Акушерство и гинекология

ЕФЕКТИВНІСТЬ КОМПЛЕСНОГО ПІДХОДУ ДО ПРОБЛЕМИ АКУШЕРСЬКИХ КРОВОТЕЧ

ПРОБЛЕМИ АКУШЕРСЬКИХ КРОВОТЕЧ

Прогнозування, профілактики та зупинення акушерських кровотеч та надійного гемостазу в акушерській клініці. Ефективність комплексного підходу до прогнозування, профілактики і своєчасної терапії акушерських кровотеч та попередження розвитку масивних акушерських кровотеч.

Голяновський О.В., Камінський В.В., Хименко М.В.

Кафедра акушерства та гінекології №1 НМАПО ім. П.Л.Шупика,

Кафедра акушерства, гінекології та репродуктології НМАПО ім. П.Л.Шупика

Вступ. Останні дослідження як вітчизняних, так і закордонних авторів присвячені пошуку зменшення крововтрати, можливості збереження фертильної та менструальної функцій жінки [4, 8, 9] . У 1987 році ВООЗ прийняла Концепцію безпечного материнства, яка насамперед, передбачає скорочення рівнів материнської захворюваності та смертності, а Декларація Тисячоліття прийнята 8 вересня 2000р. Асамблеєю ООН передбачає до 2015 року зменшення рівня материнської смертності на три чверті [7]. У структурі причин материнської смертності в усіх країнах світу акушерські кровотечі займають одне з провідних місць, становлячи в середньому (як основна причина) 20-25%, як конкуруюча причина – 42% і як фонова – до 78% [1, 4, 8].

Тому проблема прогнозування, профілактики та зупинення акушерських кровотеч та надійного гемостазу в акушерській клініці залишається актуальною, не тільки в зв’язку з тим, що є однією з ведучих причин материнської смертності, але й у зв’язку з недостатньо вивченістю ефективності комплексного підходу до вирішення цієї проблеми.

Нашими попередніми дослідженнями [2,5, 6] було встановлено необхідність прогнозування та профілактики акушерських кровотеч, а в разі виникнення кровотечі дотримуватися комплексного покрокового алгоритму дій. Було доведено, що на етапі розвитку масивної некерованої післяпологової кровотечі необхідно терміново приступити до хірургічних методів зупинення кровотечі. Нами також були встановлені переваги органозберігаючих методів хірургічного гемостазу та запропоновані зміни до протоколу МОЗ України (наказ № 676) [1] щодо послідовності надання допомоги в разі розвитку масивної акушерської кровотечі (перев’язування магістральних судин – поетапна часткова деваскуляризація матки – проведення адекватної інфузійно-трансфузійної терапії , а в разі неефективності перерахованих заходів – екстирпація матки без додатків) [5, 6, 8, 9].

Чітка етапність надання медичної допомоги в разі розвитку акушерської кровотечі дозволяє послідовно використовувати комплекс заходів щодо припинення кровотечі та своєчасно визначати ефективність терапії, що проводиться, а в разі неефективності консервативної терапії якнайшвидше приступати до хірургічного гемостазу.

Метою нашого динамічного дослідження стало визначення ефективності комплексного підходу (КП) до прогнозування, профілактики і своєчасної терапії акушерських кровотеч та попередження розвитку масивних акушерських кровотеч (МАК).

Матеріал та методи дослідження. За даними індивідуальних карт спостереження вагітної в жіночій консультації та історій пологів проаналізовані наслідки пологів за останні 4 роки в акушерському стаціонарі Київського Центру Репродуктивного Здоров’я (КЦРЗ): до застосування комплексу заходів (2007 рік) – І група та після впровадження КП (2008, 2009 та 2010рр.) – ІІ група. При аналізі історій пологів визначали наступні показники: загальну кількість пологів по роках, кількість МАК, кількість проведених гістеректомій, виконаних органозберігаючих операцій з перев’язуванням магістральних судин матки за запропонованою сучасною методикою; також аналізували загальну крововтрату після розродження через природні шляхи та під час операції кесарева розтину.

