Дисменорея. Этиопатогенез, дифференциальная диагностика и терапия в практике современного акушера–гинеколога

Дисменорея: что это такое? Причины, диагностика. Варианты терапии.

Джобава Э.М., Мандрыкина Ж.А., Логинова К.Б., Доброхотова Ю.Э.

Согласно международной классификации, нару­шение менструального цикла, проявляющееся в болезненных менструациях, обозначается как «дисменорея». В переводе с греческого языка это дословно означает «затрудненное менструальное истечение». В отечественной литературе нередко и до настоящего времени используются синонимы «альгодисменорея», или «альгоменорея», кото­рые являются устаревшими.

Дисменорея — это циклический патологический процесс, проявляющийся болями в низу живота в дни менструации, сопровождающийся комплексом вегетативных, обменно-эндокринных, эмоцио­нально-психических симптомов. Первичная дис­менорея это патологический, циклически повто­ряющийся синдром, характеризующийся болез­ненностью в гипогастральных отделах во время менструации при отсутствии патологических из­менений со стороны половых органов. Болевой синдром сопровождается развитием вегетативных и вегетативно-сосудистых реакций в виде тошно­ты, отрыжки, икоты, рвоты, озноба, ощущения жа­ра, потливости, гипертермии, сухости во рту, го­ловной боли, частых мочеиспусканий, вздутия жи­вота, диареи, обморочных состояний и др. Могут возникать эмоционально-психические нарушения: раздражительность, анорексия, депрессия, сон­ливость, бессонница, булимия, непереносимость запахов, извращение вкуса и др. Сильная боль способствует развитию астенического состояния, снижает память и работоспособность. Иногда ве­дущим симптомом может быть одна из перечис­ленных жалоб, которая больную беспокоит боль­ше, чем боль [1,2].

Дисменорея является одной из значимых проблем не только с медицинской, но и с социальной точки зрения: болевой синдром частая причина вре­менного снижения трудоспособности в женской популяции. По данным разных авторов, дисмено­рея встречается у 8-80% менструирующих жен­щин. Столь большой разброс обусловлен разной оценкой боли: в ряде статистических исследова­ний к дисменорее относят только те случаи боли, когда она снижает нормальный уровень активности женщины и требует врачебного вмешатель­ства. Частота и структура дисменореи зависят от возраста. Среди подростков от 10 до 20 лет пер­вичная дисменорея встречается, по разным дан­ным, с частотой 43-90%, причем частота повыша­ется с гинекологическим возрастом и достигает пика на 5 году после менархе. Менструальная боль обычно сохраняется в возрасте 20-24 лет, а исчезает после родов либо постепенно уменьша­ется с течением времени у женщин старше 25 лет. В репродуктивном возрасте дисменорея чаще является результатом приобретенных заболева­ний органов малого таза и встречается практиче­ски у каждой третьей женщины.

Дисменорея подразделяется на первичную (I) (спазматическая функциональная) и вторичную (II) (органическая).

К первичной дисменорее относят тазовую боль, возникающую во время менструации в отсутствие патологии органов малого таза. В противополож­ность этому при вторичной дисменорее боли яв­ляются следствием каких-либо заболеваний ор­ганов малого таза. Возможными причинами вто­ричной дисменореи могут оказаться: наружный генитальный эндометриоз, воспалительные забо­левания внутренних половых органов, кисты яич­ников, внутриматочная контрацепция, пороки раз­вития матки и влагалища, стеноз шейки матки, миома матки, полипы эндометрия или эндоцервикса, аденомиоз, варикоз тазовых вен. Хорошо известно, что это самая частая причина пропусков занятий школьницами и временной не­трудоспособности молодых нерожавших женщин.

Первичная дисменорея является сравнительно частым нарушением менструальной функции у подростков и молодых женщин [3]. У некоторых женщин боли и психосоматические реакции во время менструации выражены настолько сильно, что приводят к полной потере трудоспособности от нескольких часов до 1-5 дней [4]. Тяжесть те­чения дисменореи зависит от социального поло­жения, характера и условий труда. Среди женщин, занимающихся физическим трудом и спортсменок, частота и интенсивность дисменореи выше, чем в общей популяции. Немаловажную роль иг­рает наследственность: у 30% больных матери страдали дисменореей. Некоторые исследовате­ли отмечают, что возникновению дисменореи предшествуют различные неблагоприятные воз­действия внешней среды на организм женщины (переохлаждение, перегревание, инфекционные заболевания) и стрессовые ситуации (физические и психические травмы, умственные и физические перегрузки и др.). Все перечисленное вынуждает рассматривать дисменорею не только как меди­цинскую, но и как серьезную социальную пробле­му [3,5,6].

Обычно заболевание развивается через 1,5-2 го­да после менархе, когда появляются первые овуляторные циклы. Эта закономерность указывает на возможную роль овуляции в развитии заболе­вания.

