Диагностика заболеваний молочных желез

К патологии молочных желез относятся пороки и аномалии развития, воспалительные заболевания, дисгормональные дисплазии, доброкачественные и злока­чественные опухоли, туберкулез, актиномикоз и др.

Рак молочной железы занимает первое место в структуре онкологической заболеваемости среди жен­щин. Ранняя диагностика — один из реальных путей улучшения результатов лечения. Эффективность лече­ния прямо зависит от распространенности опухолево­го процесса.

Следует остановиться на так называемых факторах риска, знание которых может помочь в прогнозирова­нии возникновения рака молочной железы и форми­рования групп риска. Фактор риска — понятие больше эпидемиологическое, чем этиологическое. Факторы ри­ска не предопределяют развитие заболевания, а увели­чивают вероятность его возникновения.

Доказано, что в семьях больных раком молочной железы среди их кровных родственников данное забо­левание встречается чаще в 4,5-7 раз.

Определенное значение имеет время наступления менархе: неблагоприятным фактором является возраст младше 12 и старше 15 лет. Риск развития рака молоч­ной железы связан с возрастом женщины при наступле­нии естественной менопаузы: наступление ее в возрас­те 55 лет и старше ведет к увеличению риска в 2-3 раза.

При оценке генеративной функции обращают вни­мание на число родов или их отсутствие: риск возраста­ет у нерожавших, одинаков у рожавших 1-4 раза и зна­чительно снижается при рождении 5 детей и более. Не­гативным фактором является отсутствие лактации. От­рицательно влияют очень высокие и очень низкие по­казатели роста и массы тела.

К факторам риска относятся также ионизирующее излучение, работа на химических предприятиях, про­живание в экологически неблагоприятных регионах, чем, видимо, можно объяснить более высокую (в 1,5-2 раза) заболеваемость у жительниц крупных промыш­ленных городов. Прямое влияние пищевых факторов спорно. Как фактор риска рассматривается возраст. Чем старше женщина, тем выше вероятность заболевания.

Большое значение придается наличию доброка­чественных заболеваний молочных желез. Это за­ключение основано на концепции: «всякий риск имеет свой предрак». Действительно, многие клинико­эпидемиологические исследования показывают, что возникновению опухолей, как правило, предшествуют предопухолевые состояния. Изучение эпидемиологии доброкачественных заболеваний позволило выявить факторы риска, которые являются общими и для разви­тия рака молочной железы. Все доброкачественные за­болевания молочной железы являются в той или иной степени факторами риска. Однако наиболее значимы внутрипротоковая папиллома, киста, узловые формы мастопатии. Наименьший риск несет фиброаденома. Иногда рак молочной железы развивается и без пред­шествующих доброкачественных изменений, во всяком случае, без их клинических проявлений. Разделение факторов риска на различные группы весьма условно. Это, по-видимому, объясняется сложными, полиэтиологическими аспектами канцерогенеза.

Несмотря на актуальность проблемы рака молочной железы, следует отметить, что на его долю приходится лишь 3-5% от всей патологии молочных желез. Диагно­стика рака молочной железы и доброкачественных за­болеваний основана на единых принципах. Она носит комплексный характер, проводится с участием онколо­га, рентгенолога, специалиста по ультразвуковой диа­гностике, морфолога, а также (при необходимости) дру­гих специалистов. Значительную роль в диагностиче­ском процессе должны играть акушеры-гинекологи. Это самые «посещаемые» женщинами специалисты, поэто­му их онкологическая настороженность может спасти не одну жизнь. Не следует забывать об обучении жен­щин приемам самообследования. Обращают внимание на анамнестические данные, учитывая при этом все пе­речисленные факторы риска, сопутствующие заболе­вания, особенно гинекологические и эндокринологи­ческие. Клиническое обследование дает возможность оценить состояние кожи, ареол и сосков (при этом сле­дует обратить внимание на участки уплощения, втяжения, отека кожи, втяжение и эрозию сосков), позволяет определить наличие и характер выделений из сосков. Пальпация в различных позициях позволит определить наличие опухолевидных образований, их размеры, кон­систенцию, подвижность, контуры, связь с окружающи­ми тканями, кожей и соском. Обязательно должны быть обследованы зоны регионарного лимфооттока: подмы­шечные, нади подключичные области.

