Акушерство и гинекология

Cиндром поликистозных яичников: мультидисциплинарная проблема в руках семейного врача

Обзор на рекомендациях международных консенсусов по проблеме синдрома поликистозных яичников (СПКЯ), определивших современную так­тику ведения больных при СПКЯ, в том числе в случаях его сочетания с другими эндокринопатиями: Международного ESHRE/ARSM консенсуса по проблеме определения критериев синдрома поли­кистозных яичников (Роттердам, 2003), Междуна­родного консенсуса по определению ультразвуко­вых критериев поликистозных яичников (2003), Ре­комендациях 1-го Всемирного конгресса по инсулинорезистентности (Лос-Анджелес, 2003), Междуна­родного ESHRE/ARSM консенсуса по лечению бес­плодия при синдроме поликистозных яичников (Тессалоники, 2007). Необхо­димость этапного лечения пациенток коррекции гормональных и эндокринных нарушений с момента установления диагноза, нормализации менстру­ального цикла, при необходимости дополняемого терапией эндокринного бесплодия.

Сафина М.Р., Лобачевская О.С., Елинская Н.А.
Городская гинекологическая больница, Минск, Комитет по здравоохранению Минского горисполкома

Обзор основан на рекомендациях международных консенсусов по проблеме синдрома поликистозных яичников (СПКЯ), определивших современную так­тику ведения больных при СПКЯ, в том числе в случаях его сочетания с другими эндокринопатиями: Международного ESHRE/ARSM консенсуса по проблеме определения критериев синдрома поли­кистозных яичников (Роттердам, 2003), Междуна­родного консенсуса по определению ультразвуко­вых критериев поликистозных яичников (2003), Ре­комендациях 1-го Всемирного конгресса по инсулинорезистентности (Лос-Анджелес, 2003), Междуна­родного ESHRE/ARSM консенсуса по лечению бес­плодия при синдроме поликистозных яичников (Тессалоники, 2007). Акцент делается на необхо­димости этапного лечения пациенток коррекции гормональных и эндокринных нарушений с момента установления диагноза, нормализации менстру­ального цикла, при необходимости дополняемого терапией эндокринного бесплодия.

Со времени первого описания (Штейн Левенталь, 1935) оценка синдрома поликистозных яичников (СПКЯ) сменилась как с позиции эпидемиологиче­ской распространенности, так и с позиции социаль­ной значимости. Из категории редкой спорадиче­ской патологии, которой занимались гинекологирепродуктологи, синдрома поликистозных яичников перешел в разряд самой распространенной эндокринопатии у женщин: его частота у женщин фер­тильного возраста составляет 3-10% [8, 27].

Синдром поликистозных яичников является серь­езной проблемой общесоматического здоровья, определяющей репродуктивный потенциал моло­дых женщин, а также риски развития сердечно­сосудистой патологии, злокачественных заболева­ний.

В Роттердаме (2003) объединенная рабочая группа ESHRE/ASRM специалистов двух континентов раз­работала новое определение, новые критерии син­дрома поликистозных яичников и тактику междис­циплинарного подхода, вошедшие в медицинскую практику под названием «Роттердамский консенсус по СПКЯ» [40].

По определению синдром поликистозных яичников представляет собой синдром овариальной дис­функции, к специфическим проявлениям которого относятся гиперандрогения и поликистозная мор­фология яичников, устанавливаемая при ультра­звуковом исследовании. Патология внесена в МКБ 10-го пересмотра в раздел «Эндокринные болезни» (Е 28,2) и требует исключения других проявлений гиперандрогении, которые могут развиваться с по­добной синдрому поликистозных яичников симпто­матикой. Консенсус выделил три критерия, позво­ляющих верифицировать диагноз синдром полики­стозных яичников при наличии хотя бы двух из трех симптомокомплексов.

  1. Наличие менструальной дисфункции в виде нерегулярных месячных и/или хронической ановуляции как основного симптома. При этом могут наблюдаться как классические нарушения цикла в виде олигоменореи (у 50%) и аменореи (у 20%), так и абсолютно регулярные по ритму мен­струации на фоне ановуляторных циклов (незрело­сти фолликулов) у 30% больных [9]. Также установ­лено, что у некоторых пациенток они могут пере­межаться с овуляторными циклами. Например, при отсутствии симптомов инсулинорезистентности и гиперинсулинемии у больных с типичными ультра­звуковыми критериями ПКЯ и гиперандрогении мо­гут встречаться овуляторные циклы.