Боли, как правило, возникают в первые 4 ч от начала менструации и продолжаются 24-48 ч. Реже боль появляется за 1-2 дня до менструации и длится до 4 дней после ее начала. Боль носит схваткообразный характер, но может быть ною­щей, распирающей, иррадиировать в спину, вдоль внутренних поверхностей бедер, в прямую кишку [7].

По степени тяжести выделяют следующие формы заболевания: легкую, умеренно выраженную, тя­желую. Менструальная боль считается легкой, если присутствует только в первый день менстру­ации, не имеет сопутствующих системных прояв­лений и не нарушает обычную активность женщи­ны. Умеренно выраженная дисменорея наблюда­ется в течение первых 2-3 дней менструации и часто сочетается с системными жалобами. Боле­вой синдром нарушает привычный образ жизни пациентки, но редко является причиной потери трудоспособности или отказа от учебы. При тяже­лой дисменорее интенсивные боли развиваются до начала менструации и продолжаются от 2 до 7 дней. Болевой синдром существенно влияет на качество жизни пациентки, приводя к снижению и потере трудоспособности.

Этиология тяжелой тазовой боли в отсутствие ор­ганического субстрата оставалась загадкой вплоть до второй половины XX века. Гиппократ считал, что первичная дисменорея связана с об­струкцией цервикального канала и нарушением оттока менструальной крови. Эта теория просу­ществовала века, и только в прошлом столетии было установлено, что ни расширение шеечного канала, ни кюретаж полости матки не приводят к облегчению менструальных болей. До открытия простагландинов болезненные менструации свя­зывали с психосоматическими нарушениями, что отчасти обусловлено частым развитием при цик­лическом болевом синдроме депрессивных или тревожных состояний [9].

В 1950-х годах была предложена концепция о дисменорее как результате изменения активности процесса отторжения эндометрия. Отражением данной активности являются некоторые вещества, выделяемые менструальным эндометрием в кро­воток. Вскоре были выделены и идентифицирова­ны простагландины Е2 и F2a. Высокий уровень этих веществ в менструальной крови, эндометрии, миометрии и системном кровотоке либо же уве­личение соотношения П^2а/ПГЕ2 обнаружива­ются у женщин с дисменореей. Вместе с лейкотриенами простагландины относятся к классу эйкосаноидов и являются производными арахидоновой кислоты. Простагландины известны как мощные стимуляторы сократительной деятельно­сти миометрия. П^2а обладает при этом свой­ствами вазоконстриктора, а ПГЕ2 вазодилататора. При высоком уровне простагландинов увели­чивается сократительная активность матки, а из­менение соотношения их фракций приводит к со­судистому спазму и локальной ишемии. В итоге возникает гипоксия клеток, накопление биологи­чески активных веществ, сенсибилизация нервных окончаний к действию брадикининов и других ме­диаторов воспаления, боль. У пациенток с дисменореей внутриматочное давление, амплитуда и частота маточных сокращений в 2-2,5 раза пре­вышают соответствующие показатели здоровых женщин [10]. Простагландины и лейкотриены сами не способны вызывать болевой импульс, но они потенцируют эффекты истинных медиаторов бо­ли. Таким образом, боль при дисменорее имеет двоякое происхождение: она возникает в резуль­тате маточных сокращений и вторичной ишемии, а также в результате повышения чувствительно­сти тканей к медиаторам боли. Гиперпродукция простагландинов вызывает помимо болезненных менструаций ряд других симптомов, в частности, головные боли, нарушение моторики желудочно­кишечного тракта. Патогенетически тяжесть дисменореи коррелирует с продолжительностью и обильностью менструаций. Основа этой взаимосвязи лежит в особенностях действия простагландинов на регуляцию менструальной кровопотери. Механизмы взаимосвязи менструации, продукции простагландинов и тазовой боли до конца не яс­ны. Очевидно, что синтез простагландинов зави­сит от содержания в эндометрии эстрадиола и прогестерона, а также от их соотношения. В экс­перименте показано, что максимальный уровень секреции П^2а наблюдается в присутствии эст­радиола в количестве 0,3 нг/мл и прогестерона 10 нг/мл. Увеличение содержания гормонов или изменение их соотношения, равно как и моновоз­действие каждого стероида, не позволяют достичь максимального уровня секреции ПГ. Установлено также, что снижение синтеза прогестерона жел­тым телом приводит к разрушению лизосом эндо­метриальных клеток и высвобождению фосфолипазы А2 [12,13]. Этот фермент конвертирует жир­ные кислоты в арахидоновую кислоту, которая од­новременно является предшественницей проста­гландинов (синтез опосредован циклооксигеназой) и лейкотриенов (синтез опосредован 5липоксигеназой). Таким образом, очевидно, что высокая концентрация прогестерона в нормаль­ном менструальном цикле является одним из факторов, препятствующих гиперпродукции про­стагландинов и формированию дисменореи.

