Неонатология и педиатрия Общая практика - семейная медицина

Как диагностика и вылечить кашель у детей

Б.М. Блохин1, 2, И.П. Лобушкова1, 2, А.К. Рощина1, А.Ю. Кузнецов1, Т.Х. Мирзоев2, 1ФГБУ «Детский медицинский центр» УД Президента РФ, Москва, ГБОУ ВПО «РНИМУ им. Н.И. Пирогова» Минздрава России, Москва

Острые респираторные заболевания (ОРЗ) состав­ляют до 90% всей инфекционной патологии детско­го возраста. Высокая заболеваемость острыми респи­раторными вирусными инфекциями (ОРВИ) обусловле­на наличием большого количества серотипов возбуди­телей, их изменчивостью, несовершенством и нестой­костью иммунитета [6].

В структуре заболеваемости отмечается бесспор­ное лидерство болезней органов дыхания. В среднем каждый ребенок переносит от 3 до 5 эпизодов ОРВИ в год. Самые высокие показатели заболеваемости ОРВИ отмечаются у детей раннего возраста, дошкольников и младших школьников [2, 3].

Возможные осложнения

Рецидивирующие респираторные инфекции приво­дят к нарушениям функционального состояния организ­ма, могут обусловливать срыв адаптации и вызывать развитие хронической патологии [26]. Важно учитывать, что воспалительный процесс в дыхательных путях неза­висимо от его локализации всегда сопровождается про­явлениями дискринии, т. е. нарушением слизеобразования, реологических свойств и транспорта секрета из верхних и нижних дыхательных путей.

Рекомендуемые средства

Основные функции кашля — освободить дыхатель­ные пути и обеспечить нормальное поступление воздуха в легкие. Кашель — рефлекторная, защитно-приспосо­бительная реакция организма, направленная на выве­дение из дыхательных путей инородных веществ и/или патологически измененного трахеобронхиального сек­рета. Одним из патогенетических механизмов развития кашля является образование вязкой трудноотделяемой мокроты. Ликвидации этой патологии способствует ра­циональное применение средств, улучшающих бронхи­альную проходимость [5].

В слизистой оболочке бронхов выделяют поверх­ностный эпителий, базальную мембрану, собственную пластинку, мышечный и подслизистый слои. Поверх­ностный эпителий состоит из 4-х основных типов клеток (реснитчатых, бокаловидных, промежуточных и базальных) и продуцирует бронхиальный секрет (слизь), вы­полняющий защитную функцию. Слизь на 90-95% со­стоит из воды с растворенными в ней ионами и макромолекулярных соединений, к которым относятся:

  • высоко- и низкомолекулярные нейтральные и кис­лые гликопротеины (муцины), обусловливающие вязкий характер секрета (2-3%);
  • сложные белки плазмы — альбумины, глобулины, плазматические гликопротеины (молекулы которых свя­заны между собой дисульфидными и водородными свя­зями), иммуноглобулины (Ig) классов A, G, Е (2-3%);
  • антипротеолитические ферменты — α1-антихимотрипсин, α1-антитрипсин (1-2%).

По физико-химической структуре бронхиальный секрет представляет собой многокомпонентный колло­идный раствор, состоящий из 2-х фаз: золя и геля, определяющих реологические свойства мокроты (вяз­кость, эластичность, текучесть). Суточный объем брон­хиального секрета в норме составляет 10-150 мл, в среднем — около 0,1-0,75 мл на 1 кг массы тела.

Влияние кашля

При воспалительном процессе в дыхательных путях при ОРВИ происходит перестройка слизистой оболоч­ки, в т. ч. эпителия. Значительно увеличивается количе­ство бокаловидных клеток, изменяется физико-химиче­ский характер слизи, повышается ее вязкость, что при­водит к нарушению дренажной функции дыхательных путей. Нарушается мукоцилиарный клиренс, обуслов­ленный функционированием ресничек мерцательного эпителия и оптимальным количеством, качеством и транспортабельностью слизи. В этом случае возникает кашель как экстренный механизм усиления очищающей функции бронхов. В физиологических условиях кашель играет лишь вспомогательную роль в процессах очище­ния дыхательных путей, т. к. основными механизмами санации являются мукоцилиарный клиренс и пери­стальтика мелких бронхов.

