Диагностика и лечение диффузных доброкачественных заболеваний молочной железы в практике гинеколога

Доброкачественные заболевания молочных желез (МЖ) являются  чрезвычайно   распространенными    и включают различные  по клиническим и морфологическим признакам  процессы.  Сложность четкой  дифференцировки различных изменений  в МЖ обусловлена большой вариабельностью  строения органа в норме не только у разных женщин, но даже у одной и той же женщины [1]. Следует учитывать возраст, фазу менструального цикла, особенности телосложения,  репродуктивный анамнез. Зачастую в клинической практике относят к фиброзно-кистозной   болезни такие  патологические изменения   в  молочной  железе,  как  галакторею,  масталгию, нарушения развития и функции МЖ, острые и хронические  воспалительные  процессы, что приводит к неадекватному терапевтическому  ведению этих больных. Следует помнить, что не всегда боль в МЖ означает наличие мастопатии. Такой же диагноз нередко ставят и женщинам с неизменными МЖ, страдающим остеохондрозом, миозитом, плекситом, неврозом и т.д. [4].

 Доступность  МЖ для  обследования и  кажущаяся простота диагностики часто приводят к неправильной интерпретации данных  клинического исследования, что ведет как к гипо-, так и к гипердиагностике.

Согласно классификации  МКБ-Х, различают  следующие доброкачественные  изменения  молочных желез неопухолевой природы, а также не связанные с родами.

N60 доброкачественная дисплазия молочной железы (включая фиброзно-кистозную мастопатию)
N60.0 Солитарная киста молочной железы
N60.1 Диффузная кистозная мастопатия (исключая с эпителиальной пролиферацией,  N60.3)
N60.2  Фиброаденоз молочной железы (исключая фиброаденому, Д24)
N60.3 Фибросклероз молочной железы
N60.4 Эктазия протоков
N60.8 Другие доброкачественные дисплазии молочной железы
N60.9 Доброкачественные дисплазии неуточненные
N61 воспалительные заболевания мж, исключая инфекционный мастит новорожденного (р39.0)
N62 гипертрофия мж
N63 неуточненное образование в мж
N64 другие заболевания мж
N64.0 Трещина и свищ соска
N64.1 Жировой некроз МЖ
N64.2 Атрофия МЖ
N64.3 Галакторея, не связанная с родами
N64.4 Мастодиния
N64.5 Другие признаки и симптомы: индурация МЖ, выделение из соска, втянутый сосок
N64.8 Другие уточненные болезни молочной железы: галактоцеле; субинволюция МЖ постлактационная

Помимо клинического обследования МЖ, установке правильного диагноза способствуют следующие дополнительные методы обследования:

•  цитологическое, бактериоскопическое и бактериологическое исследование отделяемого из сосков и мазков-отпечатков;
•  рентгеновская маммография;
•  ультразвуковая маммография;
•  термография;
•  пункционная биопсия с последующим цитологическим исследованием;
•  трепан-биопсия;
•  эксцизия с немедленным гистологическим исследованием;
•    гормональное обследование (определение уровня пролактина, эстрогенов, прогестерона, тиреотропного гормона в сыворотке крови);
•  обследование щитовидной железы (УЗИ, консультация эндокринолога по показаниям).
•  Обследование пациенток с целью исключения опухоли подразумевает классический тройной диагноз:
•  клиническое обследование (осмотр и пальпация);
•  маммография для женщин старше 40 лет, ультразвуковое исследование до 40 лет и как дополнение к маммографии;
•  морфологическая верификация (различные виды биопсии с цитологическим или гистологическим исследованием биоптата).

Обследование рекомендуется проводить в первой фазе менструального цикла после прекращения менструации, так как в норме для предменструального периода характерно некоторое нагрубание молочных желез, затрудняющее обследование и интерпретацию данных.

Мастодиния (масталгия) проявляется болью в МЖ без наличия органического патологического процесса, часто протекает циклически, появляясь или усиливаясь в предменструальный период [5]. Симптоматическое лечение: диета с исключением кофеина, метилксантинов, солений, копченостей; витаминотерапия (аскорбиновая кислота, аскорутин, аевит, витамины группы В), седативные препараты, фитотерапия, легкая диуретическая терапия, чаще в рамках фитотерапии. Лечение можно проводить циклически, в предменструальный период. В тяжелых случаях к перечисленным мерам добавляют ферментные препараты (серратиопептидаза, серта), нестероидные противовоспалительные средства общего действия или местно в виде мазей, кремов. Хороший эффект дает применение местно 1% геля прогестерона [8].

