Кардиология

Диагностика и лечение острой тромбоэмболии легочной артерии

Новый взгляд на эпидемиологию венозной тромбоэмболии. Венозная тромбоэмболия: факторы риска, патогенез, этиология, патофизиология, диагностика, клинические проявления, оценка клинической вероятности. Варианты диагностики.

Рекомендации Европейской ассоциации кардиологов, 2008

Эпидемиология

Возникновению тромбоэмболии легочной артерии (ТЕЛА) и тромбоза глубоких вен способствуют одина­ковые предрасполагающие факторы. Во многих случа­ях ТЭЛА является следствием тромбоза глубоких вен. У 50% пациентов с проксимальным тромбозом глубо­ких вен при сканировании легких отмечалось наличие асимптоматической ТЭЛА.

В 70% случаев у пациентов с ТЭЛА при использова­нии чувствительных методов диагностики обнаружива­ется тромбоз глубоких вен нижних конечностей.

В последнее время эпидемиология венозной тром­боэмболии была пересмотрена. Несмотря на то, что и ТЭЛА, и тромбоз глубоких вен являются проявления­ми одного и того же заболевания (венозная тромбоэм­болия), ТЭЛА отличается некоторыми особенностями. Риск смерти в связи с первичной или повторной ТЭЛА более высок среди больных, госпитализированных по поводу ТЭЛА, чем среди тех, кто поступил в отделение в связи с тромбозом глубоких вен. Согласно результатам последних когортных исследований уровень летально­сти вследствие ТЭЛА составляет 711%. Также было от­мечено, что повторное развитие ТЭЛА чаще встречается среди пациентов, у которых ТЭЛА развивалась первич­но, чем среди пациентов, у которых первично развил­ся тромбоз глубоких вен (60% при ТЭЛА и 20% — при тромбозе глубоких вен).

Распространенность ТЭЛА среди госпитализирован­ных пациентов в США в период с 1979 по 1999 год со­ставила 0,4%. Только за один год там зафиксировано 600 тыс. случаев диагноза ТЭЛА, что составило 4053 случая на 100 тыс. населения. Аналогичные данные для стран Ев­ропы отсутствуют. Согласно результатам 2356 вскрытий, проведенных в 1987 году, что составило 79% умерших больных в городе Мальмо, Швеция (население 230 тыс. человек), было выявлено 595 (25%) случаев венозной тромбоэмболии, 431 (18,3%) случай ТЭЛА. В 308 (13,1%) случаях ТЭЛА была основной причиной смерти. В тот же период среди населения города Мальмо, согласно дан­ным сцинтиграфии легких, было зафиксировано только 48 (2%) случаев ТЭЛА. По данным вскрытий, флебогра­фии и сцинтиграфии легких заболеваемость венозной тромбоэмболией среди жителей города Мальмо соста­вила 42,5 случая на 10 тыс. населения в год, заболевае­мость ТЭЛА — 20,8. Согласно данным исследования, про­веденного среди жителей Британи (Франция) (342 тыс. населения), заболеваемость венозной тромбоэмболией и ТЭЛА составила 18,3 и 6,0 случаев на 10 тыс. населения в год соответственно. К сожалению, данные вскрытий не были предоставлены. Очень трудно оценить истинную заболеваемость ТЭЛА в связи с отсутствием специфично­сти клинических проявлений.

Предрасполагающие факторы

Несмотря на то, что ТЭЛА может возникнуть без каких либо четких предрасполагающих моментов, обычно при диагностических исследованиях обнаруживают один или более факторов (вторичная ТЭЛА). Согласно данным Международного совместного регистра ТЭЛА (1СОРЕР) соотношение числа пациентов с идиопатической или не­спровоцированной ТЭЛА составляет около 20%.

Венозная тромбоэмболия является результатом вза­имодействия факторов риска, зависящих от пациента и обусловленных пребыванием в отделении. Факторы, связанные с личностью пациента, являются постоянны­ми, в то время как факторы риска, связанные с отделе­нием, — временные (табл. 1).

2

К предрасполагающим факторам риска, которые связаны с пациентом, относятся возраст, наличие пред­шествующих случаев венозной тромбоэмболии, актив­ная стадия рака, неврологические заболевания с па­резом конечностей, заболевания, требующие постель­ного режима (сердечная или дыхательная недостаточ­ность), врожденная или приобретенная тромбофилия, заместительная гормональная терапия или прием пе роральных контрацептивов.

Заболеваемость венозной тромбоэмболией увели­чивается с возрастом (идиопатическая и вторичная). Средний возраст пациентов, у которых развилась ТЭЛА, составляет 62 года, 65% пациентов находятся в возрасте 60 лет и старше. Уровень заболеваемости ТЭЛА в 8 раз выше среди больных старше 80 лет, чем среди пациен­тов моложе 50 лет. Определение наличия и оценка зна­чимости предрасполагающих факторов могут быть по­лезными для диагностики и первичной профилактики ТЭЛА. Согласно данным последнего исследования, ко­торое было проведено в 358 госпиталях в 32 странах, только 58,5 % и 39,5% пациентов с риском развития ве­нозной тромбоэмболии вследствие терапевтических или хирургических причин соответственно получали адекватную профилактику.

Недавно была определена связь между идиопатиче ской ТЭЛА и сердечнососудистыми заболеваниями (инфарктом миокарда и инсультом). Доклады о высокой ча­стоте случаев ТЭЛА среди пациентов с ожирением, ку­рильщиков и больных с системной гипертензией или ме­таболическим синдромом увеличили интерес ученых к связи между артериальной и венозной тромбоэмболией.

Этиология и патогенез

Учитывая, что ТЭЛА является следствием тромбоза глубоких вен, следует рассматривать этиопатогенез ве­нозной тромбоэмболии как одно целое, а не отдельно для ТЭЛА и тромбоза глубоких вен.

Первые исследования этиопатогенеза венозной тромбоэмболии проводились в отделении ортопеди­ческой хирургии в 1960х годах. На основании полу­ченных данных стало очевидным, что венозная тром­боэмболия начиналась с тромбоза глубоких вен голе­ни у 30% пациентов. У трети больных тромбоз глубоких вен спонтанно исчезал через несколько дней, у 25% он развивался в проксимальный тромбоз и ТЭЛА. Со времени проведения этого исследования данные об этиопатогенезе венозной тромбоэмболии несколь­ко изменились. Тромбоз глубоких вен возникает реже в отделении общей хирургии, чем в отделении орто­педической хирургии. Риск развития венозной тром­боэмболии в течение первых 2 недель после проведе­ния оперативного вмешательства высокий и остается таким в течение 23 месяцев. Профилактическое на­значение антитромботических препаратов значитель­но снижает риск развития предоперационной веноз­ной тромбоэмболии. Чем продолжительнее антитром ботическая терапия, тем ниже вероятность развития данного осложнения.

У большинства больных с симптоматическим течени­ем тромбоза глубоких вен имеют место проксимальные тромбы, и в 4050% случаев такое состояние осложня­ется развитием ТЭЛА (зачастую без какихлибо клиниче­ских проявлений). Бессимптомное течение ТЭЛА часто встречается в послеоперационный период, особенно у пациентов с бессимптомным течением тромбоза глубо­ких вен, которым не проводилась профилактика.

ТЭЛА возникает через 37 дней после начала разви­тия тромбоза глубоких вен и в 10% случаев может за­кончиться летально уже через 1 час после начала про­явлений симптомов. В большинстве таких случаев ди­агноз остается невыясненным. У 510% больных одно­временно с ТЭЛА развивается шок и гипотензия, у 50% шок отсутствует, но есть лабораторное подтверж­дение нарушения работы правого желудочка сердца, что значительно ухудшает дальнейший прогноз. По­сле устранения ТЭЛА у двух третей пациентов исчеза­ют дефекты наполнения. Умирают 90% больных, кото­рым не проводилось лечение в связи с несвоевремен­но диагностированной ТЭЛА. В 10% случаев смерть, свя­занная с развитием ТЭЛА, наступает у пациентов, кото­рым проводилось лечение. У 0,55% больных, которым проводилось лечение, обнаружена хроническая тром­боэмболическая легочная гипертензия. Частота повтор­ного развития венозной тромбоэмболии не зависит от первичного клинического проявления (тромбоза глубо­ких вен или ТЭЛА). Она значительно выше у пациентов с идиопатической венозной тромбоэмболией. Риск ле­тального исхода ТЭЛА выше после предыдущего эпизо­да изолированного тромбоза глубоких вен в связи с тен­денцией к повторению первичного типа в случае после­дующих рецидивов. Без проведения антикоагулянтной терапии у 50% больных с симптоматическим течением тромбоза глубоких вен и ТЭЛА тромбоз повторяется че­рез 3 месяца. У пациентов с предшествующими случа­ями развития венозной тромбоэмболии, которые полу­чали курс антикоагулянтной терапии (в течение 12 ме­сяцев), риск возникновения фатальной ТЭЛА составля­ет 0,190,49 на 100 человеколет (в зависимости от взя­того диагностического критерия).

Патофизиология

Последствиями острой ТЭЛА являются в первую оче­редь гемодинамические нарушения, они манифестиру­ют, когда просвет сосуда заполнен тромбоэмболом на 3050%. Проявления рефлекторной и гуморальной ва зоконстрикции (явление, которое было доказано экспе­риментальным путем) у человека менее заметны.

Эмболия легочной артерии не тромбом встречается очень редко, она имеет разные последствия и клиниче­ские проявления.

Один большой или многочисленные мелкие эмбо лы могут повысить сопротивление в сосудах до уров­ня постнагрузки сердца, с которой не справляется пра­вый желудочек. Внезапная смерть обычно наступает вследствие электромеханической диссоциации. Так­же у больного существует вероятность развития син копального состояния или системной гипотензии, ко­торые могут привести к шоку и смерти вследствие острой правожелудочковой недостаточности. Право­стороннее выпячивание межжелудочковой перего­родки в дальнейшем снижает объем сердечного вы­броса изза диастолической дисфункции левого же­лудочка.

У пациентов, которые перенесли эпизод острой эм­болии, несмотря на правожелудочковую недостаточ­ность, рецепторы активируют симпатическую систему. Инотропная и хронотропная стимуляция вместе с ме­ханизмом ФранкаСтарлинга повышают давление в ле­гочной артерии, что способствует восстановлению ле­гочного кровотока, наполнения левого желудочка и объема сердечного выброса. Одновременно с систем­ной вазоконстрикцией эти компенсаторные механиз­мы стабилизируют кровяное давление. Это очень важ­но, так как сниженное аортальное давление влияет на наполнение венечных сосудов правого желудочка и на его функцию. Также следует учитывать, что неподготов­ленный тонкостенный правый желудочек не способен создавать среднее давление в легочном стволе более 40 мм рт. ст.

Вторичная гемодинамическая дестабилизация воз­никает обычно в первые 2448 часов вследствие по­вторной эмболии или ухудшения работы правого же­лудочка. Это может быть вызвано ранними рецидива­ми, которые часто наблюдаются при недиагностирован ной или нелеченной венозной тромбоэмболии. Следу­ет учитывать, что при длительном нарушении функции правого желудочка хронотропной и инотропной сти­муляции может быть недостаточно для поддержания его работы. Это может быть связано с несоответствием между повышенной потребностью правого желудочка в кислороде и сниженным градиентом перфузии венеч­ных артерий. Оба компонента ответственны за ишемию и дисфункцию правого желудочка. Это начало порочно­го круга, который приводит к смертельному исходу. На­личие сердечнососудистых заболеваний может повли­ять на эффективность компенсаторных механизмов и на дальнейший прогноз.

Дыхательная недостаточность является следствием гемодинамических нарушений. Некоторые факторы мо­гут обусловить гипоксию во время эпизода ТЭЛА. Сла­бый сердечный выброс способствует десатурации сме­шанной венозной крови, которая поступает в малый круг кровообращения. Следствием образования зон по­ниженного и зон повышенного притока в капиллярном русле являются перфузионновентиляционная диссо­циация и гипоксемия. Приблизительно у трети больных наличие шунта справа налево через открытое овальное окно вследствие измененного градиента давления меж­ду правым и левым предсердием может вызвать острую гипоксемию, повысить риск развития парадоксальной эмболии и инсульта.

Маленькие и дистальные эмболы могут не влиять на гемодинамику, но могут и вызвать альвеолярное кровотечение, которое приводит к кровохарканью, плевриту и образованию плеврального выпота. Дан­ное клиническое проявления известно как инфаркт легкого. Его влияние на газообмен умеренное (за ис­ключением случаев серьезных сердечнососудистых заболеваний).

Тяжесть течения легочной эмболии

Под тяжестью течения ТЭЛА следует, прежде всего, понимать соотношение между индивидуальными осо­бенностями пациента и уровнем риска ранней смер­ти. Во вторую очередь нужно оценивать анатомическое расположение, форму и распространение внутрилегоч ного эмбола. Авторы данных рекомендаций сделали по­пытку заменить термины «массивная», «субмассивная» и «немассивная» ТЭЛА на дефиницию «степень риска развития ранней смерти».

Течение ТЭЛА можно разделить на несколько степе­ней риска развития ранней смерти (внутригоспиталь ная или в течение первых 30 дней), основываясь на на­личии маркеров риска. Для практического использова­ния данные маркеры риска можно разделить на 3 груп­пы (табл. 2).

3
Быстрое определение у постели больного наличия или отсутствия клинических маркеров позволяет клас­сифицировать его состояние как состояние с высоким риском развития ТЭЛА и состояние с невысоким риском соответственно (табл.3). Эту классификацию можно ис­пользовать у пациентов с подозрением на развитие ТЭЛА. Она полезна для выбора оптимальных диагности­ческих исследований и первичного метода лечения.

4

Состояние с высоким уровнем риска развития ТЭЛА является угрожающим для жизни и требует применения специфических диагностической и терапевтической стратегий.

У пациентов с низким уровнем риска развития ТЭЛА при наличии маркеров повреждения миокарда или дисфункции правого желудочка уровень риска стано­вится средним. О среднем уровне риска можно гово­рить, если имеется один из признаков дисфункции пра­вого желудочка или один из признаков повреждения миокарда. Диагноз «низкий уровень риска» устанавли­вают, если все маркеры дисфункции правого желудоч­ка или повреждения миокарда отрицательны (ранняя смертность, связанная с ТЭЛА, составляет < 1%).

Диагностика

В данных рекомендациях под термином «подтверж­денная ТЭЛА» подразумевается высокая вероятность ее развития, что требует назначения специфического лечения. Термин «исключенная ТЭЛА» обозначает низ­кую вероятность развития ТЭЛА и возможность отме­ны специфического лечения, несмотря на предположе­ние о ее наличии. Данные термины не определяют абсо­лютной уверенности в наличии или отсутствие эмбола в русле легочной артерии.

Клинические проявления

Главной задачей при оценке вероятности развития ТЭЛА является индивидуальный подход к каждому паци­енту в трактовке результатов диагностических исследо­ваний и в выборе терапевтической стратегии. В 90% слу­чаев подозрение о развитии ТЭЛА возникает при нали­чии таких симптомов, как диспноэ, боль в грудной клетке, обморочное состояние. Эти симптомы могут появляться одновременно или каждый отдельно. У 90% пациентов с диспноэ, тахипноэ и болью в груди был установлен диа­гноз ТЭЛА. Обморочное состояние — редкое, но очень важное клиническое проявление ТЭЛА, так как оно мо­жет указывать на снижение гемодинамического резер­ва. В наиболее тяжелых случаях могут развиваться шок и гипотензия. Чаще всего ТЭЛА проявляется комбинацией диспноэ и боли в грудной клетке (табл. 4).

5

Боль возникает вследствие раздражения плевры в связи с наличием дистального эмбола, который вызы­вает инфаркт легкого, альвеолярное кровотечение и кровохарканье. Внезапное возникновение изолирован­ного диспноэ свидетельствует о наличии центральной ТЭЛА, которая обусловливает более явные гемодинами ческие нарушения, чем при инфаркте легкого. Оно мо­жет быть связано с ангинозноподобной болью, которая указывает на ишемию правого желудочка. В некоторых случаях диспноэ может прогрессировать в течение не­скольких недель, до тех пор, пока все возможные при­чины прогрессирования не будут исключены. У паци­ентов с выраженной сердечной недостаточностью или заболеваниями легких диспноэ может быть единствен­ным симптомом, указывающим на наличие ТЭЛА.