Важную этиологическую роль в гиперактивности миометрия играет гормон задней доли гипофиза вазопрессин. Ряд исследований свидетельствует об увеличении уровня вазопрессина в перименструальный период у женщин с дисменореей. Нарушение соотношения окситоцин/вазопрессин может привести к дисритмии маточных сокраще­ний. Единичные работы описывают благоприят­ный эффект короткодействующих антагонистов вазопрессина на выраженность болевого синдро­ма при дисменорее. Наконец, в последнее время появляются публикации, в которых дисменорея рассматривается как проявление дисморфизма соединительной ткани, часто связанного с врож­денным или приобретенным дефицитом внутри­клеточного магния [14,15].

Помимо местного фактора высокой сократитель­ной активности миометрия, в генезе боли при дисменорее, как и при любом болевом синдроме, важное значение имеет дисфункция спинальных нейронов и снижение порога болевой чувстви­тельности в результате ослабления тормозных влияний антиноцептивной системы. Повышенная болевая чувствительность может быть обусловлена наследственно, но и длительное существо­вание боли часто само приводит к вторичной де­компенсации антиноцецептивной системы.

У больных с дисменореей наблюдаются наруше­ния эндокринных и психовегетативных функций, реализующихся структурами лимбикоретикулярного комплекса. В их основе лежат ре­акции, связанные с активацией адренергической системы либо с изменением метаболизма серото­нина. В свою очередь причиной аномального функционирования адренергических или серотонинергических структур принято считать недоста­точность синтеза или рецепции эндорфинов.

Адренергические реакции проявляются в виде го­ловной боли по типу мигрени, тошноты, повыше­ния температуры тела с ознобом, чувства жара, потливости, появления красных пятен на коже груди и шеи, боли в области сердца, тахиаритмии, слабости, головокружения, нарушения работы кишечника, учащенного мочеиспускания. Харак­терны бледность кожных покровов, акроцианоз, расширение зрачков. Встречаются типичные симпато-адреналовые кризы. Изменения настроения выражаются в повышенной тревожности, навяз­чивых страхах. Возможно развитие депрессии [16].

Нарушение метаболизма серотонина приводит к усилению нисходящих парасимпатических влия­ний и иному типу реакции на боль. Приступы бо­лей сопровождаются рвотой, повышением слюно­отделения, брадикардией, зябкостью, бледностью кожных покровов, чувством нехватки воздуха. Возможны судороги и обмороки, особенно в душ­ных помещениях. Отмечаются понижение темпе­ратуры тела и артериального давления, снижение работоспособности, сонливость, сужение зрачков, появление пассивно-оборонительных поведенче­ских реакций. Нейровегетативные реакции могут иметь смешанные черты, в этих случаях они про­текают особенно тяжело.

На формирование дисменореи, безусловно, вли­яют внешние факторы. Так, курение неблагопри­ятно отражается на тяжести заболевания даже при минимальном количестве выкуриваемых си­гарет. Нездоровый образ жизни, пренебрежение физическими упражнениями повышают риск вы­раженной дисменореи. Часто появлению болез­ненных менструаций предшествуют повторные стрессовые ситуации, физическое и психическое перенапряжение, что, вероятно, приводит к срыву адаптационных механизмов на уровне централь­ной нервной системы и снижению порога болевой чувствительности. Провоцировать появление дисменореи могут оперативные вмешательства, особенно в правой паховой области, вследствие формирования аппендикулярно-генитального синдрома. При психологическом тестировании об­наружено, что девушки с тяжелой дисменореей показывают высокие уровни депрессии и тревож­ности. Немаловажное значение имеет негативная оценка менструации, особенно если эта оценка высказывается в семье: девочка, знающая о бо­лезненных менструациях живущей рядом взрос­лой женщины, с большой степенью вероятности будет страдать дисменореей вне зависимости от того, являются ли они кровными родственниками [16,17].

Таким образом, патогенез боли при первичной дисменорее в своей основе имеет гиперпродук­цию простагландинов с возможным нарушением их соотношения. Увеличению секреции проста­гландинов способствует недостаточность концен­трации прогестерона в лютеиновую фазу мен­струального цикла. Формирование болевого син­дрома завершается при участии вегетативной нервной системы, вносящей свой вклад в разно­образие симптоматики сопутствующих жалоб. До­полнительные факторы развития дисменореи в настоящее время активно изучаются.

Как бы ни объясняли различные теории развития дисменореи, всегда необходимо учитывать то, что боль это интегративная функция, состоящая из таких компонентов, как ощущение, сознание, па­мять, эмоции, вегетативные, поведенческие и другие реакции, в реализации которых участвуют сложные системы женского организма, кора го­ловного мозга, ретикулярная формация, лимбиче­ская система и многие другие. Ввиду этого само восприятие боли у различных женщин может быть различным.

