Дифференциальный диагноз и рациональная фармакотерапия при кашле

А.А. ЗАЙЦЕВ, ФГКУ «Главный военный клинический госпиталь им. Н.Н. Бурденко» Минобороны России, Москва, С.В. ОКОВИТЫЙ, ОУ ВПО «Санкт-Петербургская государственная химико-фармацевтическая академия» Минздрава России

Аннотация

Публикация посвящена актуальным вопросам ведения пациентов с кашлем. Представлены эпидемиология кашля, его клиническая классификация, анализ причин, перечень необходимых методов диагностики и направления фармакотерапии. Уделено внимание дифференциальной диагностике различных патологических состояний и заболеваний, ведущим клиническим признаком которых является кашель. Авторы приводят подробную характеристику лекарственных препаратов для лечения кашля, принципы рациональной противокашлевой и мукоактивной фармакотерапии.

Ключевые слова: кашель, дифференциальный диагноз, противокашлевые средства, мукоактивная терапия.

• АПФ — ангиотензинпревращающий фермент
• БА — бронхиальная астма
• ГЭРБ — гастроэзофагеальная рефлюксная болезнь
• МЦК — мукоцилиарный клиренс
• ОБ — острый бронхит
• ОРВИ — острые респираторные вирусные инфекции
• СОБ — слизистая оболочка бронхов
• ТЭЛА — тромбоэмболия легочной артерии
• ФБС — фибробронхоскопия
• ХБ — хронический бронхит
• ХК — хронический кашель
• ХОБЛ — хроническая обструктивная болезнь легких

Больные, жалующиеся на кашель, представляют одну из наиболее многочисленных групп в практике терапевта [1, 2]. По мнению британских врачей, острый кашель, сопровождающий течение острых респираторных вирусных инфекций (ОРВИ), на­блюдается у 45—48 млн больных в Великобритании ежегодно, при этом около 12 млн обращаются за медицинской помощью [3]. Хронический кашель (ХК) является наиболее частым сим­птомом различных бронхолегочных заболеваний и обусловлива­ет от 10 до 38% обращений за медицинской помощью к пульмо­нологу. Актуальность ХК подчеркивают результаты эпидемиоло­гических исследований, согласно которым до 18% жителей США, 16% населения Великобритании, по 11% в Швеции и Италии предъявляют жалобы на постоянный кашель [2, 4—6]. Подобное исследование проведено и в Рязанской области Российской Фе­дерации, в котором отмечено, что жалобы на ХК предъявляли 14,8% опрошенных [2].

Таким образом, принимая во внимание ежегодные цифры официальной статистики по заболеваемости ОРВИ (27,3 — 41,2 млн случаев ежегодно, из которых по крайней мере ¹/₃ — обраще­ния к врачу с жалобами на кашель [7]), распространенность хро­нических заболеваний верхних (риниты, синуситы) и нижних дыхательных путей (хронический бронхит — ХБ, бронхиальная астма — БА, пневмония и пр. [8, 9]), становится очевидным, что кашель занимает одно из ведущих мест в отечественной клиниче­ской практике.

Причины, характеристика, классификация кашля. В настоя­щее время выделяют более 50 различных заболеваний/патологи­ческих состояний, протекающих с возникновением кашля [2, 3, 10]. Среди них заболевания органов дыхания (острый бронхит — ОБ, ХБ, БА, пневмония, абсцесс легкого, туберкулез, сдавление трахеи и бронхов увеличенными лимфатическими узлами средо­стения — саркоидоз, лимфома), опухоли средостения, интерстициальные заболевания легких, плевриты); заболевания сердечно­сосудистой системы (сердечная недостаточность, тромбоэмбо­лия легочной артерии — ТЭЛА, перикардит, пороки сердца); за­болевания ЛОР-органов (риносинуситы, фарингиты, опухоли гортани, рефлекторный кашель при патологии наружного и среднего уха); заболевания желудочно-кишечного тракта (гастроэзофагеальная рефлюксная болезнь — ГЭРБ, грыжи пище­водного отверстия диафрагмы); побочное действие лекарствен­ных препаратов (ингибиторы ангиотензинпревращающего фермента — АПФ, аэрозольные средства, кислород); психогенный, невротический кашель.

