Детский церебральный паралич, этиология и патогенез

 Детский церебральный палач – основные тенденции. Этиология, патогенез, клиническая картина, диагностика и лечение.

Сергеева Р.А., Исмагилов М.Ф.

Казанский государственный медицинский университет, Республика Татарстан, Россия

Термин  «детский  церебральный  паралич»  (ДЦП) объединяет  группу  различных  по  клиническим проявлениям синдромов, которые возникают в результате недоразвития мозга и его повреждения на различных этапах онтогенеза и характеризуются неспособностью сохранять нормальную позу и выполнять произвольные движения [15]. Определение ДЦП исключает прогрессирующие наследственные  заболевания  нервной  системы,  в  том числе различные метаболические дефекты, поражения спинного мозга и периферических нервов[1].

В настоящее время ясно, что термин «церебральный паралич» не отражает многообразия и сущности имеющихся при этом заболевании неврологических нарушений, однако его широко используют в мировой литературе, поскольку другого термина, всесторонне характеризующего эти патологические  состояния,  до  настоящего  времени  не предложено.  Их  объединение  в  нозологическую группу  позволяет  планировать  организационные мероприятия,  направленные  на  раннюю  диагностику и лечение ДЦП, так как данная проблема имеет не только медицинское, но и социальное значение [2].

Популяционно-эпидемиологические исследования показывают, что в индустриально развитых странах частота церебрального паралича составляет 2 2,5 на 1000 населения [2, 31, 34, 52, 55]. Данные  о распространенности церебрального паралича по мере развития медицинской науки меняются. Некоторые авторы [41] отмечают в последние годы тенденцию к снижению заболеваемости церебральным   параличом   за   счет   улучшения акушерской  техники,  профилактики  и  лечебных мероприятий. Другие, наоборот, считают, что на протяжении ряда лет частота церебрального паралича в индустриально развитых странах остается стабильной [34, 38], что, вероятно, связано с поражением  нервной  системы  преимущественно не во время родов, а в пренатальном периоде. Однако  большинство  авторов  утверждают,  что заболевание стало встречаться значительно чаще [14, 30, 48, 49] и объясняют это снижением смертности  среди  недоношенных  и  новорожденных  с низкой массой тела, у которых риск развития ДЦП весьма значителен.

Об этиологии ДЦП существует много различных мнений, и заболевание рассматривается как полиэтиологическое. Анализ причин, приводящих к возникновению ДЦП показал, что в большинстве случаев выделить одну из них не представляется возможным, так как часто отмечается сочетание нескольких неблагоприятных факторов как в периоде беременности, так и в родах [2].

Соотношение    пренатальных   и    перинатальных факторов поражения мозга при ДЦП, по мнению различных авторов, колеблется: дородовые формы церебрального паралича варьируют от 35 до 60%, интранатальные от 27 до 54%, постнатальные от 6 до 25% [2, 20, 24, 31]. Согласно данным ряда авторов [14, 22, 55], в 80% наблюдений поражение  мозга,  вызывающее  церебральный  паралич,  происходит  в  периоде  внутриутробного развития плода, а в последующем внутриутробная патология отягощается интранатальной. Тем не менее в каждом третьем случае причину церебрального  паралича  установить  не  удается  [43,51, 53].

Описано более 400 факторов, влияющих на ход нормального внутриутробного развития, причиной же возникновения церебральной патологии в 70 -80% случаев является воздействие на мозг комплекса  вредных  факторов  [3].  Эпидемиологическое исследование И.М.Волкова [7] выявило зависимость возникновения церебрального паралича от возраста матери: наибольшее число рожениц (60,8%) были в возрасте от 19 до 30 лет, 29,2% -от 30 до 39 лет, 3,1%старше 40 лет, 6,9% матерей были моложе 18 лет.

