Диабетическое поражение сердца: современные подходы к диагностике и лечению

ПАТОГЕНЕЗ ПОРАЖЕНИЯ СЕРДЦА ПРИ СД

Патогенез поражения сердца при сахарном диабете. Задачи лечения.

 О.А. ЭТТИНГЕР, доцент кафедры госпитальной терапии № 2 лечебного факультета, кандидат ме- дицинских наук; Российский национальный исследовательский медицинский университет им. Н.И. Пирогова (Москва)

Основными причинами смертельных исходов при СД являются ишемическая болезнь сердца, арте- риальная гипертензия (АГ), хроническая сердечная недостаточность (ХСН). АГ развивается почти у половины больных СД и приводит к формированию гипертрофии миокарда, развитию сердечной недостаточности и повышению риска аритмий. Факторы риска ХСН при СД включают инфаркт мио- карда, стенокардию, АГ и клапанные пороки сердца. Частота встречаемости ХСН у больных СД пропорциональна уровню гликозилированного гемоглобина (HbA1c ), и риск ее развития составляет около 3% в год. СД — основная сопутствующая патология при ХСН, поскольку данное состояние приводит к развитию инсулинорезистентности — основного патогенетического механизма СД 2-го типа (СД2).

ПАТОГЕНЕЗ ПОРАЖЕНИЯ СЕРДЦА ПРИ СД

Впервые специфические структурные изменения миокарда у больных СД с клиническими проявле- ниями ХСН были описаны в 1972 году Rubler S. и, поскольку они не были связаны с атеросклерозом сосудов сердца или АГ, названы «диабетической кардиомиопатией» (ДКМП). Тем не менее ее пра- во на существование оспаривается рядом экспертов, которые считают, что ведущими причинами сердечной недостаточности у диабетиков могут быть ишемическая кардиомиопатия (в том числе, нераспознанная при жизни больного) или АГ. В исследовании Ewa Konduracka E. и соавт. (2007) у 185 больных СД1, несмотря на «идеальную» для развития «диабетической кардиомиопатии» ситу- ацию — длительное течение СД, отсутствие строгого гликемического контроля почти у всех боль- ных и наличие кардиальной автономной нейропатии (КАН) у половины пациентов, — ни у одного из них не было найдено ни инструментальных, ни клинических признаков дисфункции миокарда, хотя у умерших морфологические изменения в сердце были специфичными для СД. Необходимо учесть, что в патогенезе СД1 не принимает участие инсулинорезистентность — ведущий фактор патогенеза СД2.

Наиболее объективным в настоящее время является представление о сочетанном воздействии на миокард метаболических и ишемических факторов. Комплексное действие гипергликемии, инсули- норезистентности (ИР), ишемии миокарда и АГ носит название «кардиотоксическая триада». Обыч- но к ее повреждающему воздействию присоединяются последствия нарушенной адаптации сердеч- ной мышцы к гипоксии, атеросклероза, микроангиопатии, а также КАН. Центральным же звеном па- тогенеза поражения сердца является гипергликемия. В наиболее крупном проспективном исследо- вании UKPDS (более 5000 больных СД со средним сроком наблюдения 20 лет) было показано по- ложительное влияние адекватной сахароснижающей терапии на частоту осложнений и неблагоприятных исходов.

Вторым основным механизмом развития диабетического поражения сердца является, несомненно, инсулинорезистентность, которую можно считать центром взаимосвязи факторов риска развития ИБС. ИР — независимый предиктор развития диастолической дисфункции и гипертрофии ЛЖ; па- циенты  с  гиперинсулинемией  и  нормогликемией  или  нарушенной  толерантностью  к  углеводам имеют одинаковый с «явными» диабетиками уровень сердечно-сосудистого риска.