Ановуляция приводит к нарушениям менструально­го цикла и бесплодию эндокринного генеза (у 94% пациентов [1]), гиперплазии эндометрия (у 32,5% [24]) и дисфункциональным кровотечениям.

  1. Гиперандрогения с клиническими проявлени­ями в виде патологического оволосения в андроген-зависимых зонах туловища, лица и ко­нечностей (гирсутизма), простых угрей (acnevulgaris), алопеции. При клинических признаках гирсутизма, которые базируются на оценке патоло­гического оволосения по шкале Ферримана Голлвея, не требуется лабораторная верификация гиперандрогении. Акне синоним хронического ре­цидивирующего фолликулита, а себорея представ­ляет собой кожные изменения, обусловленные ги­перфункцией сальных желёз. Лабораторное тести­рование проводится с целью исключения других заболеваний надпочечников (гиперкортицизма, врожденной гиперплазии коры надпочечников, вирилизирующей опухоли). Лабораторные критерии гиперандрогении включают уровни тестостерона > 70 ng/dl, андростендиона > 245 ng/dl, ДГЭАсульфата >248 ng/dl.
  1. Морфологическая (ультразвуковая) верифи­кация овариального поликистоза (табл. 1). Уль­тразвуковые признаки поликистоза в произвольной популяции женщин 18-42 лет вне зависимости от наличия клинических проявлений были обнаруже­ны в 21-22% случаев [12, 21]. Интерпретация и окончательное заключение по этому критерию вы­носится клиницистом в совокупности с клинической оценкой менструальной и репродуктивной функции пациентки. Авторы консенсуса подчеркнули важ­ность проведения исследования на 3-5-й день цик­ла для установления реального увеличения объе­ма яичников, обязательного измерения в макси­мальном сечении всех трех линейных размеров каждого яичника.

Таблица 1 Ультразвуковые критерии СПКЯ (определение Международного консенсуса [10, 34])

1

Синдром поликистозных яичников отличается большой вариабельностью конкурентных клиниче­ских проявлений и биохимических лабораторных изменений (рис. 1). Согласно консенсусу, диагноз правомочно выставлять и при неполной триаде признаков, при наличии характерных сонографических изменений в сочетании с перечисленными клинико-лабораторными симптомами. В 20-м веке синдром поликистозных яичников диагностировал­ся на фоне длительно существующих гормональ­ных и метаболических нарушений, которые вторич­но приводили к поликистозным морфологическим изменениям в яичниках и формировали «классиче­скую» форму СПКЯ. Многообразие различных кли­нических проявлений связано также с тем, что СПКЯ стал диагностироваться у пациенток в более молодом возрасте, когда полный классический спектр симптомов еще не сформирован.

2

Роттердамским консенсусом закреплено положе­ние, согласно которому диагноз синдром полики­стозных яичников требует исключения других эндокринопатий. Особое внимание должно уделяться сочетанию гиперпролактинемии с СПКЯ, которое выявляется у 30% пациентов [20, 37]. Первона­чально должна быть выявлена и откорректирована гиперпролактинемия, что обеспечивает лучшую эффективность терапии бесплодия.

Основные патогенетические нарушения в развитии синдрома генетические и приобретенные гормо­нальные изменения [3, 23, 26, 31]. Изучается гене­тическая предрасположенность к СПКЯ, предполо­жительно ассоциированная с генами, определяю­щими стероидный синтез (CYP11A, CYP17), инсу­линовыми рецепторами, фоллистатин кодирующим геном и др. В патогенезе выделяются:

  • Нарушение гипоталамо-гипофизарной дея­тельности, вызывающее дисфункцию ГнРГ и ЛГ (гипоталамический синдром, аденомы гипофи­за).
  • Первичные ферментные нарушения яичниково­го стероидогенеза: 1) повышение активности фермента 17-альфа гидроксилазы, ведущей к гиперсекреции         дегидроэпиандростерона (ДГЭА) и андростендиона; 2) или недоста­точность 17бета гидроксистероиддегидрогеназы, превращающей андростендион в тесто­стерон и эстрон в эстрадиол.
  • Избыточная продукция надпочечниковых ан­дрогенов в период препубертата (YenS., 1994): периферическая конверсия андрогенов в эстрон стимулирует секрецию ЛГ и подавляет вы­работку ФСГ. ЛГ вызывает избыточную секре­цию яичниковых андрогенов, а недостаток ФСГ препятствует адекватному развитию фоллику­лов. Анаболический эффект адрогенов приво­дит к ускоренному физическому развитию, из­быточной массе тела, проявляющейся уже в период препубертата.
  • Метаболические нарушения инсулинорезистентность и гиперинсулинизм являются цен­тральными в патофизилогии синдрома полики­стозных яичников [29]. Рецепторы к инсулину выявлены как в гипофизе, так и в яичниковой ткани (YenS., 1994). Избыток инсулина стиму­лирует секрецию ЛГ в аденогипофизе и повы­шает его пульсовую амплитуду. Связываясь с рецепторами инсулиноподобного фактора ро­ста, он усиливает продукцию андрогенов текаклетками яичников.

Роттердамский консенсус определил ведущую па­тофизиологическую роль инсулинорезистентности в развитии синдрома поликистозных яичников. Вы­раженное снижение (в среднем на 50%) чувстви­тельности периферических тканей (печени, жиро­вой, мышечной ткани) к инсулину при СПКЯ выяв­ляется в 2-3 раза чаще, чем в общей популяции [3]. Это явление универсальное, вне зависимости, пол­ная женщина или худая [29]. Рефрактерность к ин­сулину ведет к компенсаторной гиперинсулинемии и последующему развитию метаболического син­дрома. На 1-м Всемирном конгрессе по инсулинорезистентности (Лос-Анджелес, 2003) разработаны рекомендации по критериям диагностики этого син­дрома (табл. 2).

Таблица 2 Критерии инсулинорезистентности для женщин [4]

3

При синдроме поликистозных яичников повышает­ся риск развития сердечно-сосудистых заболева­ний, поэтому актуальна проблема лечения пациен­ток старшей возрастной группы. Кардиоваскуляр­ные нарушения при СПКЯ происходят в связи с развитием следующих регуляторных механизмов:

  • эндотелиальная дисфункция вследствие нару­шения регуляции инсулином синтеза нитрида азота и последующего нарушения N0регулируемой вазодилатации [35, 38];
  • повышение уровня эндотелина-1 (маркёра васкулопатии) [18];
  • повышение уровня провоспалительных и атерогенных маркёров (СРБ3, ингибитора-1 акти­ватора плазминогена), снижение фибринолитической активности [19].
  • Указанные механизмы причина раннего раз­вития гипертензии у пациентов с СПКЯ (риск развития в 3 раза выше, чем при отсутствии СПКЯ) и инфаркта миокарда (риск выше в 4-7 раз) [7, 14, 17].

Диагностика

Семейная предрасположенность к наследованию заболевания позволяет наиболее рано диагности­ровать СПКЯ с привлечением семейного врача, ги­неколога, терапевта, эндокринолога, детского гине­колога.

Симптомы синдрома поликистозных яичников мож­но распознать через 2-3 года после менархе. Ти­пичная ошибка в ведении пациенток молодого воз­раста несвоевременное начало патогенетической терапии под предлогом, что нет бесплодия, про­блем с зачатием, нет половой жизни и т.д.

Существует прямая корреляция между ультразву­ковыми и гистопатологическими признаками син­дрома поликистозных яичников: выявляется повы­шенное число фолликулов, гипертрофия и лютеинизация клеток ‘^воа-Мвта и утолщение белочной оболочки.

Дополнительно при сонографии у 35-42% пациен­ток выявляются признаки гипоплазии матки [2].