Для изучения состояния молочных желез применя­ют различные методы. Маммография — рентгенологи­ческое исследование молочных желез, отличающе­еся высокой эффективностью (98%). Исследование выполняется в первую фазу менструального цикла, а в менопаузе — в любое время. Помимо пленочной маммографии разработана электромаммография, при которой изображение получают на бумаге. Од­нако из-за недостаточного качества она не приобре­ла сторонников.

Кроме бесконтрастной маммографии, используют­ся методики искусственного контрастирования: дуктография (контрастирование млечных протоков) и пневмокистография (контрастирование полости кисты). По­казанием к дуктографии являются выделения из сосков, особенно кровянистые или «янтарные». Подобные вы­деления могут являться симптомом внутрипротоковой папилломы или рака. По данным дуктографии можно судить о топографии протока, типе ветвления, проходи­мости и наличии внутрипротоковых опухолей. При вы­явлении кисты производят пункционную биопсию, эва­куируют ее содержимое и вводят воздух в объеме уда­ленного содержимого. На рентгенограммах (пневмокистограммах) отображается внутренняя поверхность стенок кисты, что позволяет обнаруживать внутрикистозные разрастания.

Широкое применение имеет ультразвуковое иссле­дование молочных желез. Оно наиболее информатив­но при исследовании «плотных» молочных желез у мо­лодых женщин, при выявлении кист, в том числе очень мелких, внутрикистозных разрастаний, в дифференци­альной диагностике кист и фиброаденом. Под ультра­звуковым контролем можно проводить пункцию мо­лочной железы. Недостатком метода является сравни­тельно большой процент ложноположительных заклю­чений при доброкачественных образованиях и ложноо­трицательных при злокачественных образованиях, рас­положенных в жировой ткани.

В последнее время в комплексной диагностике за­болеваний молочной железы используется магниторе­зонансная томография. Иногда прибегают к радиону­клидной диагностике, которая особенно информатив­на при «плотной» молочной железе с пальпируемым об­разованием, а также при рецидивах рака. В некоторых случаях используется термография — метод регистра­ции теплового излучения. Эффективность этого метода невысока. Использование опухолевых маркеров имеет невысокую диагностическую ценность для раннего вы­явления рака, чаще применяется для прогноза течения заболевания.

Существенным этапом в установлении диагноза слу­жит морфологический метод. Материалом для цитоло­гического исследования являются выделения из сосков, пунктаты из опухолевидных образований, соскобы с изъязвленных участков, содержимое кист и т.д.

Особое внимание уделяется скрининговым про­граммам, в частности маммографическому скринингу. Главная задача таких программ — раннее выявление злокачественных опухолей, что может снизить смерт­ность при раке молочной железы на 23-50%.

В соответствии с рентгенологическими признака­ми заболевания молочных желез делятся на доброкаче­ственные дисплазии, злокачественные опухоли и дру­гие патологические состояния. Среди доброкачествен­ных дисплазий выделяют диффузные и локальные фор­мы. К диффузным доброкачественным дисплазиям (ма­стопатиям) относят аденоз, фиброаденоз, диффузные фиброзно-кистозные мастопатии. К локальным формам дисплазий относятся кисты, фиброаденомы, дуктэктазии и узловые пролифераты. При диффузной кистозно­фиброзной мастопатии рентгенологическая картина разнообразна: выявляется нарушение структуры мо­лочной железы, определяется множество округлых рас­плывчатых теней, видны утолщенные тяжи и крупнопет­листая деформация стромы, островки жировой клет­чатки с участками фиброза.

При аденоз-мастопатии с преобладанием желези­стого компонента на маммограмах определяется мно­жество округлых расплывчатых теней. Фиброаденоз представлен комбинацией гиперплазированных желе­зистых долек и внутридольковой соединительной тка­ни. На рентгенограммах можно увидеть диффузно рас­положенные множественные микрокальцинаты.

На эхограммах при диффузных доброкачественных дисплазиях паренхима молочных желез может приоб­ретать более высокую эхогенность за счет чередования гиперэхогенных соединительнотканных элементов с ме­нее эхогенными железистыми структурами. Отмечают­ся утолщение стенок, увеличение просвета, неровность контуров протоков, карманообразные расширения в виде гипоэхогенных зон по ходу главной оси протока.

