Попробуем разобраться в теме Covid-19, а точнее в тех процессах, которые вызывают фатальные осложнения, из-за чего у нас вполне обоснованно просыпается страх.
Давайте начнем с портрета погибших пациентов.
Как правило, это люди старшего и пожилого возраста (65-80 лет), имеющие сопутствующие патологии (есть одиночные случаи более молодых погибших 48 лет и 36).
1) Артериальная гипертензия
2) Диабет
3) Заболевания бронхолегочной системы
Эти патологии всплывают в анамнезе не случайно и связаны с патофизиологическими процессами, которые затрагивает и усугубляет коронавирус, увеличивая риски смертности с помощью вышеуказанных причин.
48% инфицированных погибших страдало от сопутствующих патологий:
- 30% страдали артериальной гипертензии, что в целом закономерно для людей старшего возраста,
- 19% имели диабет в анамнезе
- 8% имели сердечно-сосудистые заболевания.
Информация взята из китайского исследовании и опубликована в британском журнале Diabetes times : «Further analysis showed that 48% of those people had a comorbidity,30% with hypertension, rest being followed by diabetes (19%) and then coronary heart disease (8%)». [1,2] В свою очередь, публикация в журнале American college of cardiology отмечает также, что наряду с усугублением сердечно-сосудистых патологий, почти все эти пациенты заболевали пневмонией, у многих обнаруживалась почечная недостаточность или бактериемия.
И, к сожалению, у пациентов в критическом состоянии развивался респираторный дистресс-синдром — жизнеугрожающее воспалительное поражение легких, характеризующееся диффузной инфильтрацией и тяжелой гипоксемией. [3]
В целом, многие источники подтверждают факт того, что среди здоровых молодых людей,
фатальных случаев пока мало. А если они все таки наблюдались, то, как показывают нам наблюдения из разных стран, это люди с:
- Гипертонией
- Диабетом
- Бронхолегочными заболеваниями
Почему эти патологии фатальны?
Возникает вопрос, почему именно эти патологии являются настолько фатальными факторами?
Ответ кроется в природе самого коронавируса.
Когда он проникает в организм, то связывается через белок S с рецепторами АПФ2 (ангиотензинпревращающего фермента) и фурином (белок фермент активирующий слияние вируса с клеточной мембраной)
Мембраны которых содержат АПФ2, находятся в альвеолоцитах второго порядка (продуцируют сурфактант) сурфактант.[4]
К сурфактанту мы еще вернемся позже, а пока что там с давлением?
Когда вирус нарушает ренин-ангиотензиновую систему, которая играет важнейшую роль в регуляции артериального давления, то и вспомогательные медиаторы тоже приходят в дисбаланс.
В данном случае страдает секреция брадикинина, участвующего в процессах вазодилятации (расширения сосудов), что влечет за собой продукцию простациклина, свойства которого также влияют на расширение сосудов. Плюс ко всему, простациклин является антагонистом тромбоксана А2, что дает ему антиагрегационное свойство.
Этот негативный эффект мы могли наблюдать во время эпидемии SARS в 2003 году и MERS в 2012, похожих по природе с коронавирусом Covid-19.[5,6]
И вот ключевые вещества, влияющие на расширение сосудов, начинают выходить из игры. Тогда-то нашему пациенту, у которого и так с этим было не все в порядке (я имею в виду гипертонию в анамнезе), становится совсем плохо.
Плюс ко всему, вышеупомянутые последствия начинают влиять на уровень оксида азота, как еще одного фактора, влияющего на способность эндотелия к расширению.
Краски начинают сгущаться и вот в игру вступает еще один медиатор под названием лейкотриен.
Людям с бронхиальной астмой часто известно это название в силу того, что они принимают антилейкотриеновые препараты, ведь лейкотриен принимает участие в спазме бронхов.
Как вы уже догадались, нам это совсем не кстати, учитывая картину с гипертонией выше и вероятностью пневмонии, которая, к слову, не очень помогает дышать.
Но и это к сожалению не все. Ранее мы вспоминали с вами сурфактант — вещество, которое выделяется альвеолоцитами для регуляции легочной ткани и процесса дыхания.
