Диагностика и лечение острого бактериального синусита у детей

Резюме Практического руководства Медицинской ассоциации провинции Альберта (Канада).

Этиология бактериального синусита у детей

Чаще всего – вирусы. При бактериальных наиболее часто встречаются Streptococcus pneumoniae, Haemophilus influenzae, Moraxella catarrhalis.

Диагностика

• Сохранение симптомов инфекции ВДП более 10-14 дней при наличии: заложенности носа/гнойного отделяемого и длительного плохого самочувствия, высокая температура, кашель, возбудимость, сонливость;
• При осмотре:отек и/или гиперемия над пораженной областью, болезненность при пальпации и/или перкуссии параназальных синусов, периорбитальный отек, гиперемия и/или отек слизистой оболочки носа, стекание отделяемого из носоглотки;
• Посев из носа/носоглотки не рекомендуется. Диафаноскопия не обладает диагностической ценностью.

Антибактериальная терапия

• Антибактериальная терапия показана только тем пациентам, у кого по данным анамнеза и осмотра установлен диагноз бактериального синусита;
• Амоксициллин наиболее эффективный оральный β-лактамный препарат против S. Pneumoniae (включая штаммы с умеренной чувствительностью к пенициллину).

Препараты первой линии

Амоксициллин. При аллергии на бета-лактамные препараты триметоприм + сульфаметоксозол.

Препараты второй линии

Амоксициллин-Клавунат + Амоксициллин Цефуроксим аксетил. При аллергии на бета-лактамные препараты азитромицин или кларитромицин.

При тяжелой форме бактериального синусита — цефуроксим, при хроническом бактериальном синусите амоксициллин-клавунат или клиндамицин.

1. Следует рассмотреть необходимость применения высоких доз у детей, находившихся в учреждениях дневного ухода за детьми и недавно (<3 месяцев) получавших антибиотики.
2. Такая высокая дозировка должна использоваться у детей в группе высокого риска: недавно (<3 мес.) получавших антибиотикотерапию и/или находившихся в учреждениях дневного ухода за детьми.
3. Цефуроксим наиболее эффективен среди оральных цефалоспоринов по отношению к S. Pneumoniae и довольно эффективен по отношению к Haemophilus/Moraxella/Staphylococcus aureus.
4. Следует ограничить применение макролидов, поскольку увеличивается резистентность к ним, и было показано, что макролиды менее эффективны в отношении H. infuenzae и S. pneumonia, по сравнению с амоксициллином-клавунатом.
5. Более длительное применение может потребоваться в исключительных случаях.

Не рекомендуются следующие антибиотики:

• Цефалексин, Цефаклор, Цефиксим, Цефтриаксон, Эритромицин, Клиндамицин, хинолоны.

Повторный осмотр

• При отсутствии положительной динамики в течение 72 часов от начала лечения;
• При обычном течении и адекватном ответе на терапию повторного осмотра НЕ требуется.

Ведение детей с синуситом

Вирусный риносинусит встречается приблизительно в 200 раз чаще, нежели бактериальный синусит. До 60% случаев острого синусита разрешается спонтанно в отсутствие антибиотикотерапии.

Если у пациента присутствуют стойкие симптомы инфекции верхних дыхательных путей без признаков улучшения после 10-14 дней и в анамнезе гнойные выделения из носа и продолжающееся плохое самочувствие  и:

• Повышение температуры
• Кашель
• Возбудимость
• Сонливость
• Боль в области лица

*Требуется высокая настороженность в отношении внутричерепных гнойных осложнений у тяжело больных детей с лихорадкой >390С и гнойными выделениями из носа, сопровождающимися: кашлем, головной болью, отеком лица, болезненностью в области проекции пазух.

При физикальном осмотре:

• Отек и/или эритема над симптоматической областью
• Болезненность при пальпации/перкуссии
• Периорбитальный отек
• Слизисто-гнойные выделения
• Анатомические нарушения, инородные тела
• Носоглоточный затек (post nasal drip)
• Болезненность зубов верхней челюсти
• Сопутствующий средний отит
• Лимфаденопатия

Об обследованиях:

• Посев содержимого носа/носоглотки не рекомендуется.
• Рентгенография и компьютерная томография ОНП в качестве рутинного обследования не рекомендуются.
• МРТ не рекомендуется.
• Диафаноскопия пазух обладает ограниченной диагностической ценностью у детей.

Не подтверждена бактериальная природа синусита

• Антибиотикотерапия не показана.
• Анальгетики/антипиретики для контроля боли/повышения температуры.
• Промывания носовых полостей растворами солей могут быть полезны.
• Увлажнитель холодным туманом может быть полезен.
• Местные или системные деконгестанты в качестве дополнительной терапии могут быть полезны.

Бактериальная природа синусита

Препараты первого ряда (6 недель или больше между курсами) 

• Амоксициллин (в стандартной или высокой дозровке)
• Аллергия на бета-лактамные препараты
• Эритромицин-сульфизоксазол ИЛИ
• TMP/SMX (Триметоприм/сульфаметоксазол)

Препараты второго ряда (менее 6 недель между курсами) 

• Амоксициллин-клавунат ± амоксициллин ИЛИ
• Цефуроксим аксетил
• Аллергия на бета-лактамные препараты
• Эритромицин-сульфизоксазол ИЛИ
• Азитромицин ИЛИ
• Кларитромицин

Повторный осмотр 

• Рутинный повторный осмотр после завершения терапии у пациентов в отсутствие симптоматики НЕ требуется.
• Если у пациента не наступило улучшение после 72 часов дополнительной терапии и препаратов 1 ряда, использовать препараты 2 ряда.
• Если состояние пациента, оцененное повторно в любой момент времени, ухудшилось, обнаружены осложнения, поставлен другой диагноз, изменилась приверженность к терапии.

Хронический бактериальный синусит

Хроническим считается синусит в течение 12 недель или больше при наличии терапии или отсутствии

• Дополнительная терапия так же важна, как и антибактериальная
• Амоксициллин-клавуланат ИЛИ Клиндамицин.
• Учесть вклад аллергии.