Доказательная медицина — основа практики современного врача

В XVII веке Жан Баптиста ван Хельмонт, врач и философ, оспорил прак тику кровопускания. Он предложил, наверное, первое клиническое испытание с большим числом участников, рандомизацией и статистическим анализом. Предполагалось вовлечение 200500 бедняков, которых планировалось разделить (случайно, путём жребия) на две группы, в одной из которых флеботомия избегалась, а в другой — пациентам делали сто­лько кровопусканий, сколько врачи считали нужным.

Эффективность кровопускания предполагалось оценивать по числу… похорон в ка­ждой группе. История умалчивает, почему этот замечательный эксперимент не был вы­полнен. Хотя можно предположить, что идея проведения такого рода эксперимента не встретила одобрения подавляющего большинства врачей того времени. Эти дошедшие до нас исторические факты — первые попытки проведения эксперимента для оценки эф­фективности того или иного вмешательства. Современная же научная медицина берёт своё начало в Париже середины XIX столетия в работах и учении Пьера Шарля Алексан­дра Луи (PierreCharlesAlexandreLouis).

Именно он впервые при оценке медицинского лечения и показал, что кровопускание является бесполезным видом лечения (хотя это не изменило практики врачей того вре­мени). Несмотря на эту пионерскую работу, очень мало врачей по обе стороны Атлантики призывало к тому, чтобы результаты клинических испытаний были взяты на вооружение. Даже после того, как в 20х го дах XX века Рональдом Фишером (Ronald Fisher) были вве­дены принципы количественного экспериментального дизайна. Эти идеи начали оказы­вать существенное влияние на клиническую практику только после Второй мировой вой­ны посредством работ сэра Аустина Брэд форда Хилла (AustinBradfordHill) и его после­дователей, британских эпидемиологов — особенно Ричарда Долла (RichardDoll) и Арчи Кокрана (ArchieCochrane). Почему она возникла? В середине прошлого века определи­лись чёткие предпосылки для появления и развития так называемой «медицины, осно­ванной на доказательствах». С одной стороны, это было бурное развитие науки — появи­лись новые инструментальные и аппаратные методы диагностики, фармакологические препараты.

Процесс затронул практически все области медицины, обусловив обвальный при­рост информации, дающей порой противоречивые данные, что в итоге привело к инфор­мационному «кризису перепроизводства» в медицине. С другой стороны, пациенты бо­льше не хотели быть участниками «лотереи», испытывая на себе методы лечения и пола­гаясь только на квалификацию врача. Кроме того, стремясь обеспечить высококачествен­ную медицинскую помощь населению, государства всего мира столкнулись с нарастаю­щими трудностями при ответе на вопросы: «Сколько стоит качественная медицинская помощь?» и «Что конкретно можно считать качественной помощью?»

Итогом стало чёткое понимание того, что приоритеты, в первую очередь в програм­мах государственных гарантий, в условиях несоответствия между потребностью в меди­цинской помощи и ресурсами здравоохранения, нужно расставлять на основании досто­верных сведений о клинической эффективности различных вмешательств. Стало ясно, что не всякая медицинская помощь эффективна и что её лучше всего оценивать по конечным исходам. Всё это вкупе привело к повышению значимости добросовестных клини­ческих исследований и подняло на должную высоту тех, кто в состоянии выполнить такие исследования и правильно интерпретировать их результаты.

Вот яркий пример «эволюции» внедрения в клиническую практику широко распрост­ранённых в наше время методик для предупреждения и лечения респираторного дис­тресс-синдрома у недоношенных новорождённых. В 1957 г. было обнаружено, что у мла­денцев, рождённых ранее положенного срока (на 6 нед и более), могут развиться серьёз­ные дыхательные нарушения, что связано с недостатком в лёгких сурфактанта, не успе­вшего из-за преждевременных родов образоваться в нужном количестве. В 1960-х годах фармацевтические компании начали разработки искусственного сурфактанта, который можно было бы назначить младенцу, чтобы сохранить ему жизнь. Однако эффективный препарат был получен только в середине 1980-х годов.