Толщина эндометрия зависит от его морфофункци­онального состояния в связи с различным уровнем продукции эстрогенов: у 61% больных ширина Мэхо была меньше нормы, у 12% соответствовала гиперплазии эндометрия и лишь у 27% была близ­кой к нормальным значениям [2]. Патогенетическим звеном генитальной дисфункции может быть также повышенная резистентность маточных сосудов вследствие прямого сосудосуживающего эффекта андрогенов на сосудистую стенку и ее фиброзирования [5].

Гормональные изменения при синдроме полики­стозных яичников.

У 95% пациенток выявляется нарушение соотно­шения ЛГ/ФСГ (так называемый «гонадотропный индекс») это базовый признак синдром полики­стозных яичников Абсолютное повышение уровня ЛГ (более 10 МЕ/л) происходит за счет увеличения амплитуды и/или учащения выброса гормона в си­стемный кровоток с повышением ЛГ/ФСГ > 2.

У 30% пациенток с синдром поликистозных яични­ков умеренно повышен уровень пролактина, осо­бенно в позднюю фолликулиновую и лютеиновую фазы менструального цикла [20, 37]. Умеренная гиперпролактинемия и повышение ЛГ могут быть вызваны снижением тормозящего допаминового влияния [20, 28, 37].

Проведение исследования андрогенов как сво­бодного тестостерона, так и надпочечниковых (ДГЭА сульфата, 17-оксипрогестерона) целесо­образно с целью установления «безгирсутной» формы СПКЯ (асимптоматической гиперандрогении). Роттердамским консенсусом закреплено по­ложение о том, что диагноз синдром поликистозных яичников требует исключения других известных форм заболеваний, которые проявляются универ­сальными признаками гиперандрогении (табл. 3).

Таблица 3 Дифференциальный диагноз СПКЯ с другими причинами гиперандрогении

4

Ожирение не считается диагностическим критери­ем СПКЯ. Нарушение жирового обмена (ИМТ > 25 27 кг/м2) выявляется не менее чем у 35-50% боль­ных [24]. Оценка метаболических нарушений необ­ходима и при наличии семейных факторов риска (СПКЯ у близких родственниц, сахарный диабет типа 2). При повышенной массе тела 31% больных с синдромом поликистозных яичников имеют поло­жительный глюкозо-толерантный тест, 7,5% са­харный диабет [32]. При ожирении также снижается уровень полового гормон-связывающего глобулина (ПГСГ), что поддерживает циркуляцию активного тестостерона в крови.

У пациенток репродуктивного возраста основной причиной бесплодия являются указанные наруше­ния гормонального статуса, ведущие к ановуляции.

Стратегия терапии СПКЯ

  • раннее распознавание симптомов СПКЯ;
  • изменение образа жизни, отказ от курения;
  • нормализация массы тела с использованием аэробных физических нагрузок и сбалансиро­ванной диеты;
  • скрининг на сахарный диабет, коррекция инсулинорезистентности;
  • коррекция гормональных нарушений (гиперсек­реции ЛГ, гиперандрогении, гиперпролактинемии) и нарушений менструального цикла;
  • стимуляция овуляции;
  • коррекция дислипидемии, контроль атерогенных маркёров;
  • хирургические методы лечения (лапароскопи­ческая диатермопунктура, демедулляция яич­ников).

Терапия СПКЯ, как и других эндокринопатий, про­водится на протяжении всей жизни женщины (рис. 2).

5

Отказ от лечения в связи с отсутствием половой жизни или сохранением регулярных менструаций при наличии других критериев синдрома полики­стозных яичников приводит к развитию более вы­раженных морфологических изменений яичников. У молодых женщин основная задача терапии наиболее раннее воздействие на гормональные нарушения, приводящие к гиперандрогении и гирсутизму. С этой целью используются ингибиторы продукции андрогенов (оральные контрацептивы, аналоги ГнРГ), периферические блокаторы андро­генов (ципротерон ацетат, спиронолактон и др.). Своевременно должна быть начата терапия гиперпролактинемии. Агонисты допамина (каберголин) и инсулин-сенситайзеры (метформин) также снижают продукцию андрогенов. Менструальный цикл нор­мализуется оральными контрацептивами.