В последние 10 лет отмечается неуклонное увеличение числа больных, страдающих воспалением в нелактирующей молочной железе [2]. Часто воспаление возникает на фоне существующих дисгормональных процессов в молочной железе, что создает дополнительные трудности при проведении дифференциальной диагностики. Заболеванию непосредственно предшествуют ОРВИ, местное или общее переохлаждение. Проникновение экзогенной инфекции происходит интраканаликулярным путем, при наличии выделений из соска. Эндогенная инфекция проникает и распространяется в молочной железе гематогенным и лимфогенным путями. У таких больных часто имеется иммунодефицитное состояние.

По клиническому течению различают следующие формы нелактационных маститов: начальные (серозный, инфильтративный), деструктивные (абсцедирующий, инфильтративно-гнойный, флегмонозный). При деструктивных формах основное лечение — хирургическое + антибактериальное.

 При начальных формах лечение консервативное: антибиотики широкого спектра, чаще всего аминогликозиды или макролиды, нестероидные противовоспалительные препараты, антигистаминные средства, антиоксидантная терапия, иммуностимуляция, местные противовоспалительные процедуры, не оказывающие согревающего действия. До начала антибактериальной терапии следует произвести цитологическое, бактериологическое и бактериоскопическое исследование отделяемого из соска. Комплексное консервативное лечение позволяет добиться выздоровления у 80 % пациенток. У остальных заболевание переходит в инфильтративно-гнойную форму и требует хирургического лечения.

 Хронизация воспаления в нелактирующей молочной железе наблюдается у женщин 30–50 лет, имеющих фоновые дисгормональные диспластические изменения в МЖ. Лечение и реабилитация таких пациенток длительнее и сложнее.

Считается, что от 25 до 60 % женщин страдают различными доброкачественными изменениями МЖ, объединяемыми под общим названием «мастопатия», или дисгормональная гиперплазия, или доброкачественная дисплазия. Встречается мастопатия чаще всего в возрасте от 25 до 50 лет [3, 7]. С наступлением менопаузы частота мастопатии снижается. В онкологии и гинекологии нет более распространенного заболевания, которое объединяло бы эти две специальности необходимостью сотрудничества. В настоящее время, несмотря на множество предложенных классификаций мастопатии, общепринятой типологии нет. Выше приводилась классификация ВОЗ.

Согласно определению ВОЗ (1984), мастопатия — это фиброзно-кистозная болезнь, которая характеризуется спектром пролиферативных и регрессивных изменений ткани железы с ненормальным соотношением эпителиального и соединительнотканного компонентов. В клинической практике наиболее удобной считается отечественная классификация, согласно которой различают диффузную и узловую формы мастопатии, выявляющиеся на рентгенограммах, при ультразвуковом исследовании и морфологически.

При преобладании железистого компонента на рентгенограммах имеются множественные тени неправильной формы с нечеткими контурами, которые соответствуют участкам гиперплазии. Иногда процесс может захватывать всю железу. При фиброзной форме выявляются слои плотной гомогенной структуры с выраженной тяжистостью, рентгенограммы имеют вид «матового стекла». При кистозной форме рисунок маммограмм крупнопетельный, с множественными просветлениями диаметром до 1 см и четкими контурами.

Ультразвуковая диагностика выполняется датчиками с частотой 7,5–10 МГц, предпочтительно линейными. При наличии кист выполняется пункционная биопсия с аспирацией кист под контролем ультразвука с последующим цитологическим исследованием аспирата. При подтверждении доброкачественного характера процесса и при необходимости проведения повторной аспирации применяют различные методики склерозирования кистозной полости. С этой целью в полость кисты после аспирации содержимого вводится 0,2–0,3 мл 70% спирта или 1–2 мл воздуха [2, 6].

 При наличии узловой формы патологического процесса выполняется оперативное вмешательство в объеме секторальной резекции МЖ с интраоперационным гистологическим исследованием. Пациентки после секторальной резекции должны находиться под наблюдением. Им должен проводиться весь комплекс лечебнореабилитационных мероприятий, как при диффузной форме.

