Коллектив авторов: Бируте Пундзеина (Birutė Pundzienė), Диана Дибилиенеа (Diana Dobilienė), Риманте Серкаускиена (Rimantė Čerkauskienė), Рената Миткиена (Renata Mitkienė), (Aina Medzevičienė), Елена Дарскувиена (Elena Darškuvienė), Августина Джанкаускиена (Augustina Jankauskienė).
Название статьи: «Долгосрочное наблюдение детей с типичными формами гемолитико-уремического синдрома (ГУС)».
Аннотация: Результаты проведенных исследований. Наблюдение группы детей, страдающих типичной формой гемолитико-уремического синдрома – диарея плюс гемолитико-уремический синдром (Д+ГУС),- на протяжении десяти лет с момента установление врачам неутешительного диагноза. Сопровождающие симптомы заболевания. Заболевания, сопутствующие типичной форме гемолитико-уремического синдрома – диарея плюс гемолитико-уремический синдром (Д+ГУС). Почечная недостаточность. Артериальная гипертензия и гипертония как следствие развития и прогрессирования типичной формы гемолитико-уремического синдрома – диарея плюс гемолитико-уремический синдром (Д+ГУС). В подготовке и написании данной научной статьи принимали участие ученые из Вильнюсского Национального института рака, Литва (National Cancer Institute, Vilnius, Lithuania), Департамента биохимии и молекулярной биологии Вильнюсского университета, Литва (Department of Biochemistry and Molecular Biology, Vilnius University, Vilnius, Lithuania). Также в исследовании активное участие принимали специалисты кафедры детских заболеваний и медицинского факультета (Faculty of Medicine, Department of Children Diseases, Medical Academy, Lithuanian University of Health Sciences, Kaunas, Lithuania) при Медицинской академии Литовского университета (Каунасский медицинский университет) для наук здравоохранения (Каунас, Литва). Непосредственное участие принимали специалисты из детской больницы, филиала Вильнюсской университетской больницы Сантаришских клиник, Клиники Вильнюсского университета (Santariškių klinikos), Вильнюс, Литва (Department of Children Diseases, Medical Academy, Lithuanian University of Health Sciences, Kaunas, Lithuania).
Ссылка на первоисточник здесь: http://www.sciencedirect.com/science/article/pii/S1010660X15000403.
- Аннотация к данной научной статье-исследованию.
1.1. Цель проводимого исследования.
Целью данного научного исследования стало определение ассоциаций и схожестей острого периода и формы протекания типичной формы гемолитико-уремического синдрома – диарея плюс гемолитико-уремический синдром (Д+ГУС),- с поздно проявляющимися осложнениями у детей с типичными формами гемолитико-уремического синдрома (ГУС).
1.2. Материалы и методы данного научного исследования.
Ретроспективные данные 62 детей с типичными формами гемолитико-уремического синдрома (ГУС) во время острой формы этого заболевания были проанализированы по возрасту, полу, продолжительности анурия (по отсутствию поступления мочи в мочевой пузырь) или олигурия (по уменьшению количества отделяемой почками мочи — может быть физиологической и патологической), по методике и по продолжительности заместительной почечной терапии (ЗПТ), по протеинурии (по обнаружению белка в анализе мочи), по артериальной гипертензии, гипертонии и функции работы почек. Оценивались данные 33 детей в течение следующего десятилетия их жизни после начала у них заболевания типичной формы гемолитико-уремического синдрома – диарея плюс гемолитико-уремический синдром (Д+ГУС). В частности, исследователей интересовали следующие произошедшие изменения – развитие артериальной гипертензии, гипертонии, протеинурий и изменения в функции работы почек.
1.3. Результаты, полученные в ходе проводимого научного исследования.
При острой форме гемолитико-уремического синдрома (ГУС) (n = 62) гипертония и артериальная гипертензия была зафиксирована у 75,8 процентов больных исследуемых детей. Протеинурия была установлена у 85,5 процентов больных детей, а почечная дисфункция наблюдалась у 100 процентов больных детей. Спустя десять лет после того, как официально было установлено заболевание типичной формы гемолитико-уремического синдрома – диарея плюс гемолитико-уремический синдром (Д+ГУС),- и поставлен соответствующий диагноз (n = 33), артериальная гипертензия и гипертония были зафиксированы у 12,1 процента, 6,1 процента и 24,2 процентов больных детей на первый, пятый и десятый (≥10 лет) год, который прошел с момента начала этой болезни. Соответственно, что больше всего проявлений типичной формы гемолитико-уремического синдрома – диарея плюс гемолитико-уремический синдром (Д+ГУС),- удалось установить в самом начале заболевания, спустя один год и спустя плюс-минус десять лет (≥10 лет). Протеинурии были зафиксированы у 15,2 процентов, 9,1 процента и 33,3 процентов у больных детских пациентов, соответственно. Спустя десять лет, которые прошли с момента установки диагноза типичной формы гемолитико-уремического синдрома – диарея плюс гемолитико-уремический синдром (Д+ГУС),- артериальная гипертензия и гипертония были диагностированы впервые у 6,1 процента больных пациентов. Почечные травмы и нарушения различной степени тяжести были установлены у 15,2 процентов детей в течение одного года, как был им поставлен диагноз «гемолитико-уремический синдром (ГУС) с типичными формами». Спустя десять лет, которые прошли с момент начала развития типичной формы гемолитико-уремического синдрома – диарея плюс гемолитико-уремический синдром (Д+ГУС),- количество почечных патологий и заболеваний у больных детей увеличилось до 33,3 процентов.
1.4. Выводы и результаты проводимого научного исследования.