Вторичная дисменорея результат органической патологии органов малого таза имеет, тем не менее, много общих патогенетических черт с дис­менореей первичной. Прежде всего, следует под­черкнуть, что генез боли и формирование болево­го синдрома проходят одинаковый патофизиоло­гический путь вне зависимости от наличия или от­сутствия органического субстрата. Наиболее рас­пространенными причинами вторичной дисмено­реи в хронической тазовой боли являются гени­тальный эндометриоз и воспалительные заболе­вания внутренних половых органов. Боль при эндометриозе может носить как циклический, так и ациклический характер, усиливаясь накануне и во время месячных. Характерно повышение интен­сивности болей с течением времени. В зависимо­сти от степени вовлечения в патологический про­цесс соседних органов (прямая кишка, мочевой пузырь, мочеточник) могут наблюдаться запоры, дизурия, диспареуния и другие симптомы. Боли могут иррадиировать в область спины, в крестец, копчик, прямую кишку, промежность. В большин­стве исследований не удалось установить взаи­мосвязь между интенсивностью боли и степенью тяжести эндометриоза. Среди возможных меха­низмов возникновения болей у пациенток с эндометриозом различной локализации необходимо отметить следующие: местное воспаление, вы­свобождение химических медиаторов боли, глу­бокое проникновение имплантатов в ткани с по­вреждением последних, формирование спаек, фиброзирование, скопление крови в эндометриоидных имплантатах, результатом чего является болезненное натяжение при смещении тканей. Гиперпродукция простагландинов является одним из спутников эндометриоза, что отчасти объясня­ет циклический характер болей и позволяет про­вести параллели между этим органическим забо­леванием и первичной дисменореей [18].

Хроническое воспаление внутренних половых ор­ганов приводит к развитию болевого синдрома, связь с менструациями возможна в случаях рецидивирования воспалительного процесса. В подоб­ных ситуациях боль возникает ближе к концу или вскоре после менструации и сопровождается дру­гими признаками воспаления, в том числе лихо­радкой. Не исключено также возникновение пред­менструальных болей, интенсивность которых снижается с началом менструации. Хронический воспалительный процесс органов малого таза может ассоциироваться с вторичными эндокрин­ными нарушениями, приводящими к гиполютеинизму, повышенной выработкой простагландинов и снижением порога болевой чувствительности в связи с длительным существованием боли. У больных с воспалительным процессом важно оценить происхождение болей с точки зрения «септического» воспаления, имеющего в своей основе инфекционный агент, или «асептическо­го», связанного с нарушением продукции медиа­торов воспаления.

Миома матки является причиной вторичной дисменореи в тех случаях, когда она располагается субмукозно или имеет тенденцию к центрипитальному росту. Аналогичный механизм возникнове­ния болей встречается при эндометриальных или эндоцервикальных полипах. Изменения сократи­тельной активности миометрия становятся ре­зультатом нарушения его архитектоники и нали­чия внутри полости дополнительного образова­ния. При этих заболеваниях большой объем мен­струальной крови как бы рождается, преодолевая сопротивление относительно ригидных стенок шейки матки. Аналогичным образом можно пред­ставить генез дисменореи при атрезии канала шейки матки, гиперантеи ретрофлексии матки.

Одной из редких причин тяжелой дисменореи яв­ляются аномалии развития половых органов, при которых нарушается отток менструальной крови. Выраженные боли с первых менструаций возни­кают при наличии добавочного функционирующе­го замкнутого рога матки. Диагностические труд­ности появляются при небольших размерах доба­вочного рога. Сложным для диагностики считает­ся вариант порока развития, связанный с удвое­нием матки и влагалища при полной или частич­ной аплазии одного из влагалищ. Дисменорея в подобных ситуациях нарастает по интенсивности с каждой последующей менструацией, а при дальнейшем прогрессировании заболевания боли сохраняются и в межменструальный период.

Дисменорея может быть обусловлена врожденной недостаточностью сосудистой системы органов малого таза (варикоз тазовых вен). К редким при­чинам дисменореи относят дефект заднего листка широкой связки матки (синдром АлленаМастерса). В генезе боли при дисменорее может лежать появление эндометриоидных или функци­ональных кист яичника, имеющих циклический ха­рактер течения. Таким образом, успех в ведении больных с дисменореей прежде всего точная диагностика ее причин. В лечении вторичной дисменореи наиболее важным фактором является устранение ее причины.

Методы обследования: клинико-анамнестическое обследование, гинекологическое исследование, анализ крови, мочи, биохимия крови, обследова­ние по тестам функциональной диагностики, кон­сультации смежных специалистов, УЗИ гениталий, органов брюшной полости, гистероскопия (по показаниям), лапароскопия (по показаниям), элек­троэнцефалография (ЭЭГ), обследование на ту­беркулез.

Основные принципы лечения дисменореи это фармакотерапия, направленная на нормализацию менструального цикла и снижение уровня проста­гландинов. При этом лечение должно быть строго индивидуализировано в зависимости от выявлен­ных особенностей женского организма (характер боли, необходимость контрацепции, характер экстрагенитальных заболеваний) и эффективности предшествующей терапии.