При определении тактики лечения важно найти патогенетические подходы, симптоматическое лечение дает незначительный или кратковременный эффект.

Молочная железа является гормонозависимым органом. Многочисленные исследования показали, что ее развитие и состояние находится в непосредственной зависимости от регуляции гипоталамо-гипофизарнояичниковых взаимоотношений, состояния репродуктивной системы женщины, изменяется с возрастом, во время беременности, после родов и зависит от фазы менструального цикла. Среди гинекологических больных, согласно данным Бурдиной, Сметник и других авторов, заболевания молочных желез встречаются в 2–3 раза чаще, чем среди здоровых женщин [1, 5].

Для женщин с доброкачественными заболеваниями молочных желез характерными являются такие неблагоприятные особенности репродуктивного анамнеза, как отсутствие родов или только одни роды, большое количество искусственных или самопроизвольных абортов, отсутствие лактации или ее кратковременность. Среди гинекологических заболеваний особое значение имеют нарушения менструального цикла, воспалительные процессы органов малого таза, гиперплазия эндометрия, фибромиома матки, бесплодие, нарушения овуляции, недостаточность лютеиновой фазы. Эти женщины недостаточно осведомлены о видах и методах контрацепции [9]. Гормональную контрацепцию применяют только 7 % женщин с диффузными доброкачественными заболеваниями молочных желез, хотя это не является противопоказанием для использования гормональных контрацептивов. Среди здоровых женщин этот показатель составил 20 %. Большинство больных используют малоэффективные традиционные методы контрацепции (62 % больных и 48 % в контроле), а 16 % женщин (в контроле 6 %) не использовали никаких методов контрацепции. В связи с этим соотношение прерванных беременностей и родов среди маммологических больных очень высокое и составило 2,1 : 1, а среди здоровых — 0,8 : 1 [10].

Мы считаем, что на первом этапе следует разработать индивидуальный для каждой пациентки комплекс реабилитационных мероприятий, включающий лечение сопутствующих гинекологических заболеваний, гиперпролактинемии, бесплодия, восстановление овуляции, регулярного менструального цикла либо индивидуальный подбор методов контрацепции. Проведение первого этапа реабилитационных мероприятий позволяет добиться положительной динамики в состоянии молочных желез в 44 % случаев и выздоровления в 18 %.

На втором этапе реабилитации добавляется применение геля с прогестероном, седативных, витаминных препаратов, микродоз йода, фитотерапия.

Применение гормональных контрацептивов женщинами, не планирующими беременность, помимо профилактики аборта, оказывает также и непосредственное положительное влияние на течение патологического процесса [2, 9]. Предпочтение следует отдавать современным монофазным низкодозированным препаратам. При повышении уровня пролактина или наличии галактореи назначаются мини-пили.

Профилактика

Следует всегда рекомендовать женщине заканчивать беременность родами и кормить грудью. Пропаганда грудного вскармливания имеет большое значение в профилактике и лечении заболеваний МЖ. Профилактика непланируемой беременности, популяризация современных надежных и безопасных методов контрацепции имеет неоценимое значение как для сохранения репродуктивного здоровья женщины, так и в аспекте профилактики заболеваний МЖ. Лечение и профилактика гинекологических заболеваний должны осуществляться согласно протоколам МЗ с учетом индивидуальных особенностей каждой пациентки и ее репродуктивных планов. Также основой профилактики заболеваний МЖ, как и других онкозаболеваний, является соблюдение принципов здорового образа жизни, рационального питания, дозированная физическая активность.

Выводы

1. Дисгормональные заболевания молочных желез являются чрезвычайно распространенными, в особенности у женщин репродуктивного возраста.
2. Существует тесная взаимосвязь между состоянием репродуктивного здоровья женщины, ее репродуктивным поведением и заболеваниями МЖ.
3. Клиническое обследование, тщательный сбор анамнеза не утратили своей актуальности и должны применяться наряду с такими современными методами диагностики, как УЗИ, маммография, термография, цитологический и гистологический методы. Основополагающим является принцип тройного диагноза.
4. Выбор лечебной тактики должен быть индивидуальным, с учетом сопутствующих заболеваний и репродуктивных планов женщины.
5. Вопросы профилактики заболеваний МЖ предоставляют широкое поле деятельности как для средних медработников, врачей различных специальностей, в первую очередь для акушеров-гинекологов и семейных врачей, так и для различных общественных организаций.