Починаючи з 2008 р., ми стали впроваджувати комплексний підхід щодо прогнозування, профілактики та лікування АК, 4 етапи якого наведені вище. Деталізуючи заходи етапів КП, необхідно підкреслити, що І-й етап – прогнозування та профілактики АК починався в жіночих консультаціях, територіально підпорядкованих КЦРЗ, в яких впроваджувалися нові перинатальні технології, що базуються на даних доказової медицини: підготовка подружжя до партнерських пологів, ведення гравідограми, профілактика великого плода, лікування багатоводдя та інфекцій під час вагітності; прогнозування АК за таблицею 4 «Т» з своєчасною госпіталізацією вагітних з високим прогнозованим ризиком розвитку АК до акушерського стаціонару.

Подальші етапи комплексного підходу (ІІ, ІІІ та ІV-й) здійснювали в акушерському стаціонарі. Особливу увагу в пологах приділяли та контролювали раціональне ведення пологів згідно партограми, активне ведення ІІІ-го періоду пологів, методика якого впроваджена в стаціонарі з початку 2008р.

Компонентами активного ведення третього періоду пологів (АВТПП), як вказано у спільній заяві Міжнародної Конфедерації Акушерок (ІCM) і Міжнародної Федерації Гінекології й Акушерства (FІGO), є призначення утеротонічного засобу (препаратом вибору є окситоцин), народження плаценти шляхом контрольованої тракції за пуповину та масаж матки через передню черевну стінку після народження плаценти. Тому, з акушерками та лікарями були проведені тренінги щодо чіткого виконання зазначених рекомендацій.

Кожній роділлі пояснювали переваги АВТПП пологів порівняно з очікувальною тактикою ведення і отримували згоду переважної більшості жінок на активне ведення (97,5% жінок, пологи в яких були закінчені через природні родові шляхи). Під час операції кесарева розтину послід виділяли тракцією за пуповину (90,7%) після внутрішньовенного введення 10 ОД окситоцину, тобто наслідували активне ведення ІІІ періоду пологів як і в разі консервативного ведення пологів (рекомендації експертів ВООЗ). Крім того, в 2010р. для профілактики АК під час кесарева розтину, а також в групі роділь з високим прогностичним ризиком розвитку АК під час пологів через природні шляхи ми почали застосовувати агоніст окситоцину – карбетоцин (100 мкг в/венно струминно після перетину пуповини).

Показаннями до проведення хірургічного гемостазу породіллям 2-х груп були: гіпотонічні або атонічні кровотечі в ранньому чи пізньому післяпологовому періоді, кровотечі під час кесаревого розтину на тлі клінічних проявів геморагічного шоку, нестабільної гемодинаміки, шокового індексу Альговера більше 1 та об’єму крововтрати ≥ 1,5% від маси тіла. Об’єм крововтрати визначали за методом Лібова та клінічно – за шоковим індексом Альговера. В разі патологічної крововтрати під час кесарева розтину (1,0-1,2% від маси тіла) з метою профілактики МАК на цьому етапі ми застосовували перев’язування магістральних судин матки. За основними показниками гемодинаміки, гемограми та гемостазіограми визначали необхідну кількість та якість інфузійно-трансфузійної терапії. Методи хірургічного гемостазу, які використовували для зупинки кровотечі детально описані в наших попередніх публікаціях.

Статистичну обробку отриманих результатів проводили на персональному комп’ютері за допомогою офісних программ “ Microsoft Excel” із використанням основних статистичних методів розрахунку. Достовірність різниці середніх значень визначали з обчисленням t-критерія Ст’юдента.

Результати та їх обговорення

По віку, групам крові та Rh-належності, соматичній захворюваності групи були репрезентативні. Середній вік в І групі становив 26,9±2,1 роки, а в ІІ-ій – 27,7 ± 1,5 роки (p> 0,05). Найбільш частою групою крові в обох групах була В(ІІІ) з позитивним резус-фактором (відповідно 47,3% та 49,5%). Жінки, що мали перші пологи, переважали в обох групах (відповідно 69,5±1,1% та 70,4±1,3%-p>0,05).

Основні результати проведеного дослідження щодо ефективності комплексних заходів представлені в таблиці 1.