Для уточнения диагноза рекомендуется проводить пробу с нестероидными противовоспалительными препаратами (НПВП). С целью проведения пробы чаще всего используется диклофенак в дозе 50 мг 3 раза в сутки в течение 5 дней. Быстрое сниже­ние выраженности боли после приема препарата с сохранением положительного эффекта в после­дующие дни наблюдается у больных с первичной дисменореей. Сохранение болей, несмотря на продолжающийся прием препарата, с ослаблени­ем их интенсивности к 5-му дню пробы характер­но для пациенток с эндометриозом. Если после приема первой таблетки выраженность болей уменьшается, но при дальнейшем выполнении пробы сохраняется на том же уровне, можно предположить воспалительный процесс генита­лий. Отсутствие динамики болевых ощущений на протяжении всей пробы встречается при пороках гениталий, а также при хронических психосомати­ческих нарушениях.

НПВП считаются патогенетически оправданным вариантом терапии больных с первичной дисменореей. Блокируя синтез простагландинов, препа­раты действуют на основной механизм возникно­вения боли. Эффективность НПВП составляет 77-80%. В качестве вспомогательного метода ле­чения НПВП могут применяться при воспалитель­ных заболеваниях органов малого таза. В послед­нее время рекомендуется использование нимесулида селективного блокатора циклооксегеназы-2,   позволяющего избежать большинства побочных эффектов неселективных НПВП. Дозировки и кратность приема зависят от выбора препарата. НПВП назначаются за 2-3 дня до появления бо­лезненных симптомов (профилактическая схема) либо при появлении болей (симптоматическая схема). Длительность приема препарата с целью лечения дисменореи обычно не превышает 7 дней.

Для лечения первичной дисменореи чаще всего используют спазмолитики (Но-шпа), блокаторы кальциевых каналов, неспецифические анальге­тики, аналоги гонадотропин-рилизинг-гормонов и препараты магния (Магне В6 и Магне В6 форте).

Препараты, относящиеся к группе спазмолитиков, являются одними из самых востребованных и назначаемых врачами различных специально­стей. Дисфункция гладкомышечных клеток внут­ренних органов лежит в основе как хронического, так и острого болевого синдрома, различных за­болеваний органов пищеварения, мочевыводя­щей системы, органов малого таза [1,2]. Наиболее частой причиной развития боли при патологии внутренних органов, имеющих слой гладкомы­шечных клеток, является их избыточное сокраще­ние. Симптомы спастической дисфункции органов пищеварения встречаются в 30% случаев при от­сутствии органического поражения желудка или кишечника, что обусловливает частое самостоя­тельное (без врачебного назначения) применение спазмолитических препаратов. Широкое примене­ние препаратов этой группы диктует необходи­мость постоянно напоминать об их клинической фармакологии, особенно о свойствах и переноси­мости во избежание как недооценки, так и пере­оценки лечебных возможностей.

Важно, что, ликвидируя или предотвращая спаз­мы гладкой мускулатуры, спазмолитики хотя и оказывают выраженное анальгетическое дей­ствие, нормализуя функционирование органа, но при этом не вмешиваются в механизмы боли. В отличие от ненаркотических и опиоидных аналь­гетиков они не представляют существенной угро­зы «стирания» симптоматики при тяжелом орга­ническом поражении (маскирование картины и за­труднение в верификации диагноза).

Процесс сокращения мышечной клетки определя­ется концентрацией ионов кальция в ее цито­плазме, попадающих из внеклеточного простран­ства через кальциевые (медленные) каналы кле­точных мембран. Другой источник кальция внут­риклеточные депо, в большей степени представ­ленные в гладкой мускулатуре толстой кишки и значительно меньше в тонкой кишке, в том чис­ле 12-перстной. Высвобождение этой фракции ионов кальция приводит к фазовому сокращению мышечной клетки [3]. Одним из наиболее распро­страненных медиаторов, влияющих на процесс мышечного сокращения, является ацетилхолин. При его взаимодействии с мускариновыми холинорецепторами (М-холинорецепторами) происхо­дит открытие натриевых каналов, вход ионов натрия в клетку и, как следствие, деполяризация мембраны. Деполяризация, в свою очередь, при­водит к открытию кальциевых каналов и поступ­лению кальция внутрь клетки, повышению его внутриклеточной концентрации и мышечному со­кращению. Активация ацетилхолином Мхолинорецепторов приводит к повышению тонуса, сокращению гладкомышечной клетки, а блокада к снижению тонуса и расслаблению гладкомы­шечной клетки, что лежит в основе назначения в качестве спазмолитиков М-холиноблокаторов [4,5].

