Гіпотонічні кровотечі з помірною крововтратою та хвилеподібним перебігом як основний вид кровотеч в акушерській практиці. Ефективність та безпечність прийому утеротонічних препаратів як складових лікування гіпотонічних кровотеч у післяпологовому періоді, а саме – карбетоцину.
Голяновський О.В., Глушко О.І.
Кафедра акушерства та гінекології №1 НМАПО ім. П.Л.Шупика
Кафедра акушерства, гінекології та репродуктології НМАПО ім.П.Л.Шупика
Вступ. В акушерській практиці кровотечі продов-жують залишатись найбільш серйозною проблемою, так як серед причин материнської смертності впев-нено утримують другу позицію і складають в серед-ньому 20% [4]. Частота пологів, ускладнених матко-вою кровотечею в Україні становить від 8% до 10% [5]. В 2-5% випадків, кровотечі пов’язані з гіпо- та атонічними станами матки, а кожній 2-3 такій жінці видаляється матка [1,2,6,7,]. На сьогоднішній день переважають випадки гіпотонічної кровотечі з помі-рною крововтратою та хвилеподібним перебігом [3,6].
Для гіпотонічних та атонічних кровотеч притаманні масивність та раптовість виникнення. Більшість ви-падків післяпологових кровотеч можна попередити шляхом звичайного застосування кваліфікованим персоналом активного ведення ІІІ періоду пологів. Цей підхід передбачає вживання низки заходів, які включають застосування профілактичних препара-тів, що стимулюють скорочення матки під час або одразу після народження дитини, раннє затискання пуповини і її пересічення та контрольовану тракцію задля народження плаценти [11,12].
Однією із складових лікування гіпотонічних та ато-нічних кровотеч є введення утеротонічних препара-тів. Всім відомий окситоцин в терапевтичних дозах викликає короткочасні, ритмічні скорочення тіла і дна матки, не виявляє суттєвого впливу на тонус нижнього сегмента матки і швидко руйнується окси-тоциназою. Поряд із вже існуючими утеротонічними препаратами, в клінічній практиці з’явився новий, нещодавно синтезований препарат – агоніст окси-тоцину (карбетоцин). Карбетоцин (Пабал) зв’язується з рецепторами окситоцину в міометрії, що призводить до ритмічних скорочень міометрію, збільшує частоту скорочень та підвищує тонус мат-ки [10]. Існують дослідження, що стосуються ви-вчення ефективності профілактичного використання карбетоцину під час операції кесарів розтин з епі-дуральною або спінальною анестезією для запобі-гання атонії матки [9].
Добрі результати отримані в ході вивчення ефек-тивності профілактичного використання карбето-цину в жінок з групи високого ризику розвитку гіпо-, атонічної кровотеч в разі вагінальних пологів [8].
Метою нашої роботи стало дослідження ефекти-вності та безпечності застосування нового утеро-тонічного препарату тривалої дії, карбетоцину, для лікування гіпотонічних кровотеч у післяпологовому періоді.
Матеріали та методи дослідження
У дослідження було включено 50 пацієнток з гіпо-тонічною кровотечею в ранньому післяпологовому періоді. До основної групи входило 25 породіль, яким до складу терапії гіпотонічної терапіі в ран-ньому післяпологовому періоді в якості утеротоні-чного засобу було включено агоніст окситоцину – карбетоцин (пабал). Препарат вводили внутріш-ньовенно в дозі 100 мкг.
У контрольній групі було 25 породіль, які отриму-вали загальноприйняту терапію гіпотонічної крово-течі. З утеротонічною метою внутрішньовенно, крапельно вводили окситоцин в дозі 10 ОД в 250 мл фізіологічного розчину.
Обидві групи були репрезентативними за віком, соматичним та гінекологічним анамнезами. Аналі-зували тільки групи жінок з пологами через приро-дні пологові шляхи з активним веденням ІІІ періоду пологів, в яких крововтрата склала більше 0,5 % маси тіла.
За проведеними клінічними дослідженнями визна-чали час припинення кровотечі, об’єм крововтра-ти, необхідність хірургічного гемостазу. Порівню-вали безпечність та ефективність кожної з мето-дик, здатність підтримувати тонус матки та запобі-гати розвитку масивної акушерської кровотечі. Об’єм крововтрати визначали кількісно шляхом збирання втраченої крові в спеціальну мірну посу-дину, а також за клінічними даними.