КАН развивается почти у 26% больных СД 1-го типа и 34% — 2-го типа и характеризуется наруше- нием баланса между симпатическим и парасимпатическим тонусом с преобладанием гиперсимпатикотонии. Свой вклад в поражение миокарда вносят диабетическая микроангиопатия и ЭД, повторные эпизоды ишемии миокарда и реперфузионное повреждение с развитием фиброза и реактив- ной гипертрофии. Активация нейрогуморальных компенсаторных механизмов приводит к некрозу и апоптозу кардиомиоцитов и ремоделированию ЛЖ. Снижается уровень или чувствительность к ре- гулятору локальной продукции АТ — инсулиноподобному фактору роста 1 (ИФР-1). Оксидативный стресс и гипергликемия приводят к апоптозу, который индуцирует локальную гиперпродукцию АТII (табл.).

Вначале изменения в миокарде и сосудах носят адаптивный характер. То есть ранняя стадия пол- ностью обратима, и изменения кардиомиоцитов можно выявить только на уровне органелл, а нару- шения функции — специальными высокочувствительными методами. Стойкие структурные и фун- циональные изменения миокарда с прогрессированием ангиопатии характерны для поздней стадии кардиомиопатии. При наличии нелеченной АГ и/или стенозирующего коронарного атеросклероза появляются симптомы ХСН. Конечным результатом воздействия на сердце метаболических факто- ров является фиброзно измененный и функционально неполноценный миокард, диастолическая и затем систолическая дисфункция сердца.

КЛИНИЧЕСКИЕ ОСОБЕННОСТИ

Наиболее ранним признаком поражения сердца является диастолическая дисфункция, коррелиру- ющая с тяжестью и продолжительностью заболевания, снижением толерантности к физической на- грузке, уровнем HbA1c. На развитие поражения миокарда при СД влияет большое число факторов, зачастую усугубляющих друг друга, поэтому и скорость, и тяжесть поражения сердца могут отли- чаться у разных пациентов. Даже при наличии систолической дисфункции у многих больных отсутс- твуют классические жалобы, характерные для ХСН. Благодаря КАН уменьшаются болевые ощуще- ние при стенокардии, развиваются ортостатические реакции, нарушаются нормальные циркадные ритмы  АД,  развиваются  аритмии,  возникают  затруднения  в  подборе  адекватной  дозы  бета- адреноблокаторов (БАБ).

Наиболее дешевым, неинвазивным и воспроизводимым методом оценки состояния миокарда явля- ется эхо-КГ с оценкой систолической функции ЛЖ и, что наиболее важно, диастолической функции. Дополнительную информацию может дать измерение мозгового натрийуретического пептида (NT- proBNP), как раннего маркера дисфункции ЛЖ, независимого от уровня глюкозы в плазме. КАН вы- являют при изучении реакции ЧСС на: пробу Вальсальвы, ортостатическую пробу или глубокое ды- хание, физическую нагрузку. Также можно оценить количество ?-адренорецепторов при исследова- нии включения в миокард 123I-метайодбензилгуанидина (123I-MIBG) при однофотонной эмиссион- ной компьютерной томографии или 11C-гидроксиэфедрина (11C-HED) при позитронной эмиссионной томографии.

ДВЕ КАТЕГОРИИ БОЛЬНЫХ

Несмотря на общность патогенеза при обоих типах СД, и в социальном плане, и в плане сопутству- ющих заболеваний это две разные категории больных. Пациенты с СД1 чаще всего страдают от острых осложнений, частоту развития которых можно успешно контролировать, а также от последствий поражений сосудов, в основном микроангиопатий. У пациентов с СД2 доминируют последствия макроангиопатии и коморбидные состояния, усугубляющие дисфункцию миокарда и затрудняющие ведение пациентов. У большинства пациентов с СД во всем мире метаболические параметры и уровень АД не соответствуют целевым значениям, достижение которых позволяет избежать риска смертельных сердечно-сосудистых осложнений. Ужесточение режима и необходимость назначения большого числа лекарств при поражении сердца, нарушении функции почек, дислипидемии снижает приверженность лечению и зачастую не позволяет достичь поставленных целей.

Основной задачей лечения является гликемический контроль. В настоящее время стандартом ве- дения пациентов с СД1 остается интенсифицированная инсулинотерапия. Допустимые уровни гли- кемии перед едой составляют до 6,5 ммоль/л, после еды — до 9 ммоль/л, а уровень HbA1c — до 7,5%.