Через десять лет, спустя установления диагноза «острой формы типичной формы гемолитико-уремического синдрома – диарея плюс гемолитико-уремический синдром (Д+ГУС)»,- распространенность гипертонии, артериальной гипертензии и протеинурии на первый и пятый год после начала заболевания уменьшилась, но по прошествии десяти лет от начала заболевания, наоборот, стала только возрастать. У 6,1 процента больных детей впервые появилась артериальная гипертензия, гипертония и протеинурии, спустя десять лет от начала заболевания. Гипертонии и артериальные гипертензии врачи констатировали, чаще всего, у тех детей, которым было меньше одного года, когда они заболели типичной формой гемолитико-уремического синдрома – диарея плюс гемолитико-уремический синдром (Д+ГУС).
Почечные дисфункции, спустя пять и десять лет после начала заболевания типичной формой гемолитико-уремического синдрома – диарея плюс гемолитико-уремический синдром (Д+ГУС), — наблюдались более, чем в одной трети случаев. Особенно большой процент был в том случае, если гипертонии и артериальные гипертензии были установлены врачами во время острой формы, типичной формы гемолитико-уремического синдрома – диарея плюс гемолитико-уремический синдром (Д+ГУС),-
Ключевые слова: дети; гемолитический уремический синдром (ГУС); особенности клинического течения; долгосрочные результаты; типичная форма гемолитико-уремического синдрома – диарея плюс гемолитико-уремический синдром (Д+ГУС).
- Введение к данной научной статье.
Гемолитический уремический синдром (ГУС) является основной причиной острого повреждения почек, в результате чего это приводит в одном-десяти процентах случаев к смерти больного человека. Гемолитический уремический синдром (ГУС) вызывает хроническое заболевание почек у большинства больных пациентов [1], [2], [3] и [4]. При острой форме, типичной формы гемолитико-уремического синдрома (ГУС) 50-60 процентов больных детей нуждаются в заместительной почечной терапии (ЗПТ). Анурия, продолжительностью в пять-четырнадцать дней, связана с ухудшением результатов и состояний при данном заболевании у больных пациентов [5] и [6]. Типичный гемолитико-уремический синдром – диарея плюс гемолитико-уремический синдром (Д+ГУС) — является наиболее распространенной формой гемолитико-уремического синдрома (ГУС) (в 80-90 процентов случаев), чем атипичная форма гемолитико-уремического синдрома – диарея минус гемолитико-уремический синдром (Д-ГУС). И, в первую очередь, это заболевание поражает маленьких детей (примерно пятилетних, плюс-минус два-три года) [1], [4] и [7]. В Северной Америке врачи диагностируют заболеваемость типичным гемолитико-уремический синдромом – диарея плюс гемолитико-уремический синдром (Д+ГУС) – у каждого второго-третьего ребенка на 100 000 детей. Европе такой страшный диагноз врачи ставят каждому второму из 100 000 детей младше пяти лет [8]. А вот в Аргентине заболеваемость типичным гемолитико-уремический синдромом – диарея плюс гемолитико-уремический синдром (Д+ГУС) – считается эндемической. Здесь уровень заболеваемости достигает, буквально, рекордного уровня – медицина диагностирует 17 случаев заболеваемости типичным гемолитико-уремический синдромом – диарея плюс гемолитико-уремический синдром (Д+ГУС) – на каждые 100 000 детей в возрасте пяти с лишним лет (< 5 лет) [9]. Во время острой формы типичного гемолитико-уремического синдрома – диарея плюс гемолитико-уремический синдром (Д+ГУС) – примерно 97 процентов больных пациентов испытывают почечную недостаточность, у 20 процентов — наблюдаются припадки. И у 47 процентов врачи констатируют артериальную гипертензию и гипертонию [1] и [10]. Прогноз и долгосрочный положительный результат от лечения, в первую очередь, зависит от степени тяжести заболевания, которая определяется:- гипертермией (снижением центральной температуры тела ниже 35°С) и пирексией (лихорадкой, когда происходит повышение температуры тела по сравнению с нормальной (то есть, выше оральной температуры, равной 37°С, или выше ректальной температуры, равной 37,2°С) > 39 °C;- количеством лейкоцитов> 20 × 109 L-1;- анурией (продолжительностью более восьми дней);- потребностью в заместительной почечной терапии (ЗПТ);- возрастом более двух лет (<2 лет);- судорогами;- и другим «участием», вовлечением центральной нервной системы (ЦНС) [1], [9] и [10]. От 5 процентов до 12 процентов детей, у которых врачи диагностировали форму типичного гемолитико-уремического синдрома – диарея плюс гемолитико-уремический синдром (Д+ГУС), – позже на фоне данного заболевания развивалась еще болезнь почек терминальной стадии. У 6-30 процентов больных детей наблюдались постоянные протеинурии, гипертонии или артериальные гипертензии [1], [4], [6] и [10]. Показатели заболеваемости, течение заболевания, модели клинических исследований и результаты долгосрочных последующих проводимых лечебных мероприятий существенно различаются, поскольку методы терапии весьма разнообразны среди различных стран мира [4], [9] и [11], и до сих пор врачи не могут понять (медицине это пока неизвестно), как долго нужно продолжать лечебные мероприятии детям, после того, как у них была диагностирована форма типичного гемолитико-уремического синдрома – диарея плюс гемолитико-уремический синдром (Д+ГУС), – и заболевание стало развиваться. Также врачи не могут прийти к единому мнению еще и относительного того, как долго нужно держать под постоянным наблюдением врачей такого больного ребенка
Целью нашего исследования было определить и установить связь между возрастом больного пациента в начале заболевания и степенью тяжести острой формы, типичной формы гемолитико-уремического синдрома – диарея плюс гемолитико-уремический синдром (Д+ГУС),- с долгосрочными положительными результатами для таких больных детей. А также мы ставили цель выявить причины постоянных или позже возникающих протеинурий, артериальной гипертензии, гипертонии и снижения функции работы почек, спустя один год, пять и десять лет после того, как ребенку был поставлен неутешительный диагноз «типичная форма гемолитико-уремического синдрома – диарея плюс гемолитико-уремический синдром (Д+ГУС)».
