М.Р. ЧУЙКО, к.м.н. Н.М. ЕФРЕМОВА, чл.-корр. РАМН, проф. В.И. СКВОРЦОВА, Кафедра фундаментальной и клинической неврологии и нейрохирургии Российского государственного медицинского университета; городская клиническая больница №31, Москва
Обследованы 112 пациентов с инсулинзависимым сахарным диабетом (ИЗСД) разной степени тяжести и компенсации. Группу сравнения составили 40 пациентов с дисциркуляторной энцефалопатией (ДЭ). Методом простой рандомизации больные с ИЗСД и ДЭ поделены на подгруппы: а — получавшие только базисную терапию (коррекция гликемии, вазоактивные препараты) и б — получавшие 3 раза в день Глицин 0,1 г и Лимонтар 0,25 г. Всем больным проводилось комплексное обследование: оценка неврологического и нейропсихологического статуса; клинико-лабораторное исследование; ультразвуковая допплерография сосудов головы и шеи и транскраниальная допплерография с пробами на сосудистую реактивность (нитроглицериновая); прямая офтальмоскопия; исследование тромбоцитарного звена гемостаза. Оценку эффективности и безопасности лечения проводили через 3 мес. У больных подгруппы б отмечена достоверно (р<0,01) лучшая динамика неврологического и нейропсихологического статуса, результатов сосудистой реактивности (увеличение числа больных с адекватной реакцией на нитроглицерин), показателей агрегации тромбоцитов (уменьшение размера агрегатов и скорости агрегации), расстройств микроциркуляции (увеличение числа пациентов с непролиферативной ретинопатией и уменьшение — с препролиферативной). Отмечен больший эффект от данной терапии у больных с энцефалопатией на фоне ИЗСД, что, вероятно, связано с большей ролью микроциркуляторных механизмов в формировании энцефалопатии при диабете.
Ключевые слова: инсулинзависимый сахарный диабет, лисциркуляторная энцефалопатия, сосудистая реактивность, ангиопатии, Глицин, лимонтар.
Современные представления о механизмах хронического диффузного поражения головного мозга обосновали необходимость проведения нейропротективной терапии при энцефалопатии для замедления течения патологического процесса и обеспечения регресса симптоматики.
Сахарный диабет (СД) — наиболее распространенное эндокринное заболевание, занимающее среди причин смертности населения 3-е место после сердечно-сосудистых и онкологических заболеваний. С учетом важной роли микроангиопатических изменений и развивающихся микроциркуляторных расстройств при СД, одним из наиболее перспективных направлений может являться терапия естественными метаболитами аминокислотного ряда — Глицином и Лимонтаром [1].
Глицин является тормозным нейротрансмиттером практически во всех отделах ЦНС, снижая выраженность глутаматной эксайтотоксичности [2, 4]. Препарат Лимонтар представляет собой сочетание янтарной и лимонной кислот в соотношении 4:1; обладает антигипоксантным и антистрессорным эффектами, является регулятором обмена веществ, нормализуя энергетический метаболизм внутри нейронов.
Целью исследования было изучить возможность применения данных препаратов в неврологической практике. Для этого было проведено неврологическое и нейропсихологическое изучение клинических проявлений энцефалопатии у больных на фоне инсулинзависимого СД (ИЗСД), в том числе особенностей течения заболевания на фоне терапевтической коррекции естественными метаболитами — Глицином и Лимонтаром.
Материал и методы
На базах клиники нервных болезней Российского государственного медицинского университета обследовали 152 больных (52 мужчины и 60 женщин), страдающих ИЗСД разной степени тяжести и компенсации, с явлениями дисциркуляторной энцефалопатии (ДЭ) и без нее. Длительность заболевания составляла от 1 года до 22 лет. Группу сравнения составили 40 пациентов (23 мужчины и 17 женщин), страдающих ДЭ без эндокринных расстройств. В исследование не включались лица, перенесшие острые нарушения мозгового кровообращения, черепно-мозговые травмы, а также энцефалопатии иного генеза.
С учетом наличия и выраженности неврологической симптоматики все обследуемые были разделены на 3 группы. 1-ю группу составили 53 больных с ИЗСД (24 мужчины и 29 женщин), не имевших проявлений диабетической энцефалопатии. 2-я группа состояла их 59 больных (28 мужчин и 31 женщина) с ИЗСД с явлениями диабетической энцефалопатии той или иной степени выраженности. В 3-ю группу вошли 40 пациентов (23 мужчины и 17 женщин), страдавших ДЭ без эндокринных расстройств. По возрасту, полу, длительности течения СД и выраженности энцефалопатии статистически значимых различий в исследуемых группах не было.
Всем больным проводилось комплексное обследование, включавшее клиническую оценку соматического, неврологического и нейропсихологического статуса; комплексное клинико-лабораторное обследование с анализом анамнестических данных и пробами на компенсацию СД; ультразвуковую допплерографию сосудов головы и шеи, транскраниальную допплерографию с функциональными пробами и пробами на сосудистую реактивность (нитроглицериновая проба); оценку состояния микроциркуляции по данным прямой офтальмоскопии; исследование тромбоцитарного звена гемостаза.