Воспаление органов дыхания, как правило, сопро­вождается компенсаторным увеличением слизеобразования. Изменяется и состав трахеобронхиального сек­рета: уменьшается удельный вес воды и повышается концентрация муцинов (нейтральных и кислых гликопротеинов), что приводит к увеличению вязкости мокро­ты. Увеличение вязкости бронхиального секрета спо­собствует повышенной адгезии (прилипанию) патоген­ных микроорганизмов на слизистых респираторного тракта, что создает благоприятные условия для их раз­множения. Изменение состава слизи сопровождается снижением бактерицидных свойств бронхиального сек­рета за счет уменьшения в нем концентрации секретор­ного IgA. Скопление вязкого секрета не только влияет на дренажную функцию дыхательных путей, но и снижает местные иммунные процессы с высоким риском разви­тия затяжного течения воспалительного процесса, а также способствует его хронизации [2, 19].

Формирование симптома кашля при воспалитель­ной патологии трахеобронхиального дерева обуслов­лено раздражением кашлевых рецепторов трахеи и бронхов. Кашель может иметь различный характер. Кратковременный и неповторяющийся кашель может быть проявлением нормальной защитной реакции.

Однако чаще кашель свидетельствует о наличии бо­лезни.

Происхождение кашля у детей

Этиология кашля у детей во многом зависит от воз­раста ребенка. У детей раннего возраста он развивает­ся чаще на фоне ОРВИ, у подавляющего большинства пациентов является одним из клинических проявлений острого бронхита или бронхиолита. У младенцев при­чиной кашля нередко может стать аспирация пищи, об­условленная нарушением глотания, врожденными ано­малиями носоглотки, гастроэзофагеальным рефлюксом.

Пороки развития трахеи и бронхов, респиратор­ный дистресс-синдром, муковисцидоз, иммунодефицитные состояния, внутриутробные инфекции, наличие табачного дыма в воздухе также являются причинами кашля у детей первого года жизни. В старшем возрасте причинами кашля у детей могут быть бронхиальная аст­ма, аспирация инородного тела, миграция круглых гельминтов. Кашель может быть вызван также заболе­ваниями, не связанными с дыхательной системой. На­пример, он возникает у детей с пороками сердца, про­текающими с легочной гипертензией, и др. Иногда ка­шель возникает как побочное действие лекарств («капотеновый» кашель), после интубационного наркоза. Большое значение в развитии кашля имеет курение, в т. ч. пассивное [8, 10].

Как лечить

Выбор терапии кашля у детей следует начинать с устранения его причины. Эффективность терапии преж­де всего зависит от правильно и своевременно установ­ленного диагноза заболевания. Основные направления терапии кашля при респираторной инфекции включают в себя мероприятия по улучшению дренажной функции бронхов, восстановлению адекватного мукоцилиарного клиренса, противовоспалительной и, при необходимо­сти, бронхолитической терапии [4, 11].

Врач должен уметь «управлять» кашлем, оптимизи­ровать процесс удаления мокроты, используя рацио­нальные методы терапии. В тех случаях, когда кашель ведет к удалению мокроты, подавлять его нецелесооб­разно. Лечение кашля как такового требуется лишь в редких случаях, когда он существенно нарушает жизне­деятельность больного. Очевидно, что необходимость подавления кашля с использованием истинных противокашлевых препаратов у детей возникает крайне ред­ко при наличии сухого кашля, значительно снижающего качество жизни больного. Более того, при наличии у ре­бенка гиперпродукции вязкого секрета использование противокашлевого препарата может значительно ухуд­шить дренажную функцию бронхов, увеличить веро­ятность вторичного инфицирования, усугубить дыха­тельную недостаточность [12].

Эффективная противокашлевая терапия у детей должна заключаться не в подавлении кашля, а в его уси­лении — при условии перевода кашля из сухого непро­дуктивного в продуктивный. Это, в конечном счете, при­водит к улучшению дренажной функции бронхов, вос­становлению проходимости дыхательных путей, устра­нению раздражения слизистой бронхов, прекращению кашлевого рефлекса [15, 21, 24].

