Неонатология и педиатрия

Дисплазия т/б суставов у новорожденных — Пропедевтика

Дисплазия т/б суставов у новорожденных. Классификация. Консервативное и хирургическое лечение.

Введение.

Термин дисплазия тазобедренного сустава (ДТС) объединяет широкий спектр патологических состояний, начиная от тонкой дисплазии вертлужной впадины до невправимого вывиха бедра с проксимальным смещением. Частота дисплазии тазобедренного сустава колеблется от 1,5 до 2,5 на 1000 новорожденных. В отличие от термина «врожденная дисплазия тазобедренного сустава», ДТС включает врождённые пороки и нарушения развития. Радиологическое определение опирается на сохранность линии Шентона, которая остается неизменной при подвывихах, но нарушается при дисплазии.

Термин «дисплазия», как правило, используется при вывихе бедра с положительным симптомом Ортолани, то есть при возможности правления в вертлужную впадину. Для дисплазии характерны хребты в задне-верхней и нижней зонах вертлужной впадины. По Ортолани, неолимб или хребет состоит из ячеистого гиалинового хряща. Дополнительный диагностический тест для выявления дисплазии «маневр Барлоу», когда одновременное сгибание в тазобедренном суставе и приведение выводит головку бедренной кости из вертлужной впадины. Доказано, что нелеченая ДТС приводит к развитию дегенеративных заболеваний суставов.

Классификация ДТС

ДТС классифицируется по ультразвуковой картине. Два основных измеряемых сонографических параметра при ДТС: углы альфа и бета. Угол альфа зависит от степени развития костной крыши и находится между латеральной стенкой подвздошной кости и крышей вертлужной впадины. Угол бета образован верхним костным краем вертлужной впадины и серединой лимбуса, и характеризует степень развития хрящевой крыши. Хрящевой выступ или индекс внедрения головки в суставную впадину оценивает покрытие верхним краем головки бедренной кости. По этим показателям выделяют четыре типа и восемь подтипов ДТС.

Скрининг ДТС может основываться на клинических и/или ультразвуковых данных. Некоторые исследователи утверждают, что клиническое обследование на дисплазию тазобедренных суставов, из-за высокой частоты спонтанной стабилизации в первые 4 недели жизни, необходимо откладывать до окончания периода новорожденности. Существует мнение, что в первые две недели безопаснее контролировать ДТС по УЗИ.

Консервативное лечение

Лечение ДТС заметно эволюционировало со времени предложенной Лоренцом форсированной закрытой репозиции и иммобилизации гипсом в положении максимального отведения. Ортолани первым определил дислокации у детей до 12 месяцев, используя клинический маневр, названный его именем, и разработал вариант отводящей фиксации.

В 1950-х Арнольд Павлик разработал систему жгутов и стремян, используемую по сей день. Концепция форсированной репозиции бедра при одновременном сгибании и отведении приводит к укорочению бедра и коррекции дисплазии вертлужной впадины, сводя к минимуму риск асептического некроза головки бедренной кости. Сохранение активности четырехглавой и ягодичной мышц способствует уменьшению дислокации.

 Использование стремян Павлика противопоказано при сильном мышечном дисбалансе, как при миеломенингоцеле на уровне L2-L4, сильной ригидности, как при артрогрипозе, или слабости связочного аппарата, как при синдроме Элерса-Данло.

Существуют режимы применения стремян Павлика от 3 недель до 9 месяцев. Исследования показали эффективность расчёта времени применения стремян исходя из возраста начала лечения: лечение не менее 3 месяцев у детей до 3-месячного возраста, у детей старше 4 мес. – период, равный удвоенному возрасту. Другие исследователи рекомендуют среднюю продолжительность лечения 3,6 мес. при начале до месячного возраста, 7,0 мес. в возрасте 1 3 месяцев, 9,3 мес. – от 3 до 9 месяцев. Оптимальный способ контроля результатов лечения жгутом Павлика УЗИ.

Эффективность применения жгута Павлика при ДТС 7% -99%.

Неудача, чаще всего, связана с неправильным использованием. Частота некроза головки бедренной кости находится в диапазоне от 0% до 28%. Использование жгута Павлика связано с чрезмерным сгибанием, приводящим к травматизации бедренного нерва, что обуславливает высокую частоту асептического некроза головки бедренной кости.

Максимально возможное время применения жгута Павлика неизвестно. Некоторые исследования показали, что длительное безуспешное лечение по методике связано с высокой частотой асептического некроза бедренной кости, деформацией головки и дефицитом задней стенки вертлужной впадины. Другие исследователи утверждают, что длительное применение жгута увеличивает вероятность успешного исхода, без увеличения частоты асептического некроза головки бедренной кости или остаточной дисплазии.

В подтверждение этому, после 12 недель применения жгута Павлика половина детей с III типом ДТС ответили на терапию. Значительная часть детей имела формальный повод для операции уже после 4 недель неэффективного применения жгута.

Исследователи сообщили, что при длительном применении жгута Павлика у детей с III и IV типом ДТС, частота развития асептического некроза бедренной кости составляет 16%, что эквивалентно осложнениям при краткосрочной терапии.

Асептический некроз бедренной кости устанавливается в соответствии с критериями Солтера.

Альтернативные нехирургические методы лечения

Существует несколько альтернативных устройств, применяемых у детей с дисплазией тазобедренного сустава стремена Ле-Дамани, Фрейка, Лоренца и Ортолани. Тем не менее, большинство исследований доказали, что жгут Павлика обладает большей эффективностью и меньшим риском развития асептического некроза бедренной кости.

Подушка Фрейка, например, связана с неблагоприятными исходами и высокой частотой асептического некроза бедренной кости, поскольку она насильственно отводит бедро.

Некоторые устройства, основанные на принципе жгута Павлика, показали многообещающие результаты. Чулок Вагнера, например, продемонстрировал очень высокую эффективность и низкий риск развития асептического некроза 2,6%.

Хирургическое лечение

При неэффективности методов консервативного лечения ДТС, прибегают к хирургическим методам в сочетании с бедренной или тазовой остеотомией.

Бедренные остеотомии выполняются для исправления чрезмерного смещения кпереди или вальгусной деформации шейки бедренной кости. Выбор между остеотомией таза по Солтеру и перикапсулярной остеотомией по Пембертону основан на ацетобулярном индексе – угол между линией Хилгенрейнера и линией, проведенной к боковому краю вертлужной впадины от трёхлучевого эпифиза. С возрастом угол должен уменьшаться и обычно к 2-летнему возрасту составляет меньше 20 градусов. Остеотомия по Пембертону, как правило, выполняется при ацетабулярном индексе более 40 градусов.

Основными серьёзными хирургическими осложнениям являются эпифизарные повреждения, повреждения седалищного нерва и перелом шейки бедра.

Комментировать

Нажмите для комментария

Мы на Facebook