В 2011 году был разработан консенсус совета экспертов Российской ассоциации эндокринологов (РАЭ) по инициации интенсификации сахароснижающей терапии СД2. У пациентов без осложнений и риска гипогликемий целевые значения HbA1c в молодом возрасте должны быть ?6,5%, в среднем ?7%, в пожилом ?7,5%, при наличии осложнений и риске гипогликемий целевые значения больше на 0,5%. Терапия делится на 3 этапа, необходимо достичь индивидуальной цели лечения либо сни- зить уровень HbA1c через полгода (в противном случае — переход на следующий этап). Для паци- ентов с HbA1c от 6,5 до 7,5% допустимо назначение монотерапии метформином (МФ), ингибитора- ми ДПП-4, агонистами ГПП-1, в качестве альтернативы можно использовать глиниды, пиоглитазон, акарбозу, препараты сульфонилмочевины (СМ), кроме глибенкламида; на втором этапе — комби- нация 2-х препаратов, на третьем — тройная комбинация или добавление инсулина. При уровне HbA1c от 7,6 до 9% лечение начинается с комбинации 2-х лекарств, в резерве — добавление инсу- лина; 2 этап — тройная комбинация; 3 этап — добавление инсулина. При уровне HbA1c, превыша- ющем 9%, сразу назначается комбинация инсулина с другими препаратами, альтернативой может быть комбинация 2—3 препаратов (с СМ), на 2 и 3 этапах — интенсификация инсулинотерапии.

РЕКОМЕНДАЦИИ СООТВЕТСТВУЮТ ОБЩЕПРИНЯТЫМ

Необходимо  учитывать  влияние  кардиотропных  и  сахароснижающих  препаратов  на  органы- мишени, функцию эндотелия, липидный профиль и чувствительность тканей к инсулину, прогрессирование осложнений СД и качество жизни больного, их взаимодействия, побочные эффекты. Наи- более эффективным будет назначение ингибиторов АПФ (иАПФ) и антагонистов рецепторов к АТ1 (АРА), которые метаболически нейтральны, устраняют ИР и могут восстанавливать ранний пик сек- реции инсулина, оказывают органопротективный и антипролиферативный эффекты, положительно влияют на прогноз ХСН при СД и прогрессирование атеросклероза. Поскольку локальная гиперпро- дукция АТ II возникает уже на ранней стадии поражения миокарда, назначение их необходимо до развития явных клинических проявлений у лиц без АГ и сосудистых осложнений СД. Применение БАБ также целесообразно, хотя неселективные БАБ и высокие дозы могут снижать периферический кровоток, повышать ИР, маскировать симптомы гликемии, неблагоприятно влиять на липидный спектр. Данные эффекты отсутствуют у препаратов, действующих на ?1-, ?2- и ?1-рецепторы. Не- биволол обладает вазодилатирующим действием, карведилол повышает чувствительность к инсу- лину,  положительно  влияет  на  липидный  спектр,  оказывает вазодилатирующий  эффект,  имеет свойства антиоксиданта и предотвращает увеличение плотности адренорецепторов.

Рекомендации по ведению пациентов с СД и АГ соответствуют общепринятым, при этом наиболее часто назначаемыми препаратами являются иАПФ и АРА. Целесообразны комбинации с антагонис- тами кальция, агонистами имидазолиновых рецепторов, а также препаратами из группы БАБ. Тактика ведения пациентов с СД и ИБС не отличается от стандартной; с точки зрения патогенеза эффективно в дополнение к ней назначение триметазидина. Целевые значения липидов для паци- ентов  с  СД  изначально  максимально  жесткие  (уровень  холестерина  <4,5  ммоль/л,  ЛПНП  <3,0 ммоль/л, ТГ<1,7 ммоль/л). Статины рекомендованы при наличии ССЗ у больных старше 40 лет с одним или более факторами риска ССЗ или пациентов моложе 40 лет с множественными факторами риска ССЗ, причем наиболее важной задачей такой терапии считается достижение целевого уровня ЛПНП. При неэффективности монотерапии статинами может быть использована комбини- рованная терапия с фибратами.