Десятилетний опыт применения иммуномодулятора Ликопида в комплексной терапии воспалительных заболеваний глаз

Обобщенные данные десятилетних исследований терапевтичес­кой эффективности иммуномодулятора Ликопида в комплексном печении воспалительных заболеваний глаз.

Ю.Ф. Майчук, Московский НИИ глазных болезней им. Гельмгольца. Москва, Россия

РЕЗЮМЕ

Цель. Обобщить десятилетние исследования терапевтичес­кой эффективности иммуномодулятора Ликопида в комплексном печении воспалительных заболеваний глаз.

Методы. Ликопид — отечественный синтетический аналог мурамипдипептида — иммуномодулятор с мощным и широким опти­мизирующим действием на иммунную систему. Наши первые ис­следования были выполнены двойным слепым методом с исполь­зованием плацебо на 70 больных со стромальным герпетическим кератитом. Затем исследования были проведены при других ин­фекционных и иммунно-воспалительных заболеваниях глаз.

Результаты. Высокая терапевтическая эффективность Лико­пида была отмечена во всех наблюдаемых группах: сокращались сроки купирования воспалительного процесса, эпителизации ро­говицы, резорбции инфильтрации, уменьшались сроки излечения, значительно повышалась острота зрения, достоверно улучшались лабораторные показатели. Ликопид хорошо переносится боль­ными, не вызывает аллергизации. Полученный положительный опыт позволяет рекомендовать применение Ликопида в комплек­сном лечении следующих заболеваний глаз: герпетические кера­титы, бактериальные кератиты, кератомикоз, акантамебные ке­ратиты, инфекционно-аллергические кератиты, весенний кератоконьюнктивит, сухой кератоконъюнктивит.

Заключение. Иммуномодулятор Ликопид является эффек­тивным средством в комплексном лечении инфекционных и им­мунных заболеваний глаз.

Воспалительные заболевания глаз являются важной проблемой практической офтальмологии. Для этих забо­леваний характерна высокая распространенность (по стране в целом к офтальмологам обращается до 16 млн больных в год), затяжное и рецидивирующее течение, опасность потери зрения. При инфекционно-воспалительных заболеваниях с длительным, хроническим, реци­дивирующим тяжелым течением на фоне слабой эффек­тивности базовой терапии нередко выявляются иммуно­дефициты, связанные с пониженной реактивностью им­мунной системы. На современном уровне терапии кор­рекция иммунодефицитных состояний достигается при­менением иммуномодуляторов. Ликопид — является пер­вым иммуномодулятором мурамилдипептидного ряда, разрешенным к применению в России. В настоящее время Ликопид широко применяется в условиях стационара и поликлиники для коррекции вторичных иммунодефицитных состояний, как правило сопровождающих хрони­ческие, вялотекущие, рецидивирующие заболевания раз­личной этиологии. Мощное воздействие, естественное происхождение препарата, безопасность применения, удобная лекарственная форма (таблетки) делают Ликопид идеальным препаратом для лечения инфекционно-воспалительных и иммунных заболеваний глаз.

В настоящей статье обобщены начатые в 1994 году клинические исследования, в выполнении которых в раз­ное время принимали участие Ю.Ф., Майчук. М.Л., Казаченко. Л.И. Щипанова. В.В. Позднякова, Д.Ю., Майчук. В.О. Анджелов, П.И. Кричевская, Л.А. Кононенко, Д.А. Лортиканидзе и др.

ПАЦИЕНТЫ И МЕТОДЫ

Ликопид — N-ацетил-глюкозамипил-(1-4)-N-ацетилмурамил-аланил-D-изоглутамин (гМДП) выпускается фирмой «Пептек» в таблетках по 1 мг и 10 мг. Препарат разрешен в медицинскую практику в 1995 году, расшире­ние показаний и применение у детей рекомендовано Фармкомитетом в 1998 году.

В наших исследованиях Ликопид сначала был приме­нен у 70 бальных со стромальным герпетическим керати­том в условиях двойного слепого метода с использовани­ем плацебо. Затем в наблюдения были вклинены больные с постгерпетической кератопатией, с бактериальными, грибковыми, акантамебными кератитами, инфекционно-аллергическими кератитами, весенним кератоконъюнктивитом, сухим кератоконъюнктивитом, атопи­ческим кератоконъюнктивитом (табл. 1).