Знание о наличии предрасполагающих факторов очень важно для оценки вероятности развития ТЭЛА, которая возрастает с увеличением количества таких факторов. Однако приблизительно в 30% случаев ТЭЛА возникает без какихлибо предрасполагающих факто­ров (неспровоцированная, или идиопатическая ТЭЛА). Индивидуальные симптомы и признаки практически не используются при установлении диагноза, так как они не являются чувствительными и специфическими. Рент­генограмма органов грудной клетки отображает патоло­гический процесс. Наиболее часто встречающиеся из­менения не являются специфическими (блюдцевидный ателектаз, плевральный выпот и односторонний подъ­ем диафрагмы). Однако рентгенография использует­ся для исключения других причин возникновения дисп­ноэ и боли в грудной клетке. При ТЭЛА часто наблюда­ется гипоксемия, хотя в 20% случаев у пациентов отме­чаются нормальное парциальное давление кислорода в артериальной крови (РаО2) и нормальный альвеолярно­артериальный кислородный градиент ^ (Аа) О2). При остром начале ТЭЛА для диагностики выполняют элек­трокардиографию (ЭКГ). Такие изменения на электро­кардиограмме (ЭКГ), как инверсия зубца Т в отведениях У1У4, структура зубца QR в отведении У1, наличие клас­сического типа S1Q3T3 и полная или неполная блокада правой ножки пучка Гиса, свидетельствуют о наличии пе­регрузки правого желудочка. Эти изменения характер­ны для тяжелого течения ТЭЛА и могут быть обнаруже­ны при перегрузке правого желудочка любой этиологии.

Клинические признаки и симптомы, данные лабора­торных исследований не позволяют подтвердить или опровергнуть диагноз ТЭЛА, но могут усилить подозре­ние о ее наличии.

Оценка клинической вероятности
Несмотря на ограниченную чувствительность результатов стандартных исследований и специфичность индивидуальных симптомов и проявлений, совокуп­ность полученных данных позволяет (непосредствен­но врачу или с помощью определенного правила) раз­делить пациентов с подозрением на развитие ТЭЛА по категориям в зависимости от степени вероятности. Это является ключевым моментом во всех диагностических алгоритмах касательно ТЭЛА. Степень вероятности раз­вития ТЭЛА после проведения исследования зависит не только от его характеристики, но и от степени вероят­ности до проведения исследования. Практическое при­менение вышеизложенного будет рассмотрено в следу­ющих разделах.

Ценность независимого клинического суждения была продемонстрирована в нескольких больших ис­пытаниях, в том числе и в исследовании по вопросам диагностики легочной эмболии (PЮPED), которое за­вершилось рядом открытий.

  1. Пациентов следует классифицировать на 3 ка­тегории по клинической вероятности развития ТЭЛА; распространенность ТЭЛА возрастает с увеличением степени вероятности (низкая — 9%, средняя — 30%, высокая — 68%).
  2. У 90% пациентов степень вероятности низкая или средняя.
  3. При одинаковых результатах проведенной вентиляционноперфузионной сцинтиграфии легких распространенность ТЭЛА разнится в за­висимости от клинической вероятности или сте­пени вероятности до проведения исследования.

Главными ограничениями в использовании независимого клинического суждения являются невозможность его стандартизации и невозможность научиться этому. Поэтому в последние годы было разработано не­сколько правил для прогнозирования. Наиболее часто используется Канадское правило, созданное Веллсом (табл. 5).

6

В данном правиле используются три степени веро­ятности (низкая, средняя и высокая) и схема двух кате­горий (вероятное и маловероятное развитие ТЭЛА). По своей сути правило простое и основано на быстро со­бранной информации. Однако результативность данно­го правила вариабельна в связи с одним из компонен­тов — альтернативный диагноз менее вероятный, чем диагноз ТЭЛА. В Европе также используется пересмо­тренное Женевское правило. Оно достаточно простое и стандартизированное, основанное на клинических дан­ных. Однако данное правило менее распространено, чем правило Веллса. Независимо от правила, которое используется, доля пациентов с низкой степенью веро­ятности развития ТЭЛА составляет 10%, со средней сте­пенью — 30%, с высокой — 65%.

Клиническое обследование больных позволяет классифицировать их по степени вероятности (осно­вываясь на увеличении заболеваемости ТЭЛА). Оцени­вать состояние можно с помощью независимого клини­ческого суждения или с использованием специальных правил.

D-димер

Плазменный Dдимер — это продукт расщепления связанного фибрина (в последнее время проводятся исследования данного вещества). Уровень Dдимера в плазме повышается при наличии острого тромба в свя­зи с одновременной активацией системы свертывания крови и фибринолиза. Следовательно, при ТЭЛА или венозной тромбоэмболии уровень Dдимера не может оставаться нормальным (отрицательная прогностиче­ская ценность Dдимера очень высока). С другой сто­роны, Dдимер специфичен для фибрина, однако нали­чие фибрина не является патогномоничным признаком венозной тромбоэмболии, так как он появляется и при
других состояниях (рак, воспаление, инфекция, некроз, расслоение аорты). Положительная прогностическая ценность Dдимера очень низка. Поэтому его нельзя ис­пользовать для подтверждения наличия ТЭЛА. Суще­ствует несколько диагностических исследований с раз­ными характеристиками. Применяют количественный анализ для определения содержания иммуноабсорбен­та, связанного с ферментом (твердофазный иммунофер ментный анализ — ELISA), и его производных. Чувстви­тельность данного метода составляет более 95%, специ­фичность — 40%. В связи с этим данные анализы могут использоваться для исключения диагноза ТЭЛА у паци­ентов с низкой и средней степенью вероятности ее раз­вития. В приемном отделении отрицательный резуль­тат анализа ELISA помогает исключить диагноз ТЭЛА без дальнейшего проведения исследований в 30% случа­ев. Отдаленные результаты проведенных исследований показали, что риск развития тромбоэмболии в первые 3 месяца среди пациентов, которым не проводилось ле­чение на основании отрицательного результата анали­за ELISA (Vidas), составил менее 1% (табл. 6).

7

Специфичность Dдимера при подозрении на раз­витие ТЭЛА снижается пропорционально возрасту (так, в возрасте 80 лет она может составить 10%). Уровень Dдимера часто повышается у больных раком, у госпи­тализированных пациентов и во время беременности. Решение о проведении измерения уровня Dдимера принимается в каждом отдельном случае.

Отрицательный результат высокочувствительного анализа по определению уровня Dдимера исключает развитие ТЭЛА у пациентов с низкой или средней степе­нью вероятности, в то время как отрицательный резуль­тат исследования со средней чувствительностью ис­ключает развитие ТЭЛА у пациентов с низкой степенью вероятности. При использовании двухуровневой схемы определения клинической вероятности развития ТЭЛА негативный результат анализа по определению содер­жания Dдимера исключает вероятность ее развития только среди пациентов с малой вероятностью разви­тия ТЭЛА.

Компрессионная ультрасонография и КТ венография

В 90% случаев ТЭЛА развивается при тромбозе глу­боких вен нижних конечностей. В классическом иссле­довании с использованием венографии у 70% пациен­тов с установленной ТЭЛА был обнаружен тромбоз глу­боких вен. В настоящее время для диагностики тромбо­за глубоких вен чаще применяют компрессионную ве­нозную ультрасонографию. Чувствительность ультра сонографии для выявления проксимального тромбоза глубоких вен составляет 90%, специфичность — около 95%. С помощью ультрасонографии у 3050% больных с ТЭЛА был обнаружен тромбоз глубоких вен. Диагности­ка проксимального тромбоза глубоких вен у пациентов с подозрением на развитие ТЭЛА необходима для на­значения антикоагулянтной терапии без последующе­го проведения анализов. При подозрении на развитие ТЭЛА ультрасонографию можно ограничить проведени­ем 4точечного исследования (паховая область и подко­ленная ямка). Единственным диагностическим критери­ем глубокого тромбоза вен является неполная сжимае­мость вены, что указывает на наличие тромба, в то вре­мя как другие критерии — менее достоверны. При по­дозрении на развитие ТЭЛА диагностический диапазон должен быть расширен, нужно проводить полную уль трасонографию, в том числе и дистальных вен. Соглас­но данным последних исследований среди пациентов с ТЭЛА выявляемость тромбоза глубоких вен увеличи­лось с 22% (при проведении ультрасонографии только проксимальных сосудов) до 43% (при проведении пол­ной ультрасонографии), но специфичность снизилась с 96 до 84%. Высокая специфичность положительного результата ультрасонографии проксимальных сосудов при ТЭЛА была подтверждена результатами большого исследования по отдаленным исходам (в котором 524 пациентам проводили ультрасонографию и компьютер­ную томографию (КТ) с несколькими датчиками). Чув­ствительность ультрасонографии при наличии ТЭЛА по данным КТ составила 39%, специфичность — 99%. Ве­роятность положительного результата ультрасоногра фии проксимальных сосудов при подозрении на раз­витие ТЭЛА выше у пациентов с симптомами и призна­ками поражения нижних конечностей, чем у пациентов без какихлибо признаков.

В последнее время больным с подозрением на разви­тие ТЭЛА для диа гностики тромбоза глубоких вен рекомен­дуют проводить КТвенографию, так как этот метод дает возможность комбинировать осмотр вен конечностей с КТангиографией грудной клетки во время одной проце­дуры путем однократного внутривенного введения кон­трастного вещества. В последнем исследовании РЮРЕй II комбинирование КТвенографии и КТангиографии по­высило чувствительность выявления ТЭЛА с 83 до 90%, а также и специфичность (~95%). Увеличение отрицатель­ного прогностического значения было клинически незна­чимым. КТвенография повышает частоту выявления толь­ко частично у пациентов с подозрением на развитие ТЭЛА. При использовании данного метода больной подвергает­ся определенной лучевой нагрузке, что следует учиты­вать, особенно у молодых женщин.

При проведении ультрасонографии среди пациен­тов с ТЭЛА тромбоз проксимальных глубоких вен был обнаружен в 20% случаев. Ультрасонография может ис­пользоваться как дополнительное исследование для снижения уровня ложных результатов (при проведении КТ с одним датчиком) и как альтернативный метод диа­гностики, если у пациента есть противопоказания к вве­дению контраста или к облучению. Комбинирование КТ ангиографии и КТвенографии значительно увеличива­ет лучевую нагрузку.

Вентиляционноперфузионная сцинтиграфия

Вентиляционноперфузионная сцинтиграфия (ВПС) — это проверенный метод диагностики при подозре­нии на развитие ТЭЛА. Он безопасен, описано толь­ко несколько случаев аллергических реакций. Основ­ной принцип этой методики основан на внутривенном введении крупных частиц альбумина, меченных техне­цием (Тс99), которые блокируют небольшую часть ле­гочных капилляров и позволяют оценить перфузию легких на тканевом уровне с помощью сцинтиграфии. Если есть обструкция ветвей легочных артерий, в ка­пиллярное русло не будут поступать меченные части­цы, и данные области останутся «холодными» на соот­ветствующих изображениях. При определении перфу­зии исследуется также вентиляция с помощью таких индикаторов, как ксенон (Хе133), Тс99 в виде аэрозо­ля или микрочастиц углерода, меченных Тс99. Допол­нительное исследование вентиляции помогает опре­делить гиповентиляцию, которая возникла в связи с ги­поперфузией по причине реактивной вазоконстрик ции (вентиляционноперфузионное соотношение). В случае развития ТЭЛА в зоне гипоперфузии вентиля­ционный коэффициент остается в пределах нормы (вентиляционноперфузионная диссоциация).

Стандартно изображения делают в 6 проекциях. Ин­дикатор вентиляции, меченный Тс99, одобрен для кли­нического использования в Европе (в отличие от США). Данный индикатор более предпочтителен, чем радио­активные газы, так как он распространяется в бронхо­альвеолярной системе с небольшим вымыванием ради­оактивных веществ, что, в свою очередь, позволяет сде­лать снимки в нескольких проекциях, а также получить более четкое изображение состояния вентиляционно перфузионного соотношения. Лучевая нагрузка при проведении сцинтиграфии легких с использованием 100 МВq крупных частиц альбумина, меченных Тс99, составляет 1,1 mSv на среднестатистического челове­ка согласно требованиям Международной комиссии по радиологической защите (ОР), что значительно мень­ше, чем при проведении спиральной КТ (26 mSv). Для сравнения: лучевая нагрузка при проведении рентгено­графии грудной клетки составляет 0,05 mSv.

Результаты проведения сцинтиграфии легких класси­фицируются согласно критериям Североамериканского исследования РЮРЕй на 4 категории: нормальные, низ­кая, средняя или высокая степень вероятности развития ТЭЛА. Критерии для подобной классификации до сих пор остаются предметом споров и пересмотров. Однако до­стоверность нормальных результатов сцинтиграфии лег­ких была подтверждена в нескольких исследованиях по отдаленным результатам лечения, то есть антикоагулянт ная терапия отменялась при нормальных результатах сцинтиграфии легких. Недавно это было подтверждено в большом рандомизированном исследовании по сравне­нию использования ВПС и КТ: у 247 (35%) пациентов ре­зультаты были в пределах нормы, только у 2 (0,8%) боль­ных при проведении ультрасонографии был обнаружен тромбоз проксимальных глубоких вен и им была назна­чена антикоагулянтная терапия. У остальных 245 человек не отмечалось ни одного эпизода тромбоэмболии в тече­ние длительного времени.

Некоторые радиологи/рентгенологи согласны, что единичные сегментарные дефекты перфузии могут ука­зывать на высокую степень вероятности развития ТЭЛА. Действительно, у 350 пациентов хотя бы с одним дефек­том перфузии и с нормальным уровнем вентиляции по­ложительное прогностическое значение составило 88% (ДИ 95% 8491%). Положительное прогностическое значение является весомым доказательством наличия ТЭЛА и основанием для начала длительной антикоагу лянтной терапии у большинства больных.

В исследовании РЮРЕй критерии были более стро­гие. Для подтверждения развития ТЭЛА требовалось обнаружение двух дефектов перфузии и более, и по­ложительное прогностическое значение должно было быть выше. При анализе данных последнего исследова­ния РЮРЕй II была подтверждена необходимость про­ведения ВПС для диагностики ТЭЛА. В некоторых цен­трах выполняют только перфузионную фазу данного исследования, а для определения состояния вентиля­ции проводят рентгенографию грудной клетки. Данной стратегии не следует придерживаться, если по резуль­татам перфузионной стадии сцинтиграфии легких есть какието патологические изменения. Но данную мето­дику можно проводить, если на рентгенограмме груд­ной клетки нет изменений, и любой дефект перфузии в этой ситуации будет расценен как диссоциация.

Зачастую результаты сцинтиграфии легких, указы­вающие на среднюю (недиагностируемую) степень ве­роятности развития ТЭЛА, подвергались критике в свя­зи с тем, что требовалось проведение дальнейших ди­агностических исследований. Было предложено боль­шое количество стратегий для устранения этой пробле­мы. Последние исследования подтвердили, что прове­дение однофотонной эмиссионной КТ повышает веро­ятность установления правильного диагноза и снижа­ет частоту недиагностируемых случаев (со средней сте­пенью вероятности). Однофотонная эмиссионная КТ по­зволяет также использовать автоматизированные алго­ритмы определения развития ТЭЛА.

Нормальные показатели перфузии при проведении сцинтиграфии легких являются основанием для исклю­чения диагноза ТЭЛА. Комбинация данных ВПС со сред­ней степенью вероятности развития ТЭЛА и данных клинического обследования с низкой степенью вероят­ности также является основанием для исключения ди­агноза ТЭЛА. Данные ВПС с высокой степенью вероят­ности подтверждают диагноз ТЭЛА, однако при низкой степени клинической вероятности может потребовать­ся проведение дополнительных исследований, так как в этом случае положительное прогностическое значение ВПС будет ниже. При других комбинациях степени веро­ятности данных ВПС и степени клинической вероятно­сти следует проводить дополнительные исследования.

Компьютерная томография

В связи с последними изменениями в технологии проведения КТангиографии изменилась и ее ценность для принятия решений при подозрении на развитие ТЭЛА. Два пересмотра техники проведения однодатчи ковой спиральной КТ (ОСКТ) при подозрении на разви­тие ТЭЛА дали большие изменения в чувствительности (53100%) и специфичности (73100%) данного метода. При проведении двух больших клинических исследова­ний чувствительность и специфичность ОСКТ состави­ли 70 и 90% соответственно. Количество некачествен­ных ангиограмм вследствие артефактов или недоста­точного контрастирования легочных сосудов составило 58%. Поэтому отрицательный результат ОСКТ не явля­ется достаточным основанием для исключения диагно­за ТЭЛА. В то же время при комбинация отрицательных результатов ОСКТ и венозной ультрасонографии у па­циентов с невысокой степенью вероятности риск тром­боэмболии в первые 3 месяца составил 1% согласно от­даленным результатам исследования (2 шкалы). С нача­лом использования мультидетекторной КТ с высоким пространственным и временным разрешением и каче­ственным контрастированием артерий КТангиография стала методикой выбора для получения изображения легочных сосудов при подозрении на развитие ТЭЛА при стандартных клинических исследованиях. Данный метод позволяет визуализировать легочные артерии на сегментарном уровне. В ранних исследованиях чувстви­тельность и специфичность КТ по отношению к ТЭЛА со­ставляла 90%, однако согласно результатам большого исследования PIOPED II чувствительность мультидетек­торной КТ (в основном 4 датчика) составила 83%, спец­ифичность — 96%. Хотя в данном исследовании выбор диагностических критериев для установления диагноза ТЭЛА был раскритикован, однако особо было отмечено влияние клинической вероятности на прогностическую ценность результатов мультидетекторной КТ. У пациен­тов с низкой или средней степенью клинической веро­ятности развития ТЭЛA, согласно правилу Веллса, отри­цательный результат КТ имеет высокую отрицательную прогностическую ценность (96 и 89% соответственно), в то время как у пациентов с высокой степенью клини­ческой вероятности она составила только 60%. Положи­тельная прогностическая ценность положительного ре­зультата КТ очень высока (9296%) у пациентов со сред­ней и высокой степенью клинической вероятности, но значительно ниже (58%) у больных с низкой степенью вероятности развития ТЭЛA. Поэтому врачи должны всегда учитывать подобное несоответствие между ре­зультатами клинического исследования и результатами мультидетекторной КТ.

