Досвід надання спеціалізованої допомоги хворим із серцево-судинними захворюваннями в амбулаторних умовах

І. В. Вихованюк, Н. В. Тхор, М. Д. Снісаренко, О. В. Афанасьєва, О. Г. Грушевська, М. Р. Неміровський Кардіологічна клініка «Серце і судини», м. Київ

Сучасні медико-соціальні умови в Україні зумовлю­ють необхідність пошуків нових підходів у наданні спеці­алізованої допомоги хворим із серцево-судинною пато­логією. Саме ці захворювання найчастіше є безпосеред­ньою причиною інвалідизації та смертності населення і, варто зазначити, не тільки у похилому віці [2].

Смертність від серцево-судинних захворювань стано­вить більше 60 % у загальній структурі смертності, на арте­ріальну гіпертензію хворіють 25-30 % наших співвітчизни­ків, а на ішемічну хворобу серця 15 % [1, 2, 8].

Шляхи, які принципово можуть вплинути на оздо­ровлення суспільства, давно визначені і, що найголовні­ше, апробовані у розвинених країнах це первинна та вторинна профілактика.

За сучасних умов в Україні тимчасовий пріоритет слід віддати питанням вторинної профілактики. Значна кількість кардіологічних хворих на місцях не отримують своєчасної спеціалізованої допомоги, мають ускладне­ний перебіг захворювання і передчасно йдуть з життя. Поліпшивши рівень діагностики, якість диспансерно­го спостереження та ефективність лікування, можна за достатньо короткий час досягти певних успіхів. Можли­вість проведення адекватної вторинної профілактики у кардіологічних хворих була ідейною базою створення приватної кардіологічної клініки «Серце і судини».

Подібним кардіологічним клінікам (відділенням) у структурі надання спеціалізованої допомоги може бути відведена роль низової ланки.

На нашу думку, перевагами такого підходу є: поперше, високий рівень функціональної діагностики, що відповідає світовим стандартам і дозволяє повноцінно обстежити хворого у мінімальні строки; по-друге, на­ближення лікаря-кардіолога до первинного хворого. Лікар-кардіолог є лікарем першого контакту. Реаліза­ція такого підходу дозволяє вже на поліклінічному ета­пі встановити правильний кардіологічний діагноз та ви­значити алгоритм лікування.

Метою роботи є ознайомлення широкої аудиторії лікарів-кардіологів та терапевтів з можливостями і до­свідом приватної кардіологічної клініки «Серце і суди­ни» та оцінка ефективності амбулаторного лікування хворих на гіпертонічну хворобу.

Матеріал і методи

У дослідження було включено 63 пацієнти (14 жінок і 49 чоловіків) з гіпертонічною хворобою (ГХ) ІІ-ІІІ стадії’ за класифікацією ВООЗ (1999) віком від 33 до 61 року (в се­редньому (52,1±2,2) року) [15]. Тривалість ГХ станови­ла в середньому (13,7±2,8) року. Рівень систолічного ар­теріального тиску (САТ) на день включення в досліджен­ня за даними триразового вимірювання в положенні си­дячи методом Короткова становив 155-200 (у середньому (171,0±3,4) мм рт. ст.), а діастолічного (ДАТ) 95-120 (в се­редньому (107±4)) мм рт. ст. У 6 (9,5 %) хворих відзначено постінфарктний кардіосклероз, а у 3 (4,8 %) ішемічний ін­сульт в анамнезі. Стабільна стенокардія була діагностова­на у 14 (22,2 %) обстежених (ІІ функціонального класу (ФК) у 11 (17,5 %) осіб, ІІІ ФК у 3 (4,8 %) осіб). Хронічну серце­ву недостатність (ХСН) спостерігали у 41,3 % хворих: І ста­дії у 22 (34,9 %), ІІ стадії у 4 (6,3 %) пацієнтів. Характер­но, що за даними ехокардіографічного обстеження у біль­шості хворих (90,5 %) виявили гіпертрофію лівого шлуноч­ка (ЛШ). У дослідження не включали хворих із супутніми за­хворюваннями нирок, печінки, ендокринною патологією, пацієнтів, які перенесли протягом півроку інфаркт міокар­да або інсульт, та хворих із вторинною артеріальною гіпер­тензією (АГ).

Усі хворі пройшли традиційне клініко-лабораторне обстеження. Через 2-3 дні після відміни препаратів усім хворим проводили добове моніторування артеріально­го тиску (АТ), ехокардіографічне обстеження та дуплек­сне ультразвукове сканування брахіоцефальних судин.