На ІІІ добу післяпологового періоду проводили ультразвукове дослідження органів малого таза з метою визначення інволюції матки. Трансабдомі-нальне сканування проводили на апараті SSA-660A («Toshiba Xario» — 2008p.). конвексним датчи-ком частотою 2-5 мГц.
Отримані цифрові дані оброблені методом варіа-ційної статистики за допомогою програми «Microsoft Excel» із застосуванням парного критерію Ст’юден-та (t).
Результати дослідження та їх обговорення
У всіх жінок досліджуваних груп вагітність закінчи-лась терміновими пологами з середнім терміном ге-стації 39,5 тижнів. Вік жінок в обох групах дослі-дження достовірно не відрізнявся і коливався від 18 до 39 років. Більшість пацієнток з основної та конт-рольної груп — першороділлі: відповідно 68,0% проти 74,0% в контрольній групі (р > 0,05).
Ускладнений перебіг вагітності спостерігався у 92% обстежених основної групи. Так, у 14 (56%) пацієн-ток перебіг вагітності був ускладнений загрозою пе-реривання вагітності в різні терміни, у 16 (64%) – анемією легкого або середнього ступеню, у 5 (20%) – плацентарною дисфункцією, у 4 (16%) – преекла-мпсією легкого або середнього ступеню, у 2 (8%) – безсимптомною бактеріурією.
Перебіг вагітності був без ускладнень тільки у 4 (16%) жінок контрольної групи. У 11 (44%) вагітних спостерігалась загроза переривання вагітності в рі-зні терміни, у 12 (48%) – анемією, у 3 (12%) – пієло-нефритом, у 4 (16%) – прееклампсією, у 3 (12%) – плацентарною дисфункцією.
При внутрішньовенному введенні 100 мкг карбето-цину відновлення тонусу матки та зупинення крово-течі наступало через 2-2,5 хвилини (150 ± 12 сек.), а при застосуванні окситоцину тривалість кровотечі складала 5 і більше хвилин (300 ± 18 сек. – р < 0,05).
Також було встановлено, що в основній групі серед-ня крововтрата становила 655,0 ± 17 мл на відміну від 815,0 ± 20 мл в контрольній групі. Таким чином, в разі застосування карбетоцину середня крововт-рата була на 160,0 мл меншою, ніж при введенні ок-ситоцину.
Рис.1. Середня крововтрата в пологах в дослі-джуваних групах.
З метою спинення кровотечі у 1 породіллі контро-льної групи з об’ємом крововтрати, що становив більше 1% від маси тіла було здійснено пе-рев’язування магістральних судин (маткові, яєчни-кові судини) та перев’язування крижово-маткових зв’язок. Необхідність виконання екстирпації матки у 1 пацієнтки контрольної групи виникла внаслідок масивної кровотечі в ранньому післяпологовому періоді з розвитком геморагічного шоку, синдрому ДВЗ, що потребувало використання рекомбінант-ного активованого фактору VII (rFVIIа), транекса-мової кислоти, препаратів крові з проведенням ін-тенсивної ІТТ.
Таблиця 2. Клінічні ускладнення в групах дослідження
У всіх породіль основної і контрольної групи була зі-брана інформація відносно небажаних ефектів, що могли бути пов’язані з прийомом препаратів. Побічні реакції на введення препаратів в обох групах були схожими, кількість цих ускладнень достовірно не ві-дрізнялась (р>0,05). Найбільш частою скаргою жі-нок була незначна, короткотривала нудота, що не потребувала додаткового лікування. В групі засто-сування карбетоцину 10 породіль (40,0%) пред’явили скаргу на незначний біль спастичного характеру внизу живота, що минав самовільно. Да-ний факт можна пояснити більш вираженою утеро-тонічною дією карбетоцину в порівнянні з окситоци-ном, в групі застосування якого даний симптом від-сутній.
Спостереження за пацієнтками в післяпологовому періоді дали змогу зробити висновки, що випадки субінволюції матки рідше зафіксовані в основній групі (4% проти 16% в контрольній групі – р < 0,05).