При проведении последних 4 исследований ученые предложили использовать КТ как единственное диа­гностическое обследование для исключения диагноза ТЭЛA. В ходе исследования по выбору метода лечения, в котором принимали участие 756 пациентов, обратив­шиеся в приемное отделение с подозрением на разви­тие ТЭЛA, всем больным с высокой и низкой степенью клинической вероятности и с положительным результа­том анализа ELISA были проведены ультрасонография и мультидетекторная КТ. Соотношение количества па­циентов, у которых при проведении ультрасонографии был обнаружен тромбоз глубоких вен, и количества па­циентов, у которых результат проведения мультидетек­торной КТ оказался отрицательным, составило всего 3/324 (0,9%; 95% ДИ 0,32,7%).

В исследовании Christopher все больные были раз­делены на категории c вероятным развитием ТЭЛA со­гласно правилу Веллса и с положительным результатом анализа на определение Dдимера. Им проводилась мультидетекторная КТ грудной клетки. Риск развития тромбоэмболии в первые 3 месяца среди 1505 пациен­тов, которым не проводилось лечение в связи с отрица­тельным результатом КТ, был низким (1,1%; 95% ДИ 0,6­1,9%). Результаты 2 рандомизированных контролируе­мых исследований оказались аналогичными. Согласно результатам Канадского исследования, в котором срав­нивалась результативность проведения ВПС и КТ лег­ких, только у 531 пациента с отрицательным результа­том КТ был обнаружен тромбоз глубоких вен и только у 1 больного было отмечено развитие тромбоэмболии. Следовательно, риск развития тромбоэмболии в тече­ние первых 3 месяцев составил 1,5% (95% ДИ 0,82,9%) при использовании только КТ.

В Европейском исследовании проводилось срав­нение двух методов — определения содержания Dдимера и мультидетекторной КТ без проведения уль­трасонографии нижних конечностей. При анализе по­лученных данных риск развития тромбоэмболии в тече­ние первых 3 месяцев составил 0,3% (95% ДИ 0,11,2%) среди 527 пациентов, которым не проводилось лечение в связи с отрицательным результатом проведенных ис­следований. Исходя из этого, можно предположить, что отрицательный результат мультидетекторной КТ явля­ется адекватным критерием для исключения диагно­за ТЭЛA у пациентов с низкой степенью клинической вероятности ее развития. В то же время больным с от­рицательным результатом КТ и высокой степенью кли­нической вероятности следует дополнительно прове­сти ультрасонографию или ВПС легких и ангиографию легочных сосудов. Наличие ТЭЛА на сегментарном или на более проксимальном уровне по данным КТ являет­ся адекватным подтверждением наличия ТЭЛА у паци­ентов с низкой степенью клинической вероятности. Так как положительная прогностическая ценность резуль­татов мультидетекторной КТ у пациентов с низкой сте­пенью клинической вероятности низкая (58% соглас­но результатам исследования PIOPED II), следует прово­дить дополнительные диагностические исследования. Вследствие того, что специфичность и положительная прогностическая ценность мультидетекторной КТ за­висят не только от степени клинической вероятности, но также и от наличия тромба на более проксимальном уровне, дополнительное исследование должно прово­диться среди пациентов с низкой степенью вероятно­сти и тромбом на сегментарном уровне (в течение пери­ода лечения следует провести КТ для исключения нали­чия тромба в долевой артерии или в легочном стволе).

Велись споры о роли КТвенографии как дополни­тельного метода исследования при проведении КТ ангиографии грудной клетки для диагностики ТЭЛА. Со­гласно результатам исследования PIOPED II чувствитель­ность КТангиографии и КТвенографии составила 90%, тогда как чувствительность только КТангиографии — 83%. Однако польза от проведения КТвенографии неве­лика — у 14 дополнительно обследованных пациентов из 824 была определена ТЭЛА. Это увеличило отрица­тельную прогностическую ценность только на 2 % (97% по сравнению с 95%). По сравнению с КТангиографией грудной клетки применение КТвенографии вместе с клиническим исследованием значительно не влияет на прогноз. Необоснованность клинического использова­ния КТвенографии в данной ситуации подтверждается результатами исследований. Кроме того, КТвенография увеличивает лучевую нагрузку, особенно в области ма­лого таза. Объем облучения органов малого таза за­висит от протокола проведения КТвенографии, кото­рый использовался. Так, при использовании КТ с од­ним датчиком доза облучения на грудной клетке соста­вила 2,2 mSv, а в области малого таза — 2,5 mSv, что в 2 раза превышает дозу облучения при ВПС. При прове­дении КТвенографии доза облучения на половые желе­зы в два раза превышает таковую при проведении толь­ко КТангиографии. Интересно отметить, что по данным анализа в подгруппе пациентов (711 человек), которым проводили и ультрасонографию и КТвенографию, кон кордантность результатов составила 95,5%.

Другим предметом дискуссии является клиническая значимость наличия субсегментарной ТЭЛА, то есть единичного субсегментарного тромба при проведении КТ с несколькими датчиками. Данное состояние обнару­живается у 15% пациентов с подозрением на развитие ТЭЛА. Действительно, положительная прогностическая ценность такого результата мала. Данные проведенных исследований показывают, что эти пациенты не подвер­гаются антикоагулянтной терапии, и у них не отмечают­ся эпизоды тромбоэмболии в дальнейшем. В данной си­туации следует провести ультрасонографию для того, чтобы убедится, что у больного нет тромбоза глубоких вен, требующего назначения соответствующего лече­ния. Четких рекомендаций для подобной ситуации нет (пациент с изолированной субсегментарной ТЭЛА и без тромбоза глубоких вен) по причине маловероятности получения достоверных результатов.

Проведение КТ с одним датчиком и КТ с нескольки­ми датчиками позволяет визуализировать тромб на сег­ментарном уровне. Результаты исследований могут рас­цениваться как адекватное обоснование диагноза ТЭЛА. На данном этапе остается невыясненным, является ли необходимым лечение пациента с изолированной суб­сегментарной ТЭЛА без тромбоза глубоких вен. У боль­ных с низкой степенью клинической вероятности раз­вития ТЭЛА и отрицательным результатом проведенной КТ с одним датчиком и ультрасонографии можно исклю­чить диагноз ТЭЛА. При использовании КТ с нескольки­ми датчиками дополнительных исследований можно не проводить.

Ангиография легочных сосудов

Ангиографию легочных сосудов проводят с 1960 года. До настоящего времени эта методика была усо­вершенствована. Эра цифровой субтракционной анги­ографии изменила качество получаемого изображения. Диагностические критерии для установления диагноза ТЭЛА были определены еще 40 лет назад. К ним отно­сится прямое доказательство наличия тромба — дефект наполнения или «ампутация» (отсутствие) ветви легоч­ной артерии. С помощью прямой ангиографии можно визуализировать тромб размером 12 мм на субсегмен тарном уровне. На этом уровне существуют некоторые расхождения. Косвенными признаками наличия ТЭЛА являются замедленный ток контраста, местная гипопер­фузия и отсроченный или сниженный венозный ток, но они, к сожалению, не подтверждены и поэтому не явля­ются диагностическими.

Для измерения степени обструкции просвета сосуда в Европе используется шкала Миллера, в США — шка­ла Волша. В настоящее время в связи с развитием и усо­вершенствованием КТангиографии легочных сосудов прямая ангиография с введением контраста в легочные артерии практически не используется.

Ангиография легочных сосудов — это инвазивный метод, который не лишен опасностей. Уровень смерт­ности при проведении ангиографии легочных сосудов составляет 0,2% (95% ДИ 00,3%) согласно проведен­ному анализу данных 5696 пациентов. Случаи смерти при проведении ангиографии легочных сосудов были зафиксированы среди пациентов с гемодинамически ми нарушениями или острой дыхательной недостаточ­ностью. Ранее ангиография легочных сосудов была «зо­лотым стандартом» при диагностике ТЭЛА, но в данный момент неинвазивная КТангиография предоставляет такие же или даже лучшие данные. До недавнего вре­мени для диагностики дисфункции правого желудоч­ка вследствие ТЭЛА использовалась вентрикулография правого желудочка, в настоящее время она замещена эхокардиографией и определением биомаркеров. Бо­лее того, при проведении стандартной ангиографии ле
точных сосудов возрастает риск развития местного кро­вотечения, если требуется проведение тромболизиса пациентам с ТЭЛА. Если проводится ангиография, сле­дует зафиксировать гемодинамические показатели дав­ления в легочной артерии.

В заключение следует указать, что, ангиография ле­гочных сосудов — это надежный, но инвазивный метод исследования. Проведение его необходимо, если ре­зультаты выполненных неинвазивных методов иссле­дования неоднозначны. Если проводится ангиография, следует обязательно зафиксировать гемодинамические показатели.

Эхокардиография

У 25% пациентов с ТЭЛА при проведении эхокар диографии (ЭхоКГ) или КТ обнаруживается расшире­ние правого желудочка. Наличие данных изменений очень важно в определении риска. Эхокардиографиче­ские критерии диагностики ТЭЛА отличаются в разных исследованиях, они обычно основываются на скоро­сти тока при недостаточности трехстворчатого клапа­на и на измерении правого желудочка. В виду того, что чувствительность данного метода составляет 6070%, отрицательный результат не исключает диагноз ТЭЛА. С другой стороны, признаки перегрузки правого желу­дочка или его дисфункции могут возникать вследствие сопутствующих заболеваний сердца или дыхательной системы при отсутствии ТЭЛА. Данные, которые под­тверждают специфичность результатов ЭхоКГ, ограни­чены. Были отобраны три группы эхокардиографиче­ских критериев, которые могут использоваться для диа­гностики ТЭЛА. В исследовании принимали участие 100 пациентов с симптомами, 62% из них были отобраны в отделении интенсивной терапии. Критерии диагности­ки, которые основывались либо на нарушении выброса из правого желудочка, либо на снижении сократитель­ной способности свободной его стенки по сравнению с верхушкой (признак МакКоннела), обладали более вы­сокой прогностической ценностью, несмотря на суще­ствующие сердечнососудистые заболевания (табл. 7). Для недопущения ложного диагноза ТЭЛА у пациентов с гипо или акинезией свободной стенки правого желу­дочка вследствие его инфаркта (что может иметь сход­ство с признаком МакКоннела) следует обращать вни­мание на эхокардиографические признаки, указываю­щие на перегрузку давлением. Доплерография исполь­зуется для получения индексов продуктивности работы миокарда. Чувствительность данного метода составля­ет 8592%, специфичность — 7892% для ТЭЛА, однако эти данные ограничены.

Не следует проводить ЭхоКГ как часть элективной диагностической стратегии у пациентов со стабильной гемодинамикой с подозрением на ТЭЛА.

У больных с высокой степенью вероятности ТЭЛА, с шоковым состоянием или гипотензией отсутствие эхо­кардиографических признаков перегрузки или дис­функции правого желудочка практически исключает ди­агноз ТЭЛА как причину гемодинамической нестабиль­ности. Также проведение ЭхоКГ может помочь в диффе­ренциальной диагностике причин шокового состояния, в определении тампонады сердца, острой дисфункции клапанов, острого инфаркта миокарда или гиповоле мии. Наличие четких признаков перегрузки давлением или дисфункции правого желудочка у пациента с гемо динамическими нарушениями с подозрением на разви­тие ТЭЛА является показанием для активного проведе­ния лечения. В некоторых исследованиях такое лечение назначали пациентам с высокой степенью клинической вероятности, шоковым индексом >1 (частота сердечных сокращений/систолическое артериальное давление), с признаками дисфункции правого желудочка. В течение первых 30 дней проведения этих мероприятий были по­лучены приемлемые результаты.

В особых клинических случаях следует провести по­иск венозных тромбов в проксимальных венах с помо­щью компрессионной ультрасонографии и эмболов в легочных артериях — с помощью трансэзофагеальной ЭхоКГ. Действительно, в связи с возможностью развития билатеральной центральной тромбоэмболии у пациен­тов с гемодинамически значимой ТЭЛА для подтверж­дения диагноза следует проводить трансэзофагеаль ную ЭхоКГ. Также у 418% пациентов с острой формой ТЭЛА с помощью трансторакальной ЭхоКГ можно обна­ружить тромб в правом отделе сердца.

8

Если больной с подозрением на развитие ТЭЛА на­ходится в критическом состоянии, следует провести ЭхоКГ у его постели для принятия решения по поводу
лечения. В случае отсутствия у пациента в шоковом со­стоянии или с гипотензией эхокардиографических при­знаков перегрузки или дисфункции правого желудочка можно исключить ТЭЛА как причину гемодинамических нарушений. Основной задачей эхокардиографического исследования у пациентов с низкой степенью риска яв­ляется сортировка их на категории с низкой и средней степенью вероятности.

Диагностические стратегии

При поступлении больного в стационар для выясне­ния диагностической стратегии следует сразу же опре­делить степень риска развития у него ТЭЛА. Распро­страненность ТЭЛА среди пациентов с подозрением на ее развитие по данным последних исследований со­ставляет 1035%. Ангиография легочных сосудов — это дорогостоящий инвазивный метод, результаты которо­го иногда трудно поддаются интерпретации. Поэтому в настоящее время используются комбинации различных неинвазивных методов: клиническое обследование, определение концентрации йдимера в плазме, ультра сонография нижних конечностей, ВПС легких, КТ вме­сто ангиографии. Данная стратегия применяется в от­ношении пациентов с подозрением на развитие ТЭЛА, находящихся в приемном отделении или в стациона­ре. В одном исследовании при отмене антикоагулянт ной терапии на основании данных диагностических ис­следовании при подозрении на развитие ТЭЛА повыси­лось число случаев венозной тромбоэмболии и внезап­ной смерти в течение первых 3 месяцев. Подход к вы­бору стратегии диагностики при подозрении на разви­тие ТЭЛА может быть разным в зависимости от возмож­ностей местной лаборатории. В таблице 8 указана необ­ходимая информация для создания альтернативных, ба­зирующихся на признаках, диагностических стратегий.

Высокий риск развития ТЭЛА

При возникновении у больного шока и гипотен­зии высока вероятность развития ТЭЛА. Необходимо проводить дифференциальный диагноз с кардиогенным шоком, нарушением работы клапанов, тампона­дой сердца и расслоением аорты. Наиболее практич­ным методом первичной диагностики в данной ситуа­ции является проведение ЭхоКГ. Данный метод демон­стрирует косвенные признаки острой гипертензии в ле­гочной артерии и перегрузку правого желудочка (если ТЭЛА является причиной данных гемодинамических на­рушений). Иногда при проведении трансторакальной ЭхоКГ можно обнаружить транзит тромба через правые отделы сердца, возможна визуализация тромба в легоч­ной артерии. В случае, если состояние пациента неста­бильное или нет возможности проведения какихлибо других исследований, диагноз ТЭЛА может быть уста­новлен на основании косвенных признаков, обнару­женных с помощью ЭхоКГ. Если состояние больного уда­лось стабилизировать путем проведения поддержива­ющей терапии, следует установить точный диагноз. При наличии тромба в малом круге кровообращения метод КТ может подтвердить диагноз. Не рекомендуется про­водить стандартную ангиографию легочной артерии в связи с высоким риском летального исхода, а также по­вышением риска развития кровотечений (вследствие тромболизиса).