По характеру кашля выделяют непродуктивный, или сухой, и продуктивный (т.е. с выделением/экспекторацией мокроты). Продуктивный кашель наблюдается при заболеваниях, связан­ных с воспалительными/инфекционными поражениями дыха­тельных путей, сопровождающихся гиперпродукцией бронхи­альной слизи. В этом контексте важно выделять ложную продук­тивность кашля, которая может наблюдаться при постназальном затеке у больных с заболеваниями ЛОР-органов (синуситы, ри­ниты). По интенсивности выделяют покашливание, легкий и сильный кашель. По продолжительности кашлевого акта: эпизо­дический кратковременный или приступообразный и постоян­ный кашель.

Наиболее важным критерием, позволяющим уточнить ос­новные причины кашля, является его длительность (см. рисунок). Выделяют острый (кратковременный) кашель продолжительно­стью менее 3 нед и хронический (длительный) кашель, наблюда­ющийся более 8 нед. В случае кашля длительностью от 3 до 8 нед принято говорить о подостром (затяжном), или «постинфекци­онном», кашле. Данная клиническая классификация позволяет актуализировать перечень причин кашля и определить направле­ния диагностического поиска и лечения [2, 10—15].

Так, острый кашель, как правило, обусловлен острыми ви­русными инфекциями верхних и нижних дыхательных путей, на­блюдается при пневмонии, при обострениях БА, ХОБЛ. Подострый («постинфекционныгй») кашель чаще всего обусловлен гиперреактивностью бронхов вследствие перенесенной вирусной или вирусноподобной (Mycoplasma pneumoniae, Chlamydophila pneumoniae) инфекции. Недооцененной причиной подострого кашля у взрослых может также быть коклюш [16].

Длительный (более 8 нед) продуктивный кашель может на­блюдаться при ХОБЛ, бронхоэктатической болезни, новообразо­ваниях в дыхательных путях и легких, абсцессе легкого. Сухой длительный кашель нередко наблюдается у пациентов с хрониче­скими заболеваниями ЛОР-органов (синусит, ринит), больных ГЭРБ.

Основные диагностические подходы к ведению пациентов с кашлем. Диагностическая программа ведения больного с кашлем включает анализ жалоб, уточнение анамнеза заболевания, объек­тивный осмотр пациента, проведение лабораторных, инструмен­тальных исследований. Расспрос больного должен отражать ха­рактеристику кашля по его длительности, характеру (сухой или продуктивный), интенсивности, анализ провоцирующих факто­ров (аллергены, прием лекарственных препаратов, физические усилия и пр.), в какое время суток возникает, чем купируется и др. Приводится анализ отделяемой мокроты — количество, цвет, характер. Анализируются анамнестические данные: факт куре­ния с определением длительности, семейный анамнез в отноше­нии БА, туберкулеза, связь с приемом препаратов, профессио­нальные вредные факторы.

В ряде случаев в дифференциальной диагностике помогает тщательный анализ клинических особенностей кашлевого акта. Например, приступообразный «лающий» кашель (кашлевые ре­призы — частые, следующие друг за другом кашлевые толчки) характерен для инфекции, вызванной Bordatella pertussis (ко­клюш). Грубый, приступообразный кашель, усиливающийся во время разговора, смеха, характерен для синдрома трахеобронхиальной дискинезии (экспираторный стеноз трахеи). Приступоо­бразный ночной кашель является нередким симптомом БА, а малопродуктивный утренний кашель характерен для ХБ «куриль­щика». Кашель, усиливающийся в положении лежа, может быть признаком патологического процесса в средостении (лимфаденопатия при саркоидозе, лимфопролиферативном или неопла­стическом процессе). Напротив, исчезающий в горизонтальном положении, кашель, возможно, связан с заболеванием плевры.

Анализ количества, характера и цвета мокроты в случае про­дуктивного кашля также имеет огромное диагностическое значе­ние. Так, увеличение объема обычно отделяемой мокроты паци­ентом, страдающим ХБ/ХОБЛ, служит критерием обострения, а усиление ее гнойности (мокрота приобретает зеленоватый отте­нок/цвет) — одним из показаний к назначению антибактериаль­ной терапии. Постоянное обильное выделение, как правило, пе­нистой мокроты от 1 до 3 л в сутки (бронхорея) является патогномоничным симптомом при бронхиоло-альвеолярном раке. Для пациентов с отеком легкого, обусловленного острой левожелудочковой недостаточностью, характерно отделение большого ко­личества пенистой розовой мокроты. Вязкая, трудно отделяемая, так называемая стекловидная мокрота наблюдается при БА. При крупозной пневмонии больные нередко жалуются на отделение «ржавой» мокроты. Отделяемое в виде «смородинового» или «ма­линового» желе характерно для пневмонии, вызванной Klebsiella pneumoniae. В желтый цвет мокроту окрашивают эозинофилы (БА, эозинофильные процессы в легких).

