Акушерство и гинекология Эндокринология

Дагностика и лечение эндометриоза

Эндометриоз. Этиология, патофизиология, клиническая картина, диагностика и лечение. Подтверждение диагноза. Прогноз.

Эндометриоз  – гормонально  зависимое  заболевание, характеризующееся  разрастанием  ткани, сходной по своему строению и функции с эндометрием,  но находящейся вне полости матки. Эктопические очаги эндометриоза  могут возникать в яичниках, фаллопиевых трубах, маточно-крестцовых связках и дугласовом пространстве. Реже отмечается экстрагенитальная  локализация  эндометриоидных  разрастаний.  В структуре гинекологической  заболеваемости  эндометриоз  занимает третье место (10% в общей популяции) после воспалительных заболеваний  и миомы матки.

 Этиология и патофизиология

Для объяснения  патогенеза  эндометриоза  предложено несколько  теорий.  Наиболее  признана  так называемая теория ретроградной  менструации. Суть ее заключается в том, что во время менструации происходит заброс менструальной крови с клетками эндометрия в маточные трубы и брюшную полость, где при определенных условиях клетки могут начать циклически функционировать. Согласно теории целомической метаплазии участки эндометриоза  возникают вследствие  перерождения   мезотелия яичников. Не исключена также роль теории эмбриональных остатков: эмбриональные  клетки парамезонефрического протока в прямокишечно-влагалищной  области могут дифференцироваться  в эндометриоидную ткань.

Несмотря на обилие теорий, многие вопросы патогенеза эндометриоза  не выяснены до настоящего времени. Однако определены  пусковые механизмы заболевания: стресс,  неправильное   питание,  общесоматические   заболевания, внутриматочные вмешательства, нарушение функций желез  внутренней  секреции,  инфекции  половых органов. Факторами риска эндометриоза  являются укороченный менструальный цикл, удлиненный период кровотечения, раннее начало менструации и др. (табл. 1).

7

Диагностика

Клиническая картина заболевания

Как правило, эндометриоз выявляют в репродуктивный период, поскольку существует зависимость между развитием  эндометриоидных  очагов  и гормональным фоном  женщины. Наибольшее  количество  жалоб  пациентки предъявляют  перед  началом и во время  менструации, после прекращения  кровотечения  состояние обычно улучшается. Основным симптомом эндометриоза является боль. Локализация боли зависит от расположения эндометриоидных разрастаний. При генитальном  эндометриозе   пациентки  могут предъявлять   жалобы на боль в спине и пояснице, боль во время полового акта и дефекации, болезненные  позывы на мочеиспускание. По данным проведенных  исследований,  эндометриоз  выявлен у 70-71% женщин, жалующихся на боль в области малого таза, у 71-76% – с дисменореей, у 44% – с диспареунией и у 15-20% – с бесплодием.

Подтверждение диагноза

Отсутствие специфических  для  данного  заболевания клинических и лабораторных  признаков указывает на необходимость  применения  специальных  методов диагностики. Диагноз эндометриоза  может быть установлен  только квалифицированным  врачом  после эндоскопического исследования с последующим гистологическим подтверждением.  Характерной  гистологической особенностью эндометриоза  является наличие переполненных  гемосидерином  макрофагов,  а также сочетание железистого эндометриоподобного  эпителия и цитогенной стромы. Отсутствие вокруг патологического очага соединительнотканной  капсулы свидетельствует о его способности к инфильтрации в окружающие органы и ткани с деструкцией последних. Чаще всего проводят лапароскопию,  гистероскопию  и кольпоскопию, т. к. они помогают выбрать адекватный метод лечения.

Дифференциальный диагноз

Перед выбором  тактики лечения  эндометриоза  необходимо провести  дифференциальную  диагностику с рядом  заболеваний,  имеющих подобную клиническую картину (табл. 2).

8

Физикальное обследование

Влагалищное  исследование,  осмотр  с использованием зеркал и трансвагинальная  ультрасонография  позволяют определить у больных эндометриозом  умеренное  увеличение  и болезненность  матки, фиксированный или нефиксированный  ее загиб, образование  чувствительных узелков в заднем своде влагалища, увеличение и болезненность  маточных труб и яичников. Однако вышеперечисленные  симптомы зачастую могут отсутствовать.

 Диагностические тесты

Для  ранней  диагностики  эндометриоза,   наряду  с анализом клинических данных, использованием  ультразвукового, эндоскопического  и магнитно-резонансного исследования,   весьма   перспективным   является   метод выявления опухолевых антигенов. Наиболее широко используемым диагностическим маркером  является опухолевый антиген СА-125. Этот высокомолекулярный гликопротеин может быть определен  иммунными методами с помощью моноклональных антител. По данным литературы,  у 95-97% здоровых  женщин уровень  СА-125 не превышает 35 Ед/мл. Высокий уровень СА-125 в сыворотке крови определяют при эндометриозе,  а также при циррозе  печени, остром панкреатите, раке желудка и миоме матки. Поэтому диагностика эндометриоза  с помощью данного  теста без  полного  комплекса лабораторно-инструментальных  исследований  не правомерна.  Однако бесспорную ценность имеет мониторинг концентрации  СА-125 в сыворотке крови пациенток для определения   динамики  заболевания,  тактики последующего лечения и его эффективности.