Методом простой рандомизации все больные 2-й группы были разделены на две подгруппы. Пациентам подгруппы 2а (31 человек) проводили лишь коррекцию уровня глюкозы; пациентам подгруппы 2б (28) — дополнительно комплексную терапию Глицином и Лимонтаром. Все больные 3-й группы получали максимально унифицированную терапию, включавшую вазоактивные средства (аспирин, трентал, гипотензивные препараты) в соответствии с принятыми стандартами лечения [3], и также были разделены методом простой рандомизации на 2 подгруппы: в подгруппе 3а (20 человек) терапия включала только вазоактивные средства, в подгруппе 3б (20) — дополнительно Глицин и Лимонтар. Глицин применялся в дозе 0,1 г сублингвально 3 раза в день, Лимонтар — по 0,25 г сублингвально 3 раза в день. Курс лечения составлял 3 мес. После окончания курса метаболической терапии комплекс исследований повторялся.
Результаты
Анализ особенностей течения СД у обследованных больных показал, что клинические проявления энцефалопатии достоверно чаще наблюдаются у пациентов с частыми гипогликемическими состояниями (чаще, чем 1 раз в неделю в течение последнего года; p<0,01) и при повышении уровня гликированного гемоглобина выше 6,9% (p<0,01). Большинство пациентов 2-й группы имели длительность заболевания СД более 5 лет (45,8% по сравнению с 32,3% в 1-й группе). У больных ИЗСД энцефалопатия дебютировала в возрасте 26-35 лет достоверно чаще (p<0,01), а в возрасте 36-45 лет — достоверно реже (p<0,01), чем у пациентов без сопутствующего ИЗСД. В среднем, пациенты в момент клинического дебюта энцефалопатии при ИЗСД были на 7,7 года моложе (31,3+0,87 года), чем в группе ДЭ (39,0+0,98 года) (p<0,01).
После проведения курса терапии Глицином и Лимонтаром была выявлена положительная клиническая динамика, которая проявлялась в изменениях неврологического и нейропсихологического статуса у всех больных. Ни у одного из обследованных пациентов за данный период наблюдения не отмечалось ухудшения состояния.
При исследовании неврологического статуса у пациентов 2-й группы меньшее количество субъективных жалоб предъявляли пациенты 2б подгруппы. Частую головную боль в подгруппе 2б отмечали 15 (53,5%) человек, в подгруппе 2а — у 25 (80,6%) (p<0,05). На несистемное головокружение в подгруппе 2б жаловались 13 (46,4%) человек, в 2а подгруппе — 23 (74,2%) (p<0,05). Шум в ушах пациенты 2б подгруппы отмечали в 2,5 раза реже, чем пациенты 2а подгруппы. Статистически значимое улучшение (p<0,01) было выявлено в уменьшении субъективных жалоб больных: регресс астеноневротических расстройств, улучшение памяти, нормализация сна, улучшение работоспособности. Также статистически значимое улучшение отмечалось по ряду объективных симптомов: уменьшению количества изменений мышечного тонуса и сухожильных рефлексов, регрессу кохлеовестибулярных расстройств, синдрома вегетативной дисфункции (см. рисунок).
Аналогичная закономерность выявлялась и при сравнении данных неврологического обследования пациентов 3-й группы. У пациентов 3б подгруппы также отмечалось меньшее количество субъективных жалоб. Несистемное головокружение отмечали (65% пациентов) 3б подгруппы и 85% — 3а подгруппы. На головную боль, шум в ушах также значительно реже были жалобы у пациентов подгруппы 3б, чем 3а. Отмечалась положительная динамика по ряду объективных неврологических симптомов, однако данные различия между подгруппами 3а и 3б не были статистически значимыми (см. рисунок).
Отмечено снижение суммарного клинического балла как у пациентов с энцефалопатией на фоне ИЗСД (с 14,26 до 11,53; p<0,01), так и у пациентов с ДЭ (с 13,90 до 13,18; р>0,05).
Пациенты 2б подгруппы при нейропсихологическом исследовании справлялись с рядом задач быстрее и испытывали меньше затруднений, чем больные подгруппы 2а. Достоверное улучшение (p<0,01) было отмечено при пробах на динамический и пространственный праксис, слуховой гнозис, серийный счет, решение арифметических задач, слуховую память, отсроченное воспроизведение 6 слов, воспроизведение двух групп слов и воспроизведение рассказа (табл. 1).
У пациентов с ДЭ без эндокринных расстройств также лучше оказались результаты нейропсихологического исследования в подгруппе 3б. При проведении исследования нарушения динамического праксиса, соматосенсорного, зрительного и оптико-пространственного гнозиса, серийного счета, решения арифметических задач, воспроизведение предложения в 3б подгруппе наблюдалось в 1,5 раза реже, чем в подгруппе 3а. В 2 раза меньше нарушений отмечалось в зрительно-конструктивной деятельности и при воспроизведении короткого рассказа у пациентов, получавших в течение месяца Глицин и Лимонтар (см. табл. 1).