Описанные выше механизмы регуляции концен­трации кальция внутри мышечной клетки, которые нарушаются при патологических условиях и при­водят к спазму гладкомышечных клеток внутрен­них органов, подразумевают наличие нескольких мишеней фармакологического воздействия [7-9]: блокада нейротропного воздействия, то есть бло­кирование эффекта ацетилхолина на Мхолинорецептор (атропин, гиосцина бутилбромид); торможение активности ФДЭ IV (дротаверин (Но-шпа)); блокада входа ионов кальция (блока­торы кальциевых каналов); блокада выхода каль­ция из внутриклеточных депо (мебеверин).

Ингибиторы фосфодиэстеразы (иФДЭ). На подав­лении активности ФДЭ IV основан эффект тради­ционных широко применяемых спазмолитиков, таких как дротаверин (Но-шпа). Таким образом, одним из необходимых условий сокращения мы­шечного волокна является высокая активность ФДЭ, а для расслабления наоборот, нужна ее низкая активность. По данным эксперименталь­ных исследований установлено около 7 различ­ных семейств ФДЭ. Гидролиз цАМФ в клетках гладких мышц внутренних органов (матки, желу­дочно-кишечного тракта ЖКТ, желчевыводящих путей, мочеточников, сосудов), а также клетках других тканей (секреторные клетки, центральная нервная система и т.д.) происходит главным об­разом при помощи фермента ФДЭ IV типа.

Механизм выраженного спазмолитического дей­ствия препарата реализуется за счет селективно­го ингибирования фосфодиэстеразы IV. Но-шпа, наряду со спазмолитическим действием на глад­кую мускулатуру матки, обладает и сосудорасши­ряющим эффектом, улучшает кровоснабжение тканей, устраняет ишемию, что в целом способ­ствует купированию боли при дисменорее. Важно и то, что избирательность действия ингибиторов ФДЭ отражается в реализации системных эффек­тов, в частности со стороны сердечно-сосудистой системы. В кардиомиоцитах и гладкомышечных клетках сосудов представлена преимущественно ФДЭ III типа. Ингибирование этого изофермента повышает уровень цАМФ и внутриклеточной кон­центрации Са2+ в миокардиоцитах, что вызывает ряд элетрофизиологических эффектов, включая положительный инотропный эффект, и может быть причиной развития аритмий. В отличие от других ингибиторов ФДЭ (папаверина), селектив­ность препарата Но-шпа в отношении ФДЭ IV ми­нимизирует кардиоваскулярный эффект. Серьез­ных побочных эффектов, связанных с применени­ем препарата, в проведенных исследованиях не выявлено. Общая частота побочных эффектов, в соответствии с классификацией Всемирной орга­низации здравоохранения, не превышает 0,9%. По сравнению с НПВП препарат имеет меньше противопоказаний и лекарственных взаимодей­ствий, а выраженность его спазмолитического эффекта на гладкую мускулатуру матки превосхо­дит другие спазмолитические препараты [19]. По­скольку ФДЭ IV представлена в гладкомышечных клетках по всей длине кишечника, желчеи моче­выводящих путей, то ее блокада дротаверином (Но-шпа) оказывает универсальное спазмолити­ческое действие, независимо от степени контрак­ции или причины, ее вызвавшей. Дротаверин, в отличие от гиосцина бутилбромида и других миотропных спазмолитиков, обладает противоотечным и антивоспалительным эффектами (ФДЭ IVтипа активно участвует в процессе развития вос­паления).

Терапевтическая концентрация дротаверина в плазме при приеме внутрь наблюдается в течение 45 мин. После однократного перорального приема 80 мг максимальная концентрация в плазме до­стигается через 2 ч, а биодоступность при приеме внутрь составляет 60%. Препарат хорошо прони­кает в различные ткани, метаболизируется (окис­ляется) почти полностью до монофенольных со­единений, метаболиты быстро конъюгируются с глюкуроновой кислотой. Период полувыведения составляет 16 часов. Около 60% дротаверина при пероральном приеме выделяется через ЖКТ и до 25% с мочой. Наличие лекарственной формы как для энтерального, так и парентерального введе­ния делает возможным широкое использование препарата при различной степени выраженности боли.

В связи с этим ряд исследований проводился с целью изучения эффективности и безопасности дротаверина (Но-шпа) в лечении дисменореи. В 4-летнем проспективном исследовании оценива­лась эффективность использования дротаверина у 1400 пациенток с гинекологическими заболева­ниями (нарушениями менструаций, воспалением органов гениталий, овуляционной болью и т.д), в том числе у 175 женщин с дисменореей. Препарат Но-шпа применялся в виде инъекций или перо­рально в дозе 120 мг/сут. Эффективность препа­рата Но-шпа у больных дисменореей была отме­чена в 57,1% наблюдений [10,16]. Суммарная эффективность Но-шпы при различных гинеколо­гических заболеваниях составила 81%. Следует отметить, что суточная доза препарата может со­ставлять 240 мг.