Особую настороженность должны вызывать больные с жа­лобами на кровохарканье. В числе основных причин кровохарка­нья стоит выделить ТЭЛА, новообразования, аутоиммунные за­болевания (синдром Гудпасчера, гранулематоз Вегенера).

При объективном обследовании необходимо тщательно ос­мотреть ротоглотку, обращая внимание на миндалины, гипере­мию задней стенки. Наличие на задней стенке слизи свидетель­ствует в пользу синусита или ринита (постназальный затек).

Аускультация легких является важным элементом осмотра. Наличие сухих свистящих хрипов свидетельствует о поражении нижних отделов дыхательных путей — ОБ, обострение ХБ или БА. Выявление участка влажных мелкопузырчатых хрипов слу­жит типичным признаком пневмонии. Множественные фокусы влажных хрипов наблюдаются при отеке легких. Инспираторная крепитация («треск целлофана») характерна для интерстициальных заболеваний легких.

Большое значение имеет общеклиническое исследование мокроты, позволяющее определить наличие клеточных элемен­тов (нейтрофилы, эозинофилы, эритроциты), специфических показателей — спирали Куршмана, кристаллы Шарко—Лейдена. Наличие в мокроте эозинофилов, спиралей Куршмана, кристал­лов Шарко—Лейдена свидетельствует в пользу БА. Высокое со­держание нейтрофилов свидетельствует о воспалительном про­цессе (например, обострение ХБ) и требует решения о назначе­нии антибактериальной терапии. Наличие эритроцитов в мокро­те должно насторожить врача в плане исключения ТЭЛА, нео­пластического процесса.

У пациентов с воспалительными процессами (пневмония, обострение ХБ) необходимо выполнение бактериоскопии с окра­ской по Граму и микробиологического исследования образца мо­кроты.

При обследовании больного, предъявляющего жалобы на кашель, обязателен осмотр отоларинголога с целью исключения заболеваний ЛОР-органов.

Ключевым моментом является проведение рентгенологиче­ского исследования, позволяющего определить ряд патологиче­ских процессов, сопровождающихся кашлем (пневмония, сину­сит и пр.) или по крайней мере уточнить круг заболеваний, обу­словливающих необходимость дальнейшего обследования, а также, напротив, вовсе исключить патологию легких из диффе­ренциально-диагностического поиска.

При подозрении на экспираторный стеноз трахеи (трахео-бронхиальная дискинезия) рекомендовано выполнение рентге­нографии трахеи с функциональными тестами (кашель, резкий выдох). Обязательным при обследовании больного с кашлем яв­ляется проведение рентгенографии околоносовых пазух. При на­личии показаний выполняется компьютерная томография высо­кого разрешения, позволяющая уточнить характер поражения легочной ткани, средостения.

Исследование функции внешнего дыхания дает возмож­ность уточнить характер изменений вентиляционной способно­сти легких — обструктивныш или рестриктивныш тип нарушений. При наличии обструкции необходимо выполнение теста на ее об­ратимость с бронхолитиком (сальбутамол 400 мкг, ипратропия бромид 80 мкг) для исключения БА.

Диагностическая фибробронхоскопия (ФБС) должна быть зарезервирована для диагностики неопластических процессов, саркоидоза, аспирации инородного тела. Помимо осмотра трахе­обронхиального дерева при ФБС выполняют взятие материала для цитологического и гистологического исследований, а в слу­чае необходимости исключения специфического процесса — для выполнения микробиологической и ПЦР-диагностики. Для диа­гностики саркоидоза выполняется трансбронхиальная биопсия легкого, лимфатических узлов.

Если имеется подозрение на ГЭРБ, проводят гастроскопию.

