Кардиология

Диагностика и лечение легочной гипертензии

Легочная гипертензия: общее описание. Классификация легочной гипертензии. Распространенность. Диагностика и лечение. Методы исследования.

 Е.Л. Трисветова

Белорусский государственный медицинский университет

Легочная   гипертензия   принадлежит   к   сложным мультидисциплинарным  заболеваниям,  знания  о которых постоянно пополняются. Накопленный за последние годы опыт является основой для обобщения информации и разработки рекомендаций по диагностике и новым методам лечения. Легочная артериальная гипертензия (ЛАГ) – синдром, развивающийся в результате ограничения потока через легочное артериальное русло, приводящего к повышению легочного сосудистого сопротивления и, в конечном итоге, к недостаточности правого желудочка.

 Классификация   легочной   гипертензии    включает первичную легочную гипертензию; семейные формы  с  аутосомно-доминантным  наследованием  с неполной   пенетрантностью   вследствие   мутации рецепторов II костных морфогенетических белков, кодируемых геном BMPR2, локализованным на 2-й хромосоме  (2q33);  формы,  обусловленные  врожденными  заболеваниями  сердца,  заболеваниями соединительной  ткани,  влиянием  лекарственных препаратов и токсинов, портальной гипертензией, гемоглобинопатиями   и миелопролиферативными заболеваниями и т.д.

Клиническая классификация легочной гипертензии (DanaPoint, 2008)

1.       Легочная       артериальная       гипертензия (pulmonary arterialhypertension)

1.1. Идиопатическая

1.2. Семейная

1.2.1. BMPR2

1.2.2. ALK1 эндоглин(*ALK1 – activin receptor kinase 1 gene –активинподобная киназа 1, эндоглин) (с/без наследственной   геморрагической  телеангиоэктазии)

1.2.3. Неизвестная

1.3. Индуцированная лекарственными препаратами или токсинами

1.4. Ассоциированная с:

1.4.1. заболеваниями соединительной ткани

1.4. 2. ВИЧ-инфекцией

1.4.3. портальной гипертензией

1.4.4. врожденными заболеваниями сердца

1.4.5. шистозоматозом

1.4.6. хронической гемолитической анемией

1.5.  Персистирующая легочная гипертензия новорожденных

1’. Легочная вено-окклюзионная болезнь с/без капиллярного гемангиоматоза

2.  Легочная  гипертензия,  обусловленная  заболеваниями левых отделов сердца

2.1. Систолическая дисфункция

2.2. Диастолическая дисфункция

2.3. Клапанная болезнь

3. Легочная гипертензия, ассоциированная с заболеваниями легких и/или гипоксемией

3.1.  Хроническая  обструктивная  болезнь  легких (ХОБЛ)

3.2. Интерстициальные заболевания легких

3.3. Другие легочные заболевания со смешанными рестриктивными и обструктивными нарушениями

3.4. Нарушения дыхания во сне

3.5. Заболевания с альвеолярной гиповентиляцией

3.6. Длительное пребывание в высокогорье

3.7. Аномалии развития

4.  Хроническая  тромбоэмболическая  легочная гипертензия

5. Легочная гипертензия со смешанными механизмами

5.1. Болезни крови: миелопролиферативные заболевания, спленэктомия

5.2. Системные заболевания: саркоидоз, гистиоцитоз Х, лимфангиолейомиоматоз, нейрофиброматоз, васкулиты

5.3. Метаболические заболевания: болезни накопления гликогена, болезнь Гоше, заболевания щитовидной железы

5.4. Другие: обструкция опухолью, фиброзирующий медиастинит,  хроническая  почечная  недостаточность и диализ

Распространенность ЛАГ составляет 15 случаев на  1000000  населения.  Первичная  (идиопатическая)  легочная  гипертензия  (39,2%  всех  случаев ЛАГ) больше распространена у женщин по сравнению с мужчинами (1,7:1), средний возраст пациентов составляет 37 лет. Семейная легочная гипертензия встречается в 3,9% ЛАГ, частота мутаций более 50%, спорадических случаев – 20%. Легочная гипертензия, ассоциированная с врожденными заболеваниями сердца (11,3%), часто встречается при синдроме Eisenmenger, дефекте межжелудочковой  или  межпредсердной  перегородки  (обычно небольшом <1,0 см и <2,0 см в диаметре соответственно), общем артериальном протоке, при пороках  сердца  после  хирургической  коррекции.  ЛАГ, ассоциированная      с   системными   заболеваниями соединительной ткани (преимущественно с системным склерозом), составляет 11,3%, с портальной гипертензией  –  10,4%,  применением  аноректических препаратов – 9,5%, с ВИЧ-инфекцией – 6,2% случаев.