Для определения тяжести заболевания применяли ко­личественный метод оценки по трехбалльной системе клинических признаков (по 32 признакам). Иммунологи­ческое обследование включало определение некоторых показателей неспецифического и противовирусного гу­морального и клеточного иммунитета: иммуноглобулинов G, A, М в сыюротке крови и в слезной жидкости больного и парного глаза, уровней антител к ткани роговицы в слез­ной жидкости, уровня антител к вирусу простого герпеса (ВПГ), функциональной активности лимфоцитов перифе­рической крови с неспецифическими митогенами, сенси­билизацию лимфоцитов крови к антигенам ВПГ в РБТЛ, наличие антигена ВПГ в эпителии конъюнктивы, а также определяли общий белок в слезе, проводили аллергичес­кие кожные тесты.

Были использованы различные схемы применения Ли­копида, но обязательным условием было сочетание Лико­пида с базовой специфической терапией. Показанием для применения Ликопида было затяжное, часто рецидивиру­ющее течение заболевания.

РЕЗУЛЬТАТЫ И ОБСУЖДЕНИЕ

Герпетические кератиты. В период сравнительного исследования и в последующих наблюдений отмечена до­стоверно более высокая эффективность терапии в лечении больных, получавших Ликопид (отличный результат в 57,1% и и хороший в 31,4% случаев). В сравнительных наблюдениях при применении Ликопида быстрее купировался воспали­тельный процесс в тканях глаза: сокращались сроки эпителизации роговицы (с 8,14±0,76 до 5,75±0,42 дней; р <0,01) и резорбции роговичной инфильтрации (с 15,02+0,89 до 10,54±0,5 дней: р <0,001) уменьшились проявления ирита (с7,96±0,99 до 5,78±0,43: р<0,05) (рис. 1).

Применение Ликопида достоверно сократило сроки лечения (в среднем на 3,8 дня) (рис. 2, 3), обеспечивая при этом более значительное повышение остроты зрения.

На фоне лечения Ликопидом достоверно сокращается ча­стота обнаружения антигена вируса герпеса в конъюнкти­ве (после лечения антиген герпеса не выявлялся в 97,1% случаев у больных, получавших Ликопид, и в 60% у полу­чавших плацебо) (рис. 4). Эффективность Ликопида в комплексной терапии была отмечена при различных формах гернетического кератита [3, 12].

Алгоритм терапии при эпителиальном герпетичес­ком кератите с поражением стромы:

Ликопид: таблетки по 1 мг 2 раза в день, 10 дней. Противовирусные препараты: Офтальмоферон, инстилляции 6-8 раз в день или глазная мазь Зовиракс 6 раз в день; Валтрекс 500 мг 2 раза в день, в течение 5 дней. Дополнительно: Наклоф, инстилляции 2 раза в день, Вита-йодурол или Офтан-катахром. или Актоветн гель 2 раза вдень.

Алгоритм терапии при стромальном герпетическом кератите:

Ликопид: таблетки но 10 мг 2 раза вдень, 10 дней. Противовирусные препараты: Офтальмоферон. инстиллнции 6-8 раз в день, в тяжелых случаях в сочетании с глазной мазью Зовиракс 4 раза в день: Валтрекс 500 мг 2 раза в день, в течение 10 дней.

Дополнительно: Паклоф и Вита-йодурол, Офтан-катахром, или Актовегин гель 2 раза в день.

Алгоритм терапии при герпетических кератитах, вызванных вирусом варицелла зостер [13].

Ликопид: таблетки но 10 мг 1 раз в день, 10 дней.

Противовирусные препараты: Офтальмоферон, ин­стилляции 4-6 раз в день или Зовиракс, глазная мазь, 4-5 раз в день. Валтрекс 2-3 г в сутки, в течение 7 дней.

Дополнительно: Корнерстель, Вита-йодурол или Оф-тан-катахром 2 раза в день.

Бактериальная язва роговицы. Применение Лико­пида показано при затяжном, торпидном хроническом те­чении, вне зависимости от характера возбудителя.

Алгоритм терапии.

Ликопид: таблетки по 10 мг 1 раз в день, 5-10 дней.

Антибактериальные препараты: Окацин, глазные кап­ли или Колбиоцин, глазные капли (глазная мазь) 4-5 раз вдень. При тяжелом течении — антибиотики субконъюнктивальню или парабульбарно, антибиотики внутрь (Таваник 500 мг 1 раз в сутки, 5 дней).

Грибковый кератит, грибковая язва роговицы. Отличается упорным течением и нередко приводит к ги­бели глаза. В последние годы число кератомикозов растет; что связано с ношением контактных линз, неоправдан­ным и длительным применением антибиотиков, кортикостероидов, противовирусных средств [17].

Алгоритм терапии.

Ликопид: таблетки по 10 мг 1 раз в день, 10 дней.