Общие лечебные подходы к ведению пациента с кашлем. Лече­ние кашля в первую очередь должно быть этиотропным, т.е. на­правленным на устранение причины кашля. С целью ликвида­ции/уменьшения кашля используют два основных метода: фар­макологический и немедикаментозный. В числе немедикамен­тозных методов стоит упомянуть отказ от курения (позволяет уменьшить выраженность кашля у курильщиков, пациентов с ХОБЛ), повышенное употребление жидкости у больных с ОРВИ, обеспечение достаточной влажности воздуха в помещении, отме­на провоцирующих кашель препаратов. Фармакологический ме­тод предполагает назначение противокашлевых средств.

Противокашлевые препараты включают лекарственные средства, подавляющие кашель в центральном или перифериче­ском звене, и мукоактивные препараты.

Назначение препаратов, подавляющих кашлевой рефлекс может быть оправдано только в случае сухого кашля, значительно снижающего качество жизни пациента [2, 10, 14, 17]. Например, у больных с новообразованиями дыхательных путей, при сухом непереносимом ночном кашле у больных с коклюшем, трахео-бронхиальной дискинезией.

К средствам, позволяющим управлять кашлем через измене­ние количества и свойств бронхиального секрета, относятся мукоактивные препараты. Среди них выделяют следующие 3 основ­ные группы:

1. мукокинетики — препараты, влияющие на реологические свойства (объем, вязкость, подвижность) преимущественно золевого компонента бронхиального секрета;
2. муколитики — препараты, влияющие на реологические свойства (вязкость, эластичность, адгезивность) преимуществен­но гелевого компонента бронхиального секрета;
3. мукорегуляторы — лекарственные средства, изменяющие продукцию бронхиального секрета и соотношение основных ти­пов клеток в слизистой оболочке бронхов (СОБ) [10, 14, 17, 18];

К этим 3 группам примыкают стимуляторы мукоцилиарного клиренса (МЦК) — препараты, восстанавливающие или поддер­живающие функциональную активность цилиарных клеток СОБ. Как правило, они оказывают бронхолитическое действие.

Характеристика лекарственных препаратов для лечения каш­ля

Опиоидные противокашлевые средства. К наиболее известным опиоидным противокашлевым средствам относят кодеин (табл. 1). Действие препарата основано на взаимодействии с μ-опиатными рецепторами кашлевого центра мозга с подавлени­ем его функции. Для кодеина характерно сочетание противокашлевого, обезболивающего и успокаивающего действия. При этом он уменьшает дыхательный объем и секрецию бронхиальных же­лез. Это приводит к повышению вязкости бронхиального секре­та, что противопоказано при ряде клинических ситуаций (ОБ, обострение БА, ХОБЛ). Кроме того, противокашлевое действие опиоидных препаратов не является избирательным, одновремен­но они могут угнетать дыхательный центр. При регулярном при­менении кодеина наблюдается привыкание и может развиться зависимость. С 1 июня 2012 г. в Российской Федерации прекра­щен оборот безрецептурных содержащих кодеин препаратов.

Декстрометорфан — синтетическое противокашлевое сред­ство, по химической структуре близкое к опиатам. Механизм противокашлевого действия опосредуется за счет подавления ак­тивности кашлевого центра и блокады NMDA-рецепторов в цен­тральной нервной системе. В отличие от кодеина декстрометорфан не дает обезболивающего или успокаивающего эффекта, при его применении, как правило, не наблюдается выраженного уг­нетения дыхательного центра, сухости во рту, подавления функ­ции реснитчатого эпителия бронхов. Декстрометорфан по противокашлевому эффекту уступает опиоидным препаратам.

Противокашлевые средства периферического действия блоки­руют периферические звенья кашлевого рефлекса за счет снижения чувствительности рецепторов нервных окончаний блуждаю­щего нерва, расположенных в органах дыхания и небольшого бронхорасширяющего действия. По выраженности терапевтиче­ского эффекта значительно уступают препаратам центрального действия.

Мукокинетики (отхаркивающие средства) разделяются по механизму действия на препараты прямого и рефлекторного дей­ствия (табл. 2).

Препараты прямого действия после всасывания в желудоч­но-кишечном тракте способны выделяться СОБ, увеличивая ги­дратирование и объем слизи (секретолитическое действие), по­вышая ее подвижность, уменьшая сопротивление движению рес­ничек в перицилиарном слое, что способствует отхождению мо­кроты. Следует отметить, что препараты этой группа никогда не подвергались серьезному клиническому изучению и терапевти­ческая ценность их неочевидна.