В ретроспективном исследовании изучалась эф­фективность спазмолитического действия препа­рата Но-шпа у 358 женщин с заболеваниями ре­продуктивной системы (главным образом, дисменореей) [12,17]. Препарат вводили внутримышеч­но или внутривенно в дозах 40 мг (65%) и 80 мг (29%). У 85% больных отмечено полное купирова­ние боли, у 10% частичное; у 85% пациенток эффект отмечался в течение 30 мин.

В многоцентровом рандомизированном двойном слепом исследовании в двух параллельных груп­пах (протокол DOROTA) проведено сравнение эффективности и переносимости 80 мг препарата Но-шпа и 400 мг ибупрофена у 345 женщин с дисменореей, сопровождающейся сильными и умеренными болями [18]. Оба препарата показали свою эффективность. Суммарное снижение вы­раженности боли за 6-часовой период составило: -1,2±1, 18 на приеме Но-Шпы, -1,7±0,99 на прие­ме ибупрофена.

В период с 1964 по 1998 г. было проведено 37 клинических исследований при участии 12 111 па­циентов, пролеченных Но-шпой с частотой встре­чаемости нежелательных явлений в соответствии с классификацией ВОЗ лишь 0,9% [12]. Серьезных побочных эффектов, связанных с применением Но-шпы, не было выявлено. Соотношение поль­за/риск при лечении препаратом Но-шпа является благоприятным. Анализ данных клинических ис­следований показал, что Но-шпа может быть ре­комендована как эффективный и безопасный пре­парат для комплексной терапии первичной дисменореи, особенно при сочетании данного забо­левания с патологией ЖКТ (колит) и желчевыво­дящих путей, распространенность которых среди пациенток с дисменореей составляет около 40% [20]. Рекомендуется назначение препарата по следующей схеме: по 120-240 мг в сутки (3 таб­летки препарата Но-шпа форте по 80 мг), разде­ленных на 2-3 приема.

Патогенетически оправданным вариантом лече­ния дисменореи также является гормонотерапия. С целью лечения дисменореи гормонотерапия применяется в двух видах: комбинированные оральные контрацептивы (КОК) и прогестагены. Преимущества КОК очевидны, если женщина пре­следует цель предохранения от беременности. Если такая цель не стоит, то препаратами выбора становятся производные прогестерона. Механизм действия комбинированных оральных контрацеп­тивов и гестагенов при дисменорее заключается в том, что они снижают концентрацию эстрогенов, уменьшают митотическую активность клеток и их количество, препятствуют пролиферации эндо­метрия, вызывают секреторную трансформацию эндометрия, снижают локальный уровень проста­гландинов в эндометрии и сократительную актив­ность миометрия. Под влиянием прогестерона снижается выработка простагландинов не только в эндометрии, но и в структурах центральной нервной системы и других тканях. Тормозящее действие прогестерона на сократительную актив­ность миометрия обусловливает уменьшение или исчезновение болезненных маточных сокраще­ний. Дополнительным фактором является норма­лизующее действие прогестерона на тонус веге­тативной нервной системы. Обсуждается также влияние прогестерона на содержание в крови вазопрессина: снижение уровня вазопрессина при введении препаратов прогестерона может рас­сматриваться как один из механизмов положи­тельного действия прогестагенов. В настоящее время существуют две большие группы гестагенов, используемых в гинекологии: производные прогестерона и 19-нортестостерона [21]. Нату­ральный прогестерон малоэффективен при пероральном приеме, так как быстро разрушается при прохождении через желудочно-кишечный тракт. Аналог прогестерона дидрогестерон является структурным ретроизомером натурального прогестерона; препарат применяется перорально. Про­изводные 19-нортестостерона являются сильны­ми гестагенами, но при этом обладают в разной степени выраженной андрогенной, эстрогенной, анаболической активностью. Однако не следует забывать, что все гормональные препараты обла­дают целым рядом побочных эффектов и проти­вопоказаний. Учитывая то, что при проведении плацебо-контролируемых исследований некото­рые больные чувствовали улучшение на фоне плацебо, что указывает на участие корковой регу­ляции в данном процессе, по-видимому, имеет смысл назначать многокомпонентное лечение. В частности, витамин B6, который нормализует корково-гипоталамические взаимоотношения. Вита­мин B6 назначают по 50-100 мг перорально в те­чение 3-4 мес. ежедневно, во время менструации дозу увеличивают до 200 мг [21].

Эффективна и психотерапия, воздействующая на реактивный компонент боли. Использование психои нейротропных препаратов, транквилизато­ров и наркотических средств рекомендуется толь­ко после консультации психоневролога и психиат­ра, чтобы не осложнить течение заболевания. По­скольку дисменорею можно рассматривать как эмоционально-болевой стресс, патогенетически оправданно в целях уменьшения боли применять антиоксиданты, в частности, витамин Е по 150­200 мг в сутки перорально, за 3-4 дня до мен­струации.