Улучшение дренажной функции бронхов включает в себя активную оральную регидратацию, использование отхаркивающих и муколитических препаратов, масса­жа, постурального дренажа, дыхательной гимнастики.

Следует подчеркнуть, что у детей, особенно раннего возраста, кашель чаще обусловлен повышенной вяз­костью бронхиального секрета, нарушением «скольже­ния» мокроты по бронхиальному дереву, недостаточной активностью мерцательного эпителия. Поэтому основ­ными целями терапии в подобных случаях являются разжижение мокроты, снижение ее адгезивности и уве­личение тем самым эффективности кашля.

Лекарственные препараты, улучшающие от­кашливание мокроты, можно разделить на несколь­ко групп:

1)  средства, стимулирующие отхаркивание;

2)  муколитические (или секретолитические) препа­раты;

3)  комбинированные препараты.

Отхаркивающие средства призваны облегчить эвакуацию мокроты с кашлем при ее чрезмерной вязкости [13, 16].

Среди средств, стимулирующих отхаркивание, вы­деляют рефлекторно действующие препараты и препа­раты резорбтивного действия.

Рефлекторно действующие препараты при приеме внутрь оказывают умеренное раздражающее действие на рецепторы желудка, что возбуждает рвотный центр продолговатого мозга, усиливает секрецию слюнных желез и слизистых желез бронхов. К этой группе отно­сятся препараты термопсиса, алтей, солодка, терпингидрат, эфирные масла и др. Действующим началом от­харкивающих средств растительного происхождения являются алкалоиды и сапонины, которые способствуют регидратации слизи за счет увеличения транссудации плазмы, усилению моторной функции бронхов и отхар­киванию в результате улучшения бронхиальной прово­димости.

Препараты

Препараты резорбтивного действия: натрия и калия йодид, аммония хлорид, натрия гидрокарбонат и другие солевые препараты, всасываясь в ЖКТ, выделяются сли­зистой бронхов и, увеличивая бронхиальную секрецию, разжижают мокроту и облегчают отхаркивание. Йодсодержащие препараты также стимулируют расщепление белков мокроты при наличии лейкоцитарных протеаз, од­нако довольно часто вызывают аллергические реакции.

Эффективным у детей может оказаться обильное питье минеральной воды типа «Боржоми», особенно в сочетании со щелочными ингаляциями.

Средства, стимулирующие отхаркивание (преиму­щественно фитопрепараты), достаточно часто исполь­зуются при лечении кашля у детей. Однако это не всегда оправданно. Во-первых, действие этих препаратов не­продолжительно, необходимы частые приемы малых доз (каждые 2-3 ч). Во-вторых, повышение разовой до­зы вызывает тошноту и в ряде случаев рвоту. В-третьих, лекарственные средства этой группы могут значительно увеличить объем бронхиального секрета, который ма­ленькие дети не в состоянии самостоятельно откаш­лять, что приводит к значительному нарушению дренаж­ной функции легких и реинфицированию. Значительное увеличение объема мокроты отмечается и при приме­нении препаратов резорбтивного действия [14].

Муколитические (или секретолитические) препара­ты в подавляющем большинстве случаев являются оп­тимальными при лечении болезней органов дыхания у детей. Муколитические препараты воздействуют на гель-фазу бронхиального секрета и эффективно разжи­жают мокроту, не увеличивая существенно ее количе­ство. Некоторые из препаратов этой группы имеют не­сколько лекарственных форм, обеспечивающих различ­ные способы доставки лекарственного вещества (оральный, ингаляционный, эндобронхиальный и др.), что чрезвычайно важно в комплексной терапии болез­ней органов дыхания у детей.

Общепринятым при выборе муколитической тера­пии является определение характера поражения рес­пираторного тракта. Муколитики могут быть широко использованы в педиатрии при лечении заболеваний дыхательных путей — как острых (трахеиты, бронхиты, пневмонии), так и хронических (бронхит, бронхиальная астма, врожденные и наследственные бронхолегочные заболевания, в т. ч. муковисцидоз). Назначение муколитиков показано и при болезнях ЛОР-органов, сопро­вождающихся выделением слизистого и слизисто-гнойного секрета (риниты, синуситы). Механизм дей­ствия отдельных представителей этой группы разли­чен, поэтому муколитики обладают разной эффектив­ностью.