При бесплодии у больных с СПКЯ основной зада­чей является индукция овуляции с помощью не­прямых стимуляторов (кломифена цитрата), у кломифенрезистентных пациенток с помощью пре­паратов ФСГ с добавлением препаратов ХЧГ (гона­дотропин хорионический HCG). Если консерва­тивная терапия неэффективна, показана лапаро­скопия с диатермопунктурой (электрокаутеризацией) или демедулляцией яичников. Клиновидная ре­зекция яичников проводится крайне редко в связи с возможным снижением овариального резерва и развитием спаечного процесса. При неэффектив­ности гормональных методов лечения бесплодия применяются репродуктивные технологии (ЭКО).

В позднем репродуктивном периоде уменьшается объем яичников и число фолликулов, однако нарастает риск экстрагенитальных кардиоваску­лярных заболеваний, рака и гиперплазии эндомет­рия [6]. На этом этапе важнейшими задачами яв­ляются коррекция дислипидемии, контроль атерогенных маркеров и нормализация гормональных отклонений, способствующих развитию гиперпластических процессов.

Изменение образа жизни. Регулярная физическая активность в сочетании со сбалансированной дие­той обеспечивает более долгосрочное снижение массы тела. Диетологи рекомендуют гипокалорийное питание (не более 1500 ккал в сутки) с пре­имуществом протеиновой диеты перед иными ва­риантами. Уменьшение веса на 5% и более от ис­ходного приводит к восстановлению регулярных менструаций и овуляторных циклов [29].

Применение инсулин-сенситайзеров. Метформин при синдроме поликистозных яичников применяет­ся более 10 лет [11]. При наличии клинических при­знаков инсулинорезистентности и повышении то­лерантности к глюкозе (уровень Hgb A1c > 6,5) ре­комендуется назначение метформина в дозах 500­1000 мг в сутки в течение 6-12 месяцев (препарат следует принимать с началом приема пищи). Он снижает уровень инсулина, но не вызывает значи­тельных изменений ИМТ или ОТ/ОБ [33].

При СПКЯрекомендуется следующий режим дози­рования [3]:
1-я неделя: метформин 500 мг (1/2 таблетки) ве­чером;
2-я неделя: метформин 500 мг (1/2 таблетки) 2  раза в день;
3-я неделя: метформин 500 мг (1/2 таблетки) 3  раза в день.

В рандомизированных мультицентровых исследо­ваниях было показано, что частота восстановления овуляторных циклов при синдроме поликистозных яичников на фоне метформина сопоставима с уровнем, достижимым при снижении массы за счет изменения образа жизни [16]. Метформин патоге­нетически влияет на восстановление нормальных гормональных параметров (снижение уровня инсу­лина, ИФР-1, тестостерона, андростендиона, ЛГ, повышение уровня половых стероидов связываю­щего глобулина (ПССГ), ИФР-1 связывающего бел­ка, улучшение показателей липидного обмена) и клинических проявлений синдрома (восстановле­ние менструального цикла, улучшение результа­тивности индукции овуляции, уменьшение степени гирсутизма) [40].

Допамин и его агонисты способствуют снижению ЛГ секреции и уровня андрогенов у пациентов как с повышенным, так и с нормальным уровнем пролактина [30, 36]. Умеренная гиперпролактинемия у па­циентов с синдромом поликистозных яичников это уже показание для назначения каберголина (Достинекса). Являясь длительно действующим агонистом D2 допаминэргических рецепторов, он позволяет назначать удобные режимы приема и минимальные дозы и достигать быстрого результа­та. В отличие от бромокриптина он практически не вызывает побочных эффектов. Каберголин снижает уровень пролактина при использовании интермиттирующего режима в дозах 0,5 мг (1/2 или 1 таблет­ка в неделю, под лабораторным контролем 1 раз в месяц). Применение каберголина также нормализует уровень ЛГ и андрогенов (Т, А, ДГЭАС, 17-ОП) у больных с СПКЯ [20, 30, 36]. Своевременное ле­чение при исходной гиперпролактинемии восста­навливает цикличность менструации и овуляторные циклы у 70% больных без применения других методов стимуляции [37]. Тем самым предотвра­щается потеря времени в лечении бесплодия. Ис­следование PapaleoE. etal. демонстрирует, что лечение каберголином в стимулированных циклах увеличивает эффективность стимуляции овуляции, уменьшая риск развития синдрома гиперстимуля­ции яичников [37].