- Материалы и методы, используемые в данном научном исследовании.
В это ретроспективное клиническое исследование были включены все дети с диагнозом типичной формой гемолитико-уремического синдрома – диарея плюс гемолитико-уремический синдром (Д+ГУС),- лечением которых в течение 1992-2013 годов занимались в двух педиатрических нефрологических центрах, принадлежащим ко двум больницам университета (к детской больнице, филиалу Вильнюсской университетской больницы Сантаришских клиник, Клиники Вильнюсского университета (Santariškių klinikos), Вильнюс, Литва и к больнице Литовского университета наук здоровья Kauno Klinikos). Все данные исследуемых детей были получены из официальных медицинских документов (карточек и историй болезней) больных пациентов. Во всех случаях было получено информированное согласие родителей на использование личных данных их детей. Наше научное исследование получило также этические одобрения. Все данные были оценены во время острой формы, типичной формы гемолитико-уремического синдрома – диарея плюс гемолитико-уремический синдром (Д+ГУС),- на момент установления заболевания и спустя один год, пять и десять лет после начала болезни ( ≥10 лет). При установлении диагноза врачи основывались на результаты клинических и лабораторных исследований, проведенных сразу же после госпитализации больных детей.
У детей наблюдалась диарея в течение десяти дней, предшествующих госпитализации и установлению диагноза «типичной формы гемолитико-уремического синдрома – диарея плюс гемолитико-уремический синдром (Д+ГУС)». Также была: гемолитическая анемия (Hb <100 грамм на литр (г / л) с микроскопическими доказательствами фрагментированных эритроцитов), тромбоцитопения (количество тромбоцитов в <150 × 109 L-1) и острая почечная недостаточность (повышение концентрации креатинина в сыворотке крови было выше верхнего контрольного предела, установленного для детского возраста). Во время острой формы, типичной формы гемолитико-уремического синдрома – диарея плюс гемолитико-уремический синдром (Д+ГУС),- на момент госпитализации и при выписке из больницы были оценены у детей следующие показатели: возраст, пол, продолжительность анурии или олигурии, способы и продолжительности заместительной почечной терапии (ЗПТ), сезон наступления заболевания, протеинурия, артериальная гипертензия, гипертония, «вовлечение» и отклонения в центральной нервной системе и функции работы почек. При последующем наблюдении детей на приемах врачи оценивали уровень общего физического развития, артериальное давление (АД), функции почек и 24-часовую (суточную) протеинурию. Протеинурия была определена, как меньше 0,2 грамм на литр (г/л). Гипертония и артериальная гипертензия определялась, как соотношение систолического или диастолического артериального давления (АД) на больше > 95-й процентиль для конкретного детского возраста, пола и высоты. Полученные результаты были интерпретированы с помощью стандартизированных таблиц, утвержденным Европейским обществом гипертонии (European society of hypertension, Esh) [12].
Мы провели 24-часовой мониторинг уровня артериального давления за десятилетний период наблюдения, чтобы обнаружить «замаскированную» или «ночную» форму гипертонии и артериальной гипертензии. Была использована система мониторинга V2.4 SCHILLER BR102, запрограммированная на измерение артериального давления (АД) каждые 30 минут в дневное время (с утра до полуночи) и каждые 60 минут в ночное время (с полуночи и до шести утра). Отклонения в работе функции почек определялись по оценкам скорости клубочковой фильтрации (eGFR), из расчета <90 миллилитров в минуту (мл / мин) на / 1,73 м2 по формуле Шварца-Хэйкока [13]. Для изучения острой формы, типичной формы гемолитико-уремического синдрома – диарея плюс гемолитико-уремический синдром (Д+ГУС),- мы собрали и проанализировали данные 62 больных детей. Для анализа данных из последующих посещений больными врачей, потому что наше исследование было ретроспективным, мы проанализировали данные в двух группах, поскольку мы не могли собрать данные всех больных детей на всех последующих этапах посещения врачей. В первой группе было 38 детей при последующих посещениях в течение одного и пяти лет после начала заболевания типичной формой гемолитико-уремического синдрома – диарея плюс гемолитико-уремический синдром (Д+ГУС). Во второй группе было 33 ребенка при последующих посещениях (≥10) плюс-минус десяти лет (пятеро детей впоследствии были нами исключены из этого научного исследования, потому что в их случае не прошло еще десяти лет от начала заболевания).
3.1. Статистический анализ.
Для анализа данных мы использовали статистический пакет 19,0 SPSS. Непрерывные переменные представлены в виде среднего и стандартного отклонения. Различия между группами исследуемых больных детей были оценены студентами с помощью теста Манна-Уитни для непрерывных переменных и хи-квадрата по методу МакНемара («McNemar»). Также была установлена взаимозависимость тестов для категориальных значений. В зависимости от размера образца и выборки, были использованы точные (для небольшого размера) и бессимптомные критерии. Изменения в протеинурии, в оценки скорости клубочковой фильтрации (eGFR), в течениях гипертонии и артериальной гипертензии, спустя один год, пять и десять лет после начала заболевания типичной формой гемолитико-уремического синдрома – диарея плюс гемолитико-уремический синдром (Д+ГУС),- были оценены с использованием теста Вилкоксона (Wilcoxon) и непараметрического теста хи-квадрата по методу МакНемара («McNemar»). Относительный риск оценивался с помощью регрессионного анализа Кокса («Cox»). Статистическая значимость была принята на значение P < 0,05.
- Результаты, полученные в ходе проводимого исследования.
