Правореалізаційні проблеми, пов’язані із здійсненням, з одного боку, права пацієнта на допуск до нього інших медичних працівників [п. «к» ст. 6 Закону України «Основи законодавства України про охорону здоров’я» (далі — Основи), ч. 1 ст. 287 Цивільного кодексу України (далі – ЦК України)] та, з іншого, — обов’язку медичного працівника подавати консультативну допомогу своїм колегам та іншим працівникам охорони здоров’я (п. «е» ст. 78 Основ), виникають часто при проваджені медичної практики.

Нормативні положення з окресленої тематики регламентуються й у підзаконних актах, зокрема, в Указі Президента України «Про Клятву лікаря» від 15.06.1992 р. передбачено в разі необхідності звертатися за допомогою до колег і самому ніколи їм у цьому не відмовляти, бути справедливим до колег (п. 5 ч. 1), у Наказі МОЗ України «Про затвердження плану реалізації заходів щодо забезпечення виконання Державної програми створення єдиної системи надання екстреної медичної допомоги на період до 2010 року» від 12.05.2008 р. № 245 закріплено впровадження надання через телекомунікаційні засоби Українським науково-практичним центром екстреної медичної допомоги та медицини катастроф інформаційно-консультативної допомоги медичним працівникам закладів охорони здоров’я з питань діагностики і лікування невідкладних станів, зумовлених дією отруйних речовин (п. 7). Окремо, доцільно привернути увагу до телемедичного консультування, яке поступово полонить медичні простори, детальне регулювання якого є в Наказі МОЗ України «Про впровадження телемедицини в закладах охорони здоров’я» від 26.03.2010 р. № 261 (далі – Наказ № 261).

Тенденція консультативної основи в медичній діяльності отримала обрамлення й в морально-деонтологічні норми, що знайшли відображення в Етичному кодексі лікаря України, прийнятому і підписаному на Всеукраїнському з’їзді лікарських організацій та X З’їзді Всеукраїнського лікарського товариства від 27.09.2009 р. Ключовими постулатами видаються, з-поміж інших, такі: 1) у разі необхідності лікар зобов’язаний звернутися за допомогою до своїх колег (п. 3.2); 2) у тяжких клінічних випадках лікарі повинні надавати поради і допомогу своїм колегам у коректній формі. За процес лікування всю відповідальність несе тільки лікуючий лікар, який може враховувати рекомендації або відмовитися від них, керуючись при цьому винятково інтересами хворого (п. 4.4).

Аналіз національної нормативно-правової бази дає підстави викристалізувати такі види надання консультативної допомоги

1. Планові та екстрені виїзди лікарів-консультантів.

2. Консиліум, як форма організації надання медичної допомоги, яка полягає у тому, що не менше як три медичних працівники діють спільно, спрямовуючи зусилля на забезпечення права пацієнта на охорону здоров’я.

Залежно від обставин, видами консиліуму є:

2.1. Ухвалення рішень у контексті надання медичної допомоги. Наприклад: відповідно до ст. 6 Закону України «Про трансплантацію органів та інших анатомічних матеріалів людині», нормативно встановленою умовою трансплантації є наявність у реципієнта медичних показань для застосування трансплантації, які встановлюються консиліумом лікарів відповідного закладу охорони здоров’я чи наукової установи.

2.2. Колегіальний медичний огляд пацієнтів. Наприклад: згідно з п. 4.8 Наказу МОЗ України «Про організацію надання стаціонарної акушерсько-гінекологічної та неонатологічної допомоги в Україні» від 29.12.2003 р. № 620, тяжкий стан хворої потребує негайного скликання консиліуму лікарів. Для визначення тактики ведення тяжкої хворої заступником головного лікаря з лікувальної роботи за поданням завідувача відділенням призначається консиліум за участю лікарів-консультантів суміжних спеціальностей, лікарів відділення, керівника клініки та співробітників клінічного підрозділу (у клінічному закладі) — не менш 3 осіб. Протокол і висновок консиліуму фіксуються в медичній карті стаціонарного хворого, затверджується підписами всіх учасників консиліуму.