Противогрибковые препараты: Кетоконазол 200 мг, Интраконазол, или Флуконазол 50 мг внутрь 1 раз в сутки. Кетоконазол, суспензия или Флуконазол, раствор, инстил­ляции 4-6 раз в сутки.

Дополнительно: Наклоф, Сперсаллерг или Полинадим, глазные капли 2 раза в сутки при выраженном раздражении.

Антибактериальные препараты: Колбиоцин, капли или глазная мазь;

Метаболические препараты; Корнерегель, Вита-йоду­рол. Офтап-катахром 2 раза в день.

Искусственная слеза: Лакрисифи, Офтагель.

Акантамебный кератит. Характерно медленное многонедельное развитие кератита, в течение которого мы выделяем 4 стадии: l стадия — поверхностный эпите­лиальный кератит, ll стадия — эпителиальный кератит с точечными формированиями, III стадия — стромальиый кольцевой кератит, IV стадия — язвенный кератит с обра­зованием кольцевого некроза [18]. Почти во всех случаях развитие кератита было связано с ношением контактных линз.

Алгоритм терапии.

Ликопид: таблетки по 10 мг 1 раз в день, 10 дней.

Противогрибковые средства: Кетоконазол или Флуко­назол внутрь и местyо в виде суспензии или раствора.

Антисептики: Хлоргексидин, Метронидазол, Витабакт.

Дополнительно: Неомицин, Окацин или Колбиоцин в каплях, Наклоф, Корнерегель.

Сухой кератоконъюнктивит. Вторичный «сухой глаз» часто возникает после глазных инфекционных забо­леваний. В его основе лежит воспалительная реакция, сна­чала острая, затем хроническая и длительное время суб­клиническая [19, 20]. Применение Ликопида показано в лечении сухого кератошгыопктивита при торпидном рецидивирующем течении с поражением стромы.

Алгоритм терапии.

Ликопид: таблетки по 10 мг 2 раза вдень, 5 дней, а при заболеваниях средней тяжести по 1 мг 1 раз в день, 10 дней.

Искусственная слеза: Лакрисифи или Офтагель, 3-6 раз в день.

Дополнительно: Офтальмоферон, инстилляции 2 раза в день, 10 дней — Колбиоцин, глазная мазь для смазывания краев век.

Атопический кератоконъюнктивит. Тяжелое по­ражение глаз сочетается с атопическим дерматитом. Конъюнктивит мелкопапиллярный, рубцевание слизис­той, образование симблефарона, в дальнейшем — мелкие и крупные эрозии роговицы, обильная неоваскуляризация и «конъюнктивизация» роговицы.

Алгоритм терапии.

Ликопид: таблетки по 10 мг 1 раз в день, 10 дней.

Противоаллергичеcкие препараты: антигистаминные внутрь. Местно — Сперсаллерг или Полинадим, в остром периоде — Лекролин (Лекролин без консерванта) — в хро­ническом 2 раза в день. Офтан-дексамегазон или Пренацид, глазные капли, при отсутствии язвы роговицы.

Дополнительно: Корнерегель или Актовегин 2 раза в день при изъязвлении роговици. Лакрисифи или Офта­гель 2-4 раза в день в период улучшения состояния.

Таким образом, 10-летпий опыт клинических исследо­ваний показал эффективность иммуномодулятора Ликопид в комплексном лечении инфекционно-воспалительных и иммунных заболеваний глаз различной этиологии: герпетические кератиты, бактериальные, грибковые, акантамебные кератиты, инфекционно-аллергические кератоконъюнктивиты, атопический и сухой кератоконъюнктивиты.

Показаниями для применения Ликопида совместно с базовой терапией являются затяжное течение заболева­ния, частые рецидивы, снижение эффективности этиотропной терапии, наличие хронических сопутствующих заболеваний.

В лечении глазных заболеваний Ликопид применяют по одной из следующих схем:

• при тяжелом течении заболевания — по 1 таблетке (10 мг) внутрь 1-2 раза в день, в течение 5-10 дней.
• при заболеваниях средней тяжести — по 1 таблетке (1 мг) внутрь 2 раза в день, в течение 10 дней.
• противорецидивпая терапия повторяется через 3-6 месяцев — по 1 таблетке (1 мг) 1-2 раза в день, в течение 10 дней.