Основываясь на данные, полученные из двух педиатрических нефрологических центров в Литве, заболевание типичной формой гемолитико-уремического синдрома – диарея плюс гемолитико-уремический синдром (Д+ГУС),- было диагностирован у 73 детей в течение 1992-2013 годов. С одиннадцатью из них нам не удалось связаться или же мы не смогли присутствовать при последующих ими посещениях врачей (это произошло по различным причинам). В общей сложности, 62 педиатрических больных пациента были зачислены в исследование, в том числе, 24 из них были мужчинами (38,7 процентов) и 38 человек -женщинами (61,3 процента). Среднее время наблюдения составило 12,4 ± 4,5 лет (диапазон, 602-1809 лет). Средний возраст на момент установления врачами диагноза был — 2,9 ± 3,9 лет (диапазон, 0,3-14,3 года). Менее половине исследуемых (45,2 процента, 28/62) больных детей были в возрасте менее одного года на начала заболевания, а 82,3 процентам (51/62) больных детей еще не исполнилось на момент установки диагноза даже пяти лет (рисунок первый). Данные 38 больных детей типичной формой гемолитико-уремического синдрома – диарея плюс гемолитико-уремический синдром (Д+ГУС),- были собраны из последующих посещений врача, спустя один год, пять лет после начала заболевания типичной формой гемолитико-уремического синдрома – диарея плюс гемолитико-уремический синдром (Д+ГУС). Данные 33 детей были собраны по прошествии почти (≥10) десяти лет. Еще у пятерых исследуемых детей не прошло на тот момент даже десяти лет с момент установления диагноза «типичная форма гемолитико-уремического синдрома – диарея плюс гемолитико-уремический синдром (Д+ГУС)». Распределение по возрасту на момент установления диагноза «типичная форма гемолитико-уремического синдрома – диарея плюс гемолитико-уремический синдром (Д+ГУС)» было точно таким же, как и во всех последующих группах. Менее половины (15 из 33, или 45,5 процента) исследуемых больных детей, чьи данные были нами проанализированы, спустя десять лет (≥10 лет) после начала заболевания типичной формой гемолитико-уремического синдрома – диарея плюс гемолитико-уремический синдром (Д+ГУС), на тот момент было меньше одного года. А 84,8 процентов (28 из 33) исследуемых больных детей были младше пяти лет в начале прогрессирования у них этого заболевания.
Рисунок первый.
Распределение исследуемых больных пациентов при острой форме, типичной формы гемолитико-уремического синдрома – диарея плюс гемолитико-уремический синдром (Д+ГУС),- по возрасту.
Сезонно, начало заболевания происходило, в значительной мере, в основном, чаще всего весной и летом, чем зимой и осенью (66,1 процент против 33,9 процентов, P = 0,013). Артериальная гипертензия и гипертония при острой форме, типичной формы гемолитико-уремического синдрома – диарея плюс гемолитико-уремический синдром (Д+ГУС),- были отмечены в 75,8 процентов случаев у больных детей (47/62), протеинурия диагностировалась врачами — в 85,5 процентах случаев (53/62), а дисфункции почек у – 100 процентов больных детей. Заместительная почечная терапия или ЗПТ (гемодиализ или перитонеальный диализ) проводился в случае 38 больных детей (61,3 процента).
В первой группе детей, чьи данные были нами проанализированы, спустя один год, пять лет после начала заболевания типичной формы гемолитико-уремического синдрома – диарея плюс гемолитико-уремический синдром (Д+ГУС),- соотношение больных детей с гипертонией, артериальной гипертензией и протеинуриями сократилось до 18,4 процентов (7/38), 10,5 процентов (4/38), 26,3 процентов (10/38) и 7,9 процентов (3/38), соответственно (более детально показано на рисунке втором). Спустя один год, пять лет после установления диагноза «типичная форма гемолитико-уремического синдрома – диарея плюс гемолитико-уремический синдром (Д+ГУС)», почечные дисфункции различной степени наблюдались у 26,3 процентов и 39,5 процентов больных детей, соответственно (более детально также показано на рисунке втором). Не существует никаких существенно важных различий при диагностировании почечной травмы, спустя один год, пять и плюс-минус десять (≥10 лет) лет после установления диагноза «типичная форма гемолитико-уремического синдрома – диарея плюс гемолитико-уремический синдром (Д+ГУС)», в группах больных детей, которые проходили диализ-терапию (dialyzed) менее семи дней и более семи дней подряд.
Рисунок второй.
Динамика остаточных симптомов при типичной форме гемолитико-уремического синдрома – диарея плюс гемолитико-уремический синдром (Д+ГУС),- в группах детей, для которых прошло пять лет с момента установления врачами диагноза «типичной формы гемолитико-уремического синдрома – диарея плюс гемолитико-уремический синдром (Д+ГУС)» (n = 38).