Добове моніторування АТ проводили на апара­ті «Tonoport V»(«GE Medical Systems», Німеччина). Інтер­вали між вимірюваннями АТ як удень, так і вночі стано­вили 30 хв. Аналізували середні денні та нічні значення САТ і ДАТ. Навантаження тиском оцінювали із врахуван­ням індексу часу (ІЧ) гіпертонії (частота підвищення АТ удень вище 140/90 мм рт. ст., уночі вище 120/80 мм рт. ст.), а також ІЧ гіпотонії (частота зниження АТ удень мен­ше 110/75 мм рт. ст. і вночі менше 95/65 мм рт. ст.). До­бовий індекс (ДІ), що відповідає вираженості двофазно­го ритму АТ, оцінювали за перепадом «день-ніч». Розра­ховували також швидкість підйому АТ (ШПАТ) [7].

Ехокардіографію проводили на ультразвуковому ска­нері «SA 9900» («Medison», Південна Корея) у двовимір­ному і доплерівському режимах у стандартних позиці­ях з використанням рекомендацій Американського ехокардіографічного товариства [9]. Визначали такі ехокардіографічні параметри: кінцево-діастолічний (КДО) та кінцево-систолічний (КСО) об’єми і фракцію викиду (ФВ) за Simpson’s; товщину міжшлуночкової перегородки (ТМШП); товщину задньої стінки (ТЗС) ЛШ. Масу міокарда (ММ) ЛШ визначали за формулою R. Devereux та співав­торів [11]. ММ ЛШ менше ніж 215 г вважали нормальною. Діастолічну функцію ЛШ оцінювали за динамікою показ­ників наповнення і часу тривалості ізоволюмічного роз­слаблення ЛШ (IVRT). Трансмітральний кровотік визнача­ли з апікального доступу з чотирикамерної позиції. Зо­крема, визначали максимальну швидкість раннього діастолічного наповнення ^е) і кровотоку під час систоли передсердя ^а), а також розраховували співвідношення цих швидкостей (Ve/Va). Тривалість IVRT визначали за до­помогою постійнохвильової доплерехокардіографії.

Стан церебральної гемодинаміки оцінювали за ре­зультатами дуплексного ультразвукового сканування брахіоцефальних судин за допомогою ультразвукового сканера «SA 9900». Якісну інформацію про стан кровотоку отримували при обстеженні у В-режимі та в кольоровому доплерівському режимі. При дослідженні у спектрально­му доплерівському режимі визначали такі кількісні пара­метри: пікову систолічну швидкість кровотоку (Vps), мак­симальну кінцеву діастолічну швидкість кровотоку (Ved), індекс периферійного опору Pourcelot (ІПО) [4].

Після обстеження хворим призначали антигіпертензивну терапію відповідно до рекомендацій Європей­ського товариства з гіпертензії та Європейського това­риства кардіологів [13] до досягнення цільового рівня АТ 130/85 мм рт. ст. і менше. Базовими препаратами були периндоприл у дозі 2-6 мг, лацидипін у дозі 2-6 мг і целіпролол у дозі 100-400 мг. Якщо при монотерапії не дося­гали бажаного ефекту, додатково призначали індапамід у дозі 1,5 мг. При необхідності хворим призначали адек­ватні дози нітропрепаратів. Титрування доз антигіпертензивних препаратів проводили протягом 4 тиж. Нада­лі упродовж 8 тиж хворі ретельно дотримувалися піді­браного антигіпертензивного режиму, на фоні якого їх повторно обстежували у тому ж обсязі.

Статистичну обробку результатів дослідження про­водили із використанням статистичного пакету SAS.

Результати та їх обговорення

За даними доказової медицини оптимальне зниження частоти серцево-судинних ускладнень у хворих з АГ спо­стерігають при цільовому рівні АТ 130/85 мм рт. ст. і мен­ше. Таких величин АТ досягнуто у 93,6 % хворих: за допо­могою монотерапії у 33,3 % пацієнтів, решта хворих по­требували комбінованої терапії. Як монотерапію застосо­вували інгібітори ангіотензинперетворюючого ферменту ІІ покоління (периндоприл), селективні b-адреноблокатори (целіпролол), антагоністи кальцію ІІІ покоління (лацидипін) у загальноприйнятих дозах. При неефективності моноте­рапії (66,7 % випадків) до базового препарату додавали індапамід у дозі 1,5 мг на добу або застосували комбінацію з трьох препаратів. У 3 хворих виникла необхідність поси­лити антигіпертензивний ефект, призначивши моксонідин у дозі 0,2 мг один раз на добу.

Під впливом антигіпертензивної терапії протягом 8 тиж змінювався добовий ритм АТ. Після лікування збільшилася кількість пацієнтів типу «dipper» по САТ і ДАТ і зменшилася кількість хворих типу «non-dipper» і «night-peaker». Слід відзначити, що кількість останніх по САТ зменшилася на 50 %, а по ДАТ на 60 %.

