Неонатология и педиатрия

Диагностика и лечение острого бактериального синусита у детей

Этиология бактериального синусита у детей. Диагностика. Рекомендации по препаратам и  лечению. Тезисы.

Резюме Практического руководства Медицинской ассоциации провинции Альберта (Канада).

Этиология бактериального синусита у детей

Чаще всего – вирусы. При бактериальных наиболее часто встречаются Streptococcus pneumoniae, Haemophilus influenzae, Moraxella catarrhalis.

Диагностика

  • Сохранение симптомов инфекции ВДП более 10-14 дней при наличии: заложенности носа/гнойного отделяемого и длительного плохого самочувствия, высокая температура, кашель, возбудимость, сонливость;
  • При осмотре:отек и/или гиперемия над пораженной областью, болезненность при пальпации и/или перкуссии параназальных синусов, периорбитальный отек, гиперемия и/или отек слизистой оболочки носа, стекание отделяемого из носоглотки;
  • Посев из носа/носоглотки не рекомендуется. Диафаноскопия не обладает диагностической ценностью.

Антибактериальная терапия

  • Антибактериальная терапия показана только тем пациентам, у кого по данным анамнеза и осмотра установлен диагноз бактериального синусита;
  • Амоксициллин наиболее эффективный оральный β-лактамный препарат против S. Pneumoniae (включая штаммы с умеренной чувствительностью к пенициллину).

Препараты первой линии

Амоксициллин. При аллергии на бета-лактамные препараты триметоприм + сульфаметоксозол.

Препараты второй линии

Амоксициллин-Клавунат + Амоксициллин Цефуроксим аксетил. При аллергии на бета-лактамные препараты азитромицин или кларитромицин.

При тяжелой форме бактериального синусита — цефуроксим, при хроническом бактериальном синусите амоксициллин-клавунат или клиндамицин.

  1. Следует рассмотреть необходимость применения высоких доз у детей, находившихся в учреждениях дневного ухода за детьми и недавно (<3 месяцев) получавших антибиотики.
  2. Такая высокая дозировка должна использоваться у детей в группе высокого риска: недавно (<3 мес.) получавших антибиотикотерапию и/или находившихся в учреждениях дневного ухода за детьми.
  3. Цефуроксим наиболее эффективен среди оральных цефалоспоринов по отношению к S. Pneumoniae и довольно эффективен по отношению к Haemophilus/Moraxella/Staphylococcus aureus.
  4. Следует ограничить применение макролидов, поскольку увеличивается резистентность к ним, и было показано, что макролиды менее эффективны в отношении H. infuenzae и S. pneumonia, по сравнению с амоксициллином-клавунатом.
  5. Более длительное применение может потребоваться в исключительных случаях.

Не рекомендуются следующие антибиотики:

  • Цефалексин, Цефаклор, Цефиксим, Цефтриаксон, Эритромицин, Клиндамицин, хинолоны.

Повторный осмотр

  • При отсутствии положительной динамики в течение 72 часов от начала лечения;
  • При обычном течении и адекватном ответе на терапию повторного осмотра НЕ требуется.

Ведение детей с синуситом

Вирусный риносинусит встречается приблизительно в 200 раз чаще, нежели бактериальный синусит. До 60% случаев острого синусита разрешается спонтанно в отсутствие антибиотикотерапии.

Если у пациента присутствуют стойкие симптомы инфекции верхних дыхательных путей без признаков улучшения после 10-14 дней и в анамнезе гнойные выделения из носа и продолжающееся плохое самочувствие  и:

  • Повышение температуры
  • Кашель
  • Возбудимость
  • Сонливость
  • Боль в области лица

*Требуется высокая настороженность в отношении внутричерепных гнойных осложнений у тяжело больных детей с лихорадкой >390С и гнойными выделениями из носа, сопровождающимися: кашлем, головной болью, отеком лица, болезненностью в области проекции пазух.

При физикальном осмотре:

  • Отек и/или эритема над симптоматической областью
  • Болезненность при пальпации/перкуссии
  • Периорбитальный отек
  • Слизисто-гнойные выделения
  • Анатомические нарушения, инородные тела
  • Носоглоточный затек (post nasal drip)
  • Болезненность зубов верхней челюсти
  • Сопутствующий средний отит
  • Лимфаденопатия

Об обследованиях:

  • Посев содержимого носа/носоглотки не рекомендуется.
  • Рентгенография и компьютерная томография ОНП в качестве рутинного обследования не рекомендуются.
  • МРТ не рекомендуется.
  • Диафаноскопия пазух обладает ограниченной диагностической ценностью у детей.

Не подтверждена бактериальная природа синусита

  • Антибиотикотерапия не показана.
  • Анальгетики/антипиретики для контроля боли/повышения температуры.
  • Промывания носовых полостей растворами солей могут быть полезны.
  • Увлажнитель холодным туманом может быть полезен.
  • Местные или системные деконгестанты в качестве дополнительной терапии могут быть полезны.

Бактериальная природа синусита

Препараты первого ряда (6 недель или больше между курсами) 

  • Амоксициллин (в стандартной или высокой дозровке)
  • Аллергия на бета-лактамные препараты
  • Эритромицин-сульфизоксазол ИЛИ
  • TMP/SMX (Триметоприм/сульфаметоксазол)

Препараты второго ряда (менее 6 недель между курсами) 

  • Амоксициллин-клавунат ± амоксициллин ИЛИ
  • Цефуроксим аксетил
  • Аллергия на бета-лактамные препараты
  • Эритромицин-сульфизоксазол ИЛИ
  • Азитромицин ИЛИ
  • Кларитромицин

Повторный осмотр 

  • Рутинный повторный осмотр после завершения терапии у пациентов в отсутствие симптоматики НЕ требуется.
  • Если у пациента не наступило улучшение после 72 часов дополнительной терапии и препаратов 1 ряда, использовать препараты 2 ряда.
  • Если состояние пациента, оцененное повторно в любой момент времени, ухудшилось, обнаружены осложнения, поставлен другой диагноз, изменилась приверженность к терапии.

Хронический бактериальный синусит

Хроническим считается синусит в течение 12 недель или больше при наличии терапии или отсутствии

  • Дополнительная терапия так же важна, как и антибактериальная
  • Амоксициллин-клавуланат ИЛИ Клиндамицин.
  • Учесть вклад аллергии.

Комментировать

Нажмите для комментария

Здравствуйте,
Выйти