Данные из второй группы исследуемых детей (n = 33) показали, что на 12,1 процент, 6,1 процент и 24,2 процента случаев у больных пациентов была зафиксирована артериальная гипертензия и гипертония, спустя один год, пять лет и плюс-минус десять лет (≥10 лет) после начала заболевания типичной формы гемолитико-уремического синдрома – диарея плюс гемолитико-уремический синдром (Д+ГУС),- соответственно (более детально показано на рисунке третьем). Спустя почти плюс-минус десять лет (≥10 лет) после начала заболевания типичной формой гемолитико-уремического синдрома – диарея плюс гемолитико-уремический синдром (Д+ГУС),- артериальная гипертензия и гипертония были официально диагностированы, чаще всего, у тех больных пациентов, которым было меньше одного года во время протекания острой формы, типичной формы гемолитико-уремического синдрома – диарея плюс гемолитико-уремический синдром (Д+ГУС),- (40 процентов против 11,1 процента, P = 0,05) (более детально расписано на рисунке четвертом). Спустя почти десять лет (≥10 лет) после начала заболевания типичной формой гемолитико-уремического синдрома – диарея плюс гемолитико-уремический синдром (Д+ГУС),- у 6,1 процента (2 из 33) исследуемых больных детей начала развиваться артериальная гипертензия и гипертония впервые для них, без каких-либо признаков этих заболеваний на более ранних периодах. Сравнение результатов, полученных во время острой формы, типичной формы гемолитико-уремического синдрома – диарея плюс гемолитико-уремический синдром (Д+ГУС),- с теми, которые врачи получили в последующие периоды, показало, что соотношение больных детей с протеинурией значительно сократилось до 15,2 процентов и 9,1 процента (P = 0,001) спустя один год, пять лет после начала заболевания типичной формой гемолитико-уремического синдрома – диарея плюс гемолитико-уремический синдром (Д+ГУС), — соответственно (более детально показано на рисунке третьем). Тем не менее, у 6,1 процента исследуемых больных детей впервые начала развиваться артериальная гипертензия и гипертония, спустя почти плюс-минус десять лет (≥10 лет) после начала заболевания типичной формы гемолитико-уремического синдрома – диарея плюс гемолитико-уремический синдром (Д+ГУС),- (более подробно это изложено на рисунке пятом). По итогам первого года болезни, почечные травмы различной степени тяжести наблюдались в случае 15,2 процентов больных детей. Те мне менее, спустя пять, плюс-минус десять лет (≥10 лет) с момента установления диагноза «типичная форма гемолитико-уремического синдрома – диарея плюс гемолитико-уремический синдром (Д+ГУС)», — почечные травмы различной степени тяжести в процентном соотношении уже составляли 33,3 процента (более детальная информация показана на рисунке третьем).
Кокс-регрессионный анализ («The Cox regression analysis») показал, что дети с гипертонией и артериальной гипертензией в начале болезни в 24,39 раз (95 процентов CI, 2,14-278,20) имели большую склонность к снижению скорости клубочковой фильтрации (eGFR), спустя почти десять лет (≥10 лет) после начала заболевания типичной формой гемолитико-уремического синдрома – диарея плюс гемолитико-уремический синдром (Д+ГУС).
После почти плюс-минус десять лет (≥10 лет) после начала заболевания типичной формой гемолитико-уремического синдрома – диарея плюс гемолитико-уремический синдром (Д+ГУС),- терминальная стадия почечной болезни развилась у двух больных пациентов (6,1 процент), и оба больных пациента успешно прошли трансплантацию трупной почки. Одна треть (33,3 процента) больных исследуемых детей, спустя почти плюс-минус десять лет (≥10 лет) после начала заболевания типичной формы гемолитико-уремического синдрома – диарея плюс гемолитико-уремический синдром (Д+ГУС), — почти полностью оправилась от этих проблем.
Восемь больных пациентов (10,9 процентов) умерло при острой форме, типичной формы гемолитико-уремического синдрома – диарея плюс гемолитико-уремический синдром (Д+ГУС). Пятерым из них (62,5 процента) на тот момент было даже меньше одного года.
Причинами их смерти стали: кровоизлияния, развившийся отек головного мозга и массивные кишечные некрозы.
Рисунок третий.
Динамика остаточных симптомов при типичной форме гемолитико-уремического синдрома – диарея плюс гемолитико-уремический синдром (Д+ГУС),- в группах детей, для которых прошло десять лет с момента установления врачами диагноза «типичной формы гемолитико-уремического синдрома – диарея плюс гемолитико-уремический синдром (Д+ГУС)» (n = 33).
Рисунок четвертый.
Частоты проявления артериальной гипертензии и гипертонии в разные периоды наблюдения больных детей по возрасту в начале заболевания, когда был установлен диагноз «типичная форма гемолитико-уремического синдрома – диарея плюс гемолитико-уремический синдром (Д+ГУС)» (возраст детей чуть больше одного года (< 1 год) против возраста детей меньше одного года (> 1 год)).
Рисунок пятый.
Изменения уровня протеинурия у детей, для которых прошло десять лет с момента установления врачами диагноза «типичной формы гемолитико-уремического синдрома – диарея плюс гемолитико-уремический синдром (Д+ГУС)» (n = 33).
5. Дискуссия и обсуждения проблемы наблюдения детей с типичными формами гемолитико-уремического синдрома – диарея плюс гемолитико-уремический синдром (Д+ГУС).Многочисленные исследования, оценивающие долгосрочные результаты выздоровления от этой болезни позволили нам установить ухудшение осложнений на начальной стадии заболевания типичной формой гемолитико-уремического синдрома – диарея плюс гемолитико-уремический синдром (Д+ГУС),- у больных детей, которым на момент установления диагноза не было еще и одного года. Для 5-15 процентов больных исследуемых пациентов артериальная гипертензия и гипертония сохранились и после окончания острой формы, типичной формы гемолитико-уремического синдрома – диарея плюс гемолитико-уремический синдром (Д+ГУС),- [1], [4] и [14]. В нашем исследовании артериальная гипертензия и гипертония при острой форме, типичной форме гемолитико-уремического синдрома – диарея плюс гемолитико-уремический синдром (Д+ГУС),- была зафиксирована у 75,8 процентов больных исследуемых детей. И это процентное соотношение уменьшилось до 10,5 процентов через пять лет, после начала заболевания. У детей, страдающих типичной формой гемолитико-уремического синдрома – диарея плюс гемолитико-уремический синдром (Д+ГУС),- гипертония и артериальная гипертензия могут быть «замаскированными». Следовательно, и обычные измерения артериального давления (АД) не могут быть, в таком случае, адекватными показателями. Т. Крмар (Т. Krmar), Дж. Р. Феррарис (J.R. Ferraris), Дж. А. Рамирез(J.A. Ramirez), С. Руиз (S. Ruiz), А. Саломон (A. Salomon), Х. М. Галзес (H.M. Galvez) и другие научные исследователи [15] показали в своем исследовании «Амбулаторное артериальное давления после восстановления от гемолитического уремического синдрома» («Ambulatory blood pressure monitoring after recovery from hemolytic uremic syndrome»), что 24-часовое (суточное) мониторингование артериального давления (АД) имеет важное значение для оценки гипертонии и артериальной гипертензии. Данные 24-часового (суточного) мониторинга артериального давления (АД) не были доступны в нашем исследовании для больных пациентов, во время посещения врачей, спустя один год, пять лет после начала заболевания типичной формы гемолитико-уремического синдрома – диарея плюс гемолитико-уремический синдром (Д+ГУС). Тем не менее, подобный 24-часовой (суточный) мониторинг проводился для всех 33 детей в десятилетний период наблюдения (спустя десять лет после начала заболевания типичной формы гемолитико-уремического синдрома – диарея плюс гемолитико-уремический синдром (Д+ГУС)). Мы обнаружили, что артериальная гипертензия и гипертония присутствовала у 24,2 процентов больных детей: это были те же детей, у которых удалось врачам установить артериальные гипертензии и гипертонии с помощью обычных измерений артериального давления (АД). Артериальная гипертензия и гипертония наблюдалась, чаще всего, у больных исследуемых пациентов, которым на момент начала заболевания типичной формой гемолитико-уремического синдрома – диарея плюс гемолитико-уремический синдром (Д+ГУС),- было чуть больше одного (<1 год) года (40 процентов против 11,1 процента, Р = 0,05). Тем не менее, из-за небольшого количества таких случаев, мы не смогли определить и установить значительную разницу между обычными измерениями артериального давления (АД) и 24-часовым (суточным) мониторингом уровня артериального давления (АД).