9

Маловероятное развитие ТЭЛА

Стратегия, основанная на проведении КТанги ографии. КТангиография в последнее время стала основным методом визуализации легочной артерии при подозрении на развитие ТЭЛА. Вентиляционно перфузонная сцинтиграфия легких также используется, но реже в связи с большим количеством неоднознач­ных результатов. Так как у большинства пациентов с по­дозрением на развитие ТЭЛА диагноз не подтвержда­ется, не следует проводить КТангиографию как метод диагностики первого звена. Первым логическим шагом в диагностике ТЭЛА при поступлении больного в при­емное отделение является клиническое обследова­ние и измерение уровня Dдимера в плазме крови. При этом почти у 30% пациентов диагноз ТЭЛА исключает­ся, риск развития тромбоэмболических событий в тече­ние первых 3 месяцев составляет 1%. Не следует про­водить измерение уровня Dдимера у больных с высо­ким риском ТЭЛА в связи с отрицательной прогностиче­ской ценностью данного анализа для данной группы па­циентов. Также не следует проводить этот анализ у го­спитализированных пациентов, так как для достижения отрицательного результата требуется длительное лече­ние. В большинстве медицинских центров проведение КТ с несколькими датчиками является методом диагно­стики второго звена у больных с повышенным уровнем Dдимера и методом диагностики первого звена — у па­циентов с высокой степенью клинической вероятно­сти развития ТЭЛА. Проведение КТ с одним или с не­сколькими датчиками является диагностически поло­жительным, если визуализируется тромб на сегментар­ном уровне легочной артерии. Отрицательный резуль­тат мультидатчиковой КТ является достаточным основа­нием для исключения диагноза ТЭЛА.

Для исключения диагноза ТЭЛА кроме КТ с одним дат­чиком следует также проводить ультрасонографию. От­мечались ложноотрицательные результаты КТ с одним датчиком и КТ с несколькими датчиками у пациентов с высокой степенью клинической вероятности. Такая ситу­ация встречается не так часто, и риск развития тромбо­эмболических событий в течение первых 3 месяцев у та­ких пациентов низкий. Поэтому мнения о необходимости проведения данных методов у них противоречивы.

Ультрасонография нижних конечностей. Роль уль трасонографии нижних конечностей до сих пор диску­тируется. Проведение ее является обязательным при КТ с одним датчиком в связи с низкой чувствительностью последней. Действительно, с помощью ультрасоногра фии можно визуализировать тромбоз глубоких вен у па­циентов с отрицательным результатом КТ с одним дат­чиком. В настоящее время большинство медицинских центров оборудовано КТ с несколькими датчиками. Со­гласно данным нескольких современных исследований отрицательный результат КТ с несколькими датчиками исключает диагноз ТЭЛА у пациентов с низкой степенью клинической вероятности. Тем не менее, проведение ультрасонографии может оказаться полезным и при ис­пользовании КТ с несколькими датчиками. Ультрасоно­графия позволяет визуализировать тромбоз глубоких вен у 3050% пациентов с ТЭЛА. Обнаружение тромбо­за проксимального отдела глубоких вен у больных с по­дозрением на развитие ТЭЛА является показанием к на­значению антикоагулянтной терапии (без последующе­го обследования). Проведение ультрасонографии до КТ возможно, если КТ пациенту противопоказана (почеч­ная недостаточность, аллергия на контрастное веще­ство). Специфичность ультрасонографии для ТЭЛА без проведения КТ с одним датчиком низкая. Ультрасоно­графия используется для стратификации риска, так как наличие тромбоза проксимального отдела глубоких вен повышает риск развития повторной венозной тромбо­эмболии у пациентов с ТЭЛА.

Вентиляционноперфузионная сцинтиграфия. В ме­дицинских центрах, где есть возможность проведения ВПС легких, данный метод — наиболее приемлемый для пациентов с повышенной концентрацией Dдимера и противопоказаниями к проведению КТ. ВПС использу­ется приблизительно у 3050% пациентов, которые на­ходятся в приемном отделении с подозрением на раз­витие ТЭЛА. Если брать в расчет степень клинической вероятности, то количество пациентов с неоднозначны­ми результатами проведенного исследования уменьша­ется. Отрицательная прогностическая ценность комби­нации этих исследований уменьшается в случае отсут­ствия тромбоза глубоких вен по данным ультрасоно­графии. В одном из исследований у 24% пациентов при проведении данной комбинации исследований был ис­ключен диагноз ТЭЛА, и риск развития тромбоэмболи­ческих эпизодов в течение первых 3 месяцев составил 1,7%. В другом исследовании при комбинации методов диагностики (измерение уровня Dдимера, ультрасоно графия, ВПС и клиническое обследование) у 89% паци­ентов был подтвержден или исключен диагноз ТЭЛА. В рандомизированном исследовании проводилось срав­нение двух диагностических стратегий. Согласно полу­ченным данным можно назначать лечение, основыва­ясь на результатах сцинтиграфии легких, ультрасоно­графии (при поступлении и повторно — через 1 неде­лю у отдельных пациентов) и клинического обследова­ния (без ангиографии легочной артерии или КТ). Только у 6 из 611 пациентов (1%; 95% ДИ 0,52,1%), у которых был исключен диагноз ТЭЛА, впоследствии развилась венозная тромбоэмболия. Результативность повторно проведенной ультрасонографии очень низкая (1 случай тромбоза глубоких вен на 78 обследований).

Эхокардиография. Проведение ЭхоКГ не играет глав­ной роли в диагностике ТЭЛА. Действительно, данный метод обладает низкой чувствительностью (6070%), и отрицательный результат не исключает диагноз ТЭЛА. Специфичность ЭхоКГ для ТЭЛА составляет 90%. Нали­чие эхокардиографических признаков дисфункции пра­вого желудочка у пациентов со средней или высокой сте­пенью клинической вероятности развития ТЭЛА теоре­тически повышает вероятность подтверждения данно­го диагноза. Для большинства врачей необходимы бо­лее четкие признаки наличия тромба в сосудах нижних конечностей или в легочной артерии для подтверждения диагноза перед назначением антикоагулянтной терапии. Основной задачей ЭхоКГ является стратификация риска среди пациентов с маловероятным развитием ТЭЛА.

«Пробелы» в диагностике

Несмотря на значительный прогресс, в диагности­ке ТЭЛА существует несколько «пробелов». Диагности­ческая ценность и клиническая значимость единично­го субсегментарного дефекта, обнаруженного при КТ с несколькими датчиками, до сих пор дискутируется. Во­просы о диагностических стратегиях и лечении следует решать индивидуально. В связи с тем, что были зафик­сированы случаи ложноотрицательных результатов КТ с несколькими датчиками среди пациентов с высокой степенью клинической вероятности, остается неясным, следует ли проводить данным больным дальнейшие ис­следования. В частности, ангиография легочных арте­рий не является более «золотым стандартом» в диагно­стике ТЭЛА. Соотношение цена/качество ультрасоно­графии для пациентов с подозрением на развитие ТЭЛА должно быть уточнено.

Прогностическая оценка

Клиническая оценка состояния гемодинамики

Гипотензия и шоковое состояние. Недавно была пе­ресмотрена прогностическая значимость шока и гипо­тензии при ТЭЛА. Большинство данных получено из об­зорных исследований ICOPER и МАРРЕТ (прогноз и лече­ние эмболии легочной артерии). По результатам иссле­дования ICOPER уровень смертности в течение первых 90 дней составил 52,4% (95% ДИ 43,362,1%) у больных с систолическим артериальным давлением (САД) менее 90 мм рт. ст. по сравнению с 14,7% (95% ДИ 13,316,2%) у пациентов с нормальным давлением. Согласно данным исследования МАРРЕТ системная гипотензия (САД ме­нее 90 мм рт. ст. или снижение САД на 40 мм рт. ст. в тече­ние 15 минут) связано со значительно меньшим риском смерти по сравнению с шоковым состоянием (внутриго спитальная смертность 15,2 против 24,5% соответствен­но). Однако уровень смертности попрежнему остается высоким, что оправдывает классифицирование боль­ных на категории с высоким (требующих агрессивного лечения) и низким уровнем риска.

У пациентов с ТЭЛА могут возникнуть синкопальное состояние и сердечный приступ. В большинстве случа­ев данное событие развивается при постоянной систем­ной гипотензии и шоке, которые являются признаками высокого риска. У больных, которые сразу же приходят в себя и их САД стабилизируется, оценивание степени риска должно основываться на данных анамнеза. Сле­дует принимать во внимание степень дисфункции пра­вого желудочка и наличие эмболии вследствие флоти­рующего тромба в правых отделах сердца или в прокси­мальном отделе вен нижних конечностей.

Таким образом, шок и гипотензия являются главны­ми признаками высокого риска ранней смерти при раз­витии острой ТЭЛА.

Показатели дисфункции правого желудочка

Эхокардиография. У 25% пациентов с ТЭЛА при про­ведении ЭхоКГ можно обнаружить некоторые измене­ния. Согласно метаанализу риск смерти при ТЭЛА в 2 раза выше у пациентов с эхокардиографическими при­знаками дисфункции правого желудочка. В 2 из 7 ис­следований проводилась оценка риска у пациентов с нормальным АД и ТЭЛА. У данных пациентов чувстви­тельность к дисфункции правого желудочка составля­ет 5661% и при этом увеличивается уровень ранней смертности, связанной с ТЭЛА. Очень важно отметить, что у пациентов с нормальными показателями ЭхоКГ был хороший исход лечения, и уровень внутригоспи тальной смертности, связанной с ТЭЛА, составил менее 1% в большинстве исследований.

К сожалению, эхокардиографические признаки дис­функции правого желудочка, а именно дилатация пра­вого желудочка, гипокинез, увеличение соотношения диаметров левого и правого желудочков и увеличение скорости выброса при регургитации трехстворчатого клапана, в разных исследованиях не одинаковы. Так как не существует универсального определения дисфунк­ции правого желудочка, только полностью нормальный результат ЭхоКГ можно расценивать как показатель низ­кого уровня риска развития ТЭЛА. Это очень важно, по­тому что в некоторых исследованиях наличие эхокарди­ографических признаков перегрузки давлением право­го желудочка (повышение пикового градиента недоста­точности трехстворчатого клапана и уменьшение вре­мени ускорения кровотока в правом желудочке) счи­тают достаточным для того, чтобы классифицировать больного в группу пациентов с дисфункцией право­го желудочка. Также с помощью ЭхоКГ можно опреде­лить два специфических показателя, каждый из которых удваивает риск развития ТЭЛА, — шунт справа налево через открытое овальное окно и наличие тромба в пра­вых отделах сердца.

Компьютерная томография. Контрастная несин хронизированная с ЭКГ спиральная КТ используется как ангиография легочной артерии. Она позволяет оценить соотношение размеров правого и левого желудочков, но не дает четкой информации о функции правого желу­дочка. При проведении КТ с одним датчиком определе­ние длины малой оси правого и левого желудочков тре­бует измерения относительной поперечной плоскости грудной клетки. Соотношение правый желудочек/ле­вый желудочек (ПЖ/ЛЖ)>1 было обнаружено у 58% па­циентов из 120 больных в стабильном состоянии с под­твержденным диагнозом ТЭЛА, по отношению к уровню смертности в течение первых 30 дней положительная прогностическая ценность составила 10% (95% ДИ 2,9­17,4%). Комбинация соотношения ПЖ/ЛЖ >1 и индек­са обструкции сосудов (данные КТ) >40% увеличивает положительную прогностическую ценность для уровня смертности в течение первых 30 дней до 18,8%. Прогно­стическая ценность соотношения ПЖ/ЛЖ <1 для благо­приятного исхода составила 100% (95% ДИ 94,3100%).

В двух испытаниях обследования проводились с по­мощью КТ с 16 датчиками. Согласно полученным дан­ным соотношение ПЖ/ЛЖ составило >0,9 (изображе­ние 4 камер, несинхронизированное с ЭКГ), что оказа­лось несколько больше, чем измеренные оси у пациен­тов с ТЭЛА с плохим прогнозом. В другом исследовании с участием 431 пациента соотношение ПЖ/ЛЖ состави­ло >0,9 у 64% больных с ТЭЛА, отрицательная прогно­стическая ценность и положительная прогностическая ценность по отношению к уровню смертности в тече­ние первых 30 дней составили 92 и 15,6% соответствен­но. Риск смерти в течение первых 30 дней при соотно­шении ПЖ/ЛЖ >0,9 составил 5,17 (95% ДИ 1,6316,35; р=0,005) после учета таких факторов риска, как пневмо­ния, рак, ХОЗЛ и пожилой возраст.

После того как во внимание были приняты резуль­таты исследований на небольших группах пациентов, большинство ученых пришло к выводу, что КТ помогает провести стратификацию риска у больных с подтверж­денным диагнозом ТЭЛА. Наибольшая ценность данно­го метода — это выявление пациентов с низким уров­нем риска (в связи с отсутствием дилатации правого же­лудочка). Другие индексы, которые можно определить при проведении КТ (форма межжелудочковой перего­родки, размеры легочной артерии, индекс обструкции сосудов), не имеют такой прогностической ценности.

Мозговой натрийуретический пептид. Дисфунк­ция желудочка связана с увеличением растяжения ми­окарда, что ведет к увеличению секреции натрийурети ческого пептида (BNP). Существует предположение, что при острой ТЭЛА уровень BNP или Nтерминального пронатрийуретического пептида (NTproBNP) отобра­жает тяжесть ее течения и тяжесть гемодинамической декомпенсации. Последние исследования показали, что содержание BNP и NTproBNP можно использовать как дополнительные прогностические показатели.

Хотя повышенное содержание BNP и NTproBNP свя­зано с худшим прогнозом, положительная прогности­ческая ценность данного исследования очень низкая (1226%). С другой стороны, низкое содержание BNP и NTproBNP используется как показатель хорошего про­гноза для показателей ранней смертности и осложнен­ного течения (отрицательная прогностическая цен­ность 94100%).

Другие показатели дисфункции правого желудочка. Расширение яремной вены у пациентов с ТЭЛА можно расценивать как показатель дисфункции правого желу­дочка, если нет признаков тампонады сердца или опу­холи средостения. Другие клинические признаки, та­кие как шум при регургитации в правое предсердие и ритм галопа, более субъективны и поэтому менее пока­зательны. Изменения на ЭКГ, указывающие на наруше­ние в правом желудочке, инверсию зубца Т в отведени­ях У1У4, зубец QR в отведении У1, классическую мо­дель S1Q3T3 и признаки полной или неполной блока­ды правой ножки пучка Гиса можно использовать для диагностики дисфункции правого желудочка, однако у этих показателей ограниченная чувствительность. Кате­теризация правых отделов сердца позволяет непосред­ственно оценить давление при наполнении правого же­лудочка и объем сердечного выброса, однако не реко­мендуется использовать данный метод для стратифика­ции риска при остром течении ТЭЛА.

Таким образом, нарушение работы правого желу­дочка связано с увеличением риска ранней смерти при остром течении ТЭЛА. Возможность прогностической оценки признаков нарушения работы правого желу­дочка ограничена в связи с отсутствием универсальных критериев (в некоторых исследованиях они расценива­ются как изолированные показатели гипертензии в ле­гочной артерии).

Маркеры поражения миокарда

Сердечные тропонины. При вскрытии у пациентов, которые скончались в связи с массивной ТЭЛА, был об­наружен трансмуральный инфаркт миокарда при ин тактных венечных артериях. Согласно данным несколь­ких исследований у больных с ТЭЛА зафиксировано по­вышение уровня сердечных тропонинов, что связано с ухудшением прогноза. Источником этих маркеров не всегда был миокард правого желудочка.

В более ранних исследованиях положительный ре­зультат анализа на тропонин Т (>0,1 нг/мл) был зафикси­рован у 035 и 50% пациентов с немассивной, субмассив ной и массивной формами ТЭЛА соответственно. Повыше­ние содержания тропонина Т было связано с увеличением уровня внутригоспитальной смертности до 44% по срав­нению с 3% среди пациентов с отрицательным результа­том данного анализа (относительный риск (ОР) 15,2; 95% ДИ 1,2190,4). В другом исследовании повышение уров­ней тропонина Т и тропонина I было связаны с уровнем внутригоспитальной смертности и развитием осложне­ний. Увеличение внутригоспитальной смертности зафик­сировано также среди больных ТЭЛА с нормальным АД при граничном содержании тропонина Т 0,01 нг/мл (ОР 21,0; 95% ДИ 1,2389,0). Через 612 часов после поступле­ния в стационар следует проводить повторное определе­ние уровня сердечных тропонинов, так как первоначаль­ный отрицательный результат может измениться. При ана­лизе данных, полученных при проведении большого тера­певтического исследования 458 пациентов с субмассив ной формой ТЭЛА, у 13,5% из них обнаружено повышение уровня тропонина I (>0,5 нг/мл), который измерялся в те­чение 24 часов после поступления.

Увеличение содержания сердечных тропонинов было связано с повышением риска смерти в течение первых трех месяцев в 3,5 раза (95% ДИ 111,9). Повы­шение уровня тропонина I до 23 мг/л (что соответству­ет развитию инфаркта миокарда) было зафиксирова­но у 3,5% пациентов (95% ДИ 25,6). В большинстве ис­следований положительной и отрицательной прогно­стической ценности повышенное содержания сердеч­ных тропонинов в отношении ранней смертности, свя­занной с ТЭЛА, составляющей 1244%, имеет очень высокую отрицательную прогностическую ценность (99100%). Последний метаанализ данных показал, что увеличение содержания сердечных тропонинов в кро­ви в подгруппе пациентов со стабильной гемодинами­кой связано с повышением уровня смертности (ОР 5,9; 95% ДИ 2,712,9).