Терапия каберголином влияет также на резистент­ность маточных сосудов [5]. При ультразвуковом исследовании больных с СПКЯ в рандомизирован­ных исследованиях было показано снижение рези­стентности маточных сосудов и улучшение перфу­зии матки, что, по мнению авторов, может улучшить рецепцию эндометрия. Отмечалась прямая корре­ляция уровня андрогенов и пульсового индекса в маточной артерии.

Регуляция менструального цикла у больных с синдром поликистозных яичников достигается пу­тем назначения комбинированных оральных кон­трацептивов (ОК) с активным гестагенным компо­нентом для оказания антипролиферативного воз­действия на эндометрий. Патогенетическим меха­низмом является подавление секреции ЛГ (за счет гестагенного компонента), что препятствует про­грессивному увеличению объема стромальной тка­ни и всего яичника. Предпочтение отдается ОК с выраженным антиандрогенным компонентом. Эст­рогенный компонент поддерживает адекватную трофику яичников и матки, препятствуя развитию гипоплазии и атрофии. Кроме того, эстрогены по­вышают уровень ПССГ. Во избежание развития синдрома гиперторможения рекомендуется лече­ние прерывистыми короткими курсами по 4-6 ме­сяцев с контролем овуляции в цикле отмены (reboundeffect).

Лечение бесплодия у больных с СПКЯ опреде­лено консенсусом специалистов ESHRE/ASRMв Тессалониках (2007) [16].

Стимуляция овуляции на первом этапе осуществ­ляется нестероидными антагонистами рецепторов эстрогенов. Антиэстроген кломифен цитрат остает­ся препаратом выбора для индукции овуляции у больных с синдромом поликистозных яичников [16], которая достигается по механизму обратной отри­цательной связи посредством синтеза гонадолиберина, а затем и повышенной секреции ФСГ. Про­гностическими факторами эффективности являют­ся возраст, отсутствие / наличие ожирения, степень выраженности гиперандрогении. Схемы стимуля­ции овуляции начинаются с применения дозы 50 мг в сутки со 2-го по 5-й дни от начала менструации или индуцированного прогестинами кровотечения (положительный ответ достигается у 52% пациен­тов). При отсутствии эффекта дозы возрастают до 100 мг в сутки (положительный ответ у 22%) и мак­симально 150 мг в сутки в последующих циклах [41]. Рекомендаций по срокам перехода на более высокие дозировки нет, но считается, что целесо­образно повышать их после 1-2 ановуляторных циклов. Дальнейшее повышение дозы не увеличи­вает эффективности стимуляции овуляции, которая в целом достигается у 75-80% больных синдром поликистозных яичников. Однако частота зачатия составляет около 22% за цикл, при этом среди всех случаев беременности многоплодная беремен­ность установлена менее чем у 10% пациенток [16]. Прогностически неблагоприятным фактором явля­ется толщина эндометрия менее 0,7 см на 22-24-й дни менструального цикла, вне зависимости, был ли он овуляторным или ановуляторным [2].

Новые перспективы стимуляции овуляции связы­вают с лечением ингибитором ароматазы летрозолом.

Стимуляция овуляции на втором этапе. У 20-25% пациенток наблюдается резистентность к стимуля­ции кломифен цитратом. Этим женщинам для ин­дукции созревания фолликулов назначаются мено­паузальные гонадотропины (пергонал, хумегон) и рекомбинантные ФСГ содержащие препараты (пурегон). Учитывая высокий риск развития СГЯ и необходимость мониторинга развития фоллику­лов, а также проведения у некоторых пациенток внутриматочной инсеминации, этот этап проводит­ся в специализированных репродуктивных центрах.

Включение каберголина (Достинекса) в схему лече­ния перед стимуляцией овуляции у больных с СПКЯ и гиперпролактинемией: 1) улучшает эффек­тивность стимуляции овуляции в циклах с кломифеном и длинном протоколе стимуляции овуляции [13]; 2) уменьшает риск гиперстимуляции яичников [25, 37].