К внутриутробным вредностям прежде всего относят острые или хронические экстрагенитальные заболевания матери, в первую очередь гипертоническую болезнь, пороки сердца, анемию, ожирение, сахарный диабет и другие [1, 3, 11 и др.], имеющие  место  при  церебральном  параличе  в 40%   наблюдений  [8].  Другими   «материнскими» факторами перинатального риска являются прием лекарств во время беременности (10%) [7], профессиональные вредности (1-2%) [19, 22], алкоголизм родителей (4%) [11, 19], стрессы, психологический  дискомфорт  (2-6%)  [7,  19],  физические травмы во время беременности (в 1-3,88%) [7, 19].

 В последние годы большое значение в этиологии ДЦП придается влиянию на плод различных инфекционных агентов, особенно вирусного происхождения  [3,  7,  15,  16,  40].  Согласно  данным Рotasman и соавт.[46], у 22% больных церебральным параличом (в контрольной группе у 9%) в сыворотке  крови  были  обнаружены  антитела  к Toxoplasma gondii.

Определенная роль в возникновении ДЦП отводится  нарушениям  нормального  течения  беременности на различных ее сроках. В исследованиях И.М.Волкова [7] у 29,5% матерей, имеющих ребенка с ДЦП, беременность протекала с осложнениями:          неукротимая  рвота  была   у          15,5%, нефропатия   у  6,75%,  угроза  прерывания   у 6,45%.  Токсикозы  беременности  наблюдались  в анамнезе у 41-75% матерей [6, 17, 22]. Среди других факторов риска, связанных с неблагополучием в  течение  беременности,  выделяют  маточные кровотечения,  нарушения  плацентарного  кровообращения,  предлежание  плаценты  или  ее  отслойка [3]. Подобные осложнения беременности имели место в 2-13% наблюдений [17, 19, 44]. Согласно исследованию А.Spiniollo [50], у 17,5% выживших детей, родившихся у женщин, чья беременность осложнилась преждевременной отслойкой  плаценты,  была  диагностирована  внутрижелудочковая геморрагия, а у 11,1% церебральный паралич.

По   данным    ряда    авторов,    иммунологическая несовместимость матери и плода (АВОи резуснесовместимость)  являлась  причиной  развития ДЦП в 2,0-8,7% наблюдений [7, 14, 19].

Большинство указанных неблагоприятных факторов пренатального периода ведет к внутриутробной          гипоксии    плода    и    нарушению    маточноплацентарного кровообращения. Кислородная недостаточность угнетает синтез нуклеиновых кислот и белков, что приводит к структурным нарушениям эмбрионального развития. Развитие эмбриона в условиях гипоксии может быть основной причиной возникновения уродств и патологии развития плода [14].

Важным  патогенетическим  механизмом,  определяющим внутриутробное повреждение мозга является,  вероятно,  аутоимунный  процесс.  В  результате воздействия целого ряда этиологических факторов  пренатального  периода,  вызывающих внутриутробное поражение плода, наступает разрушение  клеточных  структур  мозга.  Фрагменты деструкции  могут  попасть  в  систему кровообращения уже в качестве инородных для организма веществ   мозговых  антигенов.  Они  приводят  к образованию антител. Таким образом развивается аутоиммунный процесс с последующей альтерацией  мозговой  ткани,  который  может  продолжаться в течение нескольким месяцев и даже лет [5].

К факторам высокого риска развития ДЦП относятся различные осложнения в родах, частота которых превышает 40,2% [7, 11, 19]: это слабость сократительной деятельности матки во время родов (23,6%), стремительные роды (4%), кесарево сечение (11,36%), затяжные роды (24%), длительный безводный период (5%), ягодичное предлежание плода (5 6,25%), длительный период стояния  головки в  родовых путях (5%),  инструментальное  родовспоможение  (5   14%).  При  этом следует учитывать, что при наличии расстройств внутриутробного  развития  ребенка  роды  очень часто имеют тяжелое и затяжное течение. Таким образом,  создаются  условия  для  возникновения механической травмы головы и асфиксии, являющихся по существу вторичными факторами, вызывающими  дополнительное  расстройство  первичного пораженного мозга [5, 18].

