Описание доказательной медицины как направления. Ее преимущества и необходимость.
Тенденции. Лекарственная безопасность. Доказательная медицина: новый способ медицинской практики. Доказательная медицина: объект критики. Доказательная медицина: новый образ жизни.
Доказательная медицина: эволюция, исторический экскурс. Лекарственная безопасность. Доказательная медицина: новый способ медицинской практики и объект критики.
В XVII веке Жан Баптиста ван Хель монт, врач и философ, оспорил прак тику кровопускания. Он предложил, наверное, первое клиническое испытание с большим числом участников, рандоми зацией и статистическим анализом. Предполагалось вовлечение 200– 500 бедняков, которых планировалось разделить (случайно, путём жребия) на две группы, в одной из которых флеботомия избегалась, а в другой — пациентам делали столько кровопусканий, сколько врачи считали нужным.
Эффективность кровопускания предполагалось оценивать по числу… похорон в каждой группе. История умалчивает, почему этот замечательный эксперимент не был выполнен. Хотя можно предположить, что идея проведения такого рода эксперимента не встретила одобрения подавляющего большинства врачей того времени. Эти дошедшие до нас исторические факты — первые попытки проведения эксперимента для оценки эффективности того или иного вмешательства. Современная же научная медицина берёт своё начало в Париже середины XIX столетия в работах и учении Пьера Шарля Александра Луи (Pierre Charles Alexandre Louis).
Именно он впервые при оценке медицинского лечения и показал, что кровопускание является бесполезным видом лечения (хотя это не изменило практики врачей того времени). Несмотря на эту пионерскую работу, очень мало врачей по обе стороны Атлантики призывало к тому, чтобы ре зультаты клинических испытаний были взяты на вооружение. Даже после того, как в 20х го дах XX века Рональдом Фишером (Ronald Fisher) были введены принципы количественного экспериментального дизайна. Эти идеи начали оказывать существенное влияние на клиническую практику только после Второй мировой войны посредством работ сэра Аустина Брэд форда Хилла (Austin Bradford Hill) и его последователей, британских эпидемиологов — особенно Ричарда Долла (Richard Doll) и Арчи Кокрана (Archie Cochrane). Почему она возникла? В середине прошлого века определились чёткие предпосылки для появления и развития так называемой «медицины, основанной на доказательствах». С одной стороны, это было бурное развитие науки — появились новые инструментальные и аппаратные методы диагностики, фармакологические препараты.
Процесс затронул практически все области медицины, обусловив обвальный прирост информации, дающей порой противоречивые данные, что в итоге привело к информационному «кризису перепроизводства» в медицине. С другой стороны, пациенты больше не хотели быть участниками «лотереи», испытывая на себе методы лечения и полагаясь только на квалификацию врача. Кроме того, стремясь обеспечить высококачественную медицинскую помощь населению, государства всего мира столкнулись с нарастающими трудностями при ответе на вопросы: «Сколько стоиткаче ственная медицинская помощь?» и «Что конкретно можно считать качественной помощью?»
Итогом стало чёткое понимание того, что приоритеты, в первую очередь в программах государственных гарантий, в условиях несоответствия между потребностью в медицинской помощи и ресурсами здравоохранения, нужно расставлять на основании достоверных сведений о клинической эффективности различных вмешательств. Стало ясно, что не всякая медицин скаяпомощь эффективна и что её лучше всего оценивать по конечным исходам. Всё это вкупе привело к повышению значимости добросовестных клинических исследований и подняло на должную высоту тех, кто в состоянии выполнить такие исследования и правильно интерпретировать их результаты.
Вот яркий пример «эволюции» внедрения в клиническую практику широко распространённых в наше время методик для предупреждения и лечения респираторного дистресс-синдрома у недоношенных новорождённых. В 1957 г. было обнаружено, что у младенцев, рождённых ранее положенного срока (на 6 нед и более), могут развиться серьёзные дыхатель ные нарушения, что связано с недостатком в лёгких сурфактанта, не успевшего из-за преждевременных родов образоваться в нужном количестве. В 1960-х годах фармацевтические компании начали разработки искусственного сурфактанта, который можно было бы назначить мла денцу, чтобы сохранить ему жизнь. Однако эффективный препарат был получен только в середине 1980-х годов.