К концу 1980-х годов было про-клинических испытаний эффективности искусственно­го сурфактанта. В 1990 г. был опублико ван уже метаанализ, выводы которого говорили о том, что польза искусственного сурфактанта существенно перевешивает риск его приме­нения. В этом же году началось большое клиническое испытание сурфактанта, охватив­шее 6 тыс. больных (испытание OSIRIS). В это испытание были включены почти все кру­пные центры по оказанию интенсивной помощи новорождённым в Великобритании. В 1990 г. производитель сурфактанта получил лицензию на препарат, а к 1993 г. в Велико­британии искусственный сурфактант назначался уже практически каждому недоношенно­му ребёнку.

Для таких глобальных процессов, как внедрение нового метода, срок 13 лет можно назвать рекордным. Значительно раньше разработки искусственного сурфактанта было предложено беременным при преждевременных родах назначать дексаметазон с той же целью — для предотвращения дыхательных нарушений у недоношенных детей. (Дей­ствие дексаметазона основано на ускорении созревания эмбриональной лёгочной ткани — в лёгких образуется нужное количество того же сурфактанта.) Эффективность декса­метазона была продемонстрирована ещё в 1969 г. на экспериментальных живот ных и в клинических испытаниях, результаты которых были опубликованы 3 года спустя в прес­тижном журнале Pediatrics.

Однако внедрение дексаметазона было далеко не таким быстрым, как методики ис­пользования искусственного сурфактанта, даже несмотря на высокую стоимость послед­него. Например, в 1995 г. в США дексаметазон назначали только 1218% беременных от общего числа тех, кому это лечение было показано. Кстати, в России цифры такие же, но… по данным за 2005 г., т. е. спустя 36 лет после достоверно доказанного положитель­ного эффекта. Качество доказательств и выраженность эффекта применительно к обоим методам лечения были практически одинаковыми. Почему же педиатры внедрили мето­дику, предотвращающую преодолимые летальные исходы, быстрее акушеров? Объясне­ний несколько. Эффект искусственного сурфактанта практически немедленный — врач, назначающий этот препарат, является непосредственным свидетелем исцеления, каза­лось бы, неизлечимо больного ребёнка.

Более того — активная поддержка фармацевтической промышленностью крупных (и возможно, не всегда нужных с научной точки зре ния) испытаний привела к тому, что лишь очень немногие педиатры, начавшие самостоятельную практику в 1990-х годах, смогли взглянуть на эту новую технологию как всего лишь на один из способов решения проблемы. Напротив, глюкокортикоидные препараты, особенно во время беременности, самими пациентками и некоторыми врачами воспринимались как немодные и небезопас­ные. Врачи рассматривали дексаметазон лишь как устаревшее средство для лечения пациентов с прогностически неблагоприятными заболеваниями, особенно злокачествен­ными; механизм его влияния на лёгкие плода был непонятен — проведённые исследова­ния (о которых, кстати, информация без поддержки фармпроизводителей доходила дале­ко не так эффективно) доказали его влияние на исходы, но не объяснили сути его патоге­нетического воздействия. При этом акушеры, к сожалению, редко получали возможность стать непосредственными свидетелями эффекта, спасавшего жизнь больного ребёнка.

Что нужно, чтобы врачи поверили Вышеупомянутый пример — не единственный. Часто необходимы годы для того, чтобы эффективные методы лечения завоевали попу­лярность, даже среди экспертов, которые по определению должны владеть передовыми технологиями медицинской практики. Чтобы новая медицинская технология была с готов­ностью воспринята медицинскими работниками, должно быть удовлетворено множество условий. Доказательства эффективности должны быть чёткими и высококачественными(полученными предпочтительно в крупных рандомизированных контролируемых испы­таниях с хорошо определёнными, клинически важными конечными точками), а пользова­тель технологии должен лично верить в ее эффективность. У него должна быть возмож­ность испытать методику в управляемых обстоятельствах. При этом польза вмешательс­тва должна перевешивать возможные неблагоприятные эффекты.

Лекарственная безопасность

Когда действительно эффективное лекарство годами «пробивает» себе дорогув клиническую практику — это полбеды. Есть в истории драматические факты, за которыми стоят трагедии сотен и тысяч людей. И связаны они в первую очередь с внедрением в медицинскую практику лекарств, не прошедших досконального изучения эффективности и, главное, —безопасности.Результаты фармакоэпидемиологических исследований, проведенных за последние годы, выявили огромный масштаб проблемы и позволяют говорить о том, что недооценка и запоздалое ее решение чреваты развитием самых серьезных по­следствий. В специально проведенных исследованиях было показано, что у миллионов людей развиваются тяжелые, подчас необратимые осложнения лекарственной терапии.