 Легочная гипертензия, ассоциированная с заболеваниями левых отделов сердца,  встречается  при прогрессирующей  сердечной  недостаточности:  у 60% пациентов с тяжелой систолической дисфункцией и 70% пациентов с изолированной диастолической дисфункцией левого желудочка.

При  хронической  обструктивной  болезни  легких, протекающей,  как  правило,  с  выраженной  дыхательной недостаточностью, в 50% случаев определяют признаки PAH. Комбинация осложнений в виде легочного фиброза и эмфиземы легких ассоциируется с высоким риском развития легочной гипертензии.

Гистологические признаки ЛАГ характерны для пациентов с системной красной волчанкой, смешанным соединительнотканным заболеванием, ревматоидным  артритом.  У  ВИЧ-инфицированных  ЛАГ определяется в 6–12 раз чаще, чем в популяции. При этом отмечается прогрессирование симптомов легочной  гипертензии,  несмотря  на  агрессивную антиретровирусную  терапию.  Легочная  гипертензия, ассоциированная с портальной гипертензией, встречается при гистологическом исследовании в 0,73% случаев циррозов печени. Исследования гемодинамических  нарушений  при  циррозе  печени позволяют  выявить  ЛАГ  у  пациентов,  преимущественно нуждающихся в пересадке печени. К факторам, предрасполагающим к развитию ЛАГ, относят аноректические препараты центрального действия  (аминорекс,  производные  фенфлюрамина), токсическое   рапсовое    масло,    амфетамины,    Lтриптофан,  кокаин.  При  гемоглобинопатиях  распространенность ЛАГ составляет 10–30%. Не установлено, является ли ЛАГ причиной смерти при гемоглобинопатиях, но известно, что двухлетняя выживаемость пациентов с гемоглобинопатией и легочной гипертензией составляет 50%. Легочная гипертензия, клинически и гистологически не различимая с идиопатической ЛАГ, наблюдается у лиц с наследственными  геморрагическими  телеангиоэктазиями  в  15%  случаев.  Существует  ассоциация между тромбоцитозом, хроническим миелодиспластическим синдромом и легочной гипертензией. В редких случаях типичные гистологические изменения ЛАГ связаны с венопатиями или микроваскулопатиями, при которых наблюдается также легочная венозная  гипертония,  интерстициальный  отек,  гемосидероз и расширение лимфатических сосудов. Лекарственные препараты и токсические вещества, вызывающие развитие легочной гипертензии, классифицированы в табл. 1.

Прогноз при ЛАГ зависит от формы легочной гипертензии и течения основного заболевания. В среднем в течение года при современных методах лечения смертность  составляет  15%.  При  идиопатической легочной гипертензии выживаемость пациентов через 1, 3, 5 лет составляет соответственно 68, 48, 35% (рис. 1).

11

 

12

К предикторам неблагоприятного прогноза при легочной гипертензии относят высокий функциональный  класс,  низкую  толерантность  при  тесте  6минутной ходьбы (6-МХ) или кардиопульмональном нагрузочном  тесте,  высоком  давлении  в  правом предсердии,  значительной              дисфункции                 правого желудочка,  низком  сердечном  индексе,  высоком уровне      мозгового     натрийуретического    пептида, случаи   системных   заболеваний   соединительной ткани.