Висновки
Проведене нами дослідження свідчить про високу клінічну ефективність, безпечність застосування пре-парату карбетоцин для лікування гіпотонічних після-пологових кровотеч. Використання даного засобу з вираженою, довготривалою утеротонічною дією до-зволяє досягти швидкого відновлення тонусу матки та спинення кровотечі, зменшити об’єм крововтрати, знизити частоту оперативних втручань та необхід-ність переливання препаратів крові в післяпологово-му періоді і тим самим поліпшити прогноз та зберегти репродуктивну функцію для породіль. Результати проведеного дослідження дають змогу рекомендува-ти даний препарат не тільки з метою профілактики кровотечі в післяпологовому періоді, але й для ліку-вання гіпотонічних та атонічних акушерських крово-теч.
Резюме. В статті представлено результати вивчен-ня ефективності та безпечності застосування утеро-тонічного препарату пролонгованої дії – карбетоци-ну для зупинки гіпотонічної кровотечі в ранньому післяпологовому періоді. Доведено, що новий тера-певтичний підхід дозволяє досягти швидкого спи-нення кровотечі, зменшити об’єм крововтрати, зни-зити частоту хірургічного гемостазу та необхідність використання препаратів крові.
Ключові слова: акушерські кровотечі, тонус матки, карбетоцин, окситоцин.
Література.
1. Айламазян Э. К. Акушерство: учебник для мед. вузов / Э. К. Айламазян. – 5-е изд., доп. – СПб.: СпецЛит, 2005. – 527 с.
2.Бакшеєв М.С. Маткові кровотечі в акушерстві. – Масивні акушерські кровотечі : ефективність органозберігаючих методів хірургічного гемостазу. – К.: «Здоров’я», 1966. – 342 с.
3. Барковский Д. Е. Послеродовое гипотоническое кровотечение: рекомендации ВОЗ по оказанию медицинской помощи / Д. Е. Барковский // Патологія. – 2005. – № 3. – С. 8–11.
4. Камінський В.В., Голяновський О.В. Масивні акушерські кровотечі: диференційований підхід до хірургічного гемостазу / В.В. Камінський, О.В. Голяновський // Здоровье женщины. – 2009. – №3 – С.27-30.
5. Морозова И.А. Кровотечения во второй половине беременности
(дородовые) // Новости медицины и фармации. – 2008. – №253. – С.70-74.
6. Пути снижения матеpинской смеpтности, обусловленной акушеpскими кpовотечениями / В. И. Кулаков, В. Н. Сеpов, А. М. Абубакиpова [и др.] // Акушерство и гинекология. – 2001. – № 1. – С. 3–5.
7. Bakshi S. Indications for and outcomes of emergency peripartum hysterectomy. A five-year review / S. Bakshi, B. A. Meyer // J. Reprod. Med. – 2000. – Vol. 45, N 9. – P. 733–737.
8. Boucher M., Nimrod C.A., Tawagi G.F., Meeker T.A., Rennicks White R.E., Varin J. Comparison of carbetocin and oxytocin for the prevention of postpartum hemorrhage following vaginal delivery: a double-blind randomized trial // Obstet. Gynaecol. Can. – 2004.; 26(5). – P. 481 – 488.
9. Dansereau J., Joshi A.K., Helewa M.E., Doran T.A. et al. Double-blind comparison of carbetocin versus oxytocin in prevention of uterine atony after caesarean section // Am. J. Obstet. Gynecol. – 1999.; 180(3 Pt 1). – P. 670 – 6.
10. Hunter D.J., Shulz P., Wassenaar W. Effects of carbetocin, a long acting oxytocin analog on the postpartum uterus. Clin. Pharm. Therapy. – 1992; 52. – p. 60-7.
11. Prendiville W.S. et al. Active versus expectant management in the third Stage of labor // Cochrane Revie, March, 9, 2000. In: The Cochrane Library, Issue 4,2001.
12. Prevention and Treatment of Post-partum Haemorrhage: New Advances for Low Resource Settings Joint Statement International Confederation of Midwives (ICM) International Federation of Gynaecology and Obstetrics (FIGO). November, 2006.
Комментировать