К концу 1980-х годов было про-клинических испытаний эффективности искусственного сурфактанта. В 1990 г. был опублико ван уже метаанализ, выводы которого говорили о том, что польза искусственного сурфактан та существенно перевешивает риск его применения. В этом же году началось большое клиническое испытание сурфактанта, охватившее 6 тыс. боль ных (испытание OSIRIS). В это испытание были включены почти все крупные центры по оказанию интенсивной помощи новорождённым в Великобритании. В 1990 г. производитель сурфактанта получил лицен зию на препарат, а к 1993 г. в Великобритании искусственный сурфактант назначался уже практически каждому недоношенному ребёнку.
Для таких глобальных процессов, как внедрение нового метода, срок 13 лет можно назвать рекордным. Значительно раньше разработки искусственного сурфактанта было предложено беременным при преждевременных родах назначачать дексаметазон с той же целью — для предотвращения дыхательных нарушений у недоношенных детей. (Действие дексаметазона основано на ускорении созревания эмбриональной лёгочной ткани — в лёгких образуется нужное количество того же сурфактанта.) Эффективность дексаметазона была продемонстрирована ещё в 1969 г. на экспериментальных живот ных и в клинических испытаниях, результаты которых были опубликова ны 3 года спустя в престижном журнале Pediatrics.
Однако внедрение дексаметазона было далеко не таким быстрым, как методики использования искусственного сурфактанта, даже несмотря на высокую стоимость последнего. Например, в 1995 г. в США дексаметазон назначали только 12– 18% беременных от общего числа тех, кому это лечение было показано. Кстати, в России цифры такие же, но… по данным за 2005 г., т. е. спустя 36 лет после достоверно доказанного положительного эффекта. Качество доказательств и выраженность эффекта применительно к обоим методам лечения были практически одинаковыми. Почему же педиатры внедрили методику, предотвращающую преодолимые летальные исходы, быстрее акушеров? Объяснений несколько. Эффект искусственного сурфактанта практически немедленный — врач, назначающий этот препарат, является непосредственным свидетелем исцеления, казалось бы, неизлечимо больного ребёнка.
Более того — активная поддержка фармацевтической про мышленностью крупных (и возможно, не всегда нужных с научной точки зре ния) испытаний привела к тому, что лишь очень немногие педиатры, начавшие самостоятельную практику в 1990-х годах, смогли взглянуть на эту новую технологию как всего лишь на один из способов решения проблемы. Напротив, глюкокортикоидные препараты, особенно во время беременности, самими пациентками и некоторыми врачами воспринимались как немодные и небезопасные. Врачи рассмат ривали дексаметазон лишь как устаревшее средство для лечения паци ентов с прогностически неблагоприятными заболеваниями, особенно злокачественными; механизм его влияния на лёгкие плода был непонятен — проведённые исследования (о которых, кстати, информация без поддержки фармпроизводителей доходила далеко не так эффективно) доказали его влияние на исходы, но не объяснили сути его патогенетического воздействия. При этом акушеры, к сожалению, редко получали возможность стать непосред ственными свидетелями эффекта, спасавшего жизнь больного ребёнка.
Что нужно, чтобы врачи поверили Вышеупомянутый пример — не единственный. Часто необходимы годы для того, чтобы эффективные методы лечения завоевали популярность, даже среди экспертов, которые поопределению должны владеть передовыми технологиями медицинской практики. Чтобы новая медицинская технология была с готовностью воспринята медицинскими работниками, должно быть удовлетворено множество условий. Доказательства эффективности должны быть чёткими и высококачественными(полученными предпочтительно в крупных рандомизированных контролируемых испытаниях с хорошо определёнными, клинически важными конечными точками), а пользователь технологии долженлично верить в ее эффективность. У негодолжна быть возможность испытать методику в управляемых обстоятельствах. При этом польза вмешательства должна перевешивать возможные неблагоприятные эффекты.
Лекарственная безопасность
Когда действительно эффективное лекарство годами «пробивает» себе дорогув клиническую практику — это полбеды. Есть в истории драматические факты, закоторыми стоят трагедии сотен и тысяч людей. И связаны они в первую очередь с внедрением в медицинскую практикулекарств, не прошедших доскональногоизучения эффективности и, главное, —безопасности.Результаты фармакоэпидемиологических исследований, прове денных запоследние годы, выявили огромный масштаб проблемы и позволяют говорить отом, что недооценка и запоздалое ее решение чреваты развитием самых серьезных последствий. В специально проведенных исследованиях было показано, что у миллионовлюдей развиваются тяжелые, подчас необратимые осложнения лекарственной терапии.