 Диагностика. Легочную гипертензию диагностируют в случае повышения среднего давления в легочной артерии (PAP) ≥ 25 мм рт.ст. в покое и/или более 30 мм рт.ст. при физической нагрузке, повышении легочного капиллярного давления заклинивания, давления в левом предсердии или конечного диастолического давления ≥15 мм рт.ст, а также легочного сосудистого сопротивления ≥ 3 ед. Wood. Прекапиллярная легочная гипертензия характеризуется средним давлением в легочной артерии ≥25 мм рт.ст., давлением заклинивания (PWP) ≥15 мм рт.ст., нормальным или сниженным значением СО. Она  развивается  при  артериальной  легочной  гипертензии (группа 1), легочной гипертензии, ассоциированной  с  заболеваниями  легких  (группа  3), легочной гипертензии при хронической тромбоэмболии (группа 4), а также при смешанных механизмах легочной гипертензии (группа 5). При заболеваниях левых отделов сердца (группа 2) развивается  посткапиллярная  легочная  гипертензия,  для которой характерны среднее давление в легочной артерии ≥25 мм рт.ст., начальное давление (PWP) >15 мм рт.ст., нормальное или сниженное содержание СО, транспульмональный легочный градиент (разница между средним давлением в легочной артерии и начальным давлением) ≥12 мм рт.ст (пассивная  легочная  гипертензия)  или  >12  мм  рт.ст. (реактивная).

В патогенезе легочной гипертензии участвуют основные патофизиологические механизмы: вазоконстрикция, редукция легочного сосудистого русла, снижение эластичности  стенок  легочных сосудов, облитерация просвета легочных сосудов (тромбоз, пролиферация гладкомышечных клеток). В случае первичной  легочной  гипертензии  патологические изменения возникают в стенках дистальных легочных артерий (<500 µm в диаметре). Определяются гипертрофия медии, пролиферативные и фиброзные изменения интимы (концентрические и эксцентрические),  адвентиций  с  признаками  периваскулярной воспалительной инфильтрации и сочетанными повреждениями (дилатация, тромбоз).

Патофизиологические    и    патологоанатомические изменения при легочной гипертензии других групп зависят от этиологии основного заболевания. Вместе с тем ведущее значение для развития легочной гипертензии     отводится                 дисфункции        эндотелия, обусловливающей                         нарушение  баланса          вазоконстрикторов и вазодилататоров, вызывающей вазоконстрикцию и активирующей эндотелийзависимое звено гемостаза. Воспалительные клетки и тромбоциты также имеют важное значение в развитии легочной гипертензии. В плазме крови у пациентов с легочной гипертензией определяются повышенные уровни провоспалительных цитокинов, в тромбоцитах – нарушение метаболизма серотонина.

Диагностируют легочную гипертензию по клиническим  и  инструментальным  признакам  для  оценки типа, функционального класса, этиологии основного заболевания (рис. 2).

Клинические симптомы у пациентов с ЛАГ не специфичны, что вызывает трудности для ранней диагностики. Отмечаются слабость, усталость, одышка,   кровохарканье,   ангинозная   боль   в   области сердца,  головокружение,  абдоминальный  дискомфорт.

Физикальные признаки включают пульсацию слева от грудины в четвертом межреберье, увеличение правого желудочка (при значительной гипертрофии и/или дилатации), при аускультации сердца – усиление второго тона во втором межреберье слева, пансистолический шум в  случае трикуспидальной недостаточности, шум Грехема – Стилла. К признакам правожелудочковой недостаточности относятся пульсация шейных вен, гепатомегалия, периферические отеки, асцит. Выявляются признаки, характерные для основного заболевания: при эмфиземе легких – «бочкообразная» грудная клетка, изменение  дистальных  фаланг  пальцев  –  «барабанные палочки» и «часовые стекла», при наследственной геморрагической   телеангиоэктазии   и   системном склерозе – телеангиоэктазии на коже и слизистых, дигитальные язвы и т.д.

13

Электрокардиографическое  исследование  позволяет выявить признаки гипертрофии и перегрузки правого   желудочка,   дилатацию   и   гипертрофию правого предсердия.  Гипертрофию правого желудочка определяют у 87%, а отклонение электрической оси сердца вправо у 79% пациентов с идиопатической  легочной  гипертензией.  Низкая  чувствительность (55%) и специфичность (70%) электрокардиографических  признаков  указывают  на  необоснованность  использования  метода  для  скрининга в диагностике легочной гипертензии. Желудочковые  аритмии  возникают  редко,  наджелудочковые аритмии встречаются часто в виде экстрасистолии, фибрилляции предсердий.