Ацетилцистеин — активный муколитический препа­рат, механизм действия которого основан на разрыве дисульфидных связей кислых мукополисахаридов мок­роты, что приводит к уменьшению вязкости слизи, раз­жижению гноя. Помимо этого, препарат способствует синтезу глутатиона — главному антиокислительному агенту организма, что повышает защиту клеток от по­вреждающего воздействия свободно-радикального окисления, свойственного интенсивной воспалитель­ной реакции. В то же время отмечено, что при длитель­ном приеме ацетилцистеина может снижаться продук­ция лизоцима и секреторного IgA. Препарат оказывает­ся эффективным при приеме внутрь, эндобронхиальном и сочетанном введении [10, 14]. Следует с осторож­ностью назначать препарат пациентам с бронхо-обструктивным синдромом, т. к. в 1/3 случаев отмечают усиление бронхоспазма [3, 27]. Показания к примене­нию ацетилцистеина: острые, рецидивирующие и хро­нические заболевания респираторного тракта, сопро­вождающиеся образованием вязкой мокроты. Анало­гичное ацетилцистеину, но с большей эффективностью действие оказывает месна. Данный препарат приме­няется исключительно для ингаляционного и интратрахеального введения. Карбоцистеин обладает муколитическим эффектом и восстанавливает нормальную ак­тивность секреторных клеток, т. е. отличается мукорегуляторным действием. Помимо этого, восстанавливают­ся секреция IgA, количество сульфгидрильных групп, улучшается мукоцилиарный клиренс. Однако вслед­ствие приема данного препарата у ребенка может по­явиться склонность к запорам.

Важно отметить, что в педиатрической практике при комплексном лечении болезней органов дыхания, со­провождающихся кашлем, предпочтительнее использо­вать муколитические препараты, имеющие несколько лекарственных форм. Комбинируя разные пути введе­ния одного препарата, можно значительно повысить эффективность муколитической терапии [10, 23].

Ингаляционный путь является наиболее оптималь­ным способом введения лекарственных средств в дыха­тельные пути, что определяется быстрым поступлением вещества непосредственно в бронхиальное дерево, его местной активностью, снижением частоты и выражен­ности системных побочных эффектов. Диспергирован­ное лекарственное вещество имеет большую актив­ность и, попадая непосредственно в очаг поражения, вступает во взаимодействие с тканями [7, 17].

В настоящее время в медицинской практике все бо­лее возрастает интерес к проведению ингаляционной терапии с помощью небулайзеров. Особенно это акту­ально для детей раннего возраста. Принципы действия компрессионных небулайзеров — генерирование и рас­пыление мельчайших частиц аэрозоля при помощи сжа­того воздуха или кислорода. Размеры частиц, образую­щихся при этом, составляют в среднем 5 мкм, что поз­воляет им проникать во все отделы бронхиального де­рева. К преимуществам небулайзерной терапии отно­сятся: легко выполнимая техника ингаляции, возмож­ность проведения ингаляции у младенцев и детей ран­него возраста (через маску), доставка более высокой дозы ингалируемого вещества за короткий период вре­мени и обеспечение проникновения его в плохо венти­лируемые участки бронхов.

О чем нельзя забывать

Следует помнить, что лекарственные частицы почти не осаждаются в местах ателектазов и эмфиземы. Обструктивный синдром также существенно уменьшает проникновение аэрозоля в дыхательные пути, поэтому ингаляции муколитических препаратов пациентам с бронхообструкцией лучше проводить через 15-20 мин после ингаляции бронхолитиков. Сочетанное примене­ние ингаляционной формы муколитического препарата с назначением его внутрь (а при необходимости — па­рентерально) существенно улучшает эффективность те­рапии.

Необходимо учитывать, что при использовании мас­ки муколитик способствует улучшению реологических свойств слизи из носоглотки, что является положитель­ным моментом при воспалении верхних дыхательных путей, но в то же время применение маски снижает до­зу вещества, ингалируемого в бронхи. Поэтому у детей раннего возраста необходимо использовать маску со­ответствующего размера, а у детей 3-х лет и старше ин­галяцию лучше проводить с помощью мундштука.