Новые маркеры повреждения миокарда. Есть дан­ные о прогностической ценности других биомаркеров повреждения миокарда для пациентов с острым тече­нием ТЭЛА. Миокардиальный белок, связывающий жир­ные кислоты, является более ранним, чем тропонин или миоглобин, маркером повреждения миокарда. Его определение используется для стратификации риска при развитии ТЭЛА. Содержание миокардиального бел­ка, связывающего жирные кислоты, >6 нг/мл имеет по­ложительную и отрицательную прогностическую цен­ность в отношении ранней смерти — 2337 и 96100% соответственно.

Комбинация маркеров повреждения миокарда и на­рушения работы правого желудочка. Одновременное определение содержания тропонина и NTproBNP помо­гает более четко стратифицировать риск у пациентов с нормальным АД с подозрением на развитие ТЭЛА. Уро­вень смертности в первые 40 дней в группе больных с по­вышенным уровнем сердечных тропонинов и Ж“ргоВ^ составил 30%; у пациентов с изолированным повышени­ем NTproBNP — 3,7%. Низкий уровень содержания этих маркеров является показателем хорошего прогноза.

Еще одной диагностической стратегией является комбинация определения уровня сердечных тропони нов и проведения ЭхоКГ. В одном из исследований со­держание тропонина I >0,1 нг/л и соотношение ПЖ/ЛЖ >0,9 было связано с увеличением уровня смертности в первые 30 дней до 38%. Отсутствие признаков повреж­дения миокарда и нарушения работы правого желудоч­ка гарантировало благоприятный прогноз.

К сожалению, современные данные не позволяют определить граничное содержание маркеров, которые можно было бы использовать для принятия решений в отношении дальнейшей стратегии. В настоящее время проводится большое рандомизированное исследова­ние по оценке преимуществ проведения тромболизиса у пациентов с нормальным АД, эхокардиографически­ми признаками нарушения работы правого желудочка и повышенным содержанием сердечных тропонинов.

Таким образом, повреждение миокарда у пациентов с ТЭЛА можно обнаружить с помощью определения со­держания уровня сердечных тропонинов Т и I. Положи­тельные результаты данных анализов связаны со сред­ним риском ранней смерти при остром течении ТЭЛА.

Прогностическая оценка признаков повреждения мио­карда ограничена в связи с отсутствием универсальных критериев. Одновременное определение новых марке­ров повреждения миокарда и маркеров нарушения ра­боты правого желудочка может помочь в стратифика­ции риска для пациентов с острым течением ТЭЛА.

Дополнительные маркеры риска

Стандартные клинические лабораторные исследо­вания. При проведении стандартных клинических ис­следований несколько показателей имеют прогности­ческую ценность для пациентов с ТЭЛА. Некоторые из них больше связаны с ранее наблюдаемыми у отдель­ных больных состояниями и сопутствующими заболева­ниями, чем с тяжестью течения ТЭЛА. Например, в ис­следовании ICOPER возраст более 70 лет, наличие он­кологических заболеваний, застойной сердечной не­достаточности и ХОЗЛ расценивались как прогностиче­ские факторы. Было изучено несколько других данных стандартных клинических исследований и предложе­ны шкалы риска на основании этих показателей. Неко­торые шкалы используются для выявления пациентов с низким уровнем риска, являющихся кандидатами на раннюю выписку и амбулаторное лечение, другие шка­лы используются для выявления пациентов с высоким риском, которым необходимо проведение интенсивной терапии.

Женевская прогностическая шкала — это восьми­балльная система, в которой учитывается 6 показателей неблагоприятного исхода: наличие рака, гипотензии (100 мм рт. ст.) — 2 балла каждый; наличие сердечной недостаточности, предшествующего тромбоза глубоких вен, артериальной гипоксемии (РаО2<8кРа), доказан­ного с помощью ультразвукового исследования тром­боза глубоких вен — 1 балл каждый показатель. Муж­ской пол, тахикардия, гипотермия, нарушение сознания и низкая сатурация являются также клиническими про­гностическими показателями и используются в клини­ческой модели для оценки риска. В этой шкале риска используются 11 клинических показателей для распре­деления пациентов на 5 степеней риска по отношению к уровню смертности в течение первых 30 дней (начи­ная с самой низкой степени и заканчивая самой высо­кой) (табл. 9).

Повышение уровня сывороточного креатинина также имеет прогностическую ценность у пациентов с острым течением ТЭЛА. В другом исследовании уро­вень йдимера менее 1500 нг/л имел 99% отрицатель­ную прогностическую ценность в отношении уровня смертности в течение первых 3 месяцев.

Таким образом, для прогнозирования при острой форме ТЭЛА можно использовать большое количество данных стандартных клинических исследований. Для окончательной стратификации риска следует прини­мать во внимание предшествующие факторы риска.

Стратегия проведения прогностической оценки

Прогностическая оценка необходима не только для установления диагноза, но и для стратификации риска и принятия решения относительно проводимой терапии.

10

Стратификация риска осуществляется поэтапно: она на­чинается с клинической оценки гемодинамического со­стояния и продолжается с помощью лабораторных ис­следований.

Высокий риск развития ТЭЛА устанавливается при наличии шока или постоянной артериальной гипотен­зии (САД<90 мм рт. ст., снижение АД>40 мм рт. ст. за 15 минут; если она не вызвана аритмией, гиповолемией или сепсисом) и является угрожающим жизни состояни­ем, которое требует назначения специфического лече­ния.

У пациентов с нормальным АД и маловероятным развитием ТЭЛА при наличии маркеров повреждения миокарда и нарушения работы правого желудочка уста­навливают среднюю степень риска. Обнаружение мар­керов повреждения миокарда и нарушения работы правого желудочка значительно увеличивает риск.

У пациентов со стабильной гемодинамикой, без при­знаков нарушения работы правого желудочка и по­вреждения миокарда устанавливают низкий уровень риска.

Результаты стандартных лабораторных и клиниче­ских исследований также имеют прогностическое зна­чение и могут использоваться в шкале риска (табл. 9). Такая шкала, в которой учитываются сопутствующие и предшествующие заболевания, может быть полезной для принятия решений о ранней выписке больного и амбулаторном лечении.

Анатомическое расположение и размеры тромба можно определить с помощью КТангиографии (шкала

Миллера и Волша), спиральной КТ (индекс обструкции) или сцинтиграфии легких. Однако оценка анатомиче­ского расположения тромба для стратификации риска используется реже, чем оценка функциональных изме­нений.

Ее не рекомендуется использовать для прогностиче­ских целей.

Таким образом, оценка гемодинамического статуса, признаков нарушения работы правого желудочка и по­вреждения миокарда, принятие во внимание дополни­тельных факторов риска используются для оптималь­ной стратификации риска.

Лечение

Респираторная и гемодинамическая поддержка

Острая недостаточность правого желудочка со сла­бым сердечным выбросом является одной из главных причин смерти больных с ТЭЛА. Следовательно, паци­ентам с ТЭЛА и недостаточностью правого желудочка следует назначать поддерживающее лечение.

Согласно данным экспериментальных исследова­ний агрессивное увеличение объема жидкости может ухудшить работу правого желудочка вследствие меха­нического его перерастяжения и снижения сократи­тельной способности. С другой стороны, в сообщении о небольшом клиническом испытании говорится о том, что после инфузии 500 мл декстрана пациентам с нор­мальным АД при острой форме ТЭЛА и низком сердеч­ном индексе последний повысился с 1,6 до 2,0 л/мин. Следовательно, инфузия умеренного количества жид­кости может обусловить увеличение сердечного индек­
са у пациентов с острой формой ТЭЛА, низким сердеч­ным выбросом и нормальным АД.

Изопротеренол — инотропный препарат, который вызывает дилатацию легочных артерий и одновремен­ное расширение периферических сосудов. Вызван­ная гипотензия может привести к ухудшению перфу­зии правого желудочка и ишемии. Норэпинефрин бла­годаря своему прямому положительному инотропно му эффекту улучшает перфузию венечных артерий пу­тем стимуляции периферических аадренорецепторов и повышает АД. К сожалению, нет данных о действии норэпинефрина у больных с ТЭЛА. Также следует огра­ничить назначение данного препарата пациентам с ги­потензией. По данным малых исследований в отделе­нии интенсивной терапии пациентам с ТЭЛА назнача­ют добутамин, который увеличивает объем сердечно­го выброса, транспорт кислорода и оксигенацию тка­ней при постоянном значении РО2. В другом исследо­вании у 10 больных с ТЭЛА, низким сердечным индек­сом и нормальным АД при внутривенном введении до бутамина отмечалось увеличение сердечного индекса на 35% без значительного изменения ЧСС, системно­го АД и давления в легочных артериях. Таким образом, добутамин или дофамин можно назначать пациентам с ТЭЛА, низким сердечным индексом и нормальным АД. Однако повышение сердечного индекса сверх физио­логических значений может ухудшить вентиляцион­ную диссоциацию путем перераспределения крово­тока из закупоренных сосудов в открытые. Эпинефрин обладает свойствами норэпинефрина и добутамина, кроме вазодилатирующего эффекта последнего пре­парата. Его можно применять у пациентов с ТЭЛА, на­ходящихся в шоковом состоянии.

Вазодилататоры снижают давление и сопротивле­ние в легочных сосудах в эксперименте у животных и в меньшей степени — у больных с ТЭЛА. Единственным недостатком данных препаратов является их недоста­точная специфичность в отношении легочных сосудов при внутривенном введении. Чтобы нивелировать дан­ное ограничение, следует вводить вазодилататоры ин­галяционным путем. Согласно результатам небольших клинических исследований ингаляционное введение оксида азота может улучшить состояние гемодинамики и газообмен при ТЭЛА. Есть сведения об использовании простациклина (в ингаляционной форме) для устране­ния легочной гипертензии, вторичной по отношению к ТЭЛА.

Получены предварительные данные о том, что лево симендан восстанавливает работу правого желудочка и легочной артерии при острой форме ТЭЛА путем рас­ширения легочной артерии и увеличения сократитель­ной способности правого желудочка.

Возрастает интерес к использованию антагонистов эндотелиновых рецепторов и ингибиторов фосфодиэ стеразы5 при ТЭЛА. В экспериментальных исследова­ниях показано, что антагонисты рецепторов эндотели на влияют на тяжесть легочной гипертензии, вызван­ной массивной ТЭЛА, и что введение силденафила так­же влияет на давление в легочной артерии.

При ТЭЛА часто встречаются гипоксемия и гипокап ния, степень которых зависит от тяжести состояния. От­крытое овальное окно может усиливать степень гипок­сии за счет шунта слева направо. Гипоксемию устраня­ют путем подачи кислорода через маску, и только в ред­ких случаях проводят механическую вентиляцию лег­ких. Потребление кислорода можно уменьшить, сни­зив жар и возбуждение; если процесс дыхания неэф­фективен, следует прибегнуть к механической вентиля­ции, однако необходимо ограничить ее влияние на ге­модинамику. В частности, положительное внутригруд ное давление может обусловить снижение венозного возврата и усиление недостаточности правого желудоч­ка у пациентов с массивной ТЭЛА. Поэтому вентиляцию с положительным давлением на выдохе нужно прово­дить с осторожностью. Для поддержания положитель­ного давления на выдохе на уровне 30 см вод. ст. следу­ет вводить малые объемы воздушной смеси (приблизи­тельно 6 мл/кг массы тела).

Таким образом, респираторная и гемодинамиче ская поддержка необходима пациентам в шоковом со­стоянии или с гипотензией при подозрении на развитие ТЭЛА.

Тромболизис

Данные рандомизированных исследований показа­ли, что проведение тромболитической терапии быстро устраняет обструкции и благоприятно влияет на гемо­динамику. Ранее в малых исследованиях через 72 часа после введения стрептокиназы наблюдали повыше­ние сердечного индекса на 80% и снижение давления в легочной артерии на 40%. При проведении мульти­центрового исследования в Италии по изучению акти­ватора плазминогена (гї:РА) на нескольких ангиограм­мах отмечалось снижение обструкции сосудов на 12% при введении 100 мг гїРА (в течение 2 часов) по срав­нению с введением гепарина. Под влиянием гїРА сни­жалось среднее давление в легочной артерии на 30% и повышался сердечный индекс на 15%. В одном из са­мых больших исследований с применением тромболи зиса данные ЭхоКГ продемонстрировали значительное уменьшение размера правого желудочка в конце диа­столы через 3 часа после введения гї:РА.

При изучении влияния урокиназы и стрептокина­зы на течение ТЭЛА в исследовании USPET была дока­зана равноценность действия этих тромболитических препаратов, если они введены в течение 1224 часов. Последние рандомизированные исследования показа­ли, что введение 100 мг гїРА в течение 2 часов значи­тельно быстрее улучшает гемодинамику и ангиографи ческую картину по сравнению с действием урокиназы, которую вводят в период между 12 и 24 часами из рас­чета 4400 МЕ/кг в час, однако после инфузии результа­ты не отличались. Точно так же введение гїРА в течение 2 часов значительно лучше влияет на состояние паци­ента, чем введение стрептокиназы в течение 12 часов (100 тыс. МЕ/ч), однако не отмечалось никакой разницы при введении стрептокиназы в течение 2 часов. В двух исследованиях сравнивалось действие 100 мг гї:РА при введении его в течение 2 часов и в течение 15 минут в дозе 0,6 мг/кг. Наблюдались незначительные расхожде­ния в результатах, и частота кровотечений была немно­го выше в первом случае. Эффект при прямом местном введении ^РА с помощью катетера в легочную арте­рию (уменьшенная доза) значительно не отличался от такового при системном внутривенном введении. Такой способ не рекомендуется применять, так как он повы­шает риск кровотечения в месте прокола.

Утвержденные курсы введения стрептокиназы, урокиназы и рекомбинантного тканевого активато­ра плазминогена

Стрептокиназа — 250 тыс. ЕД в качестве нагрузоч­ной дозы в течение 30 минут с последующим введени­ем ее со скоростью 100 тыс. ЕД/ч в течение 1224 часов.

Режим быстрого введения: 1,5 млн ЕД в течение 2 часов.

Урокиназа — 4400 ЕД/кг в качестве нагрузочной дозы в течение 10 минут с последующим введением 4400 ЕД/ кг в час в течение 1224 часов.

Режим быстрого введения: 3 млн ЕД в течение 2 часов.

Рекомбинантный человеческий активатор плазмино­гена тканевого типа — 100 мг в течение 2 часов или 0,6 мг/ кг в течение 15 минут (максимальная доза—50 мг).

Улучшение состояния гемодинамики было достиг­нуто при двойном болюсном введении ретеплазы — 2 инъекции (10 ЕД) в течение 30 минут. Предваритель­ные неконтролируемые данные указывают на эффек­тивность и безопасность введения тенектеплазы при острой ТЭЛА. Не следует применять гепарин одновре­менно с урокиназой или стрептокиназой, но возможно одновременное введение его с альтеплазой.

Согласно полученным клиническим данным и данным ЭхоКГ, в течение первых 36 часов приблизительно 92% па­циентов чувствительны к проведению тромболизиса. Наи­более явный эффект наблюдается при начале лечения в течение 48 часов с момента проявления симптомов, одна­ко можно проводить тромболизис пациентам, у которых наличие симптомов отмечалось в течение 614 дней.

При проведении тромболизиса следует учитывать, что препарат действует быстро, однако только на про­тяжении нескольких дней. Через неделю не обнаружи­вается значительной разницы в степени обструкции со­судов и нарушения работы правого желудочка у паци­ентов, получавших гепарин, и у больных, которым вво­дили тромболитические препараты.

При проведении тромболитической терапии нужно помнить о высоком риске развития кровотечений, осо­бенно если есть предрасполагающие факторы и сопут­ствующие заболевания. Данные рандомизированных исследований показывают повышение частоты разви­тия массивных кровотечений на 13% и внутричерепных на 1,8%. В последних исследованиях случаи опасных для жизни кровотечений наблюдались редко. Уровень кровотечений при проведении тромболизиса значи­тельно ниже, если для диагностики ТЭЛА используются неинвазивные методы (за последние 10 лет их применя­ют все чаще).

Итак, тромболитическая терапия является методом лечения первой линии при высоком риске летально­го исхода у больных с кардиогенным шоком и постоян­ной артериальной гипотензией. Стандартное использо­вание тромболитических препаратов у пациентов с ма­ловероятным развитием ТЭЛА не рекомендуется. Воз­можно проведение данного вида лечения у пациентов со средним риском развития ТЭЛА с учетом всех состо­яний, которые повышают риск развития кровотечения. Не следует назначать тромболитическую терапию в слу­чаях низкой степени риска.

Эмболэктомия

Первая успешная эмболэктомия была проведена в 1924 году. В течение долгого времени эту ургентную операцию выполняли очень редко, хотя и существовали некоторые данные о ее безопасности и эффективности. В настоящее время в некоторых медицинских центрах для лечения ТЭЛА стали привлекать кардиохирургов.

