Диагностика и лечение увеитов герпесвирусной и хламидийной этиологии

Ретроспективный анализ эффективности лечения увеитов. Роль герпесвирусной и хламидийной инфекций в этиологической структуре воспалительных заболеваний глаз.

В.Ю. Максимов, О.Г. Дмитриева С.Ю. Евсеев, Н.М. Александрова ГУЗ Областная офтальмологическая больница, г. Саратов

Diagnostics and treatment of herpetic and chlamidial uveitis

V.Yu. Maximov, O.T. Dmitrieva, S.Yu. Evseev, N.M. Alexandrova Saratov regionary hospital.

The quantity of patients with virus and chlamidial etiology is growing steadily.The main directions of diagnostics and treatment of uveitis are developing during last years. Usage of accessible, informative enough methods of examination, such as method of fluorescent antibodies, immune-enzyme assay, NST-test allows to define the type of pathogene, immune homeostasis and, relying on this, prescribe specific and immunomodulating treatment.

Воспалительные заболевания глаз являются самой распространенной глазной пато­логией. По данным А.М. Южакова, 80% временной нетрудоспособности и более 10% сле­поты связано с воспалением глаз. В инфекционной патологии органа зрения заболева­ния, вызываемые вирусами простого герпеса, цитомегаловирусами, хламидиями, по час­тоте возникновения, тяжести течения и трудностям лечения занимают одно из ведущих мест [1,2,З]. Неуклонно растет количество больных с увеитами вирусной и хламидийной этиологии.

Концепции патогенеза, основные направления терапии увеитов активно развивают­ся в последние годы, и уже достигнуты значительные успехи в разработке новых методов диагностики с определением вида возбудителя, иммунного гомеостаза больного и на этом основании специфического патогенетического и иммунокорригирующего лечения [4, 5, 6].

Цель работы

Провести ретроспективный анализ эффективности лечения увеитов.

Определить роль герпесвирусной и хламидийной инфекций в этиологической структуре воспалительных заболеваний глаз.

Материалы и методы

Первым этапом нашей работы был анализ 204 историй болезни пациентов с увеи­тами, прошедших лечение в Областной офтальмологической больнице в период с 1988 по 1997 г. 14 пациентам (6,9%) был поставлен диагноз туберкулезного увеита. Эти боль­ные получали лечение у фтизиоокулиста. Анализ эффективности их лечения мы не про­водили. 52 больным (25,5%) был поставлен диагноз увеита герпетической этиологии, из них 39 кератоувеита. У 138 пациентов (67,6%) диагностировали увеит неясной этиоло­гии. Основными критериями для постановки диагноза увеита герпесвирусной этиологии были данные клинической картины и результаты метода иммунофлюоресцирующих анти­тел (выявляли антигены вируса простого герпеса в мазках с конъюнктивы и в мазках крови).

Для лечения использовали гормональные препараты (дексаметазон (с/к, в/в), кеналог п/б), нестероидные противовоспалительные препараты (индометацин в таб., диклофенак в таб., в/м), биогенные стимуляторы (алоэ, фибс в/м), в качестве иммуномодулято­ров пирогенал (по стандартной схеме, начиная с 25 МПД № 10), продигиозан (25 мг в/м через 3 дня № 3-6). При лечении герпетического кератоувеита использовали человечес­кий лейкоцитарный интерферон (в каплях), глазную мазь бонафтон, флореналь.

Второй этап нашей работы это наблюдение за 52 пациентами с увеитами, прохо­дившими лечение в ООБ с 1999 по 2001 год. Средний возраст больных был 30-40 лет, женщин 20, мужчин 32.

Всем больным проводилось комплексное офтальмологическое обследование. Лабо­раторная диагностика включала общеклинические (OAK, ОАМ, кровь на RW, ВИЧ) и био­химические анализы. Для определения этиологического фактора воспаления использо­вали метод иммунофлюоресцирующих антител (МФА) выявляли в мазках крови антиген вируса простого герпеса (АГ ВПГ), иммуноферментный анализ (ИФА) -определяли анти­тела класса IgM (IgA) и IgGк вирусу простого герпеса (ВПГ), цитомегаловирусу (ЦМВ), хламидиям (Chlamydiatrachomatis) в сыворотке крови, полимеразную цепную реакцию (ПЦР) для выявления ДНК хламидий, ВПГ, ЦМВ при сомнительных результатах ИФА и МФА.

Иммунологическую резистентность больных оценивали по показателям нейтрофильного фагоцитоза: НСТ-тест (фагоцитарный индекс (ФИ), фагоцитарное число (ФЧ), ко­личество активных фагоцитов (КАФ), абсолютное число нейтрофилов (АЧН)). 14 пациен­там была выполнена иммунограмма.

Для лечения больных использовали поэтапный подход. При поступлении пациента в стационар назначали препараты патогенетической терапии глюкокортикоиды (дексаметазон с/к, в/в), нестероидные противовоспалительные препараты (диклофенак, индометацин), дезинтоксикационные (гемодез в/в, энтеродез peros), десенсибилизирующие (фенкарол, тавегил) средства. После установления этиологического фактора воспаления к лечению присоединяли специфические противовирусные и (или) противохламидийные препараты. Этиотропная терапия при лечении пациентов с увеитами герпесвирусной эти­ологии включала виролекс 250 мг 2 раза в день в/в капельно 5-10 дней, затем ацикловир 200-400 мг 5 раз в день 5-14 дней; при лечении пациентов с цитомегаловирусными увеи­тами использовали ганцикловир 1,0 г 3 раза в день или 5 мг/кг в/в капельно каждые 12 ча­сов 14 дней; у пациентов с хламидийными увеитами использовали спирамицин (ровамицин) 3 млн. 3 раза в день 10 дней, доксициклин 0,2 г, затем 0,1 г 2 раза в день 10 дней.