Только в США вследствие развития неблагоприятных побочных реакций на лекарственные средства ежегодно госпитализируется от 3,5 дo 8,8 млн больных, и 100–200 тыс. больных погибают от осложнений, связанных с применением лекарств. Подобное положение отмечается и вдругих развитых странах. Так, во Франции в 1997 г. около 10% от числа всех госпитализированных больных составлялибольные с неблагоприятными побочнымиреакциями на лекарственные препараты. Такого же рода осложнения были причиной госпитализации у 5,8% больныхв Германии. В России же глобальный мониторинг нежелательных эффектов лекарственных средств до настоящего времени не проводится.Смертность в результате реакцийна лекарственные средства вышла на четвертое место после смертности отсердечно-сосудистых, онкологических заболеваний и травм. Это стало не только серьезной медицинской, социальной, но также и экономической проблемой. Затраты, связанные с лекарственными осложнениями, составляют в США около $76,6 млрд в год. О том, что лекарственные средства могут оказывать повреждающее воздействие на органы и системы организма человека, известно давно, начиная с глубокой древности.
Однако только во второй половине XX века, после начала промышленного производства лекарств и внедрения в медицинскую практику большого числа лекарственных препаратов с высокой биологической активностью, безопасность лекарств стала осознаваться как важная медицинская, социальная и экономическая проблема. Лекарственные препараты явились причиной многих неблагоприятных побочных реакций, втом числе тяжелых и даже с летальными исходами.
The CochraneCollaboration —Кокрановское сотрудничество
Возвращаясь к профилактике респираторного дистресс-синдрома плода,хотелось бы подчеркнуть, что из семи испытаний эффекта назначения глюкокортикоидов беременным при преждевременных родах, вошедших позднее в мета-анализ, только в двух была показана статистически значимая польза (попоказателю выживаемости новорожденных). И только повышение точности за счет обобщения результатов всех семи исследований в рамках одного метаанализа доказало эффективность данного вмешательства. Из данного метаанализа следовало, что назначение глюкокортикоидов матерям снижает вероятность смерти новорожденных на 30–50% по сравнению с контролем. Но возвратились мы к этому примеру не просто так, а чтобы показать особую важность для всего человечестватех или иных вмешательств, эффективность которых доказана многочисленными исследованиями, в которых участвуют самоотверженные добровольцы.
В 1972 г. эпидемиолог Арчи Кокран(Archie Cochrane) предложил составить центральный международный регистр клинических испытаний. Еще в 1938 г. мятежный молодой студент-медик Арчи Кокран прошел по улицам Лондона с плакатом, на котором былонаписано: «Все эффективные методы лечения должны быть бесплатными». Его книга «Effectiveness and efficiency» в своевремя не получила достаточного признания, но теперь она составляет базу современного понимания медицины, основанной на доказательствах.
Хотя Арчи Кокран не дожил до наших дней, его представление о точной на 100% медицинской базе данных приближается к реальности в Кокрановском регистре контролируемых испытаний. Опубликованные статьи вводятся в кокрановские базы данных участниками Кокрановского сотрудничества — международной сети, состо ящей преимущественно из добровольцев медиков. Используя строгие методологические критерии, эти люди классифицируют каждую статью в соответствии с видом публикации (рандомизированное исследование, другое контролируемое клиническое испытание, эпидемиологический обзор ит.д.) и готовят структурированные рефераты (его российское отделение имеет сайт в интернете — www.cochrane.ru).
Все кокрановские базы данных представлены в дружественном формате с возможностью поиска, который сходен с системой поиска в Medline. Количественные данные в обзорах представлены в стандартном графическом виде, чтобы врач мог быстро и объективно их оценить.
Доказательная медицина: новый способ медицинской практики
Доказательная медицина (evidence-based medicine — медицина,основанная на доказательствах) — это не просто чтение статей. Согласно наиболее популярному определению, это «сознательное, чёткое и беспристрастное использование лучших из имеющихся доказанных сведений для принятия решений о помощи конкретным больным». Такое определение, тем не менее, упускает один важный аспект предмета доказательной медицины — применение математических методов. Даже если вы почти ничего не знаете одоказательной медицине, вы наверняка слышали, что в ней многочисел и пропорций.