Традиционно эмболэктомию проводят пациентам с ТЭЛА, которые нуждаются в сердечнолегочной реани­мации; при наличии противопоказаний к тромболизису, неадекватной реакции на тромболизис; больным с от­крытым овальным окном и внутрисердечным тромбом.

При помощи портативного аппарата искусственно­го кровообращения и катетеризации бедренной арте­рии в критических ситуациях можно обеспечить цирку­ляцию и оксигенацию крови, а также установить окон­чательный диагноз. В некоторых случаях эмболэктомию выполняли у пациентов с ТЭЛА и нарушением работы правого желудочка без постоянной гипотензии или шо­кового состояния.

В медицинских центрах, где оказывают стандарт­ную кардиохирургическую помощь, эмболэктомия счи­тается простой операцией. После анестезии и средин­ной стернотомии устанавливают кардиопульмональ­ный шунт. При наличии внутрисердечного тромба или открытого овального окна пережимать аорту не следу­ет, необходимо избегать остановки сердца. После рас­сечения легочного ствола и дополнительной артерио томии правой легочной артерии тромбы можно удалить с помощью тупых инструментов. До восстановления нормальной работы правого желудочка могут потребо­ваться продолжительное кардиопульмональное шунти­рование и постепенное отключение механической вен­тиляции. Одной из проблем послеоперационного пе­риода может быть кровотечение вследствие проведе­ния предоперационного тромболизиса, который, од­нако, не является противопоказанием к эмболэктомии. Остается невыясненным вопрос относительно установ­ки фильтра в нижнюю полую вену.

В прошлом после эмболэктомии наблюдалась высо­кая ранняя смертность. При расширении спектра пока­заний к ее проведению у пациентов с нарушением ра­боты правого желудочка и отсутствием острого шоко­вого состояния уровень ранней смертности снизился и составляет 68%.

Если эпизод острой ТЭЛА сопровождается длитель­ным диспноэ и тяжелой легочной гипертензией, речь, скорее всего, может идти о хронической тромбоэмбо­
лической легочной гипертензии. Таким пациентам не следует проводить эмболэктомию, им выполняют эн дартерэктомию в специальных медицинских центрах.

Можно заключить, что благодаря современной хи­рургической технике эмболэктомия стала доступным методом лечения пациентов с высоким риском леталь­ного исхода и с абсолютными противопоказаниями к проведению тромболизиса.

Чрескожная катетерная эмболэктомия и фраг­ментация

Чрескожное вмешательство для открытия частично закрытого легочного ствола или основных ветвей ле­гочной артерии в некоторых критических ситуациях у пациентов с ТЭЛА может спасти положение. Несмотря на то что информация о данной технике ограничена, ее можно использовать как альтернативу тромболизи са при наличии абсолютных противопоказаний к нему, как дополнительный метод лечения, если тромболизис не улучшил гемодинамику, или как альтернативу хирур­гическому лечению, если невозможно осуществить не­медленный доступ.

Всасывающий эмболэктомический катетер Гринфил­да был создан в 1969 году. Он остается единственным прибором, одобренным Американским советом по ме­дицинскому оборудованию, медикаментам и т.д. Для фрагментации и дисперсии тромба применяют специ­альные сердечные катетеры или специально сконструи­рованные катетеры с ротационными или режущими при­борами. При использовании данных приборов отмеча­ются положительные результаты, однако клинические исследования данного метода лечения не проводились.

Некоторые приборы вводятся в легочные артерии с помощью катетера диаметром 611 F, что требует опре­деленной ловкости, особенно если правая основная ле­гочная артерия закрыта. Не следует использовать кате­теры для фрагментации тромба в мелких ветвях легоч­ных артерий, так как возможно их повреждение и пер­форация.

Изменение гемодинамики после успешно прове­денной фрагментации тромба является опасным сим­птомом. Манипуляцию следует сразу же прекратить, не­смотря на данные ангиографии. Значительное измене­ние кровотока в легочных артериях на ангиограмме мо­жет выглядеть как малые отклонения.

К осложнениям чрескожных манипуляций относят­ся: повреждения в месте прокола (бедренной вены), перфорация структур сердца, тампонада и аллергиче­ская реакция на контрастное вещество. Кровоток в под­вздошной и полой венах можно оценить с помощью ан­гиографии, обструкция оставшимся тромбом встреча­ется редко.

Итак, катетерную эмболэктомию и фрагментацию тромба в проксимальных отделах легочной артерии можно использовать как альтернативный метод лече­ния при абсолютных противопоказаниях к проведению тромболизиса.

Первичная антикоагулянтная терапия

Антикоагулянтная терапия занимает значительное место в лечении больных с ТЭЛА. Необходимость в не­медленном ее проведении у данной категории паци­ентов основана на результатах исследования, которое было выполнено в 1960 году. Оно продемонстрирова­ло преимущества использования нефракционирован ного гепарина. Целью первичной антикоагулянтной те­рапии является предотвращение смертельного исхода и развития рецидивов, а также контроль частоты случа­ев кровотечения.

Быстрый антикоагулянтный эффект достигается при внутривенном введении нефракционированного гепа­рина, подкожном введении низкомолекулярного гепа­рина и фондапаринукса.

После парентерального введения антикоагулянтов необходимо назначить антагонисты витамина К перо­рально. В рандомизированном контролируемом иссле­довании сравнивали действие антагонистов витамина К в комбинации с гепарином и одних антагонистов вита­мина К. При применении только антагонистов витамина К увеличилась частота случаев повторного развития ве­нозной тромбоэмболии. После внутривенной инфузии нефракционированного гепарина в дозе 80 ЕД/кг для ее фиксирования следует болюсно ввести 18 ЕД/кг гепари­на. Доза нефракционированного гепарина регулирует­ся по значению активированного частичного тромбо пластинового времени (АЧТВ), которое в норме состав­ляет 1,52,5 секунды (табл. 10). АЧТВ следует измерять через 46 часов после болюсного введения препарата, через 3 часа после каждой коррекции дозы и при до­стижении терапевтического эффекта при 1 введении в день.

Нужно отметить, что АЧТВ не является идеальным маркером степени антикоагуляционного действия гепа­рина. Поэтому нет необходимости повышать скорость инфузии до 1667 ЕД/ч, что соответствует 40 тыс. ЕД/ день, если уровень антифактора Ха составляет 0,35 МЕ/ мл, даже если АЧТВ ниже терапевтического значения.

Низкомолекулярный гепарин следует с осторожно­стью назначать пациентам с почечной недостаточно­стью. В этом случае его доза должна коррелировать с уровнем антифактора Ха. При острой почечной недо­статочности показано внутривенное введение нефрак­ционированного гепарина (клиренс креатинина < 30 мл/мин), так как он не выводится почками. У больных с высоким риском развития кровотечения при внутри­венном введении нефракционированного гепарина его антикоагуляционное действие можно быстро прекра­тить путем отмены. Во всех остальных случаях острой ТЭЛА нефракционированный гепарин можно заменить низкомолекулярным (подкожное введение с контролем показателей).

В некоторых исследованиях сравнивались эффек­тивность и безопасность подкожного введения низко­молекулярного и нефракционированного гепарина. В метаанализ был включен 1951 пациент с симптоматиче­ской ТЭЛА низкой степени риска, бессимптомной ТЭЛА на фоне симптоматического течения тромбоза глубоких вен. После окончания курса лечения (514 дней) оказа­лось, что низкомолекулярный гепарин так же эффекти­вен (частота повторных венозных тромбоэмболий — от­ношение шансов [ОШ] 0,63; 95% ДИ 0,331,18) и так же безопасен, как и нефракционированный гепарин (ОШ 0,67; 95% ДИ 0,361,27). Уровень смертности был одина­ковым в обеих группах (ОШ 1,2; 95% ДИ 0,592,45).

11

В таблице 11 указаны низкомолекулярные гепари ны, одобренные для применения при острой форме ТЭЛА. Другие низкомолекулярные гепарины использу­ются при тромбозе глубоких вен и иногда — при острой форме ТЭЛА. Нельзя рекомендовать назначение низко­молекулярного гепарина больным с ТЭЛА высокой сте­пени риска и нестабильной гемодинамикой, так как эта группа пациентов не принимала участия в рандомизи­рованных исследованиях безопасности и эффективно­сти данных препаратов. Активность антифактора Ха из­мерять постоянно не обязательно, если пациент полу­чает низкомолекулярный гепарин, однако ее следует учитывать у больных с острой почечной недостаточно­стью и у беременных. Измерения проводят через 4 часа после утреннего введения препарата, когда уровень ан­тифактора Ха наиболее высокий. При введении низко­молекулярного гепарина дважды в день уровень анти­фактора Ха должен составлять 0,61 МЕ/мл, при одно­кратном введении — 12 МЕ/мл.

При назначении нефракционированного или низко­молекулярного гепарина следует постоянно контроли­ровать количество тромбоцитов в связи с риском разви­тия спровоцированной гепарином тромбоцитопении.

12

Фондапаринукс (селективный ингибитор Ха фактора), введенный подкожно, является достойной альтернативой низкомолекулярному гепарину. Так как время полураспада фондапаринукса составляет 1520 часов, его можно назначать один раз в день. При про­ведении открытого исследования с участием 2213 паци­ентов с острой формой ТЭЛА и без нее, которым была показана тромболитическая терапия, при назначении фондапаринукса частота повторной венозной тром­боэмболии (3,8 против 5% в первые 3 месяца) и часто­та массивных кровотечений (1,3 против 1,1%) были ана­логичны таковым при внутривенном введении нефрак
ционированного гепарина. В связи с тем, что не было зафиксировано ни одного случая тромбоцитопении, спровоцированной фондапаринуксом, сделано заклю­чение, что контролировать количество тромбоцитов необязательно. Введение фондапаринукса противопо­казано при острой почечной недостаточности с клирен­сом креатинина < 20 мл/мин.

Антикоагуляционная терапия с помощью нефракци­онированного гепарина, низкомолекулярного гепари­на и фондапаринукса должна проводиться в течение 5 дней. Данные двух рандомизированных исследований показали, что эффективность нефракционированного гепарина, вводимого 57 дней, аналогична эффективно­сти нефракционированного гепарина, применяемого в течение 1014 дней (при условии, что после этого про­водится адекватная длительная антикоагуляционная те­рапия). Антагонисты витамина К необходимо назначать как можно раньше, предпочтительнее в один день с на­чалом первичной антикоагуляционной терапии. Парен­теральное введение антикоагулянтов следует прекра­тить, если международное нормализованное отноше­ние (МНО) равно 2,03,0 в течение 2 дней. При исполь­зовании антагониста витамина К совместно с варфари ном начальная доза должна составлять 57,5 мг. По дан­ным двух исследований, в которых участвовали госпи­тализированные пациенты, варфарин в дозе 5 мг вызы­вает менее выраженное антикоагуляционное действие, чем в дозе 10 мг. Также эти исследования показали, что стартовая доза варфарина для пациентов моложе 60 лет составляет 10 мг, а для лиц более пожилого возраста и госпитализированных больных — 5 мг. Следует регули­ровать дозу гепарина для поддержания значения МНО на уровне 2,5.

Точных данных, свидетельствующих о пользе иммо­билизации для пациентов с ТЭЛА, пока нет. Доказана це­лесообразность иммобилизации больных с тромбозом глубоких вен. В ходе последних исследований ученые обнаружили, что частота развития новых тромбоэмбо­лий (согласно данным сцинтиграфии легких) при ран­ней выписке и компрессионном воздействии на ниж­нюю конечность была такой же, как и при иммобилиза­ции пациента. В Кокрановском обзоре, в котором были собраны данные всех последних исследований, указа­но, что использование компрессионных чулок значи­тельно снижает частоту и распространенность пост тромботического синдрома у больных с тромбозом глу­боких проксимальных вен через 2 года после эпизода ЮШ 0,3; 95% ДИ 0,20,5).

В последних испытаниях возможность амбулаторно­го лечения ТЭЛА не была рассмотрена изза отсутствия соответствующих пациентов. Такой подход можно пред­ложить пациентам с ТЭЛА с низкой степенью риска.

При первичном лечении венозной тромбоэмболии быстродействующие пероральные антикоагулянты мо­гут заменить парентеральное введение антикоагулянтов. В настоящее время проводятся клинические исследова­ния новых пероральных антикоагулянтов (в основном ин­гибиторов факторов Ха и На, при использовании которых не требуется контроль количества тромбоцитов).

Таким образом, антикоагулянтную терапию (нефрак ционированным гепарином, низкомолекулярным гепа­рином и фондапаринуксом) следует проводить неза­медлительно у пациентов с подтвержденным диагно­зом ТЭЛА и больных с высокой степенью клинической вероятности ее развития (при диагностических мани­пуляциях). В качестве первичного лечения во всех слу­чаях, кроме случаев с высоким риском развития крово­течения и острой почечной недостаточности, показа­но подкожное введение низкомолекулярного гепарина или фондапаринукса.

Терапевтические стратегии

ТЭЛА высокой степени риска. При ТЭЛА у пациентов в шоковом состоянии или с гипотензией риск летально­го исхода в первые часы после поступления очень вы­сок. Наиболее приемлемым в качестве первичного ле­чения является внутривенное введение нефракциони­рованного гепарина, которое необходимо проводить всем пациентам с высокой степенью риска при отсут­ствии абсолютных противопоказаний. Данные одного из исследований позволили предположить, что в случа­ях ТЭЛА и наличия свободного тромба в правых отде­лах сердца проведение тромболизиса может быть эф­фективной и безопасной альтернативой хирургическо­му вмешательству.

У пациентов с абсолютными противопоказаниями к проведению тромболизиса и нестабильной гемодина­микой после предпринятых соответствующих мер эм­болэктомия является манипуляцией выбора. Если ее в данный момент нельзя осуществить, проводят катетер ную эмболэктомию или фрагментацию тромба.

ТЭЛА с низкой степенью риска. У больных с нормаль­ным АД и низкой степенью риска краткосрочный про­гноз благоприятен. В большинстве случаев при ТЭЛА у пациентов с низкой степенью риска без острого на­рушения функции почек препаратом выбора является низкомолекулярный гепарин или фондапаринукс (под­кожное введение) без контроля количества тромбоци­тов. Согласно данным 6 исследований, в данной группе пациентов проведение тромболизиса клинических пре­имуществ не дает.

К группе средней степени риска относятся боль­ные со стабильной гемодинамикой, но с вероятностью развития дисфункции правого желудочка или повреж­дения миокарда. Проведено исследование, в котором 256 пациентов с ТЭЛА средней степени риска без отно­сительных противопоказаний к проведению тромболи зиса были рандомизированы для получения гепарина или ^РА. В группе, где проводили тромболизис, часто­та случаев смерти и клинических событий, которые тре­бовали интенсивного лечения, была значительно ниже, чем в группе пациентов, которым был назначен гепа­рин. Это связано с тем, что при применении гепарина требовалось проведение вторичного тромболизиса во время пребывания в стационаре. Учитывая отсутствие повышенного риска развития кровотечения, пациентам с ТЭЛА средней степени риска следует проводить тром­болизис. В настоящее время в Европе проходит крупное исследование, цель которого заключается в устранении всех противоречий, связанных со стратегией лечения в этой группе пациентов.

Диагноз ТЭЛА низкой степени риска устанавливают при отсутствии основных факторов риска, связанных с ТЭЛА. После оказания необходимой амбулаторной помо­щи и антикоагулянтной терапии эти пациенты подлежат ранней выписке. Следует всегда учитывать существую­щие факторы риска и риск развития кровотечения.

Длительная антикоагулянтная терапия и вторич­ная профилактика

Для предотвращения фатальных и нефатальных по­вторных эпизодов венозной тромбоэмболии проводит­ся длительная антикоагулянтная терапия. Несмотря на то что низкомолекулярный гепарин может быть безопас­ной и эффективной альтернативой антагонистам витами­на К, большинству пациентов с онкологическими заболе­ваниями назначают антагонисты витамина К в дозах, до­статочных для поддержания МНО на уровне 2,5.

В большинстве исследований с применением дли­тельной антикоагулянтной терапии при венозной тром­боэмболии принимали участие пациенты с тромбозом глубоких вен и только в одном — больные с ТЭЛА. По­казания к ней при тромбозе глубоких вен и ТЭЛА прак­тически одинаковы, единственное отличие заключается в том, что повторные эпизоды ТЭЛА у пациентов с ТЭЛА встречаются в три раза чаще, чем при тромбозе глубоких вен.

Необходимость назначения длительной антикоагу лянтной терапии при венозной тромбоэмболии была под­тверждена во всех рандомизированных исследованиях. По данным одного исследования, при отсутствии длитель­ной антикоагулянтной терапии частота рецидивов у паци­ентов с тромбозом вен голени в течение первых 3 месяцев составила 20%. В другом исследовании была продемон­стрирована меньшая эффективность низкомолекулярно­го гепарина по сравнению с антагонистами витамина К при тромбозе проксимального отдела глубоких вен. Реци­дивы чаще наблюдались при сокращении продолжитель­ности лечения до 46 недель и были значительно реже в случаях проведения терапии 36 месяцев.