В лечении воспалительных заболеваний органов дыхания у детей и подростков рационально использо­вать муколитические препараты, комбинируя способы их доставки в зависимости от нозологической формы болезни и возраста ребенка. Если у больного имеется одновременно несколько симптомов поражения трахеобронхиального дерева (например, кашель, наличие вязкой, трудноотделяемой мокроты), целесообразно применять комбинированные препараты [3, 4, 14]. Они должны отвечать следующим требованиям:

  •  препарат должен содержать не более 3-х активных ингредиентов из различных фармакологических групп и не более 1-го активного ингредиента из каждой фарма­кологической группы;
  •  каждый активный ингредиент должен присутство­вать в эффективной и безопасной дозировке, позво­ляющей получать аддитивный, суммирующий или по­тенцирующий эффект;
  •  препарат должен терапевтически соответствовать типу и тяжести симптомов, которые необходимо снять;
  •  не должно происходить увеличения риска разви­тия возможных побочных эффектов.

Примером эффективной мукоактивной комбинации является препарат Аскорил, содержащий в своем со­ставе муколитик (бромгексин), муколитик-мукокинетик (гвайфенезин) и β2-адреномиметик (сальбутамол). компоненты обладают синергичным действием, улуч­шая мукоцилиарный клиренс, регулируя секрецию мок­роты и ее реологические свойства, снижая избыточный тонус бронхов. В результате происходят быстрое очи­щение бронхов от измененного трахеобронхиального секрета и уменьшение/исчезновение кашля.

Безопасность применения Аскорила у детей была изучена в нескольких рандомизированных мультицентровых исследованиях [3, 20, 22, 25]. Определено, что применение данного препарата у детей в возрасте от 2 до 10 лет с легким или среднетяжелым течением ОРЗ оказывает выраженное положительное влияние на тече­ние заболевания по оценке врачей, а также по результа­там анкетирования родителей. ОРЗ у детей протекали с кашлем вследствие вовлечения в воспалительный про­цесс различных отделов респираторного тракта (ларин­гит, фарингит, трахеит, бронхит). Продолжительность лечения составила 7-10 дней в зависимости от динами­ки состояния пациентов. Клинические симптомы (симп­томы ОРЗ, затруднения при откашливании мокроты, вы­раженность одышки) оценивались в баллах (0 — не выра­жены, 1 — слабо выражены, 2 — умеренно выражены, 3 -сильно выражены). У детей старше 6 лет оценивались функция внешнего дыхания по данным спирографии (форсированная жизненная емкость легких, объем фор­сированного выдоха за первую секунду, пиковая ско­рость выдоха, минимальная объемная скорость на уров­не 25, 50, 75%). У всех детей, в т. ч. раннего возраста, для исследования функции внешнего дыхания проводи­лась бронхофонография [5].

В течение всего периода наблюдения проводился мониторинг нежелательных эффектов, связанных с ис­пользованием препарата, измерялись также частота сердечных сокращений, систолическое и диастолическое АД до приема препарата, через 20 и 60 мин после приема в 1-й день лечения и на 7-10-й день терапии, у детей 2-5 лет одновременно оценивались показатели ЭКГ. Из клинических проявлений наиболее выражен был кашель. Клинические признаки бронхиальной об­струкции характеризовались кратковременными эпи­зодами одышки, приступами малопродуктивного каш­ля, небольшим количеством хрипов в легких у 15% де­тей. По данным функциональных исследований откло­нения на спирограмме отмечались у 57% детей из об­щего числа обследованных в виде легких и умеренных проявлений бронхиальной обструкции. Данные бронхофонографии, которая проводилась у всех детей, бы­ли наиболее информативными. Отклонения в высоко­частотной части спектра (более 5000 Гц) отмечены у 62% детей, что свидетельствовало о нарушении брон­хиальной проходимости при отсутствии клинических симптомов. Эти изменения при респираторных вирус­ных инфекциях были существенно меньше, чем у детей с бронхиальной астмой, но превышали возрастную норму в несколько раз. У детей, получавших комбини­рованный препарат (сальбутамол + муколитики), по сравнению с контрольной группой детей, получавших только муколитик (бромгексин), наблюдалась более быстрая положительная динамика. Ко 2-3 дню лечения кашель становился влажным, наблюдалось облегчение отхождения мокроты, к 6-7 дню терапии у большин­ства детей симптомы исчезли (p<0,05). В группе сравнения выздоровление у большинства детей от­мечалось к 9-10 дню терапии. У детей, получавших Аскорил экспекторант, исчезновение симптомов кашля отмечалось на 3-4 дня раньше, чем у больных в группе сравнения (p<0,05). Важным является факт исчезнове­ния симптомов ночного кашля на 1-2 дня быстрее (к 5-6 дню лечения, в группе сравнения — к 8-10 дню (p<0,05)), чем симптомов дневного кашля (к 6-7 дню наблюдения, в группе сравнения — к 9-10 дню (p<0,05)). Снижение выраженности симптомов кашля сопровождалось улучшением сна, увеличением актив­ности детей, улучшением их эмоционального состоя­ния. Суммарная балльная оценка клинических симпто­мов на фоне лечения и в группе сравнения показала более быстрый эффект Аскорила экспекторанта.