Мукокинетики рефлекторного действия способны раздра­жать рецепторы слизистой оболочки желудка, что в свою очередь через рвотный центр продолговатого мозга увеличивает актив­ность бронхиальных желез и усиливает сокращение мышц брон­хов. Растительные препараты, содержащие слизеобразные поли­сахариды, при выделении через СОБ, помимо мукокинетического, оказывают дополнительно обволакивающее, мягчительное и противовоспалительное действие. Мокрота становится более обильной, жидкой и легче откашливается. Следует учитывать, что большинство этих препаратов в дозах, достаточных чтобы значимо усилить секрецию, могут вызывать тошноту, рвоту и да­же бронхоспазм. Поэтому в настоящее время мукокинетики в значительной мере вытеснены гораздо более эффективными и безопасными муколитическими препаратами.

Единственным препаратом, получившим широкое распро­странение, является гвайфенезин, обладающий свойствами мукокинетика и муколитика [17]. Препарат стимулирует секретор­ные клетки СОБ, вырабатывающие нейтральные полисахариды, и способствует деполимеризации кислых мукополисахаридов, улучшая реологические свойства слизи, снижая вязкость и увели­чивая объем мокроты. Под влиянием гвайфенезина происходит активация цилиарного аппарата бронхов, облегчается удаление мокроты, что способствует переходу непродуктивного кашля в продуктивный.

Муколитики и мукорегуляторы. По действию на бронхиаль­ный секрет принято выделять 2 группы препаратов — средства, реализующие свой эффект преимущественно в просвете бронхов, и преимущественно нормализующие образование бронхиально­го секрета (табл. 3).

Основными целями муколитической терапии являются уменьшение образования мокроты, ее регидратация, разжижение и стимуляция выведения.

Муколитическое действие содержащих тиол препаратов, в частности ацетилцистеина, реализуется в просвете бронхов и ос­новывается на наличии в его молекуле сульфгидрильных (SH-) групп, которые разрывают дисульфидные связи мукополисахаридов мокроты, делая ее менее вязкой. Помимо этого ацетилцистеин оказывает прямое (за счет сульфгидрильных групп) и не­прямое (за счет активации синтеза глутатиона) антиоксидантное действие.

Действие ферментных препаратов основано на расщепле­нии комплекса мукопротеинов или нуклеиновых кислот, что тем самым уменьшает вязкость мокроты. Клинические возможности данной группы ограничиваются в настоящее время использова­нием дорназа альфа у больных муковисцидозом.

Особую группу составляют препараты, нормализующие вну­триклеточное образование бронхиального секрета. Речь идет о бромгексине, амброксоле и карбоцистеине. Бромгексин является пролекарством и в организме метаболизируется с образованием активного метаболита — амброксола, который и определяет ос­новные эффекты препарата. Они оказывают муколитическое и секретолитическое действие [19], повышают активность лизосом бокаловидных клеток эпителия дыхательных путей, вследствие чего происходит высвобождение лизосомальных ферментов, гидролизующих мукопротеиды и мукополисахариды. Происходит восстановление МЦК за счет стимуляции выработки нейтраль­ных полисахаридов и сурфактанта. Отличительной особенно­стью бромгексина является его небольшое самостоятельное противокашлевое действие.

Карбоцистеин обладает одновременно мукорегулирующим и муколитическим свойствами. Механизм действия препарата связан с активацией сиаловой трансферазы бокаловидных клеток СОБ и нормализацией соотношения кислых и нейтральных сиаломуцинов в секрета бронхов (восстановление вязкости и эла­стичности слизи), что роднит его с муколитиками. Собственно мукорегуляторное действие заключается в уменьшении в СОБ при патологии избыточного количество бокаловидных клеток и снижения количества вырабатываемой слизи. Применение карбоцистеина сопровождается восстановлением секреции IgА, улучшением МЦК за счет восстановления активности реснитча­тых клеток и реализуется на всем протяжении респираторного тракта (полость носа, околоносовые пазухи, верхние и нижние дыхательные пути), имеющих сходное строение эпителия и на­личие реснитчатых клеток.