Після лікування достовірно змінювалися добові, денні та нічні показники САТ, ДАТ та ІЧ гіпертонії для САТ і ДАТ. Відзначена тенденція до підвищення ІЧ гіпотонії для САТ і ДАТ (табл. 1). Зменшилася швидкість підвищен­ня АТ уранці.

Примітка. * різниця показників достовірна порівняно з такими до лікування (Р<0,05). Те саме в табл. 2, 3.

Динаміка ехокардіографічних параметрів під час лі­кування хворих з ГХ ІІ-ІІІ стадії наведена у табл. 2. Досто­вірні зміни показників ^Т, Уе та Уе/Уа свідчать про по­зитивну динаміку в структурі діастоли. Достовірно зрос­тає швидкість раннього діастолічного наповнення при зменшенні тривалості ізоволюмічного розслаблення і при незмінній швидкості кровотоку під час систоли пе­редсердя.

У більшості (65,1 %) обстежених з ГХ ІІ-ІІІ стадії спо­стерігали атеросклеротичне ураження брахіоцефаль­них судин. Ступінь пошкодження був різним від 20 до
90 % стенозування просвіту судин. Гемодинамічно зна­чущий стеноз (70 % і більше) внутрішніх сонних арте­рій діагностовано у 6 (9,5 %) пацієнтів. Практично в усіх хворих діагностували потовщення комплексу «інтимамедіа» зі втратою шарової диференціації. У 88,9 % хво­рих зафіксована патологічна звивистість екстракраніальних судин. Гіпертензивний спектр кровотоку (рівень АТ перевищував 140/90 мм рт. ст.) спостерігали у всіх об­стежених. У 81 % хворих виявлено порушення венозно­го відтоку з одного боку, а у половини хворих з обох боків. Порушенню мозкового кровообігу сприяла наяв­ність у шийному відділі хребта остеофітів (30-65 %), що призводило до екстравазальної компресії судин.

Таблиця 2 Динаміка ехокардіографічних показників у хворих з гіпертонічною хворобою на фоні антигіпертензивної терапії протягом 8 тиж

Швидкісні показники мозкового кровотоку екстрата інтракраніальних басейнів були дещо знижені порів­няно з нормальними величинами. Динаміка швидкісних показників кровотоку та індексу опору в брахіоцефальних судинах на фоні лікування представлена в табл. 3. Поліпшення мозкового кровообігу відбувалося за раху­нок зростання Ved і зменшення ІПО. Складається вра­ження, що позитивні зміни процесів саморегуляції в органах-мішенях при ефективній антигіпертензивній те­рапії починаються з оптимізації діастолічної функції.

Примітка. ЗСА загальна сонна артерія, ВСА вну­трішня сонна артерія, СМА середня мозкова артерія, ПМА передня мозкова артерія, ЗМА задня мозкова артерія.

Приватні кардіологічні клініки-амбулаторії можуть суттєво впливати на стан справ із серцево-судинною па­тологією в суспільстві.

Впровадження на рівні поліклінік адекватної спеціа­лізованої допомоги забезпечує більш якісний рівень ді­агностики та лікування кардіологічних хворих.

Таким чином, встановлення правильного кардіоло­гічного діагнозу та вибір тактики лікування принципово можливі в амбулаторних умовах і не потребують госпі­талізації хворого. Світовий досвід показує, що 80 % кар­діологічних хворих повинні і можуть лікуватися амбула­торно і лише 20 % потребують стаціонарної допомоги. Це хворі з гострим інфарктом міокарда, нестабільною стенокардією, небезпечними для життя аритміями, тяж­кими формами серцевої недостатності, гострими пору­шеннями мозкового кровообігу і станами, що потребу­ють хірургічної корекції [10].

Під впливом лікування у клініці «Серце і судини» у 93,6 % пацієнтів з ГХ спостерігали оптимізацію рівня АТ. Подібні результати лікування таких хворих спостерігали у стаціонарних умовах [3, 5].

Динаміка ехокардіографічних показників і ультраз­вукового дуплексного сканування брахіоцефальних су­дин при лікуванні протягом 8 тижсвідчить про суттєве поліпшення стану органів-мішеней у хворих з ГХ ІІ-ІІІ стадії. Досягнення цільового рівня АТ 130/85 мм рт. ст. і менше сприяло позитивній перебудові діастолічного наповнення серця і зупиняло процес його патологічно­го ремоделювання. Оптимізація мозкового кровообігу відбувалася за рахунок сприятливих змін здатності су­дин регіону до релаксації. Це також засвідчує якість діа­гностики та ефективність підібраної антигіпертензивної терапії [14].