2.3. Огляд профільних спеціалістів. Наприклад: відповідно до п. 4.6. Наказу МОЗ України «Про організацію надання стаціонарної акушерсько-гінекологічної та неонатологічної допомоги в Україні» від 29.12.2003 р. № 620, протягом першої доби перебування в стаціонарі пацієнтка оглядається лікуючим лікарем, який встановлює попередній діагноз, у перші 3 дні — завідувачем відділення спільно з лікуючим лікарем для встановлення клінічного діагнозу, уточнення плану лікування обсягу додаткового обстеження та консультацій профільних спеціалістів (у разі необхідності).

3. Допуск інших медичних працівників і проведення консиліуму на прохання пацієнта.

4. Телемедичне консультування.

Привернемо увагу до цього новітнього консультативного методу, який вже встиг укорінитись у певних напрямах медицини. Держава розпочала комплексний підхід до впровадження телемедицини в медичну діяльність: від нормативного регулювання до практичних механізмів її функціонування. Відповідно до Меморандуму про взаєморозуміння між Представництвом ООН в Україні, Міністерством охорони здоров’я України та компанією МТС, затверджених Наказом МОЗ України від 16.11.2009 р. N 839, було заплановано низку заходів, з-поміж яких оптимізація законодавчого забезпечення у цій царині.

Ключовим документом у контексті телемедицини є Наказ № 261.

Саме цей документ закріплює права пацієнтів у сфері телемедицини, засади, на яких повинен ґрунтуватись процес надання медичної допомоги, який полягає у використанні сучасних комп’ютерних і телекомунікаційних технологій, а також механізми здійснення телемедичних консультацій. Такі іновації повинні сприяти досягненню належного рівня якості медичної допомоги, що надається кожній людині.

Зважаючи на міжнародні стандарти (для прикладу, Положення про медичне обстеження, «телемедицину» і медичну етику, ВМА, 1992), вітчизняну правову базу, можемо викристалізувати можливості пацієнта у сфері телемедицини, зокрема право: 1) на доступність медичних послуг, що необхідні пацієнту за станом здоров’я, у т.ч. економічну, географічну; 2) на своєчасну та кваліфіковану медичну допомогу, в т.ч. на вільний вибір лікаря; 3) на безпечність телемедичних послуг; 4) на конфіденційність і цілісність інформації про стан здоров’я; 5) на своєчасну, повну, достовірну і доступну медичну інформацію; 6) на допуск інших медичних працівників (на альтернативну думку лікаря); 7) на повагу до часу пацієнта; 8) на інновації, у т.ч. технологічні.

Згідно з Наказом № 261, телемедицина — метод надання послуг з медичного обслуговування там, де відстань є критичним чинником. Надання послуг здійснюється представниками усіх медичних спеціальностей з використанням інформаційно-комунікаційних технологій після отримання інформації, необхідної для діагностики, лікування та профілактики захворювання. Телемедичні методи є складовими медичної технології, тобто сукупності і порядку різних заходів, методів діагностики, лікування, реабілітації, профілактики, необхідних для досягнення конкретних результатів в рамках надання медичної допомоги (Єдиний термінологічний словник (Глосарій) з питань управління якості медичної допомоги, затверджений Наказом МОЗ України від 20.07.2011 р. № 427 (далі — Глосарій)). Загалом термінологічний апарат в окресленому контексті потребує доопрацювання, аби не було «різночитання» при здійсненні прав й обов’язків суб’єктів медичних правовідносин.

