006.  – № 1.  – С. 58 –61.

9. Kemink, S.A. Osteopenia in insulin-dependent diabetes mellitus; prevalence and aspects of pathophysiology / S.A. Kemink [et al.] // J. Endocrinol. Invest.  – 2000.  – Vol.23, №5  – P. 295 –303.

10. Alexopoulou, O. Bone density and markers of bone remodeling in type 1 male diabetic patients / O. Alexopoulou [et al.] // Diabetes Metab.  – 2006.  – Vol.32, №5, Pt. 1 – P.453 –458.

11. Nicodemus, K.K. Type 1 and type 2 diabetes and incident hip fractures in postmenopausal women / K.K. Nicodemus, A.R. Folsom // Diabetes Care.  – 2001.  – Vol.24, №7. – P.1192 –1197.

12. Miao, J. Elevated Hip Fracture Risk Type 1 Diabetes Patients // J. Miao [et al.] // Diabetes Care.  – 2005.  – №28.  – P. 2850 –2855.

13. Brown, S.A. Osteoporosis: an under-appreciated complication of diabetes / Sue A. Brown, Julie L. Sharpless // Clin. Diabetes.  – 2004. – № 22.  – P.10 –20.

14. Белых, О.А. Состояние кальций-фосфорного обмена у больных сахарным диабетом 1 типа / О.А. Белых, Е.А. Кочеткова // Остеопороз и остеопатии.  – 2005.  – № 1.  – С. 12 –15.

15. Kemmis, K. Diabetes and osteporotic fractures / K. Kemmis, D. Stuber // The Diabetes Educator.  – 2005.  – Vol.31, № 2.  – P. 187 –196.

16. Jehke, P.M. Serum level of insulin-like growth factor sustem components and relationship to bone metabolism in type 1 and type 2 diabetes mellitus patient / P.M. Jehke [et al.]// J. Endocrinol.  – 1998.  – Vol.159. – P. 297 –306.

17. Valerio, G. The lumbar bone mineral density is affected by long-term poor metabolic control in adolescents with type 1 diabetes mellitus / G.Valerio [et al.] // Horm. Res.  – 2002.  – Vol.58.  – P. 266 –272.

18. Ivers, R.Q. Diabetes and risk of fracture: the Blue Montains Eye Study / R.Q. Ivers [et al.] // Diabetes Care.  –2001.  – Vol.24.  – P.1198 –1203.

19. Gunczker, P. Decreased bone mineral density and bone formation markers shortly after diagnosis of clinical type 1 diabetes mellitus / P. Gunczker [et al.] // J. Pediatr. Endocrinol. Metab.  – 2001.  – Vol. 14.  –  P. 525 –528.

20. Lunt, H. A popopulation-based study of bone mineral density in women with longstanding type 1 (insulin dependent) diabetes / H. Lunt [et al.] // Diabetes Res. Clin. Pract.  – 1998.  – Vol.40.  – P.31 –38.

21. Chau, D.L. Osteoporosis and diabetes /Diane L. Chau, Steven V. Edelman// Clin. Diabetes.  – 2002.  – Vol.20, № 3.  – P. 153 –157.

22. Marshall, D. Meta-analysis of how well measures of bone mineral density predict occurrence of osteoporotic fractures / D. Marshall, O. Johnell, H. Wedel // BMJ  – 1996.  – Vol.312.  – P. 1254 –1259.

23. Rakic, V. Bone mineral density and its determinants in diabetes: the Fremantle Diabetes Study / V. Ragic [et al.] // Diabetologia.  – 2006. – № 49.  – P. 863 –871.

24. Hamilton, E.J. Prevalence and predictors of osteopenia and osteoporosis in adults with Type 1 diabetes / E.J. Hamilton [et al.] // Diabetic Medicine.  – 2008.  – Vol. 26, Is.1.  – P. 45  – 52.

25. Danielson, K.K. Poor glycemic control is associated with low BMD detected in premenopausal women with type 1 diabetes / K.K. Danielson // Osteoporosis International.  – 2008 .  – Vol. 19.

26. Vestergaard, P. Discrepancies in bone mineral density and fracture risk in patients with type 1 and type 2 diabetes — a meta-analysis / P. Vestergaard // Osteoporosis International.  – 2007.  – Vol.18, № 4. – P. 427 –444.

27. Stevens, L.A., Levey, A.S. Frequently Asked Questions about GFR estimates /L.A. Stevens, A.S. Levey//National Kidney Foundation, 2007.

Комментировать

Нажмите для комментария

Здравствуйте,
Выйти

Мы на Facebook

Самое популярное