К одним из наиболее предрасполагающих факторов  к  развитию  церебрального  паралича  большинство  отечественных  и  зарубежных  авторов относят      преждевременные   роды.                 Недоношенность имеет большой удельный вес в анамнезе больных  ДЦП  и  составляет,  по  данным  разных авторов, от 19 до 33, 2%, в то время как среди всех новорожденных этот показатель равен 4 8%[6, 7, 11, 19, 40]. Эпидемиологическое исследование В.Hagberg и соавт. [31] показало, что в популяции здоровых детей доношенные и недоношенные соотносятся как 16:1, а в группе больных ДЦП как 2:1. Церебральный паралич развивается у 8,7% недоношенных детей [23], причем его частота  снижается  пропорционально  увеличению  гестационного возраста и массы тела [36].

 Роды при тазовых предлежаниях плода приводят к асфиксии и родовой травме в 3 раза чаще, чем обычные роды [4], и в 1% случаев ведут к церебральному параличу [35]. ДЦП коррелируется и с низкой массой тела плода. Исследования показали, что у 12,1% детей с небольшой массой тела при рождении в дальнейшем развивается церебральный паралич [25, 30]. Его частота выше в 36,7 раза у детей с массой тела от 500 до 1499 г и в 11,3 раза у детей с массой тела от 1500 до 2499 г, чем у детей с массой тела более 2500 [39].

По данным ряда авторов, многоплодная беременность имеет место в анамнезе у 4% лиц, страдающих церебральным параличом [11]. Заболеваемость им при многоплодной беременности в 6 7 раз выше, чем при нормальной, и составляет 7,1 -8,8 на 1000 новорожденных [38]. Частота ДЦП в тройнях составляет 28 на 1000 живорожденных, а в двойнях 7,3 на 1000 живорожденных [45]. При многоплодной беременности риск церебрального паралича для маловесных младенцев такой же, как у детей с низкой массой тела, родившихся в результате    беременности           одним плодом,                       и наоборот, для детей с нормальной массой тела из двойни частота ДЦП выше, чем у детей с нормальной массой тела, родившихся при обычной беременности (4,2 на 1000 живорожденных) [45].

До недавнего времени родовая асфиксия считалась ведущей причиной поражения мозга у детей [8]. По данным разных авторов, она отмечена в анамнезе у 14 65% детей с ДЦП, в то время как среди здоровых 3,2% [7, 11, 14, 20].

По  данным  эпидемиологического  исследования, проведенного P.L.Yudkin и соавт. [54], случаи заболевания церебральным параличом, связанные с родовой асфиксией, составили 1:3700 для доношенных живорожденных, или 10% в структуре причин, приводящих к ДЦП.  Изучение анамнеза детей, перенесших родовую асфиксию, показало, что у большинства из них (75%) был крайне неблагоприятный  фон  внутриутробного  развития, отягощенный факторами риска хронической гипоксии. Исходя их этого, вероятно, что доминирующее значение в патологии плода и новорожденного имеет не столько острое воздействие на мозг в процессе родов, сколько  предшествующее внутриутробное изменение структур мозга под влиянием многочисленных неблагоприятных факторов [22].

Н. Scheider [49] считает, что лишь у 10% доношенных     новорожденных        возможной                 причиной развившегося у них в дальнейшем церебрального паралича  была  родовая  асфиксия.  Прогнозировать  церебральный  паралич  можно  только  при тяжелых родах с асфиксией, ведущей к тканевому повреждению  мозга,  при  наличии  клинической симптоматики, выявляемой с первых дней жизни. Однако даже при наличии тяжелой родовой асфиксии причинная связь с развившимся впоследствии психомоторным дефицитом не является абсолютно доказуемой, так как повреждение мозга может произойти до самих родов и вызвать родовую асфиксию.