Эрдоцистеин — муколитический препарат смешанного дей­ствия, содержащий 2 сульфгидрильные группы, которые осво­бождаются в процессе метаболизма. В результате образуется 3 активных метаболита, которые обладают муколитическими и антиоксидантными свойствами. Механизм влияния на МЦК опосредуется за счет снижения вязкости мокроты (разрыв дисульфидных мостиков), усиления секреторной функции эпи­телия дыхательных путей, стимуляции моторной функции, пре­парат также дает умеренный противокашлевой эффект [10]. Бла­годаря сульфгидрильным группам у эрдоцистеина присутствует антиоксидантное действие за счет снижения образования актив­ных форм кислорода. Эрдоцистеин увеличивает концентрацию IgA в слизистой оболочке дыхательных путей.

Стимуляторы МЦК. Среди стимуляторов МЦК наибольшее признание нашли селективные β₂-адреномиметики (сальбутамол, фенотерол) [17]. Применение метилксантинов в настоящее время ограничено в связи с их непредсказуемой фармакокинетикой и узким терапевтическим интервалом. Сальбутамол, являю­щийся селективным агонистом β₂-адренорецепторов, способен увеличивать МЦК, повышать секрецию слизистых желез и про­дукцию сурфактанта. Он оказывает дозозависимое бронхолитическое действие (при наличии бронхообструкции), снижает про­дукцию и высвобождение гистамина, медленно реагирующей субстанции анафилаксии из тучных клеток, факторов хемотакси­са из нейтрофилов. Помимо этого препарат стимулирует митотическую активность и восстановление реснитчатого эпителия ды­хательных путей, а также модулирует холинергическую нейротрансмиссию. Все эти свойства позволяют использовать сальбутамол как модулятор МЦК и бронхолитическое средство. В опре­деленных клинических ситуациях (например, у пациентов с ОБ, обострением ХОБЛ) терапия β₂-агонистами вкупе с муколитическими препаратами является наиболее целесообразной.

Комбинированные мукоактивные препараты

В случае, если у больного имеет одновременно несколько симптомов поражения трахеобронхиального дерева (кашель, трудно отделяемая мокро­та, бронхообструкция), целесообразно использовать комбиниро­ванные препараты. Примером эффективной мукоактивной ком­бинации является препарат аскорил, содержащий муколитик (бромгексин), муколитик/мукокинетик (гвайфенезин) и β₂-адреномиметик (сальбутамол). Все компоненты оказывают синергичное действие, улучшая МЦК, регулируя секрецию мокро­ты и ее реологические свойства, снижая избыточный тонус брон­хов. В результате происходит быстрое очищение бронхов от из­мененного трахеобронхиального секрета и уменьшение/исчезно­вение кашля. Аскорил одновременно воздействует практически на все звенья патогенеза острых и хронических бронхолегочных заболеваний, сопровождающихся образованием трудно отделяе­мого вязкого секрета (БА, ОБ и ХБ, пневмония и др.).

Препарат имеет высокий профиль безопасности, а его эф­фективность изучена в целом ряде клинических исследований у взрослых и детей [20—25]. Его применение позволяет снизить длительность лечения заболевания, уменьшить количество при­меняемых лекарственных средств и риск побочных эффектов, повысить приверженность больного лечению.

Нефармакологические методы воздействия на МЦК

Высоко­частотная перкуссионная вентиляция легких. Данный метод ре­спираторной терапии основан на подаче пациенту маленьких объемов воздуха («перкуссия») через маску или загубник с высо­кой регулируемой частотой (60—400 циклов минуту) и управляе­мым уровнем давления через специальный открытый дыхатель­ный контур. Другим методом является методика высокочастот­ных колебаний (осцилляции) грудной стенки, которые через грудную клетку передаются на дыхательные пути и проходящий по ним поток газа. Высокочастотные колебания создаются с по­мощью надувного жилета, который плотно облегает грудную клетку и соединен с воздушным компрессором [8].

Кинезитерапия включает различные методы дыхательной гимнастики, общую лечебную физкультуру, проведение ингаля­ционной терапии. Наиболее простыми и эффективными метода­ми кинезитерапии являются дренажные положения тела, упраж­нение «сантиметр», дыхательная гимнастика, в том числе с со­противлением выдоху, флаттер-терапия, клопф-массаж, хаффинг [26].