Неочікуваними для нас виявилися дані дуплексного ультразвукового сканування брахіоцефальних судин. У більшості (65,1 %) обстежених хворих спостерігали суттєві порушення церебральної гемодинаміки як резуль­тат ураження судин цього регіону стенозуючим атеро­склерозом різного ступеня вияву. У тому числі у 6 (9,5 %) пацієнтів діагностували критичний стеноз (70 % і біль­ше), що є прямим показанням до хірургічного втручання з метою профілактики ішемічного інсульту [12]. Як пока­зує досвід, метод дуплексного сканування є справді «зо­лотим стандартом» неінвазивної діагностики судинних регіонів, зокрема, церебрального басейну. Враховуючи інформативність цього методу для об’єктивізації крово­постачання головного мозку як органу-мішені, його слід рекомендувати практикуючим лікарям (кардіологам, невропатологам та іншим спеціалістам) як обов’язковий метод обстеження хворих з ГХ та ІХС. Наші дані подібні до результатів досліджень клініки А. В. Покровського [6] щодо обізнаності лікаря-кардіолога та його клінікофункціональних можливостей у профілактиці ішемічних мозкових катастроф.

Досвід роботи клініки «Серце і судини» переконує, що в умовах поліклініки можна:

а) нормалізувати АТ у 80-90 % хворих з АГ;

б) діагностувати та забезпечити неускладнений пе­ребіг ішемічної хвороби серця;

в)  стабілізувати гемодинаміку при серцевій недо­статності;

г) виявити стенозуючий атеросклероз мозкових су­дин та запобігти ішемічному інсульту.

Об’єктивно клініка «Серце і судини» протягом року може надати кваліфіковану кардіологічну допомо­гу лише 7-8 тис. хворих, що становить всього 0,5 % від загальної кількості кардіологічних хворих, які прожи­вають у м. Києві. Проте сподіваємося, що робота нашої амбулаторної кардіологічної клініки стане позитивним прикладом надання спеціалізованої кардіологічної до­помоги на альтернативних засадах.

Література

1. Выхованюк И. В. Распространение артериаль­ной гипертензии среди неорганизованного мужского населения г. Киева и некоторые вопросы ее вторичной профилактики: Автореферат. дис. … канд. мед. наук. К., 1982. 20 с.
2. Коваленко В. М., Корнацький В. М., Дорогой А. П. та ін. Стан серцево-судинної патології та шляхи його по­кращання в Україні: Метод. посібник. К.: Віпол, 2003. 45 с.
3. Котовская Ю. В., Нажажра С. И., Кобалава Ж. Д. Динамика вариабельности сердечного ритма, показате­лей суточного мониторирования, артериального давле­ния и перекисного окисления липидов у больных арте­риальной гипертонией очень высокого риска на фоне лечения лацидипином // Кардиология. 2001. № 12.С. 39-43.
4. Лелюк В. Г., Лелюк С. Э. Основы клинического применения транскраниального дуплексного сканиро­вания // Ультразвуковая диагностика. 1996. № 4. С. 66-77.
5. Погосова Г. В., Жидко Н. И., Михеева Т. Г. и др. Эффективность Ь1-селективного блокатора с вазодилатирующими свойствами целипролола у больных с мяг­кой и умеренной артериальной гипертензией // Карди­ология. 2003. № 3. С. 24-27.
6. Покровский А. В. Может ли кардиолог спасти больного от инсульта? // Кардиология. 2003. Т. 43, № 3. С. 4-6.
7. Рогоза А. Н., Никольский В. П., Ощепкова Е. В. и др. Суточное мониторирование артериального давле­ния при гипертонии (методические вопросы). М., 1996.196 с.
8. Смирнова І. П., Горбась І. М. Ішемічна хворо­ба серця та фактори ризику. Епідеміологічний погляд // Нова медицина. 2002. № 3. С. 22-25.
9. American Society of Echocardiography Committee on Standarts/ Recommendations for quantification of the left ventricle by two-dimensional echocardiography // J. Amer. Soc. Echo. 1989. Vol. 2. P. 258-367.
10. Davidson D.M. Preventive Cardiology. Baltimore: Williams & Wilkins, 1991. 300 p.
11. Devereux R. B., Alonso D. R., Lutas E. M. Echocardiographic assessment of left ventricular hypertrophy: comparision to necrosy findings // Amer. J. Cardiology. 1986. Vol. 211. P. 450-458.
12. European Carotid Surgery Trialists Collaborative Group. Randomized trial of endarterectomy for recently symptomatic carotid stenosis: final results of the MPC European Carotid Surgery (ECST) // Lancet. 1998. Vol. 351. P. 1379-1387.2003
13. European Society of Hypertension European Society of Cardiology guidelines for management of arterial hypertension // J. Hypertension. 2003. Vol. 21.1011-1053.
14. Leary D. H., Polak J. F. Distribution and correlates of sonographically detected carotid artery disease in the cardiovascular health study // Stroke. 1992. Vol. 23. P. 1752-1760.1999 WHO ISH guidelines for the management of hypertension // Hypertension. 1999. Vol. 11. P. 905­916.