Протеинурия считается одним из значительных факторов риска для прогрессирования хронической болезни почек. Так утверждают многие научные исследователи и врачи [2], [6], [10] и [17]. Протеинурия развивается с течением времени в 15-30 процентах случаев заболевания типичной формой гемолитико-уремического синдрома – диарея плюс гемолитико-уремический синдром (Д+ГУС),- у больных пациентов[1], [2], [3] и [4]. В ходе исследования, проведенного в Аргентине, у 130 больных пациентов типичной формой гемолитико-уремического синдрома – диарея плюс гемолитико-уремический синдром (Д+ГУС),- после пяти лет с момента установления диагноза «типичной формы гемолитико-уремического синдрома – диарея плюс гемолитико-уремический синдром (Д+ГУС)»,- микроальбуминурия (незначительное выделение белка в мочу) была обнаружена врачами у 20,8 больных пациентов. Еще у 11,5 процентов больных пациентов врачи диагностировали также и протеинурии [16]. В нашем исследовании у 85,5 процентов больных исследуемых детей были зафиксированы протеинурии во время разгрузки. И это процентное соотношение значительно сократилось после того, как прошел один год, пять лет с начала заболевания типичной формы гемолитико-уремического синдрома – диарея плюс гемолитико-уремический синдром (Д+ГУС), и (P = 0,001) только у 7,9 процентов больных исследуемых пациентов, у которых были протеинурии, спустя пять лет после начала заболевания типичной формы гемолитико-уремического синдрома – диарея плюс гемолитико-уремический синдром (Д+ГУС). Но, спустя десять лет после начала заболевания типичной формой гемолитико-уремического синдрома – диарея плюс гемолитико-уремический синдром (Д+ГУС),- количество протеинурий увеличилось у больных детей до 33,3 процентов. Протеинурии сохраняются, чаще всего, у тех детей, у которых они проявлялись на ранних стадиях типичной формы гемолитико-уремического синдрома – диарея плюс гемолитико-уремический синдром (Д+ГУС) (P = 0,01). В группе больных исследуемых пациентов, у которых протеинурии и не были зафиксированы врачами при острой форме, типичной форме гемолитико-уремического синдрома – диарея плюс гемолитико-уремический синдром (Д+ГУС),- у 6,1 процента больных детей протеинурии появились, спустя почти плюс-минус десять лет (≥10 лет) после установления врачами диагноза «типичная форма гемолитико-уремического синдрома – диарея плюс гемолитико-уремический синдром (Д+ГУС)» (более детально показано на рисунке пятом). В группе больных, которые не имеют протеинурию в остром периоде типичной формы гемолитико-уремического синдрома – диарея плюс гемолитико-уремический синдром (Д+ГУС), у 6,1 процентов больных детей она появилась по прошествии почти (≥10 лет) плюс-минус дестяи лет с момента установления диагноза «типичной формы гемолитико-уремического синдрома – диарея плюс гемолитико-уремический синдром (Д+ГУС)» (более детально показано на рисунке пятом). Увеличение процентного соотношения больных исследуемых пациентов с протеинуриями было также установлено в научном исследовании 208 детей, страдающих типичной формой гемолитико-уремического синдрома – диарея плюс гемолитико-уремический синдром (Д+ГУС),- которое проводил Репетто (Repetto) [10]. У шести процентов из них протеинурии появлялись после одного года болезни. У 14 процентов – спустя три года после начала заболевания. И еще у 18 процентов больных детей — после почти плюс-минус десяти лет (≥10 лет), как был установлен диагноз «типичной формы гемолитико-уремического синдрома – диарея плюс гемолитико-уремический синдром (Д+ГУС)».
Больше половины (50- 69 процентов) больных пациентов нуждались в заместительной почечной терапии (ЗПТ) во время острой формы, типичной формы гемолитико-уремического синдрома – диарея плюс гемолитико-уремический синдром (Д+ГУС) [3], [4], [11] и [18]. Заместительную почечную терапию (ЗПТ) прошли 61,3 процента больных исследуемых пациента при острой форме, типичной форме гемолитико-уремического синдрома – диарея плюс гемолитико-уремический синдром (Д+ГУС), которых мы наблюдали в нашем научном исследовании.