Общие принципы рациональной фармакотерапии при кашле 

Рациональная мукоактивная терапия предполагает назначение препаратов, необходимых в конкретной клинической ситуации с учетом их прогнозируемого клинического эффекта и безопасно­сти для пациента. Так, наиболее частой причиной обращения за медицинской помощью больного с острым кашлем является ОРВИ (простуда, острый фарингит). В данной ситуации целесообразны назначение смягчающих, увлажняющих средств, обильное питье теплых растворов, щелочные ингаляции. Назначение мукоактивных препаратов чаще всего не требуется. Применение муколитиков может быть зарезервировано у больного с ОРВИ с жалобами на продуктивный кашель (нередко такая ситуация наблюдается у курильщиков). Противокашлевые препараты не рекомендуется назначать пациентам с острым кашлем, а также для подавления продуктивного кашля, так как в указанной ситуации их назначе­ние может сопровождаться застоем мокроты в дыхательных путях и способствовать развитию инфекционных осложнений (пнев­мония). Назначение препаратов, подавляющих кашель, может быть оправдано только при сильном надсадном сухом кашле, на­рушающем сон и дневную активность пациента. Одновременный прием противокашлевых и мукоактивных препаратов недопу­стим.

Напротив, пациенты с ОБ, симптомами которого являются продуктивный кашель, одышка, свистящее дыхание, повыше­ние температуры тела, общее недомогание и сухие хрипы, вы­слушиваемые при аускультации легких, нуждаются в мукоактивной терапии (бромгексин, амброксол, ацетилцистеин, сироп плюща). В случае нередкого сочетания продуктивного кашля с бронхообструктивным синдромом (ОБ, ХОБЛ) применяются комбинированные препараты, дающие, как муколитический, так и бронходилатирующий эффекты (аскорил). Применение бронхолитиков (сальбутамол, фенотерол, ипратропия бромид) оправдано у пациентов с клинически выраженной бронхообструкцией, неотвязным кашлем и признаками бронхиальной гиперреактивности.

Чрезвычайно важна муколитическая терапия у больных пневмонией. Адекватное отделение мокроты способствует более быстрому разрешению заболевания. В данной ситуации возмож­но сочетание различных препаратов — муколитиков и мукокинетиков и путей их введения. У пациентов с тяжелыми формами заболевания целесообразен парентеральный или небулайзерный путь введения препаратов.

При стабильном течении ХОБЛ у пациентов с постоянным продуктивным кашлем (фенотип, характеризующийся частыми обострениями заболевания) существуют предпосылки к длитель­ному приему мукоактивных препаратов, оказывающих антиоксидантный эффект (ацетилцистеин, карбоцистеин, эрдоцистеин). У больных с бронхоэктазами, муковисцидозом, выделяющи­ми большой объем мокроты, целесообразно длительное приме­нение мукорегуляторов (карбоцистеин), уменьшающих избыточ­ное образование секрета.

Пациентам с БА, как правило, мукоактивная терапия не тре­буется. Продуктивный кашель регрессирует при усилении базис­ной противоастматической терапии. В случае присоединения бактериальной инфекции целесообразно добавление муколитической терапии. Использование препаратов для небулайзерного применения не рекомендуется из-за опасности провоцирования бронхоспазма.

Принципиальным моментом рациональной мукоактивной терапии является комбинирование фармакологических методов с немедикаментозными средствами. Дыхательная гимнастика с сопротивлением выдоху, методы кинезитерапии являются эф­фективным дополнением к стандартному лечению.