Опухольассоциированным  является также углеводный антиген СА 19-9. Несмотря на невысокую чувствительность  данного  маркера  для диагностики  эндометриоза,    одновременное     исследование    содержания СА-125 и СА 19-9 позволяет улучшить диагностику заболевания. Большой диагностический  интерес  представляет также определение  уровня воспалительных маркеров – интерлейкина-6 в сыворотке крови и фактора некроза опухоли в перитонеальной  жидкости.

Диагностическая стратегия

Разнообразие  клинических проявлений  эндометриоза и отсутствие патогномоничного  именно  для этого заболевания   симптома  определяют  сложную диагностическую задачу  в практической  деятельности  гинеколога. Наиболее  часто при эндометриозе  отмечается так называемый  синдром хронической  боли в области малого таза. По рекомендации  Американской ассоциации акушеров и гинекологов, в диагностике эндометриоза большое значение имеет последовательное  исключение других причин боли этой локализации. Выявленные при тщательном гинекологическом  исследовании узловые  образования   вдоль  утолщенных  крестцовоматочных связок, увеличение и фиксация матки в ретроверсии, тяжистость или увеличение яичников заставляют лишь предположить  наличие  эндометриоза.  Лабораторные тесты и магнитно-резонансное  исследование также не имеют достаточной  диагностической  точности. Поэтому в настоящее время методом выбора в диагностике эндометриоза  является лапароскопия,  которая позволяет выявить и оценить распространенность заболевания, а также установить его стадию (рис. 1).

9

лечение

Медикаментозная терапия

Является основным  методом  лечения  эндометриоза. Наличие в эндометриоидных  разрастаниях  рецепторов  к прогестерону,  эстрогенам  и андрогенам  объясняет клиническую эффективность  гормональной  терапии,  направленной   на  снижение  гиперактивности гипоталамо-гипофизарно-яичниковой    системы.  В   настоящее  время   применяют  комбинированные   пероральные контрацептивы (КПК), антигонадотропины  (даназол),  прогестагены  (медроксипрогестерона    ацетат), агонисты    гонадотропин-рилизинг-гормона      (лейпролид, госерелин,  трипторелин,  нафарелин)  и антагонисты прогестинов (гестринон). В таблице 3 представлены показания и стандартные дозы препаратов  для лечения пациенток с эндометриозом.

10

 По данным многочисленных клинических исследований, учитывая низкую стоимость, достаточно  высокую эффективность и минимальное  количество побочных эффектов, лечение эндометриоза  следует начинать с КПК или прогестагенов (табл. 4).

При выборе  оптимальной  тактики лечения  врач нередко сталкивается с определенными  трудностями. Это связано с тем, что метод достижения конкретной цели лечения должен быть избран с учетом желаний пациентки. Поэтому в каждом конкретном случае необходима индивидуальная целенаправленная  стратегия и тактика.

Алгоритм выбора тактики лечения при эндометриозе представлен на рис. 2.

11

При наличии показаний методом выбора является хирургическое  лечение.  Оптимально и наиболее  перспективно устранение болевого синдрома с сохранением или улучшением репродуктивной  функции пациенток. С этой целью во время лапароскопии  или лапаротомии удаляют очаги эндометриоза  с последующей денервацией. Так, по данным проведенных исследований, положительные результаты получены после лапароскопического иссечения  очага в сочетании  с пересечением крестцово-маточных  связок или пресакральной  неврэктомией. Для хирургического  лечения  при эндометриозе яичника применяют лапароскопическую цистэктомию или лапароскопический  дренаж с электрокоагуляцией. Данные рандомизированного  клинического исследования  свидетельствуют о лучшем исходе при использовании лапароскопической  цистэктомии.

Экстирпация матки с придатками – радикальное  хирургическое  вмешательство  для устранения  тяжелого болевого синдрома при эндометриозе.  По разным данным, после  тотальной  абдоминальной   гистерэктомии болевой синдром исчезает у 90% пациенток. Ретроспективный анализ  состояния  женщин через  10 лет после экстирпации  матки с маточными трубами показал  рецидив эндометриоза  и болевого синдрома в 10% случаев, после экстирпации матки – в 62%. Поэтому в настоящее время после оперативного  удаления очага наиболее эффективным является противорецидивное   назначение агонистов гонадотропин-рилизинг-гормона.

 Прогноз

Фармакотерапия  при эндометриозе  повышает фертильность и, безусловно, эффективна для купирования болевого синдрома. Эффект хирургического лечения без дальнейшей  медикаментозной   терапии  кратковременный. Для улучшения качества жизни женщин с тяжелой формой болевого синдрома целесообразно  рассмотреть возможность радикального хирургического лечения.

Многие авторы говорят  о возможной  стабилизации или самостоятельном  рассасывании  эндометриоидных образований.  Так,  участницам небольшого  рандомизированного  плацебо контролируемого  исследования  назначали прогестин и в дальнейшем  выполняли лапароскопию. Через  1 год рецидив  эндометриоза  отмечен  в 47%, полное разрешение  – в 25% и отсутствие динамики – в 28% случаев. После хирургического лечения эндометриоза возможен его рецидив независимо от назначения заместительной  терапии эстрогеном. Более того, данная патология может развиваться  на фоне гормональной  терапии в постменопаузальный период у женщин.

Комментировать

Нажмите для комментария

Здравствуйте,
Выйти

Мы на Facebook

Самое популярное