Положительная динамика клинических симптомов сопровождалась достоверным улучшением показате­лей бронхофонографии и спирографии, свидетель­ствующих о нормализации бронхиальной проходимо­сти. Бронхофонография, проведенная у детей через 20-30 мин после приема комбинированного препара­та, показала улучшение бронхиальной проходимости.

Это связано с наличием в препарате бронхолитика ко­роткого действия, муколитика (бромгексина) с взаи­модополняющим действием, а также с седативным и противовоспалительным действием других компонен­тов.

Переносимость комбинированного препарата была хорошей. У 1 ребенка наблюдалась аллергическая реак­ция на препарат в виде сыпи. У остальных детей побоч­ных эффектов и нежелательных реакций не отмечено. 4% детей, получавших комбинированный препарат, и 10% детей, получавших только муколитик (p<0,05), в связи с недостаточной эффективностью лечения была добавлена антибактериальная терапия.

В ходе исследования получены убедительные до­казательства того, что назначение комбинированного препарата Аскорил, содержащего в своем составе муколитик (бромгексин), муколитик-мукокинетик (гвайфенезин) и β2-адреномиметик (сальбутамол), сокра­щает длительность респираторных вирусных заболе­ваний у детей, уменьшает проявления бронхиальной обструкции, способствует более быстрому клиниче­скому выздоровлению, что в свою очередь снижает риск неадекватного использования системных анти­биотиков.

Таким образом, лечение кашля у детей является ак­туальной, но непростой задачей. Комплексная терапия должна строиться с учетом основных этиологических и патогенетических факторов заболевания, механизмов фармакологического действия лекарственных средств, преморбидного фона и возраста ребенка. Рациональ­ное использование современных фармакологических препаратов обеспечивает эффективность проводимого лечения.