Анна Дональд и Триша Гринхальх сформулировали другоеопределение:«Доказательная медицина — это усиление традици-онных навыков клинициста в диагностике, лечении, профилактике и других областях путём систематическогоформу лирования вопросов и применения математическихоценок вероятности и риска».Более резкий афоризм Р. Госкона приводит в качествеэпиграфа к предисловию своей книги «Статистический анализмедицинских данных» О.Ю. Реброва: «Тот, кто не знает ма-тематики, не может узнать никакой другой науки и даже не мо-жет обнаружить своего невежества, а поэтому не ищет от него лекарства». Неудивительно, что широкое распространение, которое по-лучил тер мин «доказательная медицина», было встречено смешанными реакциями тех, кто вовлечён в оказание медицинской помощи.
Значительная часть медицинской общественности оказалась слегка уязвлённой этой идеей. Ведь получалось, что до недавнего времени вся медицинская практика представляла описанное Lewis Thomas «фривольное и безответственное экспериментирование на человеке, основанное ни на чём другом, кроме проб и ошибок, которые происходят именно в такой последовательности».Другая крайность — реакция политиков и организаторов здравоохранения, которые приветствовали это движение с непропорциональным энтузиазмом.
Они давно предполагали,что врачи не вполне критичны, и теперь получили этому явное подтверждение. Доказательная медицина была воспринята ими как «дар богов» исключительно для снижения затрат. Доказательная медицина — не сухой академический предмет, а в большей степени образ мышления, который должен проникнуть в каждый аспект медицинской практики. Значительная её часть основывается на крупных испытаниях и метаанализах. Она также должна использоваться для влияния на всё, что делает врач. Как пишет в своей монографии Триша Гринхальх:«…В конце концов, многие годы нам промывали мозги экзаментаторы в медицинских школах, заставляя поверить, что есть только один способ обследования пациента. Ритуалы, которые мы исполняем у постели больного, можно было также критично оценивать, как наши операции и схемы назначения лекарственных средств; то же самое можно сказать в отношении любого другого аспекта клинической практики».
Доказательная медицина: объект критики
Критики называют доказательную медицину «всё более модным на правлением, исходящим от молодых, самоуверенных икрайне многочисленных медиков, стремящихся принизить работу опытных клиницистов путём сочетания эпидемиологического жаргона и манипуляций статистическими методами». Согласно другому критическому определению, «доказательная медицина — это рьяно представляемый следующий довод:ни одно медицинское вмешательство не может быть произведено врачом, медсестрой или кем-либо, пока не будут опубликованы резуль таты нескольких крупных и дорогих испытаний или утверждённые комитетом экспертов рекомендации». Некоторые критики делают ещё более жёсткие заявления:«Доказательная медицина стремится заменить первоначальные данные субъективно отобранными, произвольно обобщёнными,«перестиранными» и смещёнными выводами неопределённой достоверности и полноты. Доказательная медицина осуществляется людьми неизвестных способностей, опыта и навыков с использованием методов, неясность которых препятствует оценке первоначальных сведений». Вот так! Возмущение многих медиков движением в поддержку доказательной медицины чаще всего связано с тем, что они и всамом деле принимали неграмотные решения до тех пор, пока непознакомились с методами доказательной медицины.
Несколько исследований поведения медицинского персонала однозначно показали: клинические решения редко основываются на доказанных сведениях. В начале 1980-х годов только около 10–20% медицинских вмешательств основывалось на надёжных научных данных. В дальнейшем эти цифры оспаривались, поскольку они были получены в отношении всех диагностических и лечебных вмешательств, даже малоизвестных и редко используемых. Однако более поздние оценки дали тот же результат: только 20% всех медицинских технологий имеет научные обоснования.