Поскольку типичная форма гемолитико-уремического синдрома – диарея плюс гемолитико-уремический синдром (Д+ГУС),- чаще всего, встречается у детей младшего возраста, то, как правило, первоочереден перитонеальный диализ (интракорпоральный метод очищения крови). Некоторые научные исследователи и врачи [1], [10] и [14] склонны утверждать, что проведение заместительной почечной терапии (ЗПТ) больше, чем в течение семи дней, является фактором риска для резкого ухудшения общих положительных результатов. Полное восстановление функции почек происходит менее часто для тех больных пациентов, которым требовалась проводить заместительную почечную терапию (ЗПТ) в течение аж четырех недель [1].
Лораит (Lorait) пришел к выводу, что 30 процентов больных пациентов имели травмы почек различной степени после применения заместительной почечной терапии (ЗПТ) [18]. Росалес (Rosales) и другие научные исследователи [3] сообщили, что больные пациенты, которые проходили диализ более, чем 15 дней, имели намного больше симптомов повреждения почек. А вот полученные нами данные не показывают, что применение заместительной почечной терапии (ЗПТ) или же ее продолжительность имели негативное влияние на возникновение гипертонии, артериальной гипертензии или протеинурий у детей, больных типичной формой гемолитико-уремического синдрома – диарея плюс гемолитико-уремический синдром (Д+ГУС). Или же каким-либо образом повлияли на прогрессирование почечной недостаточности. Полученные нами результаты в ходе проводимых исследований показали, что, чем больше времени проходило с момента начавшейся типичной формы гемолитико-уремического синдрома – диарея плюс гемолитико-уремический синдром (Д+ГУС),- тем больше увеличивалась вероятность развития хронической почечной недостаточности, появления травм почек и степени прогрессирования почечной травмы у больных детей.
Некоторые научные исследователи и врачи, как тот же Репетто (Repetto), сообщают, что хроническая почечная недостаточность возникает примерно после восьми-девяти лет [10]. Терминал почечной недостаточности диагностируется у 1,4-3,2 процентах больных пациентов [5] и [19]. Данные педиатрических почечных испытаний, проводимых в Северной Америке, а также данные, полученные в ходе совместных исследований, («NAPRTCS») показывают, что 2,6 процентов трансплантаций выполняются у больных пациентов, страдающих типичной формой гемолитико-уремического синдрома – диарея плюс гемолитико-уремический синдром (Д+ГУС) [20]. В нашем же исследовании, терминал почечной недостаточности был диагностирован у 6,2 процентов (n = 2) больных исследуемых детей, и все они успешно прошли трансплантации трупной почки.
Исторически так уже сложилось, что общий уровень смертности около 30 процентов при острой форме, типичной формы гемолитико-уремического синдрома – диарея плюс гемолитико-уремический синдром (Д+ГУС),- резко сократился с введением на ранней стадии заболевания диализа для серьезно пострадавших от олигурии и анурии больных пациентов. Применение методик и средств современной медицинской помощи позволило уменьшить смертность до одного-дестяи процентов [16], [18], [21], [22], [23] и [24]. Полученные нами данные в ходе проведения научных исследований подтверждают выводы других научных исследований, которые утверждают, что неврологические осложнения (массивные кровоизлияния в мозг, отек мозга) являются наиболее распространенными причинами смерти детей, страдающими от типичной формы гемолитико-уремического синдрома – диарея плюс гемолитико-уремический синдром (Д+ГУС). А к менее частым причинам смерти относятся: некроз кишечника, сердечная недостаточность, нарушение ритма сердца и аритмии [9], [18], [22] и [25].
Проведенное нами исследование только подтверждает тот факт, что дети, страдающие типичной формой гемолитико-уремического синдрома – диарея плюс гемолитико-уремический синдром (Д+ГУС),- подвержены большему риску развития новых симптомов и должны находиться под постоянным наблюдением врачей в течение долгого времени [3], [22] и [26]. Проведенные в Австрии исследования позволили получить данные, свидетельствующие о том, что спустя пять лет, после начала типичной формы гемолитико-уремического синдрома – диарея плюс гемолитико-уремический синдром (Д+ГУС), — у 18 процентов больных пациентов начинает развиваться артериальная гипертензия, гипертония и протеинурии. В то время как, спустя один год, после начала заболеваемости типичной формой гемолитико-уремического синдрома – диарея плюс гемолитико-уремический синдром (Д+ГУС),- были не остаточные симптомы этой болезни. Поэтому, был сделан вывод о том, что, по крайней мере, пять лет [3] следует наблюдать больных пациентов после того, как им был поставлен врачами диагноз «типичной формы гемолитико-уремического синдрома – диарея плюс гемолитико-уремический синдром (Д+ГУС)». Существует большая потребность в проведении долгосрочных обсервационных исследований, потому что медицине известны случаи, когда новые симптомы могут проявиться, спустя десять лет после восстановления типичной формы гемолитико-уремического синдрома – диарея плюс гемолитико-уремический синдром (Д+ГУС). И очень трудно врачам предсказать уровень функции почек после трех-четырех лет. 32-летнее долгосрочное исследование, проведенное в Аргентине, показало, что в течение двенадцати лет после того, как ребенку поставили врачи диагноз «типичной формы гемолитико-уремического синдрома – диарея плюс гемолитико-уремический синдром (Д+ГУС)»,- у 15 процентов больных детей развились новые сопутствующие отклонения и заболевания. В частности, были зафиксированы: повреждения почек, артериальная гипертензия, гипертония, протеинурия, микроальбуминурии и снижение уровня скорости клубочковой фильтрации (eGFR) [16]. Испанские исследования Лумбрераса (Lumbreras) и другие научные исследования, проводимые в течение 28 лет, показали, что у исследуемых в течение 28 лет больных пациентов было обнаружено то, что у 21,6 процента из них сократилась скорость клубочковой фильтрации (eGFR). У 35 процентов исследуемых больных пациентов были диагностированы: артериальная гипертензия, гипертония и протеинурии, — а еще у восьми процентов из них была зафиксирована терминальная стадия почечной недостаточности [27]. Мы обнаружили, что по прошествии многих лет после начала заболевания типичной формой гемолитико-уремического синдрома – диарея плюс гемолитико-уремический синдром (Д+ГУС),- (примерно около ≥10) у 33,3 процентов больных пациентов не развиваются клинические изменения. Эти выводы согласуются с другими проводимыми научными исследованиями, которые показывают, что у 30–48,4 процентов больных пациентов по прошествии многих лет после начала заболевания типичной формой гемолитико-уремического синдрома – диарея плюс гемолитико-уремический синдром (Д+ГУС),- (примерно около ≥10) по-прежнему остается полное восстановление от перенесенного заболевания [3], [6], [22] и [26]. Ученые не пришли к единому мнению насчет продолжительности времени, во время которой пациенты, больные типичной формой гемолитико-уремического синдрома – диарея плюс гемолитико-уремический синдром (Д+ГУС),- должны наблюдаться у врачей. Тем не менее, все научные исследователи и практикующие врачи полагают, что больным пациентам следует, по крайней мере, в течение пяти лет после установленного диагноза «типичная форма гемолитико-уремического синдрома – диарея плюс гемолитико-уремический синдром (Д+ГУС)», — все же наблюдаться у врачей, время от времени, приходя к ним на прием и проходя различные обследования, потому что большинство клинических изменений как раз и происходят именно в этот пятилетний период [3] и [4].