На правах рекламы

Ознакомьтесь с инструкцией препарата

Литература

  1. Белоусов Ю. Б., Омельяновский В. В. Клиническая фармакология болезней органов дыха­ния у детей. Руководство для врачей. М., 1996. 176 с.
  2. Блохин Б.М. Заболевания органов дыхания у детей // Практическое руководство по детским болезням. Т. 9/под общ. ред. В.Ф. Коколиной, А.Г. Румянцева. М.: Медпрактика, 2007. 616 с.
  3. Геппе Н.А Комбинированная терапия бронхиальной обструкции у детей // Лечащий врач. 2009. № 6. С. 34-39.
  4. Геппе Н.А., Селиверстова Н.А., Утюшева М.Г. Направление совершенствования терапии кашля у детей // Вопросы практ. педиатр. 2010. № 5. С. 89-92.
  5. Геппе Н.А., Малахов А.Б. Муколитические и бронхолитические средства в терапии бронхи­альной обструкции при ОРВИ у детей // Педиатрия. 2012. № 4. С. 38-43.
  6. Делягин В.М. Острые респираторные заболевания у детей // Педиатрия. 2009. № 1. С.24-32.
  7. Дубынина В. П. Небулайзерная терапия острых и хронических заболеваний дыхательных пу­тей: Методические рекомендации. М: ООО «Интер-Этон», 2008.
  8. Заплатников А.Л. Рациональная терапия кашля при инфекционно-воспалительных заболе­ваниях органов дыхания у детей // Фарматека. 2013. № 4.
  9. Зайцева О.В. Муколитические препараты в терапии болезней органов дыхания у детей: со­временный взгляд на проблему // Педиатрия. 2007. Т. 9. № 1. С. 33-38.
  10. Зайцева О.В., Бардеников С.И., Зайцева С.В. и др. Современные аспекты патогенетиче­ской терапии кашля у детей // Лечащий врач. 2010. № 2.
  11. Ключников С.О. Лечение кашля при ОРВИ у часто болеющих детей // Русский медицин­ский журнал. 2013. № 5. С. 1-4.
  12. Коровина Н.А. и соавт. Противокашлевые и отхаркивающие лекарственные средства в практике врача-педиатра: рациональный выбор и тактика применения. Пособие для врачей. М, 2002. 40 с.
  13. Овчинников А.Ю., Панякина М.А. Возможности терапии кашля при ОРВИ в практике ото­ларинголога // Вестник отоларингологии. 2014. № 2. С. 86-89.
  14. Оковитый С.В., Анисимова Н.А. Фармакологические подходы к противокашлевой терапии // Русский медицинский журнал. 2011. № 23. С. 3-10.
  15. Противокашлевая терапия у детей. Традиционные и нетрадиционные подходы к лечению. Учебное пособие. М.: РГМУ, 2004. 96 с.
  16. Самсыгина Г.А., Зайцева О.В. Бронхиты у детей. Отхаркивающая и муколитическая тера­пия. Пособие для врачей. М., 1999. 36 с.
  17. Симонова О.И. Ингаляционная терапия: от чего зависит ее эффективность?//Вопросы со­временной педиатрии. 2008. Т. 7. № 4. С. 126-131.
  18. Таточенко В.К. Дифференциальная диагностика кашля у детей и его лечение // Лечащий врач. 2008. № 3.
  19. Таточенко В.К. Болезни органов дыхания у детей: практическое руководство. М.: Педиатръ, 2012. 480 с.
  20. Федосеева Г.Б., Зинакова М.К., Ровкина Е.И. Клинические аспекты применения Аскорила в пульмонологической клинике // Новые Санкт-Петербургские врачебные ведомости. 2002. №2. С. 64-67.
  21. Adler-Shochet, Litberman J.M. Seminars in Pediatric Infection Diseases. 1998. Vol. 9. № 3. P. 191-198.
  22. Ainapure S.S., Desai A., Korde K. Efficacy and safety of Ascoril in the management of cough // National Study Group report, J Indian Med AAssjc. 2001. Vol. 99. № 111. Р. 114.
  23. Loftis L. Acute infectious upper airway obstructions in children // Semin Pediatr Infect Dis. 2006. Vol. 17. № 1. P. 5-10.
  24. Mansfeld H.-J., Hohre H., Repges R., Dethlefsen U. Therapie des Asthma bronchide mit EfeubltterTrockenextrakt // MMW. 1998. Vol. 140 (3). Р. 26-30.
  25. Prabhu Shankar S., Chandrashekharan S., Bolmall C.S. Efficacy, safety and tolerability of salbutamol + guaiphenesin + bromhexine (Ascoril) expectorant versus expectorants containing salbutamol and either guaiphenesin or bromhexine in productive cough a randomized controlled pcomparative study // J Indian Med Assoc. 2010. Vol. 108. Р. 313-314, 316-318,320.
  26. Saglani S., Malmstrom K., Pelkonen A.S. et a. Airway Remodeling and Inflammation in Sympto­matic Infants with Reversible Airflow Obstruction // Am. J. Respir Crit Care Med. 2005. Vol. 171. P.722-727.
  27. Saglani S., Payne D.N., Jin J. et a. Early detection of airway wall remodeling and eosinophilic inflammation in preschool wheezers // Am J Respir Crit Care Med. 2007. Vol. 176. P. 858-864.

Комментировать

Нажмите для комментария

Медична виставка ГалМЕД

Мы на Facebook