Дифференциальный диагноз: констриктивный перикардит и рестриктивная кардиомиопатия

Констриктивный перикардит является сложным клиническим диагнозом, который требует высокого индекса подозрения у пациентов с сердечной недостаточностью с сохраненной фракцией выброса (HFpEF). В группе особого риска находятся пациенты, у которых постановке диагноза предшествовала сердечная хирургия или ранее был диагностирован перикардит любой этиологии, а также те, кто подвергался радиотерапии грудной клетки [1].
Дифдиагностика констриктивного перикардита проводится с:

• рестриктивной кардиомиопатией (КМП);
• циррозом печени;
• стенозом трехстворчатого клапана;
• инфильтративными поражениями миокарда.

Основной пункт дифференциальной диагностики — рестриктивная кардиомиопатия (КМП).

Подавленная систолическая функция левого желудочка не исключает диагноз. Заболевание может развиться вторично к КП после развития атрофии миокарда и при комбинированном судорожном перикардиальном и рестриктивном заболевании миокарда после предшествующей лучевой терапии [1,2].
Нарушенная систолическая функция также может быть вторичной по отношению к индуцированной тахиаритмией кардиомиопатии у пациентов с плохо контролируемыми аритмиями.
Рестриктивная (ограничительная) кардиомиопатия (КМП) остается важнейшим пунктом в дифференциальной диагностике.

Дифференциация между КМП и КП зависит от демонстрации двух отличительных физиологических особенностей КП, диссоциации внутригрудных и внутрисердечных давлений и усиленной вентрикулярной взаимозависимости [1,3]. Современные методы трансторакальной эхокардиографии (ТТЭ) позволяют установить диагноз в большинстве случаев, а инвазивная гемодинамика и современные методы визуализации, включая компьютерную томографию и магнитно-резонансную томографию сердца, могут быть приемлемы для сложных случаев и/или хирургического планирования [1].

Важность постановки диагноза на ранней стадии заболевания нельзя переоценить, т.к. проведение ранней своевременной хирургической перикардиэктомии связывают со значительно меньшим риском 30-дневной хирургической смертности [1,4].

Отметим, что может быть назначено и консервативное лечение.

Проведение хирургической перикардиальной резекции рекомендовано при волокнистом КП, адгезивном КП с или без кальцификации.

При этом переходный КП, обратимый воспалительный перикардиальный синдром, может восстанавливаться с соответствующей противовоспалительной терапией [5]. Использование 18F- фторооксиглюкозы, позитронно-эмиссионной томографии/компьютерной томографии ([18F] FDG PET / CT) для предполагаемой идентификации пациентов с персистирующим перикардиальным воспалением, которые могут извлечь пользу при применении противовоспалительной терапии, дало многообещающие результаты в небольшом когортном исследовании [N = 16] и требует дальнейшего изучения [6].
Однако недавние данные трансторакальной эхокардиографии (ТТЭ) показали, что КП может быть более точно диагностирован с ТТЭ, особенно у населения с высокой распространенностью туберкулезного перикардита [9]. В какой степени эффузивно-констриктивный перикардит связан с повышенным риском прогрессирования до фиброзного КП, еще предстоит точно определить.

Эффузивно-констриктивный перикардит, при котором повышенное давление диастолического наполнения сохраняется, несмотря на облегчение выпота перикарда, чаще всего осложняет туберкулезный перикардит [7]. Это происходит вследствие эпикардиального воспаления, которое продолжает ограничивать диастолическое желудочковое наполнение после того, как из перикардиального пространства была эвакуирована жидкость. Это традиционно определяется инвазивной демонстрацией настойчиво повышенного давления на сердце при заполнении перикардиальным выпотом, вызывающим перикардиальную тампонаду [8].