После купирования острых воспалительных реакций назначали системные энзимы вобэнзим 5-7 табл. 3 раза в день 2 недели, рассасывающие препараты коллализин, химотрипсин (с/к). В качестве иммуномодуляторов использовали реаферон 1 млн 1 раз в день 10 дней, циклоферон 2,0 в/м по схеме 5-10 инъекций (табл.1). Пациентам с увеитами неустановленной этиологии провели курс патогенетической терапии в сочетании с циклофероном.

Результаты

Среди пациентов (190 человек), прошедших лечение в ООБ с 1988 по 1997 год, вы­раженный терапевтический эффект наблюдали у 45 больных (23,7%), т.е. удавалось до­биться полного исчезновения клинических признаков воспаления, значительного расса­сывания помутнения в стекловидном теле, повышения остроты зрения до визуса, пред­шествующего заболеванию. Повторных обращений для стационарного лечения среди этих пациентов не было. У 92 больных (48,4%) эффект был частичным, удавалось до­биться значительного, но не полного уменьшения воспалительных явлений, повышения остроты зрения, но не более чем на 70% от исходного визуса. 64 из них повторно лечи­лись в ООБ. У 53 пациентов (27,9%) увеит носил характер хронического рецидивирующе­го процесса с периодами обострения 2-3 раза в год (у 18 из них исходом повторных обос­трении явились фиброз стекловидного тела и отслойка сетчатки, у 23 сформировалась осложненная катаракта).

Среди пациентов, прошедших лечение в ООБ в период с 1999 по 2001 год: диагноз герпетического увеита поставлен 14 пациентам (26,9%), увеит хламидийной этиологии 15 (28,8%), цитомегаловирусной 3 (5,8%). Смешанная инфекция выявлена у 10 больных (19,2%), из них у 4 (7,6%) герпесвирусная и цитомегаловирусная инфекция, у 6 (11,6%) герпесвирусная и хламидийная инфекция. 10 пациентам (19,2%) поставлен диагноз увеита неясной этиологии.

Показатели фагоцитарной активности нейтрофилов в разгар заболевания были из­менены у 48 (92,3%) больных у 30 (57,6%) пациентов ФИ и ФЧ, КАФ снижены, у 18 (34,6%) отмечалось повышение этих показателей; АЧН было повышено у 36 (69,2%) че­ловек, снижено у 12 (23%). Достоверно значимых изменений в показателях иммунограм­мы выявлено не было.

После проведенного лечения выраженный терапевтический эффект отмечен у 40 (77%), частичный у 12 больных (23%) (табл. 2).

Эффективность терапии оценивали и по динамике данных лабораторного исследо­вания. Через месяц после начала лечения у больных с увеитами герпесвирусной этиоло­гии АГ ВПГ в мазках крови не обнаружены. 1дМ (1д) к ВПГ и хламидиям не выявлялись ни у одного больного, а к ЦМВ только у одного. Титр ^ к ВПГ, хламидиям и ЦМВ снизился в среднем в 2 раза. Показатели нейтрофильного фагоцитоза нормализовались у 36 боль­ных (69,2%).

Пациентам с цитомегаловирусной инфекцией, микст-инфекцией, в случае частично­го терапевтического эффекта, а также при появлении признаков активации инфекции по данным лабораторной диагностики (контрольное обследование через 2, 4 месяца после первого курса) проводили повторные курсы лечения. За весь период наблюдения дважды в стационар обратились 3 пациента (5,7%), один из них проходил лечение в клинике ге­матологии с диагнозом лимфолейкоз.

Выводы

Вирус простого герпеса, цитомегаловирус, хламидии являются наиболее распростра­ненными возбудителями, вызывающими воспалительные заболевания глаз.

Лабораторная диагностика с использованием доступных, достаточно информативных методов исследования, таких как метод флюоресцирующих антител, иммуноферментный анализ, НСТ-тест, позволяет определить вид возбудителя, иммунный гомеостаз больного и на этом основании назначить специфическое и иммуномоделирующее лечение.

Сочетанное использование противовирусных и (или) противохламидийных и иммуно­модулирующих препаратов способствует получению синергидного терапевтического эф­фекта, уменьшению клинической тяжести заболевания, нормализации лабораторных по­казателей.

Литература:

Балашевич Л.И., Вахова Е.С. и соавт. Офтальмохламидиоз. СПб., 1998 г. 2-Гранитов В.М. Герпесвирусная инфекция. М., 2001 г.

Кацнельсон Л.А., Танковский В.Э. Увеиты. ( Клиника, лечение). 1998г. стр.155-163.

Кетлинский С.А., Калинина Н.М. Иммунология для врача. СПб., 1998 г.

Рахманова А.Г., Кирпичникова Г.И. и соавт. Стратегия и тактика диагностики и лечения герпетических инфекций. СПб., 2000 г

Нарушение иммунитета и лечение увеитов. Методические рекомендации. М., 1991 г.