Вот почему полученные нами в результате проводимых научных исследований показывают, что симптомы могут появляться даже, спустя почти плюс-минус десять лет (≥10 лет) после начала заболевания типичной формой гемолитико-уремического синдрома – диарея плюс гемолитико-уремический синдром (Д+ГУС), — не говоря уже о том, что такие сопутствующие симптомы нередко наблюдаются также и спустя десятилетие после того, как больной был восстановлен от перенесенного заболевания типичной формы гемолитико-уремического синдрома – диарея плюс гемолитико-уремический синдром (Д+ГУС). Мы рекомендуем периодически приходить к врачам на прием и проходить различные обследования в течение последующих десяти лет после того, как был поставлен диагноз «типичная форма гемолитико-уремического синдрома – диарея плюс гемолитико-уремический синдром (Д+ГУС)». А также прослеживать и в дальнейшем хронические заболевания у данной категории больных пациентов, проводить для них и в дальнейшем последующие лечебно-профилактические мероприятия.
Таким образом, острая форма, типичной формы гемолитико-уремического синдрома – диарея плюс гемолитико-уремический синдром (Д+ГУС), — может сопровождаться временным восстановлением с симптомами хронического заболевания, развивающимися позже. Поэтому, вполне уместно оценивать типичную форму гемолитико-уремического синдрома – диарея плюс гемолитико-уремический синдром (Д+ГУС),- как хронического заболевания. А сделать его полноценный прогноз можно только после продолжительного последующего периода врачебных наблюдений.
- Выводы и результаты.
В нашем исследовании анализировались данные 82,3 процентов больных детей с диагнозом «типичная форма гемолитико-уремического синдрома – диарея плюс гемолитико-уремический синдром (Д+ГУС)». Всем им не было еще даже пяти лет. Спустя десять с лишним лет, прошедших после установления диагноза «типичная форма гемолитико-уремического синдрома – диарея плюс гемолитико-уремический синдром (Д+ГУС)», — артериальная гипертензия и гипертония были обнаружены, в основном, у тех больных детей, которым на момент установки врачами диагноза «типичная форма гемолитико-уремического синдрома – диарея плюс гемолитико-уремический синдром (Д+ГУС)» было чуть больше одного года (<1 год). У 6,1 процента больных детей гипертония и артериальная гипертензия были впервые диагностированы в этот момент. Протеинурия сохраняется, чаще всего, у тех детей, у которых она развивалась во время острой формы, типичной формы гемолитико-уремического синдрома – диарея плюс гемолитико-уремический синдром (Д+ГУС). Тем не менее, было установлено, что у 6,1 процента больных исследуемых пациентов протеинурии появились впервые лишь, спустя плюс-минус десять лет (≥10 лет) после того, как врачи у них диагностировали типичную форму гемолитико-уремического синдрома – диарея плюс гемолитико-уремический синдром (Д+ГУС). Через пять лет после начала заболевания, у 39,5 процентов больных детей уже наблюдалась почечная недостаточность различной степени, которая прогрессировала у большинства из них в течение последующего периода. Дети, у которых развилась артериальная гипертензия и гипертония еще на раннем этапе заболевания, испытывают, более вероятно, снижение скорости клубочковой фильтрации (eGFR). Неврологические осложнения (такие, как массивное кровоизлияние в мозг, отек мозга) и некроз кишечника были основными причинами смерти у детей, страдающих типичной формой гемолитико-уремического синдрома – диарея плюс гемолитико-уремический синдром (Д+ГУС). Полученные нами в ходе проведения данного научного исследования данные еще раз подчеркивают необходимость постоянного мониторинга и наблюдения больных детей типичной формой гемолитико-уремического синдрома – диарея плюс гемолитико-уремический синдром (Д+ГУС),- в течение десяти лет, как минимум, после того, как у них врачами была диагностирована типичная форма гемолитико-уремического синдрома – диарея плюс гемолитико-уремический синдром (Д+ГУС). Их должны постоянно наблюдать педиатрические нефрологи, чтобы контролировать функции работы почек и другие значимые факторы, такие, как гипертония, артериальная гипертензия и протеинурия.
Конфликт интересов. Авторы отмечают отсутствие конфликта интересов.
Комментировать