ЛИТЕРАТУРА

1. Morice A. Epidemiology of cough. Pulm Pharmacol Ther 2002; 15: 253—259.
2. Чучалин А.Г., Амбросимов В.Н. Кашель. М: Эхо 2012; 128.
3. Morice A., McGarvey L., PavordI. et al. Recommendations for the management of cough in adults. Thorax 2006; 61: 1—24.
4. Cullinan P. Persistent cough and sputum: prevalence and clinical characteristics in south east England. Respir Med 1992; 86: 143—149.
5. Lundback B., Nystrom L., Rosenhall L. et al. Obstructive lung dis­ease in northern Sweden: respiratory symptoms assessed in a post­al survey. Eur Respir J 1991; 4: 257—266.
6. Cerveri I., Accordini S, Corsico A. et al. Chronic cough and phlegm in young adults. Eur Respir J. 2003; 22 (3): 413—417.
7. По данным отчетов Федерального государственного учреж­дения здравоохранения «Федеральный центр гигиены и эпи­демиологии Роспотребнадзора РФ». Доступно на: http:// www.fcgsen.ru/
8. Чучалин А.Г., Айсанов З.Р., Авдеев С.Н. и др. Федеральные клинические рекомендации по диагностике и лечению хро­нической обструктивной болезни легких. Москва 2014. До­ступно на: http://www.pulmonology.ru/publications/ guide. php?clear_cache=Y
9. Чучалин А.Г., Айсанов З.Р., Белевский А.С. Федеральные кли­нические рекомендации по диагностике и лечению бронхи­альной астмы. Москва 2014. Доступно на: http://www.pulmonology.ru/publications/guide.php
10. Синопальников А.И., Клячкина И.Л. Кашель. М: Медицин­ское информационное агентство 2013; 168.
11. Curley F., Irwin R, Pratter M. et al. Cough and the common cold. Am Rev Respir Dis 1988; 138: 305—311.
12. Ojoo J., Everett C, Mulrennan S. et al. Management of patients with chronic cough using a clinical protocol: a prospective obser­vational study. Cough 2013; 9 (1): 2.
13. McCrory D, Coeytaux R., Yancy W. et al. Assessment and Manage­ment of Chronic Cough [Internet]. Aviable at: http://www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed/23367526
14. Зайцев А.А. Кашель. Подходы к диагностике и лечению. Consilium medicum 2013; 3: 50—54.
15. Синопальников А.И., Клячкина И.Л. Дифференциальный диагноз. Кашель. Consilium Medicum 2004; 10. Доступно на: http://www.consilium-medicum.com/magazines/cm/medicum/article/12781
16. Frumkin K. Pertussis and Persistent Cough: Practical, Clinical and Epidemiologic Issues. J Emerg Med 2012; 12. 10. Aviable at: http://www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed/23287746
17. Оковитый С.В., Анисимова Н.А. Фармакологические подхо­ды к противокашлевой терапии. Рус мед журн 2011; 23: 1150—1158.
18. Клячкина И.Л. Выбор лекарственных препаратов при про­дуктивном кашле. Consilium Medicum. Пульмонология 2007; 1. Доступно на: http://consilium-medicum.com/magazines/magazines/cm/pylmo/article/9569
19. Шмелева Н.М. Мукорегулирующая терапия при заболеваниях органов дыхания: возможности амброксола. Consilium Medicum 2012; 11. Доступно на: http://www.consilium-medicum.com/medicum/article/22064/
20. Клячкина И.Л. Лечение кашля при острой респираторной инфекции и гриппе у пациентов группы риска. Фарматека 2010; 5: 125—132.
21. Мещеряков В.В., Синевич О.Ю., Павлинова Е.Б. и др. Эффек­тивность и безопасность оральной формы сальбутамола (на примере препарата Аскорил) в лечении обострений бронхи­альной астмы у детей. Педиатрия 2003; 6: 68—70.
22. Ровкина Е.И. Эффективность и безопасность отхаркиваю­щего лекарственного средства Аскорил. Новые СПб врачеб­ные ведомости 2000; 4: 54—55.
23. Ainapure S, Desai A., Korde K. Efficacy and safety of Ascoril in the management of cough — National Study Group report. J In­dian Med Assoc 2001; 99: 111—114.
24. Jayaram S, Desai A. Efficacy and safety of Ascoril expectorant and other cough formula in the treatment of cough management in paediatric and adult patients — a randomized double-blind comparative trial. J Indian Med Assoc 2000; 98: 68—70.
25. Prabhu Shankar S., Chandrashekharan S., Bolmall C.S., Baliga V. Efficacy, safety and tolerability of salbutamol + guaiphenesin + bromhexine (Ascoril) expectorant versus expectorants containing salbutamol and either guaiphenesin or bromhexine in productive cough: a randomised control comparative study. J Indian Med Assoc 2010; 108: 313—320.
26. Амелина Е.Л., Анаев Э.Х., Красовский Л.К. и др. Мукоактивная терапия. Под ред. А.Г. Чучалина, А.С. Белевского. М: Атмос­фера 2006; 127.