Весьма важным в лечении дисменореи является использование природных и физических факто­ров. При генитальном эндометриозе используют­ся сочетанный электрофорез йода и магния (предпочтительнее диадинамическими и синусои­дальными модулированными токами) и радонотерапия. При тазовом перитонеальном процессе мо­гут быть назначены ультразвуковая физиотера­пия, грязелечение. При первичной дисменорее, появившейся вскоре после менархе, рекоменду­ются диадинамотерапия, гальванизация зоны «воротника» по Щербаку, эндоназальная гальва­низация и ароматические ванны. Все вышеука­занные методы назначаются курсами по 2-3 цик­ла, начиная с первого дня менструации на протя­жении 5-7 дней.

Таким образом, подбирая лечение отдельно взя­той пациентке с дисменореей, врач должен руко­водствоваться индивидуальными особенностями протекания менструального цикла у данной больной, выраженностью и продолжительностью бо­лей, фактами наличия или отсутствия сопутству­ющих гинекологических заболеваний, психоэмо­ционального состояния пациентки. Лечение долж­но быть направлено на патогенез заболевания и улучшение качества жизни пациенток.

Литература

1. Прилепская В.Н. Дисменорея // Гинекология.- Т.1.-С. 34-39.
2. Уварова Е.В. Нестероидные противовоспали­тельные препараты в комплексе лечебных и про­филактических воздействий у больных с первич­ной и вторичной дисменореей // РМЖ.2005.-Т. 17 (13).С. 1146-1150.
3. Гуркин Ю.А. Гинекология подростков: Руковод­ство для врачей.Фолиант, 2000.С. 250-260.
4. Сасунова Р.А., Межевитинова Е.А. Современ­ный взгляд на терапию первичной дисменореи // Гинекология.2009-Т. 11.-С. 60-62.
5. Тихомиров А.Л., Лубнин Д.М. Нурофен в лече­ние первичной дисменореи // РМЖ.2002. Т. 7 (10).-С. 34-37.
6. King A.E., Critchley H.O., Kelly R.W. The NFkappa B pathway in human endometrium and first trimester deciduas // Mol. Hum. Reprod -2001. Vol.-P. 175-183.
7. Epifanova O.I. Effects of hormones on the cell cycle. The cell cycle and cancer. Baserga R., ed. New York: M. Dekker, 1971.P.145 .
8. Srivastava K.C. Pr staglandins and platelet function // S .Afr. J .Sci -1978.-Vol. 74.-P. 290.
9. Tabibzadeh S. Human endometrium: an active site of cytocine production and action // Endocr. Rev.1991.Vol. 12.P. 272-290.
10. Sugino N., Karube-Harala A., Taketani T. et al. Withdrawal of ovarian steroids stimulates prostaglandine F2a production through nuclear factor kappa B activation via oxygen radicals in human endometrium stromal cells: potential relevance to menstruation // J. Reprod. Dev.2000.Vol. 50.P. 215-225.
11. Kelly R.W., King A.E., Critchley H.O. Cytokine control in human endometrium // Reproduction.- 2001 -Vol. 21 (1).P. 3-19.
12. Возовик А.В., Бажукова Н.Н. Дисменорея у подростков // Репродуктивное здоровье детей и подростков.2008.Т. 5.С. 40-42.
13. Chan W.Y., Dawood M.Y., Fuchs F. Relief of dysmenorrheal with the prostaglandin synthetase inhibitor ibuprofen: effect of prostaglandin levels in menstrual fluid // Am. J. Obstet. Gynecol.1979.Vol. 135.P. 102.
14. Уварова Е.В., Гайнова И.Г. Применение линдинета в комплексе лечения девочек-подростков с дисменореей // Гинекология. 2005. -Т. 4.С. 206-209.
15. Nelson A.L. Contraceptive technology.USA, 1998.-С. 95-141.
16. Czinkan T., Szabo S. Evaluation of no-spa in the treatment of obstetric and gynecological cases // Med. Univ. -1971.-Vol. 22 (Suppl 4).P. 189-192.
17. Maklari L., Tury P. No-spa in the oxyological practice for the treatment of abdominal spastic conditions and acute cardiovascular cases // Ther. Hung. -1989.Special iss.P. 3-20.
18. Debski R., Niemiec T., Mazurec M., Debska M. Comparative efficacy and tolerability of drotaverine 80 mg and ibuprofen 400 mg in patients with primary dysmenorrhea protocol DOROTA // Ginec. Pol.2007.Vol. 78.P. 933-938.
19. Елизаветина Г.А. Рациональный подход к вы­бору спазмолитиков для купирования абдоми­нальной боли // Эффективная фармакотерапия2011.Т.1.С. 67.
20. Уварова Е.В., Таточенко Н.М., Гайнова И.Г., Кудрякова Т.А. Лечение дисменореи у девушек препаратом Логест // Гинекология.2001.-Т. 3 (3).С. 99-101.
21. Леонова М.В. Клиническая фармакология Ношпа. Методическое пособие. М., 2011.

Источник: www.rmj.ru