Только в США вследствие развития неблагоприятных побочных реакций на лекарственные средства ежегодно госпитализируется от 3,5 до 8,8 млн больных, и 100-200 тыс. больных погибают от осложнений, связанных с применением лекарств. Подобное поло­жение отмечается и в других развитых странах. Так, во Франции в 1997 г. около 10% от числа всех госпитализированных больных составляли больные с неблагоприятными побочными реакциями на лекарственные препараты. Такого же рода осложнения были при­чиной госпитализации у 5,8% больных в Германии. В России же глобальный мониторинг нежелательных эффектов лекарственных средств до настоящего времени не проводится.Смертность в результате реакций на лекарственные средства вышла на четвертое ме­сто после смертности от сердечно-сосудистых, онкологических заболеваний и травм. Это стало не только серьезной медицинской, социальной, но также и экономической пробле­мой. Затраты, связанные с лекарственными осложнениями, составляют в США около $76,6 млрд в год. О том, что лекарственные средства могут оказывать повреждающее во­здействие на органы и системы организма человека, известно давно, начиная с глубокой древности.

Однако только во второй половине XX века, после начала промышленного произ­водства лекарств и внедрения в медицинскую практику большого числа лекарственных препаратов с высокой биологической активностью, безопасность лекарств стала осозна­ваться как важная медицинская, социальная и экономическая проблема. Лекарственные препараты явились причиной многих неблагоприятных побочных реакций, втом числе тя­желых и даже с летальными исходами.

TheCochraneCollaboration—Кокрановское сотрудничество

Возвращаясь к профилактике респираторного дистресс-синдрома плода,хотелось бы подчеркнуть, что из семи испытаний эффекта назначения глюкокортикоидов беременным при преждевременных родах, вошедших позднее в мета-анализ, только в двух была пока­зана статистически значимая польза (по показателю выживаемости новорожденных). И только повышение точности за счет обобщения результатов всех семи исследований в рамках одного метаанализа доказало эффективность данного вмешательства. Из данно­го метаанализа следовало, что назначение глюкокортикоидов матерям снижает вероят­ность смерти новорожденных на 30-50% по сравнению с контролем. Но возвратились мы к этому примеру не просто так, а чтобы показать особую важность для всего человечества тех или иных вмешательств, эффективность которых доказана многочисленными исс­ледованиями, в которых участвуют самоотверженные добровольцы.

В 1972 г. эпидемиолог Арчи Кокран (АгсЫе Cochrane) предложил составить центра­льный международный регистр клинических испытаний. Еще в 1938 г. мятежный молодой студент-медик Арчи Кокран прошел по улицам Лондона с плакатом, на котором было написано: «Все эффективные методы лечения должны быть бесплатными». Его книга «Effectivenessandefficiency» в свое время не получила достаточного признания, но теперь она составляет базу современного понимания медицины, основанной на доказательст­вах.

Хотя Арчи Кокран не дожил до наших дней, его представление о точной на 100% медицинской базе данных приближается к реальности в Кокрановском регистре контро­лируемых испытаний. Опубликованные статьи вводятся в кокрановские базы данных уча­стниками Кокрановского сотрудничества — международной сети, состо ящей преимущес­твенно из добровольцев медиков. Используя строгие методологические критерии, эти люди классифицируют каждую статью в соответствии с видом публикации (рандомизиро­ванное исследование, другое контролируемое клиническое испытание, эпидемиологичес­кий обзор ит.д.) и готовят структурированные рефераты (его российское отделение имеет сайт в интернете — www.cochrane.ru).

Все кокрановские базы данных представлены в дружественном формате с возмож­ностью поиска, который сходен с системой поиска в Medline. Количественные данные в обзорах представлены в стандартном графическом виде, чтобы врач мог быстро и объек­тивно их оценить.

Доказательная медицина: новый способ медицинской практики

Доказательная медицина (evidence-basedmedicine— медицина,основанная на дока­зательствах) — это не просто чтение статей. Согласно наиболее популярному определению, это «сознательное, чёткое и беспристрастное использование лучших из имеющихся доказанных сведений для принятия решений о помощи конкретным больным». Такое определение, тем не менее, упускает один важный аспект предмета доказательной ме­дицины — применение математических методов. Даже если вы почти ничего не знаете о доказательной медицине, вы наверняка слышали, что в ней много чисел и пропорций.