Как вы помните, это первое, что затронул вирус и первое, через что начал взаимодействовать с рецепторами АПФ2, а мы уже знаем, как это влияет на артериальное давление…
Так же АПФ2 можно найти в епителиальных клетках пищевода, ентероцитах, глазах итд.
Эти же рецепторы есть еще и в почках!
А почки играют невероятно важную роль в регуляции артериального давления. При этом в проксимальных канальцах они поражаются вирусом.
Вирус не воспринимается организмом как чужеродный антиген
А почему? А потому, что он связывается с рецепторами АПФ2, такими же, как и в легких. В силу того, что строение вируса похоже на эти рецепторы и не воспринимается организмом как чужеродный антиген.
Пока вирус поражает все системы в которых есть АПФ2, нарастает артериальное давление. А легким приходится еще тяжелее…
Кроме всего прочего, нарушается еще и процесс выделения сурфактанта И, как следствие, появляется один из симптомов: «сухой лающий кашель».
Пока показатели давления растут, из-за быстрой репликации вируса, токсины подавляют иммунитет. Уже почти не выделяющийся сурфактант — эта последняя упавшая защита легких на фоне и так ослабленного иммунитета, — становится входными воротами для любой другой инфекции, что и приводит к пневмонии.
Токсинов от вируса накопилось много, иммунитет подавлен, неплохо бы вывести часть этих токсинов.
Но наш естественный фильтр (почки) по понятным причинам уже работает плохо и помочь не могут, скорее наоборот — добивает нас увеличением давления за счет нарушения функции диуреза и работы ренин-ангиотензиновой системы.
Низкий уровень оксида азота, простациклина и повышенный уровень лейкотриенов создает условия, при которых малого того, что легкие и так не могут функционировать нормально, так еще и возникает бронхоспазм на фоне артериальной гипертензии и спавшихся без сурфактанта альвеол, при повышенном давлении из-за почечной недостаточности и нарушений АПФ. Что и приводит к фатальному респираторному дистресс-синдрому.
Резюме
В самом конце хотелось бы вспомнить тех, у кого сопутствующая патология: диабет в перечне весомых факторов, увеличивающих риск смертности.
Американская диабетическая ассоциация, также подчеркивает, что диабет (независимо от типа), является фактором, повышающим риск смертности при инфицировании коронавирусом.[7]
Этот вывод можно сделать по нескольким причинам:
1) При диабете одной из страдающих систем, являются почки,
А мы с вами выше уже убедились, какую роль играют почки в регулировании давления и выведения токсинов, и, соответственно, в иммунном ответе.
2) Одной из мишеней при лечении диабета является влияние на рецепторы DPP4 (дипиптедилпептидазы-4). Ингибируя их, мы влияем на метаболизм глюкозы, а контроль уровня глюкозы, как мы знаем, — один из важных факторов для пациентов с диабетом на ряду с контролем риска сердечно-сосудистых осложнений.
И учитывая все сказанное выше, в фокус нашего внимания попадает факт, обнаруженный в 2013: с DPP4 связывается один из коронавирусов, SARS.[8]
SARS из рода коронавирусов, вызывавших атипичную пневмонию, в геноме на 20% отличается от коронавируса 2019. Следовательно, Covid-19 может так же сильно влиять на усугубление течение диабета и смертность.
P.S. Благодарю за уделенное внимание и призываю соблюдать условия карантина в период
Мировой пандемии. Особенно острожными должны быть люди с указанными выше сопутствующими патологиями в упомянутом возрастном диапазоне.
Ваш врач,
Андрей Лебеда
Подготовлено при поддержкне ЦГЗ МОЗ
Наталя Усенко
Источники
- https://diabetestimes.co.uk/first-coronavirus-study-shows-…/
- https://www.medscape.com/viewarticle/926504
- https://www.acc.org/…/feature-coronavirus-disease-2019-covi…
- https://medconfer.com/node/5863
- https://www.preprints.org/manuscript/202002.0407/v3
- http://www.nephjc.com/news/covidace2?fbclid=IwAR1Mc424GINjqq_FnW6GdG6RwApaoeu5Pj8hOd3lcrPXA6DlsK5cSprKLnE
- https://www.diabetes.org/…/t…/planning-sick-days/coronavirus
- https://virologyj.biomedcentral.com/…/10.1…/1743-422X-10-304
Комментировать