На фоне мастопатий часто встречаются кисты. Пальпаторно киста определяется как опухолевидное образо­вание округлой формы, плотноэластической консистен­ции, не связанное с окружающими тканями. На рентге­нограммах кисты дают округлые или овальные тени раз­ной величины: от 0,5 до 4-5 см и более. Тень кисты одно­родна, очертания ровные. При эхографии определяют­ся типичные признаки образований, содержащих жид­кость: округлая форма, четкие ровные контуры, анэхогенная структура без отражения, сжимаемость.

Как правило, при выявлении кисты более 1 см про­водится ее пункция с аспирацией содержимого. Содер­жимое кисты подвергается обязательному цитологиче­скому исследованию.

Узловая мастопатия (узловая пролиферация) пальпаторно определяется как узлообразование плотной консистенции с нечеткими контурами. На рентгено­грамме выявляются ограниченные участки гиперплазированной железистой ткани высокой плотности без четких границ. При эхографии обнаруживаются единич­ные или множественные участки сниженной эхогенности без четких контуров и границ. При узловой масто­патии необходимо проведение пункционной биопсии с цитологическим исследованием.

Фиброаденома — доброкачественная опухоль, воз­никающая из эпителия железистых долек. Пальпаторно определяется как плотное округлое подвижное об­разование с гладкими контурами. На рентгенограммах визуализируется правильной овальной или округлой формы образование с четкими контурами без перифокальной реакции. Длительно существующие фиброаде­номы могут подвергаться обызвествлению. Своеобраз­ным вариантом фиброаденом является филлоидная опухоль, напоминающая фиброаденому, но достигаю­щая крупных размеров: до 7-10 см в диаметре. Эхогра­фически фиброаденома визуализируется как округлое образование с четкими ровными контурами без допол­нительных акустических эффектов. При наличии подоб­ных образований проводят пункционную биопсию с ци­тологическим исследованием.

Внутрипротоковая папиллома — опухоль, распола­гающаяся в просвете млечного протока. При этом на­блюдаются выделения из сосков, которые подвергают­ся обязательному цитологическому исследованию. При подозрении на наличие данной патологии производит­ся дуктография, позволяющая уточнить диагноз. Внутрипротоковая папиллома визуализируется также при эхографии в виде изолированного расширения прото­ка или солидного образования округлой формы.

Подавляющее большинство злокачественных опу­холей молочных желез представляют собой рак (адено­карцинома). Неэпителиальные злокачественные опухо­ли встречаются редко. К вторичным злокачественным опухолям относятся метастатические поражения. При пальпации они имеют плотную консистенцию, малопод­вижны, спаяны с окружающими тканями, имеют нечет­кие контуры. Нередко пальпируются увеличенные реги­онарные лимфатические узлы, имеются так называемые кожные симптомы («лимонная корочка», умбиликация, морщинистость и т.д.). При диффузных формах рака мо­лочной железы обращает на себя внимание увеличение молочной железы, гиперемия и отек кожи, болезнен­ность, повышение температуры, что напоминает кар­тину острого гнойного мастита. Злокачественные опу­холи различного гистологического строения не имеют на маммограммах каких-либо специфических черт. Опу­холи диаметром до 1 см обычно не пальпируются, осо­бенно при больших размерах молочных желез. Возмож­ности маммографии зависят от строения разных тканей. При преобладании железистой ткани заметить опухоле­вый узел бывает затруднительно. В подобной ситуации дополнительную информацию может дать ультразву­ковое исследование. На фоне жировой инволюции, ти­пичной для старших возрастов, на маммограммах уда­ется определить даже образование величиной 2-3 мм. Тень злокачественной опухоли на снимке всегда мень­ше, чем ее размеры при пальпации, так как вокруг опу­холи развиваются процессы сморщивания, участки ин­фильтрации и отека ткани. «Раковый» узел обычно име­ет форму круга или овала, часто от него отходит допол­нительный выступ, направленный к соску, называемый раковым мостиком. Часто опухоль состоит как бы из не­скольких примыкающих друг к другу узлов. Очень важ­ным рентгенологическим признаком рака на маммограммах является микрокальцинация. Этим термином обозначают мельчайшие скопления известковых со­лей в зоне новообразования. Микрокальцинаты обыч­но расположены в центральных участках опухоли на месте распадающихся раковых клеток, в просвете про­токов. Чем больше определяется микрокальцинатов на ограниченном участке, тем выше вероятность злокаче­ственного образования. Особое значение выявление микрокальцинатов приобретает в тех случаях, когда не удается с уверенностью очертить изображение ново­образования. Тогда симптом микрокальцинации может оказаться решающим. Необходимо внимательно оце­нить очертания опухоли. Ее контуры неровны, наблю­даются зазубренность и мелкая волнистость краев узла, от него могут отходить различной величины и формы лучи-спикулы. Существенным признаком растущей опу­холи может быть изменение структурного рисунка же­лезы на ограниченном участке. Более того, если сопо­ставить маммограммы правой и левой молочных желез, то можно заметить и локальную асимметрию их струк­туры в зоне растущей опухоли.