Анна Дональд и Триша Гринхальх сформулировали другое определение:«Доказательная медицина — это усиление традиционных навыков клинициста в диа­гностике, лечении, профилактике и других областях путём систематического формулирования вопросов и применения математических оценок вероятности и риска». Более резкий афоризм Р. Госкона приводит в качестве эпиграфа к предисловию своей книги «Статисти­ческий анализ медицинских данных» О.Ю. Реброва: «Тот, кто не знает математики, не может узнать никакой другой науки и даже не может обнаружить своего невежества, а поэтому не ищет от него лекарства». Неудивительно, что широкое распространение, ко­торое по-лучил тер мин «доказательная медицина», было встречено смешанными реак­циями тех, кто вовлечён в оказание медицинской помощи.

Значительная часть медицинской общественности оказалась слегка уязвлённой этой идеей. Ведь получалось, что до недавнего времени вся медицинская практика представ­ляла описанное LewisThomas «фривольное и безответственное экспериментирование на человеке, основанное ни на чём другом, кроме проб и ошибок, которые происходят имен­но в такой последовательности». Другая крайность — реакция политиков и организаторов здравоохранения, которые приветствовали это движение с непропорциональным энтузи­азмом.

Они давно предполагали,что врачи не вполне критичны, и теперь получили этому явное подтверждение. Доказательная медицина была воспринята ими как «дар богов» исключительно для снижения затрат. Доказательная медицина — не сухой академичес­кий предмет, а в большей степени образ мышления, который должен проникнуть в каж­дый аспект медицинской практики. Значительная её часть основывается на крупных ис­пытаниях и метаанализах. Она также должна использоваться для влияния на всё, что де­лает врач. Как пишет в своей монографии Триша Гринхальх: «…В конце концов, многие годы нам промывали мозги экзаменаторы в медицинских школах, заставляя поверить, что есть только один способ обследования пациента. Ритуалы, которые мы исполняем у постели больного, можно было также критично оценивать, как наши операции и схемы назначения лекарственных средств; то же самое можно сказать в отношении любого дру­гого аспекта клинической практики».

Доказательная медицина: объект критики

Критики называют доказательную медицину «всё более модным на правлением, ис­ходящим от молодых, самоуверенных и крайне многочисленных медиков, стремящихся принизить работу опытных клиницистов путём сочетания эпидемиологического жаргона и манипуляций статистическими методами». Согласно другому критическому определению, «доказательная медицина — это рьяно представляемый следующий довод:ни одно ме­дицинское вмешательство не может быть произведено врачом, медсестрой или кем-либо, пока не будут опубликованы результаты нескольких крупных и дорогих испытаний или утверждённые комитетом экспертов рекомендации». Некоторые критики делают ещё бо­лее жёсткие заявления:«Доказательная медицина стремится заменить первоначальные данные субъективно отобранными, произвольно обобщёнными,«перестиранными» и смещёнными выводами неопределённой достоверности и полноты. Доказательная меди­цина осуществляется людьми неизвестных способностей, опыта и навыков с использова­нием методов, неясность которых препятствует оценке первоначальных сведений». Вот так! Возмущение многих медиков движением в поддержку доказательной медицины чаще всего связано с тем, что они и в самом деле принимали неграмотные решения до тех пор, пока не познакомились с методами доказательной медицины.

Несколько исследований поведения медицинского персонала однозначно показали: клинические решения редко основываются на доказанных сведениях. В начале 1980-х го­дов только около 10-20% медицинских вмешательств основывалось на надёжных науч­ных данных. В дальнейшем эти цифры оспаривались, поскольку они были получены в от­ношении всех диагностических и лечебных вмешательств, даже малоизвестных и редко используемых. Однако более поздние оценки дали тот же результат: только 20% всех медицинских технологий имеет научные обоснования.