Рентгенологическое исследование грудной клетки в 90% случаев идиопатической легочной гипертензии указывает на характерные изменения. Отмечаются повышение прозрачности легочных полей на периферии вследствие обеднения легочного рисунка, выбухание ствола и левой ветви легочной артерии, формирующих II дугу по левому контуру сердца (прямая проекция), расширение корней легких, увеличение правых отделов сердца (рис. 3). При рентгенологическом исследовании выявляются изменения легких и сердца, которые могли инициировать развитие легочной гипертензии.

14

 Функциональное  исследование  легких  и  газового состава крови выполняются с целью диагностики степени  вентиляционной  и  дыхательной  недостаточности, а также уточнения характера нарушений (обструктивные, рестриктивные). При легочной гипертензии отмечаются уменьшение диффузионной способности монооксида углерода (40–80% от нормального значения), снижение paO2, paCO2. Снижение легочных объемов и скоростных показателей вентиляционной функции, гипоксемия определяются при тяжелом течении легочной гипертензии на ранних стадиях заболевания.

Трансторакальная эхокардиография (ЭхоКГ) относится к наиболее информативным методам диагностики легочной гипертензии, а также гипертрофии и дилатации правых отделов сердца, гемодинамических расстройств. Методом ЭхоКГ диагностируются клапанные      пороки            сердца,          болезни                      миокарда, врожденные  пороки,  приводящие  к  развитию  легочной  гипертензии.  По  степени  трикуспидальной регургитации рассчитывается среднее давление в легочной  артерии  (модифицированное  уравнение Бернулли). Метод неинвазивной оценки давления в легочной артерии коррелирует с величиной давления, измеренной при катетеризации правых отделов сердца и легочной артерии. Трикуспидальная недостаточность    характерна    для     большинства (74%) пациентов с легочной гипертензией. Среднее давление в легочной артерии зависит от возраста, пола, массы тела. Диагноз мягкой легочной гипертензии может быть установлен при среднем давлении в легочной артерии ≥36–50 мм рт.ст., скорости трикуспидальной регургитации 2,8–3,4 м/с.

Помимо трикуспидальной недостаточности, при легочной гипертензии определяются расширение полостей правого предсердия и желудочка, увеличение толщины передней стенки правого желудочка, изменение характера движения межжелудочковой перегородки (парадоксальное смещение в систолу в сторону правого желудочка) (рис. 4).

15

 Вентиляционно-перфузионная          сцинтиграфия наиболее информативна при легочной гипертензии, обусловленной тромбоэмболией легочной артерии.

Определяются  дефекты  перфузии  в  долевых  и сегментарных зонах без нарушений легочной вентиляции.        Чувствительность   вентиляционноперфузионной  сцинтиграфии  в  диагностике  тромбоэмболии легочной артерии составляет 90–100%, специфичность – 94–100%. В случае легочной гипертензии при паренхиматозном заболевании легких метод позволяет выявить дефекты перфузии, соответствующие вентиляционным нарушениям.

Методом  компьютерной  томографии  высокого разрешения  с  контрастированием  сосудов  легких оценивается состояние сосудов, сердца и легочных полей. Метод играет важную роль в дифференциальной диагностике легочной гипертензии при поражении легочной паренхимы, обусловленной эмфиземой  легких,  интерстициальными  легочными болезнями.    При    контрастировании    сосудистого русла выявляются признаки нарушения легочного кровообращения, вызванного тромбоэмболией ветвей легочной артерии.

Магнитно-резонансная  томография  относится  к неинвазивным  методам,  позволяющим  получить информацию о структуре и функции сердца и легочных сосудов. Метод применяется для верификации диагноза идиопатической легочной гипертензии, а также легочной гипертензии, ассоциированной с врожденными пороками сердца, тромбоэмболией ветвей легочной артерии.

Катетеризация правых отделов сердца и острые тесты  на  вазореактивность  выполняются  для оценки степени тяжести легочной гипертензии, развившихся гемодинамических нарушений, прогноза эффективности  проводимого  лечения.  В  табл.  2 представлены препараты для острого вазодилатирующего  теста.  При  выполнении  катетеризации анализируются основные гемодинамические параметры.