Доказательная медицина: новый образ жизни
Профессор Дэвид Сакет (David Sackett) во введении в первый вы пуск журнала «Доказательная медицина» сформулировал основные ас пекты новой науки:
- перевести потребности в информации в вопросы, на которые можно найти ответ (т.е. сформулировать задачу);
- выявить лучшие обоснованные (доказательные) сведения для ответа на эти вопросы (из клинического обследования, диагностических лабораторных исследований, опубликованной литературы и других
источников); - критически оценить доказательные сведения (т.е. взвесить их) на предмет достоверности (близости к истине) и полезности (клини ческой применимости);
- внедрить результаты этой оценки в клиническую практику;
- оценить результаты проделанной работы.
Таким образом, доказательная медицина требует от нас не просто чте ния статей, а чтения именно нужных статей, а затем — изменения нашего поведения в свете полученной информации. Что гораздо сложнее, чем изменять поведение других. Чтение профессиональной литературы совершенно необходи мо для любого специалиста. В противном случае он быстро теряет конкурентоспособность, и никакие факультеты повышения квали фикации от этого не спасают. Уже через 2–3 года полученные в процессе обучения в вузе знания оказываются устаревшими. К сожалению, чтение — это еще и трудное дело. В мире еже годно публикуется около 2 млн статей по биологии и ме дицине, и с каждым годом их число возрастает. Объем информации увеличивается вдвое каждые 2 года. Каждый месяц в мире выходит около 5000 медицинских журналов, а число жур налов,
публикующих только рефераты (аннотации) статей, возможно, превышает 250. Ежегодно публикуется 6000 статей по акушерству и гинекологии — получается, что самоотверженный врач должен читать более 15 статей ежедневно. Естественно, специалисты читают не все публикуемые материалы и в результате про пускают часть важных для успешной работы данных. Специально проведенные исследования показывают, что пробелы в знаниях врачей огромны.
Эти пробелы обычно не означают отсутствия интереса к специальности, а свидетельствуют о не информированности человека. Одна из ее причин — неумение работать с литературой. Однако есть и другая сторона вопроса — только 5% материалов, выходящих сегодня из печати в мире, представляют какую-то научную ценность. Что делать?
Такого рода ситуацию мы определили как «эффект туриста»: попадая в чужой город, без хорошего путеводителя
никак не обойтись. Таким своего рода путеводителем, позволяющим найти те самые 5% действительно ценной научной информации, являются материалы и интернет-ресурсы, аккумулирующие и обрабатывающие мировые клинические исследования на основе методов доказательной медицины. Не читающий регулярно врач лечит
так, как его учили в институте много лет назад, т.е. устаревшими методами. Это в лучшем слу чае. Если же учесть, что, будучи студентом, он чему-то не научился, а впоследствии многое забыл, то это означает, что нечитающий врач — это обязательно плохой врач.
В 2007 г. в России общее количество врачей, по данным официальной статистки, составляло около 800 тыс. человек. Из них 39 тыс. — акушеры-гинекологи, работающие в государственных и муниципальных лечебных учреждениях. Без учета заведующих отделениями, заведующих женскими консультациями и главных врачей. А также без учета врачей, работающих в коммерческих клиниках и медицинских центрах. Итоговая цифра, скорее всего, приближается к 80–100 тыс. И при этом каждый врач акушер-гинеколог ежедневно не просто проводит
диагностику, лечение, профилактику, диспансеризацию и т.д. — он принимает решения в интересах пациентки.
И здесь самый главный вопрос — на чем основано каждое из принятых решений. Собственный опыт, опыт коллег, мнение ведущих специалистов, научные публикации — да, все это нужно и в большинстве ситуаций помогает выбрать верное решение. И все же самый взвешенный подход, принятый в мировом масштабе, — основывать свои решения на результатах исследований, проведенных в соответствии с принципами доказательной медицины, и данных систематических обзоров таких исследований.
Однако доказательная медицина не просто рекомендует. Она идет глубже, изменяя врачебное мышление. Ведь уже сама методология предполагает вещь, еще более важную, чем принятие решения, а именно — правильную постановку вопроса. Ведь иногда в интересах пациента вопрос «Чем лечить?» нужно сформулировать иначе — «А нужно ли лечить вообще?». Но будем оптимистами. Этой статьей мы хотели бы начать серию публикаций, касающихся вопросов акушерства, гинекологии и перинатологии, основой которых, несомненно, будет современный взгляд на проблемы, подкрепленный строго научными данными в рамках доказательной медицины.
к.м.н. И.Н. Костин
http://praesens.ru
Комментировать