Таблиця 1

Результати проведеного дослідження щодо ефективності комплексних заходів
Результати проведеного дослідження щодо ефективності комплексних заходів

Як видно з таблиці 1, на тлі збільшення загальної кількості пологів в основній групі (впроваджено комплексний підхід до проблеми МАК) встановлено зменшення кількості як АК (з 41 до 23 випадків у 2010р.), так і масивних акушерських кровотеч по роках (з 17 до 11 випадків у 2010р.) та збільшення в 3 рази абсолютної та відносної кількості виконаних органозберігаючих операцій за методикою перев’язування магістральних судин матки (з 5 до 21 випадку), що у відносних величинах становило відповідно 0,18% та 0,6%.

Також було встановлено значне зниження кількості проведених гістеректомій та релапаротомій (з 6 до 0 у 2010р. при суттєвому збільшенні загальної кількості пологів).

Також встановлено достовірне зменшення середньої крововтрати як у разі пологів через природні шляхи, так і в разі розродження шляхом операції кесарева розтину в основній групі (210,0± 14,5 та 455,0± 19,5 порівняно з контрольною групою відповідно 265,1±19,0 та 519,7±24,7 — р<0,05), що також дає змогу стверджувати про ефективність запропонованого комплексного підходу (рис.1 та рис.2).

Середня крововтрата в пологах в досліджуваних групах
Середня крововтрата в пологах в досліджуваних групах
Середня крововтрата під час кесарева розтину в групах
Середня крововтрата під час кесарева розтину в групах

Встановлено достовірне зменшення абсолютної кількості та відсоток ручної ревізії стінок порожнини
матки в разі патології відділення плаценти та виділення посліду в групі жінок, у яких був впроваджений комплексний підхід до проблеми акушерських кровотеч (214 – 7,7% проти 187 – 5,5% в 2010 році).

Ефективність комплексного підходу до проблеми МАК
Ефективність комплексного підходу до проблеми МАК

Тільки в тісній співпраці амбулаторно-поліклінічних закладів і акушерських стаціонарів можливе впровадження комплексу заходів з попередження та своєчасного лікування АК, що значно зменшує кількість та тяжкість МАК, а отже знижує показники материнської захворюваності та смертності.

В результаті апробованого комплексу заходів прогнозування, профілактики і терапії масивних акушерських кровотеч, підтвердження його ефективності та необхідності запровадження органозберігаючих методів хірургічного гемостазу як з профілактичною, так і з лікувальною метою нами запропоновані зміни до існуючого національного протоколу з акушерських кровотеч та алгоритму дій у разі їх виникнення (наказ №676 МОЗ України).

Література:

1. Наказ № 676 МОЗ України від 31.12.2004р. “Про затвердження клінічних протоколів з акушерської та гінекологічної допомоги”. К., 185 с.

2. Голяновський О.В., Камінський В.В., Ярош О.М. Доплерометричні показники кровоплину в магістральних судинах матки за різних варіантів органозберігаючого хірургічного гемостазу //ПАГ. – 2009. – №3. – С.88-93.

3. Дзись Е.И., Томашевская А.Я. Основы гемостазиологии – К.: Гидромакс, 2007. – 142с.

4. Егорова Н.А., Добротина А.Ф., Гусева О.И., Загрядская Л.П., Струкова В.И. Кровотечения при беременности, в родах и раннем послеродовом периоде.- НН.: НГМА, 2006. – 79с.

5. Голяновський О.В. Ефективність впровадження комплексу заходів щодо прогнозування, профілактики та терапії акушерських кровотеч /О.В.Голяновський // Здоровье женщины. – 2010. – №1 – С.114-118.

6. Камінський В.В., Голяновський О.В.Комплексний підхід до хірургічного гемостазу масивної післяпологової кровотечі. – Збірник наукових праць Асоціації ак.-гінекологів України. – К: Інтермед, 2009. – С.293-298.

7. Цілі розвитку тисячоліття.Україна. – Київ, 2003. – 28с.

8. A Textbook of Postpartum hemorrhage. //Edited by: B-Lynch C., Keith L., Lalonde A., Karoshi M. – Sapiens Publishing, UK. – 2006.– 461p.

9. O’Leary JA. Uterine artery ligation in the control of postcesarean hemorrhage //J. Reprod. Med. – 1995. – Vol. 40. – P.189 –93.

Комментировать

Нажмите для комментария

Здравствуйте,
Выйти

Мы на Facebook

Самое популярное