16

Гемодинамические параметры, необходимые для диагностики легочной гипертензии:

Сатурация кислорода;

Давление  в  правом  предсердии  и  правом желудочке;

Давление в легочной артерии – систолическое, диастолическое, среднее;

Давление  заклинивания  в  легочных  капиллярах;

Сердечный выброс/индекс;

Легочное сосудистое сопротивление; Системное артериальное давление; Частота сердечных сокращений;

Результаты  острого  теста  с  вазодилататором.

Лабораторные исследования (общий анализ крови, биохимический  –  оценка  функции  печени,  почек, содержание  белка,  иммунологический  –  гормоны щитовидной железы, тесты на ВИЧ, волчаночный антикоагулянт, коагулограмма) выполняют в объеме,  необходимом  для  диагностики  этиологии  легочной гипертензии. У пациентов с идиопатической легочной  гипертензией  высокий  уровень  мочевой кислоты в сыворотке крови. Повышенная плазменная  концентрация  мозгового  натрийуретического пептида (BNP) появляется при правожелудочковой недостаточности и наряду с увеличенной концентрацией в сыворотке норадреналина, эндотелина-1 и тропонина T относится к факторам неблагоприятного прогноза.

Тесты. Для объективной оценки функциональной способности  пациентов  с  легочной  гипертензией используют тест с 6-МХ и оценкой одышки по Borg G. (1982), а также кардиопульмональные нагрузочные тесты с оценкой газообмена.

 Функциональная  классификация  легочной  гипертензии проводится по модифицированному варианту классификации (NYHA) сердечной недостаточности (WHO, 1998).

Класс I – пациенты с легочной гипертензией без ограничений физической активности. Обычная физическая  активность  не  вызывает  одышку,  слабость, боль в грудной клетке, головокружение.

Класс II – пациенты с легочной гипертензией и сниженной  физической  активностью.  Комфортно  они ощущают себя в покое, обычная физическая активность вызывает одышку, слабость, боль в грудной клетке, головокружение.

Класс III – пациенты с легочной гипертензией с выраженным  ограничением  физической  активности.

Комфортно они ощущают себя в покое, небольшая физическая   активность   вызывает   одышку,   слабость, боль в грудной клетке, головокружение.

Класс IV – пациенты с легочной гипертензией, не способные проявлять физическую активность без появления вышеперечисленных симптомов. Отмечают  признаки  правожелудочковой  недостаточности. Одышка, усталость присутствуют в покое, дискомфорт возрастает при минимальной физической активности.

К основным параметрам, указывающим на тяжесть легочной гипертензии и прогноз жизни пациентов, относят признаки правожелудочковой недостаточности, скорость прогрессирования симптомов, синкопе,  функциональный  класс  (WHO),  дистанцию при 6-МХ, результаты кардиопульмональных нагрузочных тестов, уровень BNP в плазме крови, показатели ЭхоКГ, гемодинамические нарушения (табл.3).

17

Лечение легочной гипертензии включает с разным  уровнем  доказательности  общие  рекомендации, направленные на снижение риска ухудшения течения заболевания: предупреждение беременности – уровень доказательности I-С, вакцинирование от гриппа и пневмококковой инфекции – I-С, контролируемая реабилитация – IIa-B, психосоциальная  поддержка  –  IIa-C,  дозирование  физической активности – III-C.  Выбор лекарственной терапии вызывает  трудности,  поскольку  контролируемые исследования,   доказывающие   эффективность   и безопасность медикаментозных препаратов немногочисленны. Вместе с тем уровень доказательности применения поддерживающей терапии (диуретики – I-С, оксигенотерапия – I-С, оральные антикоагулянты – II-C, дигоксин – IIb-C) достаточно высокий.