Индукция овуляции в цикле ЭКО предлагается па­циенткам при отсутствии результативности в указанных схемах и при высоком риске синдрома ги­перстимуляции яичников (СГЯ). Включение в про­токолы стимуляции агонистов ГнРГ позволяет сни­зить вероятность развития лютеинизации неовулированного фолликула.

Репродуктивные потери у пациенток с синдромом поликистозных яичников связаны большей частью с гиперсекрецией ЛГ. В циклах ЭКО повышенный уровень ЛГ ассоциирован со снижен­ной фертильностью (67% против 88% в контроле) [15, 39]; повышенный уровень ЛГ и андрогенов с повышенным риском прерывания беременности на ранних сроках (65% против 12% в контроле) [39]. Супрессия ЛГ агонистами ГнРГ, предшествующая стимуляции овуляции, снижает ранние потери бе­ременности в циклах ЭКО (17,6% против 39,1% в контроле) [39].

Лапароскопические технологии.

Традиционная методика клиновидной резекции яичников вытеснена современными минимально­инвазивными технологиями. Часто используется метод множественного пунктирования яичников с помощью лазера или монополярной диатермии («яичниковый дриллинг»). Не доказано преимуще­ства какой-либо из указанных энергий, однако тре­буется проведение от 4 до 10 пунктирований каж­дого яичника (количество зависит от исходного размера яичника). Более множественное воздей­ствие может привести к преждевременному исто­щению овариального резерва. Эффективна также методика демедулляции стромы яичника.

Показания для направления на лапароскопию:
1)    отсутствие эффекта от стимуляции кломифен цитратом;
2)    персистирующая гиперсекреция ЛГ;
3)    отсутствие возможности мониторирования больных в циклах стимуляции гонадотропина­ми;
4)    наличие иных (трубно-перитонеальных) факто­ров бесплодия.

Эффективность лапароскопических методов у кломифенрезистентных больных с СПКЯ различна. При отсутствии восстановления овуляторных цик­лов через 12 недель после вмешательства 50% па­циентов после лапароскопии требуется проведение дополнительной терапии кломифен цитратом [16]. Преимущество оперативных технологий в сравне­нии со схемами стимуляции гонадотропинами за­ключается в низком уровне многоплодной бере­менности (относительный риск 0,13; 95% CI), отсут­ствии риска развития синдрома гиперстимуляции яичников. При этом частота невынашивания стати­стически не различается в этих группах.

Таким образом, лапароскопические технологии яв­ляются альтернативой схемам стимуляции гонадо­тропинами у кломифен-резистентных пациенток. Однако консенсус по лечению бесплодия у больных СПКЯ не рекомендует применять лапароскопию по иным показаниям кроме бесплодия [16].