Телемедицина має чотири функції: 1. Клінічну (пов’язану з наданням медичної допомоги, тобто діагностикою, профілактикою, лікуванням і реабілітацією); 2. Управлінську (проведення віртуальних управлінських заходів); 3. Інформаційно-аналітичну (для прикладу, обмін інформацією); 4. Освітню (теленавчання). Нормативними формами телемедицини є: 1. Телемедична консультація; 2. Телемоніторинг; 3. Телеметрія; 4. Домашнє телеконсультування. До телемедичних технологій у доктрині відносять, зокрема: асинхронні (email, запити на сайті, лікарські інтернет-форуми, відеосеанси, електронні розсилки) та синхронні (мобільна телефонія, телефон довіри, ICQ).

Відповідно до Наказу № 261, телемедична консультація – процес обговорення клінічного випадку за допомогою захищених телекомунікацій та інших комп’ютерно-інформаційних, програмно-апаратних засобів з метою прийняття лікарем найбільш оптимального та своєчасного клінічного рішення. Консультант — лікар-фахівець або група фахівців консультативного закладу, що розглядають клінічний випадок (п. 4.3.4 Наказу № 261).

Основними дійовими особами телемедичної допомоги, суб’єктами телемедичних правовідносин є пацієнт — лікуючий лікар певної спеціальності – лікар-консультант (-и). У цьому трикутнику важливо пам’ятати про дотримання прав людини у сфері охорони здоров’я, аби досягти бажаного результату – якості медичної допомоги. Телемедицина повинна слугувати швидкому, якісному і безпечному обміну медичною інформацією між пацієнтами і лікуючими лікарями (перший етап) та лікуючим лікарем і лікарями-консультантами (другий етап).

Саме цей вид консультативної допомоги в Україні знайшов найповнішу регламентацію, а особливо одна з форм – телемедична консультація. У розділі 4 Наказу № 261 закріплено роль лікаря-консультанта, процедури телемедичного консультування з чітким окресленням показань для організації та проведення такого консультування, а також його результати.

З огляду на зазначену доктринально-нормативну характеристику, варто сфокусуватись на практичних порадах при правореалізації, сформульованих як загальні для різних видів консультування на засадах аналогії закону:

Перелік:

1. Відповідальність за якість надання медичної допомоги несе лікуючий лікар, який, відповідно до ч. 1 ст. 34 Основ, є лікарем, який надає медичну допомогу пацієнту в період його обстеження та лікування. Окрім цього, слід пам’ятати про цивільно-правові та кримінально-правові механізми відповідальності за неналежне надання медичної допомоги. А саме при цивільно-правових процедурах відповідачем у справі буде заклад охорони здоров’я, де знаходиться пацієнт, а лікуючий лікар – третя особа на стороні відповідача (ст. 1172 ЦК України ). Якщо йдеться про кримінально-правову відповідальність, то обвинуваченим, а надалі підсудним, буде лікуючий лікар, а в межах цивільного позову в кримінальній справі – цивільним відповідачем — заклад охорони здоров’я, а лікар – третьою особою. Отож, доречно підкреслити, що відповідальними за медичну допомогу та забезпечення прав пацієнта нестиме заклад охорони здоров’я, у якому знаходиться на лікуванні пацієнт, і лікуючий лікар хворого.

2. Залучення консультантів може бути внутрішнім, тобто лікарів цієї ж чи суміжних спеціальностей в межах однієї юридичної особи, та зовнішнім, залучення лікарів з інших закладів охорони здоров’я як національних, так і зарубіжних. Залучення внутрішніх консультантів, як правило, відбувається у формі консиліумів. Висновки усіх учасників цього виду консультування повинні бути відображені в медичній карті стаціонарного хворого з обов’язкових підписом усіх членів, у т. ч. з фіксацією окремих думок консультантів. Якщо мова йде про зовнішніх фахівців, доречно звернути увагу на таке: а) допуск інших медичних працівників, зокрема й з інших закладів охорони здоров’я, є одним з прав пацієнтів; б) консультант готує висновок в одній з трьох форм: висновок у традиційному вигляді (проста письмова форма), електронна форма висновку, висновки в усній формі (при проведенні телеконференцій); в) усі висновки повинні бути підписані: на електронній формі висновку – електронно-цифровий підпис консультанта медичної установи, яка здійснює консультацію). На оригіналі висновку – штамп і печатка медичної установи, яка здійснює консультацію.