Диуретические  препараты  назначаются  в  случае сердечной недостаточности, с тщательным контролем концентрации электролитов в крови, состояния функции  почек,  а  также  объема  циркулирующей крови и системного артериального давления. Оксигенотерапия (12–15 часов в сутки) показана при легочной гипертензии у пациентов с ХОБЛ, уровень поддерживаемой сатурации должен сохраняться не ниже  90%.  Дигоксин  применяется  при  симптомах сердечной  недостаточности  и  приступах  фибрилляции предсердий. Антикоагулянтная терапия проводится при целевом уровне МНО 1,5–2,5 в случае идиопатической легочной гипертензии; при ассоциированной легочной гипертензии величина показателя вариабельна и зависит от основного заболевания.

При  положительном  результате  острого  теста  на вазореактивность  назначают  блокаторы  кальциевых каналов (БКК), эффективность которых при легочной гипертензии показана в клинических исследованиях (уровень доказательности I-C при ФК I-III) (табл. 4). Рекомендованы к применению дилтиазем и дигидропиридиновые БКК, при этом выбор препарата определяет исходная частота сердечных сокращений.

18

Амлодипин  (Нормодипин,  ОАО  «Гедеон  Рихтер», Венгрия) относится к препаратам первого ряда у пациентов с легочной гипертензией и правожелудочковой сердечной недостаточностью. Лечение начинают с малых доз препарата, осторожно проводят титрование до высоких доз (12,5–15 мг/сут), коррелирующих с уровнем среднего давления в легочной артерии (см. табл. 4). Клинико-гемодинамические эффекты (снижение давления в легочной артерии, уменьшение  легочного  сосудистого  сопротивления)  при длительном применении амлодипина наблюдаются у 50% пациентов.

В случае отрицательного ответа на острое введение вазодилататора начальная терапия легочной гипертензии проводится простагландинами, антагонистами рецепторов эндотелина, оксидом азота и ингибиторами фосфодиэстеразы типа 5 (табл. 5)

19

 Простагландины (Epoprostenolol Iloprost, Treprostinil, Beraprost)    рассматриваются    как    перспективная группа препаратов для лечения легочной гипертензии, поскольку они проявляют вазодилатирующие, антиагрегационные и антипролиферативные свойства. Результаты наблюдений за эффективностью применения  простагландинов  показали,  что  и  в случаях отрицательной острой пробы на вазодилатацию у пациентов, получавших препараты указанной группы, отмечалось улучшение течения легочной гипертензии идиопатической и ассоциированной с системными заболеваниями соединительной ткани, пороками сердца, ВИЧ-инфекцией.

Применение антагонистов рецепторов эндотелина (Ambrisentan,  Bosentan,  Sitaxentan)  основывается на экспрессии в легких эндотелина-1, вызывающего вазоконстрикторный и митогенный эффекты, и его роли в патогенезе легочной гипертензии. Длительное   назначение   препарата   продемонстрировало снижение ФК, улучшение толерантности к физической нагрузке, гемодинамических параметров. Появление                               нежелательных            реакций          (повышение уровня печеночных ферментов, анемия, задержка жидкости, возможная тестикулярная атрофия и др.) ограничивает назначение антагонистов рецепторов эндотелина.

Оксид азота и ингибиторы фосфодиэстеразы типа 5  (Sildenafil,  Tadalafil)  применяются  у  больных  с идиопатической  легочной  гипертензией  в  случае неэффективности   стандартной   медикаментозной терапии. Оксид азота назначается ингаляционно в течение 2–3 недель 2–40 ppm в течение 5–6 часов. Применение ингибиторов фосфодиэстеразы типа 5 снижает  легочное    сосудистое    сопротивление, улучшает гемодинамику и переносимость физической нагрузки. Результаты исследования Sildenafil показали  хорошую  переносимость  и  эффективность препарата при легочной гипертензии различной этиологии.

В случае неэффективности монотерапии в лечении легочной  гипертензии  используют  комбинированную  терапию,  назначая  два  либо  три  препарата разных  групп. Хирургические                методы лечения включают баллонную предсердную септостомию и трансплантацию  легких  либо  комплекса  легкие– сердце.

Статьяподготовленапоматериалам Guidelines for the diagnosis and treatment of pulmonary hypertension ESC, ERS, ISHLT, 2009 г.

Статья опубликована в журнале «Медицинские новости» – 2009. – №15.

Источник:  www.mednovosti.by

Комментировать

Нажмите для комментария

Мы на Facebook