Доказательная медицина: новый образ жизни

Профессор Дэвид Сакет (David Sackett) во введении в первый выпуск журнала «Доказа­тельная медицина» сформулировал основные аспекты новой науки:

• перевести потребности в информации в вопросы, на которые можно найти ответ (т.е. сформулировать задачу);
• выявить лучшие обоснованные (доказательные) сведения для ответа на эти вопросы (из клинического обследования, диагностических лабораторных исследований, опублико­ванной литературы и других источников);
• критически оценить доказательные сведения (т.е. взвесить их) на предмет достовернос­ти (близости к истине) и полезности (клинической применимости);
• внедрить результаты этой оценки в клиническую практику;
• оценить результаты проделанной работы.

Таким образом, доказательная медицина требует от нас не просто чтения статей, а чтения именно нужных статей, а затем — изменения нашего поведения в свете получен­ной информации. Что гораздо сложнее, чем изменять поведение других. Чтение профес­сиональной литературы совершенно необходимо для любого специалиста. В противном случае он быстро теряет конкурентоспособность, и никакие факультеты повышения квалификации от этого не спасают. Уже через 2-3 года полученные в процессе обучения в вузе знания оказываются устаревшими. К сожалению, чтение — это еще и трудное дело. В мире еже годно публикуется около 2 млн статей по биологии и медицине, и с каждым го­дом их число возрастает. Объем информации увеличивается вдвое каждые 2 года. Каж­дый месяц в мире выходит около 5000 медицинских журналов, а число журналов, публикующих только рефераты (аннотации) статей, возможно, превышает 250. Ежегодно публикуется 6000 статей по акушерству и гинекологии — получается, что самоотвержен­ный врач должен читать более 15 статей ежедневно. Естественно, специалисты читают не все публикуемые материалы и в результате про пускают часть важных для успешной работы данных. Специально проведенные исследования показывают, что пробелы в зна­ниях врачей огромны.

Эти пробелы обычно не означают отсутствия интереса к специальности, а свидете­льствуют о не информированности человека. Одна из ее причин — неумение работать с литературой. Однако есть и другая сторона вопроса — только 5% материалов, выходя­щих сегодня из печати в мире, представляют какую-то научную ценность. Что делать?

Такого рода ситуацию мы определили как «эффект туриста»: попадая в чужой город, без хорошего путеводителя никак не обойтись. Таким своего рода путеводителем, позво­ляющим найти те самые 5% действительно ценной научной информации, являются ма­териалы и интернет-ресурсы, аккумулирующие и обрабатывающие мировые клинические исследования на основе методов доказательной медицины. Не читающий регулярно врач лечит так, как его учили в институте много лет назад, т.е. устаревшими методами. Это в лучшем слу чае. Если же учесть, что, будучи студентом, он чему-то не научился, а впос­ледствии многое забыл, то это означает, что нечитающий врач — это обязательно плохой врач.

В 2007 г. в России общее количество врачей, по данным официальной статистки, со­ставляло около 800 тыс. человек. Из них 39 тыс. — акушеры-гинекологи, работающие в государственных и муниципальных лечебных учреждениях. Без учета заведующих отде­лениями, заведующих женскими консультациями и главных врачей. А также без учета врачей, работающих в коммерческих клиниках и медицинских центрах. Итоговая цифра, скорее всего, приближается к 80-100 тыс. И при этом каждый врач акушер-гинеколог ежедневно не просто проводит диагностику, лечение, профилактику, диспансеризацию и т.д. — он принимает решения в интересах пациентки.

И здесь самый главный вопрос — на чем основано каждое из принятых решений. Собственный опыт, опыт коллег, мнение ведущих специалистов, научные публикации — да, все это нужно и в большинстве ситуаций помогает выбрать верное решение. И все же самый взвешенный подход, принятый в мировом масштабе, — основывать свои решения на результатах исследований, проведенных в соответствии с принципами доказательной медицины, и данных систематических обзоров таких исследований.

Однако доказательная медицина не просто рекомендует. Она идет глубже, изменяя врачебное мышление. Ведь уже сама методология предполагает вещь, еще более важ­ную, чем принятие решения, а именно — правильную постановку вопроса. Ведь иногда в интересах пациента вопрос «Чем лечить?» нужно сформулировать иначе —«А нужно ли лечить вообще?». Но будем оптимистами. Этой статьей мы хотели бы начать серию пуб­ликаций, касающихся вопросов акушерства, гинекологии и перинатологии, основой кото­рых, несомненно, будет современный взгляд на проблемы, подкрепленный строго науч­ными данными в рамках доказательной медицины.

к.м.н. И.Н. Костин