Клинические исследования по изучению эффектив­ности антикоагулянтной терапии в зависимости от ее продолжительности были разделены на следующие ка­тегории:

  • краткая и средняя продолжительность;
  • два курса различной средней продолжительности;
  • средняя и неограниченная продолжительность.

На основании результатов этих исследований было сделано заключение, что у пациентов с венозной тром­боэмболией продолжительность антикоагулянтной те­рапии не должна ограничиваться 46 неделями; риск рецидивов при антикоагулянтной терапии, проводимой в течение 6 или 12 месяцев, такой же, как и при 3месяч­ном курсе; при неограниченном сроке данного лече­ния риск рецидивов венозной тромбоэмболии снижа­ется на 90%, однако возрастает риск массивных крово­течений. Антагонисты витамина К эффективно предот­вращают рецидивы венозной тромбоэмболии во вре­мя лечения, но они не устраняют риск рецидивов после его прекращения. Продолжительность антикоагулянт­ной терапии для каждого пациента определяется соот­ношением между риском рецидивов при прекращении лечения и риском развития кровотечений при его про­должении. При лечении антагонистами витамина К тре­буется постоянный контроль МНО, что связано с опре­деленными неудобствами.

Рак в активной стадии является основным фактором риска развития рецидивов венозной тромбоэмболии в течение первых 12 месяцев — их частота составила 20%. Среди факторов риска развития рецидивов рак на­ходится на первом месте. Поэтому первый эпизод ТЭЛА у пациентов с онкологическими заболеваниями являет­ся показанием к проведению антикоагулянтной тера­пии неограниченной продолжительности. В рандоми­зированном исследовании пациентам с тромбозом глу­боких вен и раком назначали низкомолекулярный гепа­рин (дальтепарин) в дозе 200 ЕД/кг один раз в день в те­чение 46 недель с последующим приемом в течение 6 месяцев 75% стартовой дозы. Этим больным рекомен­дуется назначение низкомолекулярного гепарина в те­чение 6 месяцев с последующим продолжением до вы­хода заболевания из активной стадии.

В исследовании пациентов с первым эпизодом ТЭЛА, вызванной обратимыми факторами риска, частота ре­цидивов после прекращения лечения составила 2,5%, у больных с идиопатической ТЭЛА — 4,5%. Такие же ре­зультаты были получены при исследовании пациентов с тромбозом глубоких вен. К обратимым факторам ри­ска венозной тромбоэмболии относятся хирургиче­ское вмешательство, травма, прием эстрогенов и бере­менность. При вторичной ТЭЛА антагонисты витамина К следует назначать в течение 3 месяцев, кроме случа­ев тромбоза дистального отдела глубоких вен. Не реко­мендуется применять антагонисты витамина К более 3 месяцев, если фактор риска устранен.

У пациентов с идиопатической ТЭЛА стратификация риска остается неопределенной. К факторам высокого риска рецидива венозной тромбоэмболии (ОР 1,52) от­носятся: один или более предшествующих эпизодов ве­нозной тромбоэмболии; синдром антифосфолипидных антител; наследственная тромбофилия; мужской пол; остаточный тромбоз в проксимальных венах. Дополни­тельным фактором риска рецидива венозной тромбо­эмболии при выписке из больницы пациентов с ТЭЛА является постоянная дисфункция правого желудочка, определяемая с помощью ЭхоКГ. С другой стороны, от­рицательный результат анализа по определению уров­ня Dдимера после отмены антагонистов витамина К яв­ляется благоприятным фактором (ОР 0,4).

Кандидатами на проведение неограниченного сроками лечения после первого эпизода неспрово­цированной венозной тромбоэмболии являются па­циенты с дефицитом белка С или S, гомозиготные по Уфактору Лейдена или по фактору РТG20210А, носи­тели молекулярной тромбофилии, больные красной волчанкой.

Кроме риска рецидива при определении длительно­сти антикоагулянтной терапии следует также учитывать риск развития кровотечения. К факторам риска разви­тия кровотечений относятся: пожилой возраст (стар­ше 75 лет); предшествующие желудочнокишечные кровотечения; предшествующий неишемический ин­сульт, хронические заболевания печени или почек; па­раллельное проведение антитромбоцитарной терапии, чего следует избегать; тяжелые острые или хрониче­ские заболевания; неадекватный контроль антикоагу лянтной терапии; некачественное проведение лабора­торных исследований.

На основании изложенного можно заключить, что пациенты с неспровоцированной ТЭЛА должны полу­чать антагонисты витамина К в течение 3 месяцев. При назначении антикоагулянтов на неограниченный срок следует оценить соотношение риска и преимущества данного лечения. Проведение неограниченной анти­коагулянтной терапии рекомендуется пациентам с пер­вым эпизодом неспровоцированной ТЭЛА или тромбо­за глубоких вен, с низкой степенью риска развития кро­вотечения, при совпадении данной рекомендации с же­ланием больного, всем пациентам со вторым эпизодом неспровоцированной ТЭЛА или тромбоза глубоких вен.

Назначение уменьшенных доз антагонистов витами­на К пациентам с идиопатической ТЭЛА было более эф­фективным и безопасным по сравнению с плацебо, но менее эффективным и безопасным по сравнению с ан­тикоагулянтной терапией. Данный метод следует ис­пользовать только в особых случаях.

Эффективность длительной антикоагулянтной тера­пии разной продолжительности в предотвращении раз­вития хронической тромбоэмболической легочной ги­пертензии не изучена.

Для длительного лечения ТЭЛА необходимы пе роральные антикоагулянты, прием которых не требу­ет проведения контроля. В настоящее время проходит исследование таких препаратов — селективного инги­битора тромбина дабигатрана и ингибиторов фактора Ха — ривароксабана и апиксабана.

Венозные фильтры

Прерывание тока крови по нижней полой вене как метод предотвращения ТЭЛА был впервые предложен Троссо в 1868 году. Венозный фильтр был изобретен в 1960 году. Его подкожное введение стало возможным 30 лет назад. Венозные фиа##945;ьтры устанавливают в ин фраренальном отделе нижней полой вены. Если тромб находится в нижней полой вене выше почечных вен, ве­нозные фильтры устанавливают выше.

Постоянные венозные фильтры могут обеспечить длительную защиту от ТЭЛА, однако есть вероятность возникновения осложнений (поздний рецидив, пост тромботический синдром, повторное развитие тромбо­за глубоких вен).

Осложнения при установке постоянных венозных фильтров возникают часто, но редко приводят к ле­тальному исходу. Ранние осложнения (тромбоз в ме­сте введения фильтра) возникают в 10% случаев, позд­ние — чаще: рецидив тромбоза глубоких вен встреча­ется в 20% случаев, посттромботический синдром — в 40%. Несмотря на использование антикоагулянтов и продолжительное лечение, окклюзия нижней полой вены возникает у 22% пациентов в течение 5 лет и у 33% больных — в течение 9 лет. Другие венозные фильтры через некоторое время должны быть удале­ны. Временные фильтры рекомендуется удалять через 2 недели после имплантации. Есть данные, что времен­ные фильтры, оставленные на более продолжитель­ный срок, вследствие их тромбоза и смещения были связаны с 10% частотой поздних осложнений. Трудно определить соотношение риска и преимущества для венозных фильтров, так как наблюдения за пациента­ми были непостоянными в большинстве исследова­ний и при рецидиве не проводились объективные ис­следования для подтверждения ТЭЛА. В одном рандо­мизированном испытании 400 пациентам с тромбозом глубоких вен проводилась антикоагулянтная терапия с назначением нефракционированного гепарина, низ­комолекулярного гепарина и перорального антикоа­гулянта и антикоагулянтная терапия в комбинации с установкой венозного фильтра. В течение первых 12 дней частота развития ТЭЛА составила 1,1% у больных с венозным фильтром и 4,8% — у пациентов, которым была назначена только антикоагулянтная терапия (р = 0,03). При наблюдении в течении 2 лет разница стала незначительной. Хотя уровни смертности в этих груп­пах в течение первых 12 дней не отличались (по 2,5%), в группе, где больные получали только антикоагулянт ную терапию, из 5 смертей 4 — были связаны с ТЭЛА, в то время как в группе пациентов с установленным ве­нозным фильтром ТЭЛА не была причиной смерти. В настоящее время получены данные наблюдения в те­чение 8 лет: у больных с постоянным венозным филь­тром риск развития ТЭЛА снизился, но риск рецидива тромбоза глубоких вен повысился.

В основной популяции пациентов с венозной тром­боэмболией не рекомендуется массовое использова­ние венозных фильтров. С другой стороны, их можно применять при абсолютных противопоказаниях к про­ведению антикоагулянтной терапии, при высокой сте­пени риска рецидива венозной тромбоэмболии (в пе­риод после нейрохирургической или другой большой операции). Также возможна установка фильтра бере­менным женщинам, у которых может развиться тром­боз за несколько недель до родов. При отмене проти­вопоказаний следует назначить антикоагулянты и уда­лить временный венозный фильтр. Однако данных от­носительно оптимальной продолжительности его ис­пользования нет.

Нет также доказательств целесообразности посто­янного использования венозных фильтров у больных с флотирующими тромбами в проксимальном отделе глубоких вен. Согласно материалам исследования ча­стота рецидивов ТЭЛА у таких пациентов при назначе­нии адекватной антикоагулянтной терапии была низкой (3,3%). Плановый тромболизис не является показанием для профилактической установки венозного фильтра.

Специфические проблемы

Беременность

Распространенность ТЭЛА в период беременно­сти составляет 0,31 случай на 1 тыс. родов. В развитых странах ТЭЛА является основной причиной материн­ской смерти, связанной с беременностью. Риск разви­тия ТЭЛА в послеродовой период особенно высок по­сле кесарева сечения. Клинических особенностей раз­вития ТЭЛА при беременности нет. Наиболее частой жа­лобой беременной женщины при ТЭЛА является уду­шье. Если нет внезапного начала или симптом изолиро­ванный, его следует оценивать с осторожностью. Зна­чение РаО2 во время беременности остается нормаль­ным. Для его определения забор артериальной кро­ви следует проводить в положении стоя, так как в тре­тьем триместре в положении сидя этот показатель бу­дет ниже.

Диагностика ТЭЛА во время беременности. При по­дозрении на развитие ТЭЛА у беременной проведение диагностических мероприятий связано с негативным влиянием на плод ионизирующего излучения. К тому же назначение антикоагулянтной терапии может плохо сказаться на здоровье женщины и состоянии плода. По­этому необходимо разработать точную методику уста­новления диагноза.

Уровень Dдимера в плазме во время беременности повышен физиологически. Согласно данным исследо­вания у 50% женщин на 20й неделе беременности уро­вень Dдимера оставался в пределах нормы. При подо­зрении на развитие ТЭЛА у беременных нормальный уровень Dдимера имеет такую же прогностическую ценность, как и у остальных людей. Даже при низкой ве­роятности отрицательного результата его необходимо измерять, чтобы не прибегать к рентгенографии. После получения положительного результата анализа следует провести ультрасонографию нижних конечностей. Если с помощью ультрасонографии диагноз подтвердить не удается, ищут другие возможности для этого.

Допустимая доза радиации для плода составляет 50 mSv (50 000 ^м). Согласно последним данным доза ра­диации, полученная при КТ грудной клетки, ниже, чем при проведении сцинтиграфии легких в первом и вто­ром триместрах, хотя она и дает неплохие результаты при диагностике ТЭЛА (75% беременных женщин). Ре­троспективные исследования показали благоприятный исход при отсутствии лечения у беременных женщин на основании отрицательного результата сцинтиграфии легких. Величина дозы облучения на молочную железу при сцинтиграфии легких такая же, как и при КТ груд­ной клетки. Проведение вентиляционной фазы не дает достаточно информации для того, чтобы оправдать до­полнительное облучение. Пациенткам, которым не про­водилась сцинтиграфия легких, следует выполнить КТ грудной клетки, поскольку ангиография легочной арте­рии дает большую дозу облучения (2,23,7 mSv).

Лечение при ТЭЛА в период беременности. Лечеб­ные мероприятия включают в себя введение нефракцио­нированного или низкомолекулярного гепарина. Ни тот ни другой препарат не проходит через гематоплацентар ный барьер (ГПБ) и не накапливается в грудном молоке в значительном количестве. Данные ряда исследований показывают, что использование низкомолекулярного ге­парина при беременности является безопасным, его не­обходимо назначать из расчета на массу тела. При изме­рении уровня антифактора Ха следует учитывать избы­ток массы тела при беременности и наличие заболева­ний почек. Гепарин следует применять в течение всей бе­ременности. Поскольку данные об использовании фон­дапаринукса при беременности отсутствуют, его назна­чать не рекомендуется. Антагонисты витамина К прони­кают через ГПБ и обладают эмбриопатическим действи­ем в первом триместре беременности. При назначении их в третьем триместре может возникнуть кровотечение у плода в неонатальный период, а также отслойка пла­центы. Применение варфарина во время беременности (в любом триместре) связано с появлением у плода пато­логии нервной системы. Несмотря на то что некоторые эксперты рекомендуют использовать варфарин во время второго триместра беременности, как и при наличии ис­кусственного клапана сердца, этого следует избегать. Ве­дение родов требует особого внимания. За 12 часов до проведения эпидуральной анестезии необходимо отме­нить введение низкомолекулярного гепарина и продол­жить его через 1224 часов после удаления эпидураль ного катетера. Во время родов должны тесно сотрудни­чать акушер, анестезиолог и неонатолог.

После родов гепарин можно заменить антагониста­ми витамина К. Антикоагулянтную терапию следует про­должать в течение 3 месяцев после родов. Антагонисты витамина К можно назначать при кормлении грудью.

Опубликованы данные о назначении тромболитиче ских препаратов 36 беременным женщинам, показани­ем к чему у трети из них послужило развитие массив­ной формы ТЭЛА. Наиболее часто при этом использо­вали стрептокиназу, которая не проникает через пла­центу. Частота кровотечений у матерей составила 8% (обычно из половых путей). Данный риск не считается значительным по сравнению с уровнем смертности при массивной форме ТЭЛА при назначении только гепари­на. Тромболитическую терапию во время родов можно проводить только в очень тяжелых случаях и при отсут­ствии возможности выполнения эмболэктомии. Показа­ния для установки венозных фильтров такие же, как и у обычных пациентов.

В заключение подчеркнем, что беременным женщи­нам с подозрением на развитие ТЭЛА следует устано­вить точный диагноз, потому что может потребоваться назначение курса гепарина. Все диагностические мето­ды исследования (в том числе и КТсканирование) мож­но применять без значительного риска для плода. При подтверждении диагноза ТЭЛА рекомендуется назначе­ние низкомолекулярного гепарина. Не следует исполь­зовать антагонисты витамина К во время первого и тре­тьего триместров, а во втором триместре их нужно на­значать с осторожностью.

Антикоагулянтную терапию необходимо продол­жать в течение 3 месяцев после родов.

Онкологические заболевания

Связь между ТЭЛА и раком хорошо описана. При проведении когортных и клинических исследований ученые предположили, что у пациентов с идиопатиче ской или неспровоцированной ТЭЛА приблизительно в 10% случаев в течение 510 лет может развиться рак.

Риск тромбоза у больных с онкологической патоло­гией в 4 раза выше, чем в общей популяции, и он повы­шается в 67 раз при проведении химиотерапии. При­менение некоторых противоопухолевых препаратов и средств поддерживающей терапии связано с повыше­нием риска тромбоэмболических событий. Гормональ­ные и химиотерапевтические препараты у больных ра­ком работают как синергисты в развитии тромбоза. Ис­пользование антиангиогенных средств, таких как тали домид, также связано с развитием тромбоза.

У пациентов с онкологическими заболеваниями при проведении антикоагулянтной терапии тромбоэмболи­ческие осложнения и массивные кровотечения разви­ваются чаще, чем у лиц без злокачественных опухолей. Риск коррелирует с распространенностью рака.

Целесообразность проведения разных диагности­ческих исследований (ультразвукового, эндоскопии пищевого канала, КТ, магнитнорезонансной томогра­фии) у больных раком и идиопатической ТЭЛА являет­ся спорной. Большинство авторов считают, что интен­сивное исследование следует осуществлять только при сильном подозрении на развитие рака после тщатель­ного клинического обследования, сбора анамнеза и применения стандартных лабораторных и инструмен­тальных методов (рентгенография).

Повышение свертываемости крови, часто встречае­мое у больных раком, не только является фактором риска тромбоза, но может также влиять на прогрессирование опухоли и метастазирование. Гепарин и другие антикоагу­лянты обладают противоопухолевым эффектом, о чем сви­детельствуют данные рандомизированных исследований.