ЛИТЕРАТУРА

1. Andronova T, Ivanov V. Тhe structure and immunological function ill gluaftaminylmuramvl peptides.^,:*n Medical Heviewri II Imnimology (Harwx»l .kadcmlc PuN). l99l.tp.l-63
2.  Андронова T.M.. Пинегян Б.В. Ликопид — новый от-яеетвшный высокоэффс-ктипный luunii-niD.n’.’urrup. Итга Mcdica Nova 1049; 2: 28-29.
3. Пинеган Б.В Андронова T.M., Щвецов М.Ю. Ливспид Современный подход к профилактике п лечении ннмпюдефшшшых состоянии. М. Мезишшская книга. Ж, к >с.
4. Maychouk V. Iicopld  management ol :umul herpetic keratftis. bit confer, in iicularinlci’tion-L Icrusalaa 1995. p.4L
5. Майчук Ю.Ф. Казаченкп МЛ. Кричевская ГН. Новый иммуномолутатор Ли­копид в терапию стромалшых гсрпетичс.а’И-s кералппв. ‘1ру.1ы Укр. си-ш ифтхть-молотв. Одесса. 1446. с.оо-68.
6. Maychouk. Herpes sirumal keratins: autoimmune process and new Immunomodulator Iicopid. In: 2-nd Int. conference on ixirnca. Prague. 1994 p.»».
7. Майчук Ю.Ф. Теркина инфекционных заболеваний глаз. Офтальмологический журнал 19% 4 г95-199
8. Maychouk  Tiralnvknva Immuncmoduhlors In iIk¹manage­ment of herpetic keratitis. XI Congress of Europ, Sec Ophthalmol 1997, p.230,
9. Майчук Ю.Ф.. Казаченко MA. Шишнова A.M. Анджелою H.O. Кричевская □L Новый ннмта1)н;яу.Т1т]рЛиШ11ШГЧ1П)в.^ча1штрш^ пн кератитов. Вести, офтальмол. I¹»»-I: 2.^-26.
10. Майчук К).Ф_ Апдрпнова T.M.. Казаченко МЛ. Крнчеюоя OL Позднякова В.В. Пить .ит научнпп) изучения п ктнннчеекпт применения нмнутюнатулятора Ликопида при 1ср1юнчесхо«кератате.А.1^|)фГ(Иопи1И[1мм)111т!п^,я 2ГШ 1(2): 32.
11. Майчук ЮЛ’. Селективная upim mi тируемая м иммуномодулнр^ющая Ti’pn­пия при гс-ртитичепшх кераптк Клиническая медицина 21Ю1;Ч:»*П-~1.
12.   Майчук Ю.Ф. Офтальмоферон.М 2004. C.J8.
13. Майчук К. Клинические формы и лечение кератитов, вызванных пирусим варицелла зостер. Весник офтальмол. 2<нН:б 35-38
14. Майчук Ю.Ф. Лодпякова В.в.. Казаченко MA Имиуноиодулятор Ликопид в комплексной терапии воспалительных заболевании глаз. Пособие для врачей. М. 2002, с.9.
15. Майчук Ю.Ф., Казаченко МЛ. Позднякова В.в.. Хаитом К.Н, Применение нимуномодулялора Ликопида в офтальмаюгии. Современные приолены аллерпь логин, иммунологии и нчмунофармаюпопш. М_ 2IXH, с.364.
16. Майчук Ю.Ф.. Андронова Т.М„ Казаченко МЛ. Позднякова R.R Перспективы применения идоунешодулятсра Ливгжида в офтальмологии. Актуалшые вопросы офтальм’чотн. М. 20Ш, ч. 2, c.J?
17. Манчук Ю.Ф Кип шмата ie формы и ainjicMennaB и-ранпи фнЯковых кера-niniB. ВсфХ нзчпг)-практ. конф. ЛкШШ II Ни н inn влечении гцйшеванш’т ри-mMiiw. L 1Ш, с.-5Ч6-Ы12.
18. Майчук Ю.Ф. Ма)(чук ДЮ. Ктнннческне формы aatrrjMeiiiir>i> ирапп-j п еветс йиомикрошишн и копфокпыюи микроскопии. Вестник офталшол. 2*ИИ: 1: 4547.
19. Майчук Д.Ю.. Ликиши кап нмму1[1)мо,т>лятг>р в ктшпгшюм лечении гух<>-го Вфиоконыонктивт-а. Тр-;и конф, «Астухчышс воиртм 110(чш1псяьн1И забо­леваний глаз-. Челябинск. 21 КН. с. 1.W-I3A
20. Казаченко М.А., Майчук Д.Ю., Майчук Ю.Ф.ЛТоз;ии1кова В.В. Иммуноматуля-тор Ликопид в лечении инфекционных п аляерпнческих заболеваний opi^na :i|K’-ииж, Челябинск, 2004, с 169-171.