Продолжение следует…

Список литературы

1. Adler Y, Charron P, Imazio M, Badano L, Barón-Esquivias G, Bogaert J, Brucato A, Gueret P, Klingel K, Lionis C, Maisch B, Mayosi B, Pavie A, Ristić A, Sabaté Tenas M, Seferovic P, Swedberg K, Tomkowski W, Achenbach S, Agewall S, Al-Attar N, Angel Ferrer J, Arad M, Asteggiano R, Bueno H, Caforio AL, Carerj S, Ceconi C, Evangelista A, Flachskampf F, Giannakoulas G, Gielen S, Habib G, Kolh P, Lambrinou E, Lancellotti P, Lazaros G, Linhart A, Meurin P, Nieman K, Piepoli MF, Price S, Roos-Hesselink J, Roubille F, Ruschitzka F, Sagristà Sauleda J, Sousa-Uva M, Uwe Voigt J, Luis Zamorano J; European Society of Cardiology (ESC). 2015 ESC Guidelines for the diagnosis and management of pericardial diseases. The Task Force for the Diagnosis and Management of Pericardial Diseases of the European Society of Cardiology (ESC) Endorsed by: The European Association for Cardio-Thoracic Surgery (EACTS). Eur Heart J. 2015 Nov 7;36(42):2921-64.
2. Roberts JT, Beck CS. The effect of chronic cardiac compression on the size of the heart muscle fibers. Am Heart J. 1941;22:314-320.
3. Hatle LK, Appleton CP, Popp RL. Differentiation of constrictive pericarditis and restrictive cardiomyopathy by Doppler echocardiography. Circulation. 1989 Feb;79(2):357-70.
4. Murashita T, Hartzell V, Schaff HV, Richard C, Daly RC, Oh JK, Dearani JA, Stulak JM, King KS, Greason KL. Experience With Pericardiectomy for Constrictive Pericarditis Over Eight Decades. Ann Thorac Surg. 2017 Sep;104(3):742-750.
5. Hayley JH, Tajik AJ, Danielson GK, Schaff HV, Mulvagh SL, Oh JK. Transient constrictive pericarditis: causes and natural history. J Am Coll Cardiol. 2004 Jan 21;43(2):271-5.
6. Chang SA, Choi JY, Kim EK, Hyun SH, Jang SY, Choi JO, Park SJ, Lee SC, Park SW, Oh JK. [18F]Fluorodeoxyglucose PET/CT Predicts Response to Steroid Therapy in Constrictive Pericarditis. J Am Coll Cardiol. 2017 Feb 14;69(6):750-752.
7. Syed FF, Ntsekhe M, Mayosi BM, Oh JK. Effusive-constrictive pericarditis. Heart Fail Rev. 2013 May;18(3):277-87.
8. Sagrista-Sauleda J, Angel J, Sanchez A, Permanyer-Miralda G, Soler-Soler J. Effusive-constrictive pericarditis. N Engl J Med. 2004 Jan 29;350(5):469-75.
9. van der Bijl P, Herbst P, Doubell AF. Redefining Effusive-Constrictive Pericarditis with Echocardiography. J Cardiovasc Ultrasound. 2016 Dec;24(4):317-323.
10. Im E, Shim CY, Hong GR, Yoo KJ, Youn YN, Chang BC, Jang Y, Chung N, Ha JW. The incidence and clinical outcome of constrictive physiology after coronary artery bypass graft surgery. J Am Coll Cardiol. 2013 May 21;61(20):2110-2.
11. Matsuyama K, Matsumoto M, Sugita T, Nishizawa J, Yoshioka T, Tokuda Y, Ueda Y. Clinical characteristics of patients with constrictive pericarditis after coronary bypass surgery. Jpn Circ J. 2001 Jun;65(6):480-2.
12. Imazio M, Brucato A, Maestroni S, Cumetti D, Belli R, Trinchero R, Adler Y. Risk of constrictive pericarditis after acute pericarditis. Circulation. 2011 Sep 13;124(11):1270-5.
13. Bashi VV, John S, Ravikumar E, Jairaj PS, Shyamsunder K, Krishnaswami S. Early and late results of pericardiectomy in 118 cases of constrictive pericarditis. Thorax. 1988 Aug;43(8):637-41.
14. Chowdhury UK, Subramanian GK, Kumar AS, Airan B, Singh R, Talwar S, Seth S, Mishra PK, Pradeep KK, Sathia S, Venugopal P. Pericardiectomy for constrictive pericarditis: a clinical, echocardiographic and hemodynamic evaluation of two surgical techniques. Ann Thorac Surg. 2006 Feb;81(2):522-9.
15. Mutyaba AK, Balkaran S, Cloete R, du Plessis N, Badri M, Brink J, Mayosi BM. Constrictive pericarditis requiring pericardiectomy at Groote Schuur Hospital, Cape Town, South Africa: causes and perioperative outcomes in the HIV era (1990-2012). J Thorac Cardiovasc Surg. 2014 Dec;148(6):3058-65.
16. Chen RF, Lai CP. Clinical characteristics and treatment of constrictive pericarditis in Taiwan. Circ J. 2005 Apr;69(4):458-60.
17. Lin Y, Zhou M, Xiao J, Wang B, Wang Z. Treating constrictive pericarditis in a Chinese single-center study: a five-year experience. Ann Thorac Surg. 2012 Oct;94(4):1235-40.
18. Oesterle A, Singh A, Balkhy H, Husain AN, Moyer D, Tung R, Nayak HM. Late presentation of constrictive pericarditis after limited epicardial ablation for inappropriate sinus tachycardia. HeartRhythm Case Rep. 2016 Jul 16;2(5):441-445.
19. Miranda WR, Oh JK. Constrictive Pericarditis: A Practical Clinical Approach. Prog Cardiovasc Dis. 2017 Jan — Feb;59(4):369-379.
20. Ling LH, Oh KJ, Schaff HV, Danielson GK, Mahoney DW, Seward JB, Tajik AJ. Constrictive pericarditis in the modern era: evolving clinical spectrum and impact on outcome after pericardiectomy. Circulation. 1999 Sep 28;100(13):1380-6.
21. Barrett JS, Joyner CR, Wanamaker JL, Dydra I. The diastolic heart beat of the apical “window” in constrictive pericarditis. Dis Chest. 1966 Aug;50(2):206-13.
22. van Rensburg A, Kyriakakis C, Pecoraro A, Herbst P. When opportunity knocks. SA Heart J. 2016;13(2):122-124.
23. Connolly DC, Mann RJ. Dominic J. Corrigan (1802-1880) and his description of the pericardial knock. Mayo Clin Proc. 1980 Dec;55(12):771-3.
24. Tyberg TI, Goodyer AV, Langou RA. Genesis of the pericardial knock in constrictive pericarditis. Am J Cardiol. 1980 Oct:46(4):570-5.
25. Beck W, Schrire V, Vogelpoel L. Splitting of the second heart sound in constrictive pericarditis, with observations on the mechanism of pulsus paradoxus. Am Heart J. 1962 Dec:64;765-78.