Существенное  место  в  генезе  ДЦП  занимает внутричерепная родовая травма местное повреждение плода в ходе родов в результате механических влияний (сдавление мозга, размозжение и некроз мозгового вещества, разрывы тканей, кровоизлияния в оболочки и вещество мозга, нарушения   динамического   кровообращения   мозга), которое  может  нарушить  дальнейшее  развитие мозга и привести к возникновению многих церебральных симптомов [18]. Однако нельзя не учитывать, что родовая травма чаще всего происходит на фоне предшествующего дефекта развития плода, при патологических, а иногда даже при физиологических родах [22]. По данным различных авторов, частота родовой травмы при ДЦП снизилась за последние несколько десятилетий с 21,6% [13] до 4 5% [14, 19], что связано с улучшением родовспоможения.

В периоде новорожденности факторами поражения головного мозга с развитием детского церебрального паралича обычно считаются инфекционные, реже травматические [18, 19, 20]. Среди множества отечественных и зарубежных публикаций, посвященных проблеме ДЦП, лишь в отдельных работах упоминается о наследственной компоненте в их этиологии [10, 37]. Так, С.И. Козлова [9] рассматривает ДЦП как заболевание с наследственной предрасположенностью, степень генетического   риска   при   котором   составляет   2-3%.

П.Харпер [21] высказывает мнение, что слишком часто диагнозом ДЦП прикрывают незнание многих, часто генетически детерминированных заболеваний. Автор приводит данные исследования, проведенного в  Великобритании,  свидетельствующие о том, что общий повторный риск при церебральном параличе составляет около 1%. Однако отмечено, что некоторые нозологические подгруппы  связаны с более высоким  риском  (особенно врожденная  атаксия  и  симметричная  тетраплегия), когда риск для сибсов составляет 10 12%. Атетоидный тип, который ранее строго связывали с ядерной желтухой, при отсутствии влияния факторов внешней среды также может иметь существенную генетическую основу [47].

 Генеалогическое  исследование  в  семьях,  имеющих больных с дискинетической (гиперкинетической)  формой  ДЦП,  выполненное  N.A.  Fletcher [27], выявило наличие больных родственников с определенной пропорцией пораженных родителей и сибсов. Автор обращает внимание, что у большинства  больных  заболевание  прогрессировало во  взрослом  периоде  жизни,  что  наводит  на мысль  о генетической гетерогенности  заболевания с аутосомно-рецессивным и доминантным типами  наследования.  При  этом  не  исключается существование Х-сцепленной формы, а поздний возраст родителей в большинстве спорадических случаев заболевания предполагает доминантные генные мутации.

В работе Р. Curatolo [26] изучалось сочетание церебрального  паралича  с  эпилепсией  и  психическими нарушениями. В генеалогическом анамнезе больных церебральным параличом были удивительно  частыми  случаи  эпилепсии  среди  родственников первой степени родства, что, по мнению автора, указывает на важную роль генетических факторов в развитии ДЦП.

В литературе описаны случаи, когда клинические проявления  некоторых  наследственных  заболеваний протекали в форме синдрома церебрального  паралича:  это  хромосомные  аберрации  типа синдрома Патау и частичная трисомия по 18 паре хромосом [17], Х-сцепленная хромосомная гидроцефалия [32], ДOPA-зависимая дистония [42].

Интерес  представляет  тот  факт,  что  при  церебральном параличе имеет место поражение преимущественно  лиц  мужского  пола  [6].  ДЦП  у мальчиков встречается в 1,3 чаще и имеет более тяжелое течение, чем у девочек [14]. По данным N.A.Fletcher [27], три четверти случаев умеренной и тяжелой тетраплегия при церебральном параличе  встречаются  среди  лиц  мужского  пола  и имеют при этом тенденцию к более тяжелым двигательным нарушениям, чем у женщин.