О степени распространенности опухолевого про­цесса, в частности при метастатическом поражении подмышечных лимфатических узлов, можно судить по результатам так называемой аксиллографии (рентгено­графия подмышечных зон).

Внутрикистозный рак выявляется посредством опи­санной пневмокистографии: на внутренних стенках ки­сты обнаруживаются плоские, дугообразные или доль­чатые разрастания. При эхографии в большинстве слу­чаев узловые формы рака молочной железы представ­ляют собой гипоэхогенные образования. Их эхоструктура разнообразна и зависит от наличия участков не­кроза, фиброза, кальцинатов, опухолевых сосудов. При диффузной форме определяется утолщение кожи, по­вышение эхогенности жировой клетчатки, сеть гипоэхогенных, параллельных и перпендикулярных коже труб­чатых структур (расширенные инфильтрированные лимфатические сосуды). При этом на фоне повышенной эхогенности паренхимы молочной железы невозможно дифференцировать ее составные части.

Кроме доброкачественных дисплазий и злокаче­ственных опухолей, следует остановиться на других па­тологических состояниях молочных желез. Проведение маммографии информативно при некоторых аномали­ях развития. Так, например, при эктопической заклад­ке железистой ткани уточняется состояние добавочной молочной железы или добавочной доли (часто она рас­положена в подмышечной области).

Воспалительные процессы, такие как острые масти­ты, являются нередким поражением, особенно в после­родовом периоде. На маммограммах отмечается интен­сивное гомогенное затемнение с нечеткими границами и инфильтрацией субареолярной области. При небла­гоприятном течении может сформироваться абсцесс. Очень внимательно следует относиться к пациенткам, у которых мастит возникает вне периода лактации, так как часто клинические проявления мастита могут ма­скироваться так называемым маститоподобным раком.

При воспалительных заболеваниях молочной желе­зы большую диагностическую ценность имеет ультра­звуковое исследование. Диффузная форма мастита ха­рактеризуется утолщением кожи, возрастанием эхогенности подкожной клетчатки и паренхимы с потерей четкости их дифференциации. Вовлеченные в воспали­тельный процесс млечные протоки характеризуются наличием гипоэхогенного гнойного содержимого. Как при рентгеномаммографии, так и при эхографии очень сложно дифференцировать воспалительные измене­ния от отечно-инфильтративной формы рака молочной железы.

Патологический секрет, выделяемый молочными железами независимо от менструации, беременности, лактации, обусловлен различными патологическими изменениями. Причина такой секреции может быть как экстра-, так и интрамаммарной. Наиболее частыми интрамаммарными причинами являются внутрипротоковая папиллома, интраканаликулярная фиброаденома, гиперпластическая пролиферация эпителия при неко­торых формах мастопатии и, что особенно важно, зло­качественная опухоль. Патологические выделения мо­гут быть односторонними и, реже, двусторонними. Се­крет может выделяться из соска самопроизвольно или при надавливании. Все выделения подвергаются обяза­тельному цитологическому исследованию.

Комплексное маммологическое исследование — это реальный путь повышения качества ранней диагно­стики, а, следовательно, и улучшения результатов лече­ния рака молочной железы и доброкачественных забо­леваний.