Было опубликовано несколько статей об эффек­тивности низкомолекулярного гепарина относитель­но производных кумарина. В исследовании ^ОТ (ран­домизированное исследование по сравнению эффек­тивности низкомолекулярного гепарина и перораль ных антикоагулянтов в предотвращении рецидивов ве­нозной тромбоэмболии у больных раком) использова­ние дальтепарина было связано с увеличением выжи­ваемости пациентов с большими опухолями, у кото­рых не наблюдался процесс метастазирования во вре­мя острого тромбоэмболического события. В исследо­вании FAMOUS увеличение выживаемости отмечалось только в группе больных с благоприятным прогнозом, а не в группе пациентов с отягощенным раковым процес­сом. Результаты данных исследований демонстрируют безопасность назначения низкомолекулярного гепари­на при раке, дает основание предполагать, что гепарин более безопасен, чем антагонисты витамина К. Пациен­там с ТЭЛА и раком низкомолекулярный гепарин следу­ет назначать в течение 36 месяцев. После этого низко­молекулярный гепарин или антагонисты витамина К не­обходимо применять до тех пор, пока раковый процесс будет находиться в активной стадии.

Таким образом, онкологические заболевания явля­ются предрасполагающими факторами развития веноз­ной тромбоэмболии. Не рекомендуется проводить углу­бленное исследование в целях обнаружения онкологи­ческого процесса у пациентов с идиопатической ТЭЛА. Больным раком с подтвержденным диагнозом ТЭЛА следует назначать низкомолекулярный гепарин в тече­ние 36 месяцев, а затем до тех пор, пока раковый про­цесс будет находиться в активной стадии.

Тромб в правых отделах сердца

При проведении ЭхоКГ у пациентов с ТЭЛА в правых отделах сердца довольно часто выявляется тромб. У та­ких больных системное кровяное давление ниже, ча­сто встречается гипотензия, увеличена частота сердеч­ных сокращений и чаще развивается гипокинез правого желудочка, чем у других пациентов. Это объясняет рас­пространенность случаев наличия тромба в правых от­делах сердца среди пациентов, находящихся в отделе­нии интенсивной терапии (718%). Распространенность случаев тромба в правых отделах сердца среди неото­бранных пациентов с ТЭЛА выше 4%, поэтому клиниче­ски стабильным пациентам не следует проводить эхо­кардиографическое исследование.

У пациентов с ТЭЛА наличие тромба в правых отде­лах сердца (особенно если он подвижный), миграция его в легкие из периферических вен связаны с повышением уровня ранней смертности. Является ли тромб в правых отделах сердца независимым фактором риска смерти — неизвестно. Полученные данные указывают, что тромб в правых отделах сердца следует рассматривать как угро­жающее жизни состояние, которое связано с высокой степенью риска развития повторной ТЭЛА. Если не про­водить должного лечения, уровень смертности при под­вижном тромбе в правых отделах сердца достигает 80­100%. Стратегия лечения таких больных четко не опре­делена. В регистре ICOPER проводилось тромболитиче ское лечение, однако уровень смертности в течении пер­вых 14 дней составил 20%. Отличные результаты такой терапии зафиксированы в последних исследованиях, где при проведении 16 пациентам тромболитической тера­пии 50, 75 и 100% тромбов в правых отелах сердца исчез­ли через 2, 12 и 24 часа соответственно после проведе­ния тромболизиса. В течение первых 30 дней пациенты выжили, хотя исчезновение тромбоза произошло в ре­зультате эмболии в малом круге кровообращения, а не за счет лизиса in situ. Это обстоятельство не позволяет оце­нить уровень выживаемости при проведении тромболи­зиса по сравнению с таковым среди пациентов, которым проводилось хирургическое вмешательство.

Применение только гепарина может быть недоста­точным у больных в таком состоянии. Хирургическая и катетерная эмболэктомия могут использоваться как альтернативные методы лечения, однако этот вопрос изучен недостаточно. Хирургическая эмболэктомия является методом выбора в случаях наличия тромба в правых отделах сердца при переходе его через откры­тое овальное окно.

Независимо от выбранного метода лечение необхо­димо проводить немедленно. При обнаружении подвиж­ного тромба в правых отделах сердца на ЭхоКГ дальней­ших диагностических исследований проводить не нужно.

Итак, наличие мигрирующего из периферических со­судов тромба в правых отделах сердца связано со значи­тельным риском развития ранней смерти у пациентов с острой формой ТЭЛА. В таких случаях необходимо про­ведение немедленного лечения. В связи с отсутствием данных контролируемых исследований оптимальный метод лечения окончательно не определен. Наиболее эффективными являются тромболизис и эмболэктомия.

Тромбоцитопения на фоне приема гепарина

Данное состояние является серьезным осложнени­ем антикоагулянтной терапии. Иммунноопосредован­ная тромбоцитопения относится ко 2му типу. При этом типе иммуноглобулин G направлен против тромбоци тарного фактора комплекса гепарин4. Тромбоцитопе­ния возникает на 514й день после введения гепарина или раньше — в случаях передозировки. Парадоксаль­но, но, несмотря на быстрое снижение количества тром­боцитов, наблюдается склонность к возникновению ве­нозной или артериальной тромбоэмболии.

Некоторые факторы могут влиять на частоту разви­тия тромбоцитопении. К ним относятся: тип гепарина (нефракционированный гепарин > низкомолекулярный гепарин > фондапаринукс), лечение (хирургическое > терапевтическое) и пол (женский > мужской). Распро­страненность тромбоцитопении составляет 13% у па­циентов, которые получают нефракционированный ге­парин, и 1% — у больных, которым назначен низкомо­лекулярный гепарин. Последний метаанализ не под­твердил снижение частоты тромбоцитопении среди па­циентов с венозной тромбоэмболией, которым вводи­ли низкомолекулярный гепарин. Тромбоцитопения 2го типа возникает в 2% случаев после проведения хирур­гического вмешательства на сердце или грудной клетке с применением кардиопульмонального шунтирования.

Развитие тромбоцитопении 2го типа следует по­дозревать у всех пациентов с количеством тромбоци­тов менее 100 тыс./ммЗ или снижением его на 50% по сравнению с начальным уровнем. Диагноз тромбоцито пении 2го типа должен быть подтвержден с помощью специфических иммунологических анализов.

Если есть подозрение на развитие тромбоцитопе­нии 2го типа, введение гепарина следует прекратить и при необходимости дальнейшего проведения антико­агулянтной терапии — вводить другой препарат, пока количество тромбоцитов не восстановится до уровня выше 100 тыс./мм3. Эффективными средствами лечения тромбоцитопении являются прямые ингибиторы тром­бина, такие как лепирудин и аргатробан. В острой ста­дии заболевания назначение пероральных антикоагу­лянтов противопоказано, однако может использовать­ся длительная антикоагулянтная терапия.

При приеме фондапаринукса случаев тромбоцито пении зафиксировано не было, однако есть упомина­ние о его использовании в лечении тромбоцитопении 2го типа.

В заключение можно констатировать, что тромбо­цитопения является угрожающим жизни иммунологи­ческим осложнением антикоагулянтной терапии. Необ­ходимо контролировать количество тромбоцитов у па­циентов, получающих гепарин, для раннего выявления тромбоцитопении. Лечение данного состояния заклю­чается в прекращении введения гепарина и назначении альтернативной антикоагулянтной терапии.

Хроническая тромбоэмболическая легочная ги­пертензия

Хроническая тромбоэмболическая легочная гипер­тензия (ХТЛГ) является редким осложнением ТЭЛА. У пациентов с ХТЛГ первичный эмбол через определен­ный промежуток времени замещается фиброзной тка­нью, которая затем инкапсулируется в интиме или ме дии легочных сосудов. Эмбол может находиться в сег­ментарных или субсегментарных ветвях легочной арте­рии. Может возникнуть частичная реканализация или полная окклюзия поврежденных сосудов.

Хроническая обструкция легочных сосудов приво­дит к прогрессирующему возрастанию их сопротивле­ния, что чревато развитием недостаточности правого отдела сердца. Начальная стадия данного заболевания протекает бессимптомно, может сопровождаться дисп­ноэ и гипоксемией. В более поздних стадиях у пациен­тов проявляются признаки отягощенной недостаточно­сти правых отделов сердца.

ХТЛГ следует подозревать у всех больных с легочной гипертензией. Диагностическая стратегия основана на проведении ЭхоКГ, сцинтиграфии легких, КТ, катетериза­ции правого отдела сердца и ангиографии легочной ар­терии. Лечение направлено на устранение недостаточ­ности правого отдела сердца и снижение сопротивления легочных сосудов. Предварительные данные показыва­ют, что гемодинамика и функциональное состояние улуч­шаются при назначении аналогов простациклина, антаго­нистов рецепторов эндотелина и ингибиторов фосфоди эстеразы5. Эффективность любого вида терапии зависит от морфологического субстрата в легочной артерии. Кан­дидатами для проведения длительного медикаментозно­го лечения являются неоперабельные больные и пациен­ты, у которых оперативное вмешательство не принесло положительных результатов. Впервые тромбэндартерэк томия была проведена в 1957 году и в настоящее время является стандартным методом лечения при ХТЛГ. Крите­рии отбора больных для проведения тромбэндартерэк томии указаны в руководствах Американской коллегии торакальных хирургов. К ним относятся: симптомы 3го и 4го функциональных классов НьюЙоркской ассоциации сердца; сопротивление в легочных сосудах до операции более 300 дин/см5 в секунду; доступный для хирургиче­ского удаления тромб в основном стволе легочной арте­рии, в сегментарных и лобарных ветвях; отсутствие сопут­ствующей патологии.

Хирургическое удаление обтурирующего материа­ла требует проведения истинной эндартерэктомии. По­этому данная операция выполняется при кардиопуль­мональном шунтировании в условиях глубокой гипо­термии с полным отключением кровотока для обеспе­чения адекватной видимости. Основные легочные арте­рии должны быть рассечены, что поможет определить уровень проведения правой эндартерэктомии. Затем с помощью специальных диссекторов хирург достигает сегментарных, лобарных и субсегментарных ветвей.

В настоящее время отсутствует классификация ХТЛГ. В зависимости от локализации и типа повреждений, об­наруженных во время хирургического вмешательства, пациенты могут быть разделены на 4 группы. Первая группа характеризуется наличием свежего тромба в до­левой ветви легочной артерии; вторая — утолщением и фиброзом интимы в проксимальном отделе сегментар­ных ветвей; третья — поражением только дистального отдела сегментарных ветвей; четвертая — поражением на уровне артериол без видимых проявлений тромбо­эмболического заболевания.

Уровень послеоперационной смертности зависит от тяжести заболевания. У пациентов с сопротивлением легочных сосудов до операции менее 900 дин/см5 в се­кунду он составил 4%, у больных с сопротивлением ле­гочных сосудов до операции менее 1200 дин/см5 в се­кунду — 20%. Результаты тромбэндартерэктомии оце­нены как превосходные, уровень выживаемости в тече­ние первых 3 лет — 80%. Хотя последние данные ука­зывают на развитие ХТЛГ у 3,8% пациентов с ТЭЛА (в те­чение 2 лет), никаких рекомендаций по ее выявлению у больных, перенесших ТЭЛА, нет.

Таким образом, ХТЛГ — это тяжелое, но редкое осложнение ТЭЛА. Легочная эндартерэтомия являет­ся методом лечения первой очереди. Согласно данным клинических исследований применение медикаментоз­ной терапии для улучшения циркуляции в малом круге кровообращения не дало желаемых результатов.

Нетромботическая эмболия легочной артерии

Септическая эмболия. Септическая эмболия в ма­лом круге кровообращения в клинике встречается до­вольно редко. Образование септических эмболов свя­зано с наличием эндокардита трехстворчатого клапана, который возникает при наркомании у пациентов с ин­фицированными катетерами и пейсмейкерами, у боль­ных с периферическим септическим тромбофлебитом или лиц с трансплантированными органами.

Чаще всего больные поступают с жалобами на жар, кашель и кровохарканье. Назначение антибиотиков мо­жет дать желаемый результат, но источник эмболов сле­дует удалить хирургическим путем.

Внутрисосудистые инородные тела. К внутрисосуди стым инородным телам, которые могут эмболизировать легочные артерии, относятся: поломанные катетеры, ве­нозные фильтры, стенты. Большинство инородных тел найдено в легочных артериях, остальные — в правых отделах сердца и в полой вене. Проведение внутрисо судистого удаления обычно бывает успешным.

Жировая эмболия. Синдром жировой эмболии про­является дыхательными, гематологическими, невроло­гическими и кожными симптомами, а также признаками, связанными с травмой и другими хирургическими или терапевтическими состояниями. Распространенность этого клинического синдрома низкая — менее 1%. Эм­болия костным мозгом бывает вследствие переломов длинных костей. Проявления могут развиться молние­носно: легочная и системная эмболия, недостаточность правого отдела сердца и сердечнососудистый коллапс. Однако чаще всего клиническая картина разворачива­ется постепенно — через 1236 часов после поврежде­ния появляются гипоксемия, неврологические симпто­мы, жар и петехиальная сыпь. Жировая эмболия возни­кает и вследствие других причин: липосакции, введения пропофола, у пациентов с жировой дистрофией печени.

Патогенез синдрома жировой эмболии еще до кон­ца не выяснен. Лечение неспецифическое.

Воздушная эмболия. Воздушная эмболия возникает вследствие попадания воздуха (или экзогенных газов) из операционной раны в сосудистое русло, вследствие чего возникают системные нарушения. Заболеваемость и смертность вследствие воздушной эмболии зависят от объема попавшего воздуха и степени аккумуляции. Для взрослого смертельный объем воздуха составляет 200300 мл, или 35 мл/кг при введении со скоростью 100 мл/с.

Основным проявлением воздушной эмболии явля­ется обструкция выхода из правого желудочка или об­струкция легочных артериол смесью воздушных пу­зырьков и нитей фибрина, которые формируются в сердце. В результате возникают сердечнососудистая дисфункция и недостаточность. Основной целью лече­ния является предотвращение дальнейшего поступле­ния воздуха, снижение объема полученного воздуха и гемодинамическая поддержка.

Пациентов с подозрением на воздушную эмболию следует поставить в левую латеральную локтевую пози­цию с опущенной головой. Во время операции большие пузырьки воздуха можно удалить с помощью аспираци онной иглы.

В некоторых случаях возможно проведение гипер барической терапии, особенно у больных с эмболией мозговых артерий.

Эмболия околоплодными водами. Эмболия око­лоплодными водами — это редкое, но очень тяжелое осложнение беременности, встречается в одном слу­чае на 8000 80 000 беременностей. Уровень материн­ской смертности и смертности плода — 80 и 40% со­ответственно. Это состояние может проявляться дис­функцией органов от средней степени до коагулопатии, сердечнососудистого коллапса и смерти.

Эмболия околоплодными водами возникает, ког­да амниотическая жидкость попадает в кровоток через небольшие трещины в маточных венах во время физи­ологических родов. Внезапно появляются диспноэ, ци­аноз и шоковое состояние, которые затем переходят в сердечнолегочной коллапс и отек легких. Патофизио­логия эмболии околоплодными водами многофактор­ная и до конца не исследована. Диагноз устанавливает­ся методом исключения, терапия поддерживающая.

Эмболия тальком. Такие вещества, как тальк, крах­мал и целлюлоза, используются в производстве лекар­ственных препаратов. Некоторые из этих препаратов, предназначенных для перорального применения (ам фитамины, метилфенидат, гидроморфин и декстропро поксифен), наркоманы крошат, растворяют и вводят внутривенно. Маленькие их частицы попадают в легоч­ные сосуды, вызывают тромбоз и формирование вну трисосудистой гранулемы.

Эмболия опухолевыми клетками. В 26% случаев при вскрытии умерших от рака встречается эмболия опухо­левыми клетками, очень редко это состояние диагно­стируется при жизни. Рентгенологически картина напо­минает пневмонию, туберкулез или интерстициональ ные заболевания легких. Наиболее часто в эмболах об­наруживают клетки карциномы предстательной, мо­лочной, поджелудочной желез и гепатомы. К сожале­нию, вопросы лечения данного заболевания не разра­батывались, так как чаще всего диагноз устанавливают посмертно. Есть данные об успешных результатах хими­отерапии.

Редкие случаи. К редким случаям нетромботической эмболии относятся: хлопковая эмболия, эмболия йоди­рованным маслом, цементная эмболия. При этих эмбо­лиях возникают разнообразные симптомы.

На основании изложенного можно заключить, что при нетромботической эмболии нет определенной кли­нической картины. Эмболия может быть вызвана разны­ми веществами и проявляется широким спектром кли­нических симптомов, поэтому трудно установить диа­гноз. Гемодинамические нарушения при нетромботи­ческой эмболии характеризуются средней степенью тяжести (кроме жировой и воздушной эмболии). Лече­ние — поддерживающее, зависит от вида эмболии и тя­жести течения.

Комментировать

Нажмите для комментария

Здравствуйте,
Выйти

Мы на Facebook