Таким  образом,  анализ  литературных  данных  о факторах возникновения ДЦП показывает, что их достаточно много. Тем не менее до настоящего времени этиология этого заболевания до конца не изучена и нет ясности в вопросе, какие патогенные  факторы  и  при  каких  условиях  приводят  к развитию ДЦП. Следовательно, можно констатировать только полиэтиологичность ДЦП и необходимость большего внимания к изучению как биологических, так и средовых факторов, оказывающих свое воздействие на организм плода и новорожденного.

В      заключение      уместно      привести      слова M.D.Hensleih [33]: «Профилактическая программа будет безуспешной до тех пор, пока причина церебрального         паралича       неизвестна».         Наиболее ощутимые результаты профилактической работы могут быть получены только при раннем выявлении  факторов  риска  с  целью  предупреждения рождения больного ребенка.

Литература

1.  Бадалян  Л.О.,  Журба  Л.Т.,  Тимонина  О.В. //Журн. невропатол. и психиатр. 1987. N 10С.1445 1448.

2.  Бадалян Л.0., Журба Л.Т. Детские церебральные параличи. Киев, 1988..

3.  Барашнев  Ю.И.,  Руссу  Т.С.,  Казанцева  Л.3.Дифференциальный  диагноз  врожденных  и наследственых заболеваний у детей. Кишинев, 1984.

4.  Бодяжина  В.И.,  Жмакин  К.Н.,  Кирюшенков А.Н. Акушерство. М., 1986.

5.  Братанов  Бр.  Клиническая  педиатрия.   София: Медицина и физкультура. 1983. Т. 2.

6.  Ватолина  М.И.  О  роли  различных  перинатальных факторов в развитии детских церебральных параличей. /Материалы V Всесоюзного съезда невропатологов и психиатров. М., 1969. Т.2. С. 394.

7.  Волков  И.М.  //Здравоохранение  (Кишинев)  -1974. N 5. С.5862.

8.  Кимдиярова Р.Р., Столович М.Н., Колосникова М.Б. //Журн. невропатол. и психиатр. 1988. N 10. С. 1452.

9.  Козлова  С.И.,  Семанова  Е.,  Демикова  Н.С., Блинникова О.Б. Наследственные синдромы и медико-генетическое           консультирование./Справочник. Л., 1987..

10. Крышова Н.А., Крутинова Э.Г. //Журн. невропатол. и психиатр. 1968. N 10. С.1433.

11. Куленова К.И. //Вопр. невролог. и психиатр. -Караганда, 1974. С.38 43.

12. Меженина  Е.П.  Церебральные  спастические параличи и их лечение в детском возрасте: Автореф. дисс. … докт. мед.наук. Киев, 1961.

13. Никитина  М.Н.  Детский церебральный паралич. М., 1979..

14. Семенова К.А. Клиника и реабилитационная терапия детских церебральных параличей. М., 1972.

15. Семенова К.А. //Журн. невропатол. и психиатр. 1980. N. 10. С.14451450.

16. Ситников В.Ф., Хардиков А.А., Морозов Н.Н. //Журн. невропатол. и психиатр. 1988. N 3. -С. 35 39.

17. Цукер М.Б. Клиническая невропатология детского возраста. М., 1986.

18. Цыбульников  Н.Д.,  Матвеев  А.С.  К  вопросу этиологии эпилепсии и гиперкинезов у больных   детским   церебральным   параличом.   1Научн. труды Омского мед. ин-та. 1974. N116. С. 189-192.

19. Шамансуров Ш.Ш., Матдидова А.Т., Тургунова Г.Л. К этиологии и клинике мозжечковой формы   детского   церебрального   паралича./Тез. докл. I Республ. конф. по детск. невропатол. Казань, 1975. С.2021.

20. Харпер П. Практическое медико-генетическое консультирование./ Пер. с англ. М., 1984.

21. Якунин Ю.А., Ямпольская Э.И., Сысоева И.М.Болезни нервной системы у новорожденных и детей раннего возраста. М., 1979.