ЛИТЕРАТУРА

  1. Анциферов М.Б., Гринорян Щ.Р., Чернова Т.О.// Пробл. репрод. -2001. № 2. С. 49-55.
  2. Серова О.Ф., Зароченцева Р.В. // Гинекол. эндо-кринол. -2005. Т.7, № 9.
  3. Шилин Д.Е. // Фарматека. 2004. №12.С.12-19
  4. AGE Guidelines for glycemic control: AASE posi­tion statement on insulin resistance syndrome // Endocrine practice.2003.Vol.9, suppl. 1. P. 7-19.
  5. Ajossa S., Paoletti M. et al. // Fertil. Steril. 1999. —   Vol. 71, N 2. P. 314-318.
  6. Alsamarai S., Adams J. et al. // J. Clin. Endocrin. Metab. 2009. N 94 (12). P. 4961-4970.
  7. American association of clinical endocrinologist position statement on metabolic and cardio­vascular consequences of polycystic ovary syndrome // Endocrine Practice. 2005.Vol. 11, N 2.
  8. Azziz R., Woods K.S. et al. // J. Clin. Endocrin. Metab. 2004. N 89 P. 2745-2749.
  9. Balen A., Convay G., Kaltsas G. et al. // Hum. reprod. 1995. N 10. P. 2107-2111.
  10. Balen A., Laven J., Tan S.-L., Devailly D. // Hum. reprod. apdate. 2003.Vol. 3, N 6. P. 505­514.
  11. Barbieri R. // Obstet. Gyn. 2003. -Vol.101, N 4. P. 785-793.
  12. Botis D., Kasanova D., Pyrgiotis E. et al. // Ultrasound Obstet. Gyn.1995, N 6 P. 182-185.
  13. Bracero N., Zakur H.A. // Obstet. Gynec. Clin. North Am.2001. 28(1) P. 77-84.
  14. Christian R.C., Dumestic D.A. et al.// J. Clin. Endocrin. Metabol.2003. Vol. 88 P. 2562­2568.
  15. Clifford K. // Gyn. Forum. 1998. -Vol. 3, N 1. P.13-18.
  16. Consensus on infertility treatment related to polycyctic ovary syndrome // Thessalonicki ESHRE|ASRM sponsored PCOS consensus Workshop Group, 2007.
  17. Dahlgren E., Janson P. et al. // Acta Obstet. Gyn. Scand. 1992. N 71. P. 599-604.
  18. Diamanti-Kandarakis E., Spina G. et al.// J. Clin. Endocrin. Metabol.2001. Vol. 86 P. 4666­4673.
  19. Ehrmann D.A., Schneider D.J. et al. // J. Clin. Endocrin. Metab.1997. Vol. 82 P. 2108-2116.
  20. Falashi P., Rocco A. et al. // J. Clin. Endocrin. Metab.-1986. Vol. 62 P. 348-351.
  21. Farquhar C., Birdsall M., Manning P. et al. //Austral. Zealand. J. Obstet. Gyn. 1994. N 34. P. 67-72.
  22. Franks S. // J. Clin. Endocrin. Metab. 2006. N 91(3). P. 786-789.
  23. Franks S., Gharani N. at al. //Hum. reprod. 1997. N 12. -P. 2641-2648.
  24. Gambienery A., Pelusi C. et al. //Int. J. Obesity Related Metab. Disorders. 2002. N 26. P. 883-893.
  25. Garcia-Velasko J.A.//Reprod. Biomed. Online. 2009. N 18, suppl. 2 P. 71-75.
  26. Genuth S., Braunlee M., Kuller L. et al. // Междунар. мед. журн. 2001.№1.
  27. Hurt R., Hickey M., Franks S.//Best Practic. Research Clin. Obstet. Gyn. 2004. Vol. 18, N 5. P. 671-683.
  28. Isik A.Z., Gulecli B. et al. //Gyn. Obstet. Invesr. 1997. N43 P. 183-185
  29. Kawwass J., Loucks T.,Berga S.//Middle East Fertil. Society J. 2010.
  30. Klibanski A., Beinits I.Z. et al. // J. Clin. Endocrin. Metab.1984. N 58 P. 1141-1147.
  31. Legro R.S.// Amer. J. Med. 1995. N 98. P. 9­
  32. Legro R.S., Kunselman A., Dodson W. et al. // J. Clin. Endocrin. Metab.1999. N 84. P. 165­169.
  33. Lord J., Flight I., Norman R. // Cochraine Database Syst. Revue. 2003. N 3. P. CD003053.
  34. Nardo L.G., Buckett W., Khullar V. // Fertil. Steril. 2003. Vol.79. P. 632-633.
  35. Nestler J.E. // Clin. Endocrinol. Update 2003 Syllabus. 2003. P. 299-303.
  36. PaolettiA., Cagnacci A. et al. // Fertil. Steril.-1996.- N 66 P. 527-532.
  37. Papaleo, DoldiN. et al. // Hum. Reproduction. 2001. Vol. 16, N 11. P. 2263-2266.
  38. Paradici G., Steinberg H.Q. et al.// Circulation. 2001. Vol. 103. P. 1410-1415.
  39. Regan L., Owen E. et al.// Lancet.1990. N 336. P. 1141-4.
  40. Rotterdam ESHRE/ARSM sponsored consensus workshop group // Hum. reprod. 2004. Vol.19, N 1. P. 41-47.
  41. Zain M., Jamaluddin R. et al. // Fertil. Steril. 2009. N 91. P. 514-521.

Данная статья взята из журнала «Медицинские новости», № 2, 2011.

Комментировать

Нажмите для комментария

Мы на Facebook