3. Критерієм обрання консультанта є його кваліфікація. Нормативним актом, що регламентує фахові вимоги до спеціалістів, є Довідник кваліфікаційних характеристик професій працівників. Випуск 78. Охорона здоров’я, затверджений Наказом МОЗ України від 29.03.2002 р. № 117 (далі — Довідник).

4. Відповідальність за якість консультацій нестиме безпосередньо консультант закладу, що проводить консультування, на загальних засадах юридичної відповідальності певного виду. Консультації носять рекомендаційних характер, а тактика та методи лікування пацієнта залежать від лікуючого лікаря. Саме лікуючий лікар залежно від спеціальності обґрунтовує схему, план і тактику обстеження і лікування хворих, показання та протипоказання до операції, план її підготовки. Розробляє схему післяопераційного ведення хворого, профілактику можливих ускладнень (це, для прикладу, закріплено в п. 35 Довідника). Аналогічний нормативний підхід випливає із визначення поняття «телемедична консультація», де вказано на її мету, а саме прийняття лікарем найбільш оптимального та своєчасного клінічного рішення. Тобто роль консультанта допоміжна, додаткова порівняно з пріоритетністю лікуючого лікаря.

5. Результат консультації, викладений у висновку, може включати таку інформацію:

• можливий діагноз із вказівкою необхідних заходів для проведення диференційної діагностики з алгоритмами діагностичного пошуку;
• діагноз із обґрунтуванням, або обґрунтування причин, за яких діагноз сформулювати неможливо;
• необхідні додаткові діагностичні заходи та ціль їхнього проведення;
• детальні рекомендації з лікування (реабілітації, профілактики тощо). Для медикаментозного лікування – рекомендації щодо препаратів, дозувань, схем, тривалості курсів терапії. Для оперативного лікування – назва операції, що рекомендується, пропонована медична установа, де можливо провести лікування. При неможливості однозначних рекомендацій щодо лікування – альтернативні варіанти;
• додаткові відомості, які консультант вважає за необхідне відобразити у висновку.

6. Пацієнт має право на вибір методів лікування відповідно до рекомендацій лікаря. Лікуючий лікар готує план лікування, який у певних нормативних випадках уточнюється з службовими особами закладу охорони здоров’я, після цього пацієнт, або дає згоду, або відмовляється від медичного втручання, що тягне за собою відповідні юридичні наслідки. Якщо лікуючий лікар і консультант мають різі точки зору щодо тактики лікування, і пацієнт обирає методи консультанта, лікуючий лікар має право відмовитись від хворого. Згідно з ч. 4 ст. 34 Основ, лікар не несе відповідальності за здоров’я хворого в разі відмови останнього від медичних приписів або порушення пацієнтом встановленого для нього режиму. У цьому контексті слід наголосити, що лікуючий лікар зобов’язаний обґрунтувати свої позицію щодо методів, схеми лікування, він може також звертатись до інших консультантів з метою отримання альтернативної думки, що сприятиме в мотивуванні його тактики.

7. Залучення консультантів може бути або з ініціативи лікуючого лікаря, або адміністрації закладу охорони здоров’я, або з ініціативи пацієнта, що нормативно гарантовано.

Українське законодавство потребує шліфування в аспекті регламентації консультативної допомоги в сфері охорони здоров’я, як щодо дефініційних змін, так і щодо правового статусу консультантів, їх взаємодії з лікуючим лікарем, оплати праці консультантів. Певні основи закладено крізь призму телемедичних консультацій, але слід окреслені спеціальні норми екстраполювати на зальні положення щодо усі інших видів консультування.

Автор: Сенюта Ірина Ярославівна, кандидат юридичних наук, доцент, адвокат, президент ВГО «Фундація медичного права та біоетики України»