22. Aziz K., Vickar D.B., Sauve R.S., Etches P.C.Pain K.S., Robertson C.M.// Pediatrics. 1995Vol. 95. P. 837-844.

23. Blair E., Stanley F.//Paediatr. Perinat. Epidemiol.1993. Vol. 7. P. 272-301.

24. Bowen J.R., Starts D.R., Arnold J.D., Silmmons J.L.,      Ma       P.J.,    Leslie   G.I.      // J.Paediatr.Child.Health.   1993.   Vol.29.   P.276-281.

25. Curatolo  P.,  Arpino  C,,  Stazi  M.A.,  Medda  E.//Dev.Med.Child.Neurol.   1995.   Vol.37.   P.776782.

26. Fletcher N.A., Foley J. // J. Med.Genet. 1993. Vol. 30. P. 4446.

27. Fletcher N.A., Marsden C.D. // Comment in: Dev Med Child Neurol. 1996. Vol.38. P.871 872.

28. Gaffney G., Flavell V., Johnson A., Squier M.,Sellers  S.  //Arch.Dis.Child.Fetal.Neonatal.Ed.  -1994. Vol. 70. P. 195 -200.

29. Groholt            E.K.,            Nordhagen            R.// Tidsskr.Nor.Laegeforen.   1995.   Vol.  115.  P.2095 2099.

30. Hagberg В., Hagberg G., Olow 1. //Acta.Paediatr.1993. Vol.82. P. 387-393.

31. Haverkamp   F.,   Kramer   A.,   Fahnenstich   H., Zerres K. // Kiln.Padiatr.  1996. Vol. 208. -P.9396.

32. Paul  A.,  Hensleigh  M.D.  //Am.J.  obstet.  and gunecol. 1986. Vol. 154. P. 978980.

33. Jorch G.//Comment in: Zentralbl Gynakol. 1995.Vol. 117. P. 167168.

34. Koike T., Minakami H., Sasaki M., Sayama M., Tamada  T.,  Sato  I.  //Arch.  Gynecol.  Obstet.  -1996. Vol. 258. P.119-123.

35. Kroner    J.,   Hjelt    K.,    Nielsen    J.E.,    Kardorf U.B.,Verder  H.//Ugeskr  Laeger.   1995.   Vol.157. P.7155-7156.

36. Lou H.Cl. // Brain.Dev. 1994. Vol. 16. P. 423-431.

37. MacGillivray           I.,            Campbell           D.M.//Paediatr.Perinat.Epidemiol. 1995. Vol. 9. P.146 -155.

38. Meberg A., Broch H., //J.Perinat.Med. 1995. Vol. 23. P. 395 402.

39. Murphy D.J., Sellers S., MacKenzie I.Z., Yudkin P.L., Johnson A.M. // Lancet. 1995. Vol. 346. P. 1449-1454.

40. Nakada Y. //Brain.Dev. 1993. Vol. 15. P. 113 118.

41. Nygaard T.G., Waran S.P.,  Levine R.A.,  Naini A.B. Chutorian A.M. // Pediatr.Neural. 1994. Vol. 11. P. 236-240.

42. Palmer   L.,    Blair    E.,    Petterson    B.,    Burton P.//Paediatr.Perinat.Epidemiol.  -1995. -Vol.  9. -171-184.

43. Petridou    E.,    Koussouri    M.,    Toupadaki    N.Papavassiliou A. // Scand. J.Soc.Med. -1996. Vol. 24. P. 14-26.

44. Petterson B., Nelson K.B., Watson L., Stanley F.// BMJ. 1993. Vol. 307. -P. 1239 -1243.

45. Potasman I., Davidovitch M., Tal Y., Tal J., Zelnik N., Jaffa M. //Clin.Infect.Dis. -1995. Vol. 20. -P.259-262.

46. Praff R.T.C. Genetics of Neurological Disorders. London, 1971.

47. Rumeau-Rouguette C.//J.Gynecol.Obstet.Biol.Reprod.Paris.   1996.  Vol. 25. P. 119-123.