После курса лечения Лимонтаром и Глицином значимых изменений и различий магистрального кровотока как в экстракраниальных, так и во внутримозговых сосудах не было. Однако при сравнительной оценке результатов исследования сосудистой реактивности положительная динамика после курса лечения Лимонтаром и Глицином была отмечена в обеих группах. В группе пациентов с энцефалопатией на фоне ИЗСД улучшение было более выраженным, чем у больных с ДЭ: значимое увеличение числа больных с адекватной реакцией на нитроглицерин, а также снижение числа больных с отсутствием реакции (табл. 2). Отсутствие реакции при нитроглицериновой пробе после комбинированного лечения отмечалось у 10% процентов больных с энцефалопатией I стадии (по сравнению с 32% до лечения; p<0,01), у 20% пациентов с энцефалопатией III стадии (46,5% до лечения; p<0,01); после лечения наличие больных с отсутствием реакции на нитроглицерин при энцефалопатии II стадии не регистрировалось (до лечения 37,5%; p<0,01). В то же время процент парадоксальной реакции после курса Глицина и Лимонтара значимо не менялся (70% после лечения и 55,5% до лечения при энцефалопатии III стадии; 25 и 37,5% соответственно при энцефалопатии II стадии; при энцефалопатии I стадии парадоксальная реакция не регистрировалась).
В подгруппах пациентов, получавших дополнительную метаболическую терапию, отмечена положительная динамика по всем основным показателям тромбоцитарного звена гемостаза. Статистически значимое улучшение зафиксировано по размеру агрегатов (на 25,6% во 2б под¬группе (p<0,01) и на 15% в 3б подгруппе (p<0,05)) и по скорости агрегации (на 20,5% во 2б подгруппе (p<0,05) и на 19,5% в 3б подгруппе (p<0,05)), что может свидетельствовать о положительном влиянии препаратов на стабилизацию клеточной мембраны (табл. 3).
При сравнительной оценке расстройств микроциркуляции после курса терапии Глицином и Лимонтаром была отмечена положительная динамика по данным офтальмоскопии, выразившаяся в увеличении процента пациентов с непролиферативной ретинопатией (64,3% по отношению к 47,5% до лечения; p<0,05). Процент пациентов с препролиферативной ретинопатией после лечения снизился до 7,1% (18,6% до лечения; p<0,01). Количество пациентов с пролиферативной ретинопатией после лечения значимо не изменилось (28,6% в сравнении с 33,9% до ле¬чения). Положительная динамика, по данным офтальмоскопии, в группе пациентов с ДЭ без эндокринных расстройств хотя и отмечалась, но была значительно менее выраженной.
Заключение
Сопоставление клинического эффекта лечения препаратами Глицин и Лимонтар у пациентов с ДЭ без эндокринных расстройств и на фоне ИЗСД свидетельствует о большем эффекте от данной терапии у больных с энцефалопатией на фоне диабета, что, по-видимому, связано с большей ролью, которую играют микроциркуляторные механизмы в формировании энцефалопатии при СД. О положительной динамике в состоянии микроциркуляции можно судить также по данным, полученным в ходе изучения тромбоцитарного звена гемостаза и офтальмоскопического исследования.
Таким образом, применение комбинированной метаболической терапии Глицином и Лимонтаром, направленной на внутриклеточные механизмы регуляции, устранение дисбаланса между энергетическими потребностями и затратами клеток мозговой ткани, устраняющей гипоксически-ишемический компонент повреждения ткани мозга, увеличивающей компенсаторные возможности клетки в период окислительного стресса, влияет на улучшение микроциркуляторных процессов у больных как с энцефалопатией на фоне ИЗСД, так и пациентов с ДЭ, что выражается положительным клиническим эффектом. Целесообразно включение в комплексную терапию больных ИЗСД Глицина в дозе 0,1 г сублингвально 3 раза в день, и Лимонтара в дозе 0,25 г сублингвально 3 раза в день на протяжении 3 мес и более.
ЛИТЕРАТУРА
- Комиссарова И.А., Гудкова Ю.А., Солдатенкова Т.Д. и др. Медицинский препарат антистрессового, стресспротекторного и ноотропного действия. Патент РФ. Изобретения, открытия. 1992; 2025124.
- Комиссарова И.А., Нарциссов Я.Р. Молекулярные механизмы действия лекарственного препарата Глицин. Terra medica 2001; 1: 23—25.
- Котов С.В., Рудакова И.Г., Лиждвой В.Ю. В кн.: Лечение нервных болезней. 2000.
- Скворцова В.И. Клинический и нейрофизиологический мониторинг, метаболическая терапия в остром периоде ишемического инсульта: Дис. … д-ра. мед. наук. М 1993.
Комментировать